Clinica Medica - Dor Torácica

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
DOR TORÁCICA
	AVALIAÇÃO INICIAL: Clínica + ECG + RX de tórax
	CARDÍACAS
	NÃO CARDÍACAS
	· Isquêmica
· Dissecção de aorta 
· Pericardite
· Cardiomiopatia
· Valvopatias
	· Pleuropulmonar
· Gastrointestinal
· Músculo-esquelética
· Herpes-zoster
· Psicogênica
DISSECÇÃO AÓRTICA
	QUADRO CLÍNICO
DOR TORÁCICA INTENSA E SÚBITA, IRRADIAÇÃO PARA O DORSO
· Dor com irradiação interescapular
· Sopro cardíaco (diastólico mais audível em borda esternal esquerda média – foco aórtico acessório) insuficiência aórtica
· Diferença de PA entre os membros
A aorta é um vaso bastante grande, e por isso é dividida em três compartimentos principais:
	Aorta ascendente
	IAM (dica: dor torácica intensa desde o início e que se irradia para região dorsal/interescapular);
Insuficiência aórtica;
Tamponamento cardíaco (o tamponamento não ocorre apenas pela quantidade de sangue, mas também pela velocidade com que ele se acumula). 
	Arco aórtico
	Subclávia: diferença de PA
Carótida: síncope / AVE isquêmico
	Aorta descendente
	Hemotórax
Isquemia mesentérica
Isquemia renal
· A dissecção aórtica não é apenas diagnóstico diferencial de IAM, mas também é considerada uma causa de IAM.
	DA - Classificação
	DeBakey
	I (ascendente e descendente)
	II (ascendente)
	III (descendente)
	Stanford
(+ importante)
	A (ascendente)
	B (descendente)
	DIAGNÓSTICO
· Estável: AngioTC / RM de tórax
· Instável: ECO transesofágico
... se indisponíveis ou contraindicados: ANGIO TC DE TÓRAX
	TRATAMENTO
Clínico (ALVO → PAS 100 - 110 mmHg / FC < 60 bpm)
· Betabloqueador EV (esmolol, propranolol...)
· HAS persistente: ± nitroprussiato de sódio
· Alternativa: Labetalol (bloqueio alfa e beta)
Cirúrgico:
· Tipo A: SEMPRE!
· Tipo B: somente em casos complicados (controlar FC e PA)
PERICARDITE
	· Dor ventilatório-dependente (ou pleurítica) 
· Dor postural dependente (melhora sentado e piora deitado)
· Som áspero (sistólico e diastólico) – atrito pericárdico
· ECG: supra-ST 
Pericardite 
	Pericardite aguda
	· Idiopática (viral) / piogênica / imune / urêmica / pós-IAM
· Dor contínua, que melhora na posição genupeitoral e posição de Blechman (“abraçado”);
· Piora com decúbito, tosse ou inspiração profunda (“pleurítica”)
· Atrito pericárdico (85% - específico!)
	Pericardite subaguda
	· Hipotireoidismo
· Derrame grande 0e assintomático
	Pericardite constritiva
	· Tuberculose
· Turgência jugular (sinal de Kussmaul), hepatomegalia
	DIAGNÓSTICO
· RX tórax: coração em moringa
· ECG: supra de ST difuso (côncavo, sem Q de necrose)
 infra de PR (+ específico)
· ECO: derrame pericárdico
	TRATAMENTO
· AINE ± colchicina / corticoide (refratários)
· Forma constritiva: pericardiectomia
COSTOCONDRITE – SD DE TIETZE
· Dor à digitopressão da borda esternal
· Inflamação
· Episódios recorrentes
· Conduta: repouso, gelo local, AINE
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO
Contrações intensas, exacerbadas, difusas e ineficazes
	· Dor pós-prandial
· Parece coronariana (pode ser deflagrada com exercício)
· Melhora com nitrato
· Testes cardíacos normais
	CLÍNICA
	· Cólica esofágica com deglutição / estresse
	DIAGNÓSTICO
	· Esofagografia baritada (“saca-rolhas”)
· Padrão-ouro: esofagomanometria
	TRATAMENTO
	Objetivo → relaxar a musculatura lisa
· Nitrato ou antagonista de canais de cálcio
· Antidepressivos, sildenafil, Botox®
· Refratários: esofagomiotomia longitudinal
DOENÇA ISQUÊMICA DO MIOCÁRDIO
	· Angina estável: isquemia crônica
· Angina instável / IAM: síndrome coronariana aguda
	Variantes:
· Prinzmetal: homem, vasoespasmo, supra-ST transitório
· Microvascular (síndrome X): mulheres, disfunção endotelial
· Silenciosa/ atípica: idoso, DM, renal crônico, transplantado
ISQUEMIA CRÔNICA
· Lesão obstrutiva com perda da reserva coronariana
· Principal causa: aterosclerose!
· Outras: vasculites, embolia, anomalias congênitas...
	Apresentação: “Angina típica”
· Dor ou desconforto retroesternal (< 15 min)
· Piora com estresse ou com exercício
· Alívio com repouso ou com nitrato
	ABORDAGEM
	Solicitar: ECG de repouso
Se o paciente tiver doença isquêmica de fato, e se essa doença aparecer no eletrocardiograma, esperamos dois achados:
	· Onda T simétrica e pontiaguda
· Desnivelamento do segmento ST
· O ECG geralmente é inespecífico → iniciar teste provocativo (funcional)
· No repouso esses pacientes tendem a ficar bem. Em atividade, porém, a reserva coronariana é esgotada e por isso passam a apresentar sintomas.
TESTE ERGOMÉTRICO
· Teste (+): infra de ST ≥ 1mm 
O infra que deve ser valorizado pode aparecer de duas formas: RETIFICADO ou DESCENDENTE. 
Limitações: FÍSICA (para que o paciente faça um exame adequado, deve atingir 85% de sua FC máxima – caso contrário, o teste não será confiável – ex.: pacientes com osteoartrose não conseguem fazer o exame); outra limitação é quanto ao ECG de base do paciente (ex.: HVE, BRE) – nesses casos podemos perder parâmetros para a avaliação – se o ECG não for estável para avaliação do infra, temos de tentar outras alternativas como a perfusão por radionuclídeos.
PERFUSÃO POR RADIONUCLÍDEOS
(Cintilografia / PET de repouso e esforço)
· Teste (+): defeito na perfusão durante o esforço
· Vantagens: esse teste possui duas grandes vantagens – podemos ver diretamente a parede desejada (localiza melhor a lesão), e, além disso, a cintilo nos permite avaliar o conceito da viabilidade miocárdica (lesão reversível x não reversível) - ex.: paciente com área hipocinética e acinética, a cintilografia irá nos mostrar se essa área ainda é viável, ou seja, se o defeito é reversível, e consequentemente, se valeria a pena voltar a perfundi-la).
· Limitação física: estresse farmacológico → cintilo com dipiridamol (efeito colateral: broncoespasmo)
 ECO / RM com dobutamina
TESTES ANATÔMICOS
· AngioTC / AngioRM: identificam a lesão; VPN elevado
· Limitações: disponibilidade menor, pode ser lesão ocasional
· ANGIO TC DE CORONÁRIAS: é mais utilizada. Permite uma reconstrução tridimensional. Pode mostrar algumas características da lesão além da localização. A TC pode ainda permitir avaliar o escore de cálcio (vasos com maiores chances de complicações -> escore de cálcio mais elevado).
CORONARIOGRAFIA (CAT)
Padrão-ouro!
INDICAÇÕES:
1) Causa indefinida
2) Angina limitante e refratária
3) Alto risco pelos testes – isquemia com baixa carga, múltiplos déficits de perfusão
REFINAMENTO PARA O CAT
 - Angiografia quantitativa
 - USG intravascular
 - Reserva de fluxo fracionada (FFR ≤ 0,8)
--------------------------------------------------
Paciente com doença isquêmica miocárdica:
· ECG de repouso (geralmente inespecífico);
· 1ª opção: teste ergométrico;
· Alternativas: cintilo / PET / estresse farmacológico;
· Anatômicos: angioTC / RM;
· CAT + refinamentos
CONDUTA
↓PERFUSÃO CORONARIANA x ↑ DEMANDA MIOCÁRDICA DE O2
Controlar obstrução Controlar PA e FC
TERAPIA ANTITROMBÓTICA TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA
	TERAPIA ANTITROMBÓTICA
	· AAS (ou clopidogrel – em caso de intolerância ao AAS)
· Estatina (independe do LDL)
	TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA
	· Betabloqueador
· IECA (se HAS, DM, doença renal ou vascular)
· Nitrato (sintomática apenas)
	OUTRAS*
	· Ivabradina
· Trimetazidina
· Ranolazina
Se o paciente está utilizado as cinco medicações (AAS, estatina, betabloquador, IECA e nitrato), porém continua sintomático / refratário, embora existam algumas outras opções, estaria indicado o CAT.
	CAT: definir se intervenção por cirurgia x angioplastia
Quanto mais grave é a lesão maior é o benefício da cirurgia
	Cirurgia é preferência:
· Localização: tronco, DA proximal, trivascular
· Diabéticos
· Disfunção de VE
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
· Dor prolongada > 15 - 20 min
· Instalação rápida, “em crescendo”, com pequeno esforço ou repouso
· Náuseas, vômitos, diaforese
PLACA INSTÁVEL
OCLUSÃO TOTAL
IAM transmural
COM SUPRA ST
Troponina (+)
SUBOCLUSÃO
Angina instável
IAM subendocárdico
SEM SUPRA ST
Troponina(- / +)
 (*) Como diferenciar angina instável de IAM subendocárdico: marcadores de necrose (troponina) – se a troponina estiver aumentada, é porque já existe infarto, caso contrário, teremos apenas angina instável. 
ABORDAGEM
	· ECG: em 10 minutos (realizado e interpretado)
· Marcador de necrose miocárdica: TROPONINA – em dois tempos: 0h – 1h - 3h. A CK-MB só deverá ser solicitada se a troponina não estiver disponível
SEM SUPRA DE ST
	SCA SEM SUPRA ST
	TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA
	· Betabloqueador (preferência VO)
 - Não usar se: sinais de IC, BAV, broncoespasmo, risco alto (> 70 anos, PA < 120, FC > 110)
· IECA
· ± nitrato SL ou nitroglicerina EV
 - Não usar: ↓PA, IAM de VD, sildenafil < 24h 
	TERAPIA ANTITROMBÓTICA
	· AAS + ticagrelor
· Estatina (atorvastatina) em alta dose
· Anticoagulante (fondaparinux, Enoxaparina)
	ANGIOGRAFIA
“Estratégia invasiva”
	· Imediata (< 2h)
· Precoce (< 24h)
· Retardada (< 72h)
	A
	AAS + Antag ADP + Anticoagulante + Angiografia
	B
	Betabloqueador
	C
	Captopril + colesterol
· O2: não fazer de rotina – apenas se o paciente estiver dessaturando
· Nitrato: não fazer de rotina (não altera mortalidade)
· Intoxicação por cocaína: não fazer betabloqueador
Após a alta:
· Suspender heparina
· Clopidogrel por 1 ano
	ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
	RISCO
	FATORES
	CONDUTA
	MUITO ALTO
“Graves”
	Angina refratária, recorrente ou em repouso
Instabilidade hemodinâmica
Arritmia grave (TV / FV)
TV sustentada ou FV2
	INVASIVA
IMEDIATA
(< 2h)
	ALTO
“Exame ou score”
	↑ Troponina
ECG alterado (alterações de ST e T)
GRACE > 140
	INVASIVA
PRECOCE
(< 24h)
	MODERADO
“Morbidade”
	DM, insuficiência renal ou cardíaca
Revascularização prévia
	INVASIVA
RETARDADA
(< 72h)
VASCULARIZAÇÃO CORONARIANA
	Coronária Direita
	Ventrículo direito
*Posterior, inferior e base do septo (em 70% dos casos)
	Circunflexa
	Lateral 
	Descendente anterior
	Parede anterior, septo e ápice
DERIVAÇÕES DO ELETROCARDIOGRAMA
	PAREDE
	VASO
	DERIVAÇÕES
	ANTERIOR
(ANTEROSSEPTAL)
	DA
	V1-V4
	LATERAL ALTA
	CX
	D1, aVL
	LATERAL BAIXA
	CX
	V5, V6, aVF
	ANTERIOR EXTENSO
	TCE ou DA+CX
	V1-V6, D1, aVL
	INFERIOR
	CD (70-80%)
	D2,D3, aVF
	VENTRÍCULO DIREITO
	CD
	V1, V3R, V4R
	DORSAL (POSTERIOR)
	CD (70-80%)
	V7, V8
· Todas as vezes que tivermos infarto inferior (isquemia de CD) devemos solicitar V3R, V4R, V7 e V8 para uma avaliação completa, pois a CD irriga a parede inferior e também a parede posterior!
· IAM anterior extenso: acomete toda a parede anterior e lateral
	FASES DO INFARTO
	Hiperaguda
	Supra, T apiculada
	Subaguda
	Supra convexo, T invertida
	Crônica
	Onda Q (necrose)
	A alteração mais marcante no ECG é a presença de Supra de ST!
SUPRA ST: ≥ 1 mm em 2 derivações consecutivas
· Ponto de referência: ponto PQ
· V2 – V3: ≥ 2 mm (1,5 mm em mulheres)
IMAGEM EM ESPELHO
	PAREDE LATERAL ALTA PAREDE INFERIOR
PAREDE DORSAL PAREDE ANTEROSSEPTAL (ANTERIOR)
Ex.: se temos um supra de ST na parede lateral alta, encontraremos um infra na parede inferior. 
Assim, sempre que encontrarmos um infra, devemos nos perguntar se isso não pode ser uma imagem em espelho. Lembrando que o SUPRA sempre domina!
COM SUPRA DE ST
· Oclusão total da coronária não há necessidade de estratificar risco!
· A terapia é de reperfusão imediata!
	SCA SEM SUPRA ST
	TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA
	· Betabloqueador (VO)
· IECA
· ± nitrato SL ou nitroglicerina EV
 - Não usar: ↓PA, IAM de VD, sildenafil < 24h 
	TERAPIA ANTITROMBÓTICA
	· AAS + ticagrelor
· Estatina (atorvastatina) em alta dose
· Anticoagulante (heparina não fracionada)
	REPERFUSÃO IMEDIATA
	· Sintomas < 12h + Supra ST (2 derivações consecutivas) ou BRE novo
· Angioplastia (ICP) ou trombolítico (fibrinolítico)
· Enquanto houver isquemia, há dor; mesmo após 12h, se o paciente permanecer com ECG alterado e dor, ainda é possível a reperfusão, porém o benefício será menor.
· ICP = Intervenção Coronariana Percutânea
· Trombolítico x angioplastia: preferência sempre é a angioplastia!
	ANGIOPLASTIA
	· < 90-120 minutos
· Choque cardiogênico
· Contraindicação ao trombolítico
· Diagnóstico duvidoso
	TROMBOLÍTICO
	Impossibilidade de ICP... tempo ≤ 10 – 30 min!
· 1ª escolha: Tenecteplase (TNK) – dose em bôlus
· Outras: Alteplase (tPA), estreptoquinase (SK)
· Não fazer se: sangramento ativo ou risco para SNC (AVEh, AVEi ou TCE < 3 meses, tumor)
· Critérios de reperfusão:
1. Melhora da dor
2. Redução do supra de ST (≥ 50%)
3. Arritmias de reperfusão (ex.: RIVA)
· Sem melhora: ICP de resgate
Avaliar complicações:
1. Arritmia: FV é a principal causa de óbito pré-hospitalar
· Indicações de CDI: já teve PCR / TV sustentada / FE < 30%)
2. Infarto de VD: IAM inferior (até 50%)
· Evitar diurético, nitrato e morfina (reduzem volume)!
3. CIV: paciente que infarta e tem um sopro novo (sopro sistólico na borda esternal)
· Suporte clínico + cirurgia!
4. Pericardite: Aguda precoce ( < 2 sem), contiguidade; usar AAS
 Dressler tardia (2-6 sem), imune; usar AAS e corticoides