SÍNDROME CORONARIANA

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DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 
· Principal causa de óbito no Brasil e em outros países. 
· O risco de desenvolver DAC Sintomática após 40 anos é 49% para homens e 32% para mulheres – Framingham Heart Study. 
· Grande parte terá a forma aguda (IAM) como primeira manifestação.
· Estilo de vida moderno (Dieta + sedentarismo + hábitos como o tabagismo). 
· Entre 12-14% dos homens e 10-12% das mulheres com idade entre 65-84 anos são portadores de angina estável.
· A prevalência de doença coronariana assintomática é 2-3% da população geral.
FIFIOPATOLOGIA 
· Oclusão por uma ou mais artérias epicárdicas por placas ateromatosas (maioria).
· Contribuem: Vasoespasmo, Disfunção endotelial e doença microvascular. 
· Placa estável: Síndrome coronariana crônica 
· Placa instavel ou rompida: Síndromes coronariana agudas 
· Oclusões hemodinamicamente significativas (>50% lúmen)
· Determinantes de Vulnerabilidade. 
1. Inflamação intraplaca;
2. Magnitude de seu conteúdo lipídico;
3. Espessura da capa de colágeno.
ANATOMIA DAS CORONÁRIAS: 
FATORES DE RISCO 
· LDL alto 
· HDL baixo
· Obesidade
· HAS
· Diabetes
· Histórico familiar
· Sedentarismo 
ANGINA ESTÁVEL
LOCALIZAÇÃO: PRECORDIAL, RETROESTERNAL.
IRRADIAÇÃO: 
· Região epigástrica
· Cervical
· Mandíbula
· Dorso
· Membros superiores (direito, esquerdo ou ambos).
DESCONFORTO: APERTO, PESO OU CONSTRIÇÃO. 
DURAÇÃO: < 10 MINUTOS. 
DESENCADEANTES: 
· Esforço físico
· Atividade sexual
· Posição
· Alimentação
· Componente emocional
· Espontânea; 
 SINTOMAS ASSOCIADOS:
· Sudorese
· Náusea
· Êmese
· Palidez
· Dispneia
· Hemoptise
· Tosse
· Pré-síncope e síncope
· Fadiga.
PRECORDIALGIA ATÍPICA (Equivalentes Anginosos): 
· Mulheres; 
· Idosos; 
· Diabéticos;
· Transplantados Cardíacos.
EXAME FÍSICO 
· O EXAME FÍSICO É USUALMENTE NORMAL NOS PACIENTES COM ANGINA ESTÁVEL
· Terceira Bulha (B3), Quarta Bulha (B4) ou galope; 
· Sopro de regurgitação mitral; 
· Desdobramento paradoxal de Segunda Bulha (B2);
· Estertoração pulmonar bibasal
CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA 
· DESCONFORTO OU DOR RETROESTERNAL
· DESENCADEADO PELO EXERCÍCIO OU ESTRESSE EMOCIONAL.
· ALÍVIO COM REPOUSO OU NITRATO SUBLINGUAL 
· Angina típica (3 características) 
· Angina Atípica (2 características) 
· Dor torácica não anginosa (1 ou nenhuma característica) 
CLASSIFICAÇÃO da sociedade canadense de cardiologia: 
· CCS I: Esforços extenuantes
· CCSII: Esforços habituais 
· CCS III: Esforços menores que os habituais 
· CCS IV: Repouso
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
· Hemograma;
· Perfil glicêmico;
· Perfil lipídico;
· Função renal;
· Função tireoidiana
· ECG normal ou com alterações inespecíficas 
· ECOCARDIOGRAMA TT;
· Exclusão de demais causas para angina (EAO, CMP HIPERTRÓFICA);
· Alteração de contratilidade seguimentares;
· Fração de Ejeção.
· HOLTER;
· Útil na suspeita de arritmias;
· Angina Vasoespástica.
· RAIO X DE TÓRAX;
· Apresentação atípica;
· DX Doenças Pulmonares;
· IC (cardiomegalia).
· TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA 
· Avaliação:
· Detecção de isquemia ecg e/ou clínica;
· Observação de distúrbios hemodinâmicos desencadeados pelo esforço;
· Estabeleciento da capacidade funcional;
· Análise de arritmias;
· Diagnóstico e prognóstico de doenças CVC. 
· Consegue fazer exercícios? 
· ECG basal NORMAL: Faz o teste ergométrico 
· ECG Basal ANORMAL (BRE, HVE..) Cintilografia ou ECO de esofago 
· NÃO consegue fazer exercício? 
· Teste com stress farmacológico: 
- Cintilografia com Dipiridamol ou com adenosina (Cuidado com Dipiridamol e asmatico) 
- ECO com dobutamina 
· Se Alto risco: FAZ Cateterismo (CAT)
· Isquemia no estágio 1 de Bruce 
· Infra >2mm 
· Arritmia Ventricular 
· Distúrbio de condução (Bramo, BAV)
· Déficit inotrópico (Não ↑ Pas durante o exercício) 
· > 5 min para recuperar o infra 
· TESTE ERGOMÉTRICO
· CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS:
· IAM recente (<2 dias) ou AI de moderado a alt risco (< 48-72 hrs de estabilidade clínica);
· Pericardite, miocardite ou endocardite agudas, dissecção de Aorta;
· Estenoses valvares graves sintomáticas (principalmente EAO);
· TEP recente; Anemia Grave;
· Dist. Metabólicos graves (descompensação renal, cetoacidose);
· Doença Vascular periférica grave (dor ao repouso, lesão trófica).
· CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS: 
· IC descompensada;
· HAS grave (PAS> 200 // PAD>120);
· Incapacidade Motora para realizar exercício físico.
· Alterações que sugerem DAC no Teste Ergométrico: 
· Depressão do segmento st >= 1 mm.
· Sintomas anginosos ao esforço.
· ECO SOB ESTRESSE 
· MÉTODOS DISPONÍVEIS PARA A INDUÇÃO DO ESTRESSE SÃO:
· ESFORÇO FÍSICO (BICICLETA ERGOMÉTRICA); -> M. ESCOLHA
· A ESTIMULAÇÃO ATRIAL TRANSESOFÁGICA; 
· USO DE DROGAS VASODILATADORAS (DIPIRIDAMOL EADENOSINA);
· USO DE ESTIMULANTES ADRENÉRGICOS (DOBUTAMINA
· Vantagens: 
· Amplamente disponível 
· Método portátil 
· Não utiliza radiação ionizante 
· Baixo custo 
· Permite Avaliação de viabilidade miocárdica 
· Fornce informações anatomicas 
· Desvantagens: Operador dependente 
· CINTILOGRAFIA NIOCÁRDICA 
· Avalia a perfusão pela capacidade do miocárdio de captar o radiotraçador. 
· CONTRATILIDADE MIOCÁRDICA;
· FUNÇÃO VENTRICULAR GLOBAL E SEGMENTAR.
· Tecnécio-99m ou tálio-201 ( 99mTc ou 201Tl )
· 
· ANGIO TC DE CORONÁRIAS 
· Avaliação não invasiva da anatomia;
· Uso de contraste iodado // radiação
· Alto vpn (97-99%) // pouco utilizada.
· Também é útil quando resultado da prova isquêmica é divergente da apresentação clínica.
· Critérios de elegibilidade 
· Paciente capaz de prender respiração 
· Paciente sem obesidade grave 
· Escore de cálcio (Agastston)<400 
· Ritmo sinusal com FC <60 
· ANGIOCORONARIOGRAFIA 
· Padrão ouro para diagnóstico de dac
· As lesões coronarianas significativas:
· Obstrução de uma ou mais artérias epicárdicas > = 70% de estenose e/ou tce com>= 50 %
· Razoável indicação em pacientes de alto risco para dac:
· Resultados dos testes não invasivos conflitantes;
· Não claramente diagnosticados;
· Pacientes com profissões de risco populacional, como, pilotos de aviões, bombeiros e atletas profissionais. 
· Candidatos para revasculrização (ICP ou CRM) para definição da anatomia coronariana e para indicação a esse tipo de procedimento.
· RECOMENDAÇÕES 
· Pacientes com angina severa (CCS>=3)
· Sobreviventes de PCR cuja possível causa é isquemia miocárdica;
· Pacientes com arritmia ventricular significativa;
· Pacientes revascularizados que desenvolvem recorrência precoce dos sintomas moderados a graves de angina;
· Pacientes ppt intermediários ou alto risco com provas não invasivas inconclusivas e conflitantes.
· Alto risco de reestenose intrastent em vasos com importância prognóstica.
· Pacientes com prova não invasiva de isquemia com achados de alto risco. 
TRATAMENTO: 
· Tratamento não farmacológico 
· Parar de fumar 
· Exercício 
· ↓ peso 
· Avaliar comorbidades 
· Antianginoso 
· Betabloqueadores 
· Redução aprox. 13% do risco de morte cardiovascular e reinfarto (estudo COMMIT)
· Reduz crono-inotropismo, a condução AV e a atividade ectópica ventricular.
· CI: Angina vasoespástica. 
· 1º linha angina estável sem IAM prévio e/ou disfunção de VE. 
· 1º linha angina estável com IAM prévio e/ou disfunção de VE. 
· Bloqueadores de CA 
· Vasodilatação (m. lisa), reduz inotropismo e velocidade de condução do impulso no nó AV 
· Não reduziram a mortalidade, pós IAM, eficazes na redução da isquemia miocárdica.
· 1º linha angina vasoespástica. 
· Angina estável sintomática em uso de BB (DHP) ou NDP sem BB. 
· Angina estável sintomática em uso de BB (verapamil ou diltiazem). 
· Nitrato de ação rápida (pode dar taquifilaxia)
· SL ou spray efeito imediatos (1 a 3 min), duram por 30 a 45 min.
· Venodilatação, redução da pós-carga e dilatação coronariana. 
· ADM: Posição sentada.
· 5 mg isossorbida ou propatilnitrato 10 mg SL.
· Profilaticamente, situações provocadoras de angina.
· Alívio sintomático das crises agudas de angina 
· Vasculoprotetores
· Redução/prevenção dos eventos cardiovasculares: IAM e mortalidade
· AAS
· Inibidor irreversível da COX-1;· Deve ser utilizada por todos com DAC estável (na ausência de CI); 
· Dose de 75 a 125 mg/dia.
· Estatinas 
· Controle do LDL-c 
· Alto risco: LDL-c < 70 
· Alta potência:reduzir >50% 
· Rosuvastatina: 20-40mg/d. 
· Atorvastatina 40-80 mg/d
· Clopidogrel
· Inibidor da P2Y12;
· Se CI a AAS, sendo dupla antiagregação não recomendada. 
· IECA
· Rotina quando há disf. ventricular, e/ou IC e/ou DM. 
· Rotina em todos com DAC. 
· Ramipril (Estudo HOPE);
· BRA: pacientes que não toleram ieca. 
· Resgate em caso de dor 
· Nitrato SL
· Vacinação 
· Influenza e pneumococo
QUANDO PEDIR CATETERISMO (Padrão ouro) 
· Estenose >50% em tronco de coronária esquerda 
· Estenose importante em DA proximal 
· Doença BI ou Triarterial com disfunção ventricular 
· Estenose importante em vaso único remanescente 
· Área isquêmica > 10% 
· Disfunção em heart team é recomendada em pacientes comlesão de tronco, doença BI ou TRIarterial, DM ou outras comorbidades 
INDICAÇÕES CLÁSSICAS DE CIRURGIA 
· Lesão de Tronco de coronéria Esq >50% 
· BI ou TRIvascular + Lesão proximal da Descedente Anterior
· FE <35%, Diabéticos multivasculares 
· C.I ou anatomia não favorável angioplastia 
	ICP
	VANTAGEM
	DESVANTAGEM
	Menos invasiva 
	Reestenose 
	Menor tempo de internação Hospitalar
	Alta incidência de revascularização incompleta 
	Menor custo inicial 
	Relativa ineficácia em pcts com disfunção de VE importante 
	Facilmente repetida, se necessário 
	Resultados menos favoráveis em diabéticos 
	Eficaz em aliviar sintomas 
	Limitação em algumas situações de anatomia
	CRM
	VANTAGEM
	DESVANTAGEM
	Eficaz em aliviar sintomas 
	Custo 
	Melhora de sobrevida em determinadas situações 
	Morbidade 
	Capacidade de atingir a revascularização completa 
	Maior risco de AVC inicialmente 
PONTE DE SAFENA 
· Maior facilidade 
PONTE MAMÁRIA (Torácica interna) 
· Maior patência. (Fica “aberta” por mais tempo)
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
· Angina instável 
· Infarto Miocárdio sem supra ST (IAMSST)
· Infarto Miocárdio Com Supra ST (IAMcST)
DOR TORÁCICA
· O iam é a principal causa de morte no brasil e no mundo.
· Dor torácica aguda na emergência:
· Iam com supra: 5-10%
· Iam sem supra: 15-20%
· Angina instável: 10%;
· Outras causas cardíacas: 15%
· Doenças não cardíacas: 50%
· CARDÍACA: 
· Doença aterosclerótica. Síndromes Isquêmicas agudas 
· Pericardite 
· Angina variante de Prinzmetal (vasoespástica) 
· Anomalias coronarianas 
· Doenças valvares aórticas 
· Miocardiopatia hipertrófica 
· NÃO CARDÍACA:
· Vascular: Dissecção de aorta (dor irradia para dorso) 
· Pulmonar: Embolia pulmonar 
· Musculoesquelética 
· Pleural (Pneumotórax, derrame pleural) 
· Esofágica (DRGE) 
· Biliar/gátrica 
· Psicogênica 
FISIOPATO
· INFARTO DO MIOCARDIO
· Oclusivo 
· Oclusão permanente 
· Não há circulação colateral importante 
· ANGINA Não oclusivo /suboclusão 
· Oclusão transitória 
· Plaquetário/Branco
· Circulação colateral importante 
· Características do trombo: 
· Angina instável e IAMsST : Trombo Branco (rico em plaquetas) 
· IAMcST: Trombo vermelho (rico em Hemácias) 
· Posso dar fibrinolítico 
CAUSAS DE IAM COM SUPRA ST 
· Espasmo coronariano (Angina de Prinzmetal) 
· Cocaína: Trombose e/ou espamo 
· Embolia coronariana 
· Dissecção coronariana 
· Síndromes trombofílicas 
· Vasculite coronariana 
· Trauma coronariana (incluindo a angioplastia) 
O QUE DETERMINA A EVOLUÇÃO OU NÃO PARA NECROSE MIOCÁRDICA?
· Capacidade da rede de colaterais.
· MVO2 do miocárdio em sofrimento isquêmico.
· Consumo miocárdico de oxigênio, é outro determinante da extensão da necrose.
· A isquemia será tanto pior quanto mais elevado for o MVO2, fato comum durante a fase aguda do IAM (devido à hiperativação adrenérgica).
· Reperfusão precoce.
· Espontânea em até 30% dos casos de IAM, por ação do sistema fibrinolítico endógeno.
· A reperfusão é capaz de salvar o miocárdio que ainda não sofreu necrose!
· A base do tratamento do IAM é a tentativa de recanalização da coronária ocluída. Para tanto, utilizam-se drogas fibrinolíticas (trombolíticos) ou angioplastia. 
AUMENTAM A PROBABILIDADE DE SCA EM PACIENTES COM DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA:
· Idade Avançada;
· Sexo Masculino;
· HAS;
· DM;
· DLP;
· IRC;
· História Familiar de DAC;
· História de DAC prévia...
 CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA DO IAM COM BASE EM SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS DE IVE. 
s II
DIAGNÓSTICO: 
· Anamnese + exame físico 
· Silenciosa em 25% dos casos 
· Mulheres, idosas, MD, DRC, Transplantes cardíaco 
· Exame: PA, Pulsos, FC, B3, sopros 
· Iraddiação da dor: Coarctação da aorta? 
· ECG
· Rodado e laudado em até 10 minutos 
· ECG SERIADO!!!! 15-30 min
· Sub oclusão:
· Inversão de onda T
· INFRA ST
· Angina Instavel (Troponina negativa) 
· IAM s St (Troponina positiva) 
· Oclusão 
· Elevação ST
· IAM c/ ST (Troponina positiva) 
· Marcador de necrose 
· Troponina
· Mais sensível e específico 
· Determina risco CV
DOR TORÁCICA ANGINOSA TÍPICA 
· Precordialgia Típica;
· Tipicamente de FORTE intensidade;
· Longa duração > 20 minutos;
· Não se resolve por completo com repouso ou nitrato sublingual. 
· SINAL DE LEVINE
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA
QUADRO CLÍNICO 
· Dor torácica 
· Presente em 75-85% 
· “Em queimação”, “em facada” 
· Tipicamente de forte intensidade,
· longa duração (> 20min)
· Não se resolve por completo com repouso ou nitrato sublingual.
· Progressiva
· Dispneia, 
· Dispepsia (epigastralgia + náuseas e vômitos) 
· Palidez, sudorese fria, ansiedade, e não raro uma sensação de morte iminente. 
· A dor pode irradiar para o epigastro (quando o paciente pode confundi-la com “indigestão”)
· Irradiação para Dorso (diagnóstico diferencial com dissecção aórtica)
· Irradiação para membros superiores e pescoço/mandíbula (sensação de “sufocamento”).
· Exaustão, lipotímia ou síncope (baixo débito);
· Deficit neurológico focal (AVE ou AIT);
· Choque cardiogênico indolor;
· Edema agudo de pulmão (IVE aguda, IM aguda);
· Morte súbita (geralmente por fibrilação ventricular).
ECG
· Depressão do segmento ST em 0,5 mm (0,5 mV) ou mais em pelo menos 2 derivações contíguas.
· Inversão dinâmica da onda T. 
· Elevação transitória ST em 0,5 mm ou mais, com duração menor que 20 minutos. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
· Escore heart entre 0 a 3:
· Permite identificar 35% a 46% de pacientes com baixo risco;
· Alta sensibilidade e valor preditivo negativo.
· Escore heart entre 7 a 10:
· Representa alto risco com uma taxa de eventos superior a 50% em 6 semanas;
· Quando comparado ao escores grace e timi:
CONDUTA INICIAL 
· Internação (BOX/UTI/UCO)
· Monitorização ECG contínuo
· Acesso Venoso Periférico
· NÃO FAÇA TROMBOLÍTICO 
MONABICHA 
· Morfina: só se dor refratária 
· Se dor refratária ao uso de nitrato (CI: Hipotensão) 2-4mg EV cada 5-10 min (MÁX 25 mg).
· O2: Sat <90% (EUA) – 94% (BR) -> cateter 2-4L/min
· Nitrato SL (Ev se dor refratária, EAP, HAS) 
· Dinitrato de Isossorbida 5mg SL – Até 3 doses/cada 5min
· CI do nitrato (hipotensão, supradesnivelamento do segmento ST em V3R ou V4R, uso de sildenafila nas últimas 24 horas, tadalafila nas últimas 48 hrs). 
· AAS mastigados (Inibe COX1) 
· Ataque: 200- 300 mg VO
· Manutenção: 100 mg/dia VO
· *Usar em todos casos suspeitos de SCA SST, exceto se CI.
· Beta Bloqueador VO (Anti-isquemicos) 
· Atenolol: VO 25 mg 12/12 h
· Carvedilol: VO 3,125 a 6,25 mg 12/12 hrs
· Exceto se CI ou sinais de IC descompensada.
· BAV 2º/3º grau
· PAS<90 mmHg, FC<50 bpm, Broncoespasmo ativo, Outros...
· Não usar IV
· IECA: Se estável, IAM na parede anterior ou IC ou FE<40 ou DRC 
· Clopidogrel (Inibe P2Y12 de ADP) 
· Melhor no IAM c/ ST + Trombolítico 
· Ticagrelor e Prasugrel + potentes que clopidogrel 
· Ataque: 300- 600 mg VO
· Manutenção: 75 mg/dia VO
· *Dupla antiagregação reduz 20% ev. 
· *Evitar se CATE disponível em < 24 horas (susp. 5 dias pré-op)
· Heparina 
· HNF:
· Ataque: 60 UI/Kg EV (máx: 4.000 UI)
· Manutenção: 12 UI/Kg EV (máx: 1.000 UI/h)
· *TTPA 6/6 horas -> manter entre 50-70s
· ENOXAPARINA: (EXCETO se for fazer uma cirurgia em 24-48 horas) 
· CLEXANE(HBPM):
· Dose: 1 mg/kg SC (12/12 horas) 
· >75 anos: 0,75 mg/kg SC (12/12 horas) 
· Atorvastatina: assim que estável 40 mg vo 1 x ao dia 
· Alvo: LDL <50 mg/Dl 
· Ou rosuvastatina 20 mg VO 1x ao dia 
· Não usar M, N e B no infarto de VD 
· Não usar B se usou Cocaína ou evolui com IVE 
· Não usar N se usou: Viagra, etc 
CATETERISMO IMEDIATO (EM 2 HORAS) 
· Iniciar inibidores Iib/IIIa (?) 
· Instabilidade hemodinâmica (choque, IVE) OU elétrica (TV ou FV) 
· Angina refratária, complicações mecânicas 
CATETERISMO PRECOCE (EM 2-24 HORAS) 
· GRACE >140, TIMI > 5
· ↑ troponina, infra de ST
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM SUPRA
ELEVAÇÃO DOS MNM (PREFERENCIALMENTE TROPONINA ), ASSOCIADO A PELO MENOS 1 CRITÉRIO A SEGUIR:
· Dor torácica anginosa; 
· Alteração ECG compatível 
· Supradesnivelamento ST
· Infradesnivelamento do segmento ST
· Inversão de onda T
· Nova onda Q patológica
· BRE novo/supostamente novo
· Alteração nova no ecocardiograma ou novo defeito de perfusão na cintilografia miocárdica;
· Presença de trombo intracoronário visto à angiografia ou necrópsia.
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE NECROSE 
· Se < 12 horas e marcadores negativos: dosagem seriada com 3 e 6 hrs da admissão.
· Troponina T ou I
· Mais sensível
· Mais específica à musculatura cardíaca 
· Determina risco da doença cardiovascular 
· Fica por mais tempo
· Seus níveis se elevam 4-8h após o início dos sintomas, atingindo pico em 36-72h, com normalização após 5-14 dias
· Tropo US: detecta qtn até 100 x menores no sangue (reduz o tempo de diag e ↑ a sens.).
· Existem três causas principais de troponina falso--positiva: 
 1) formação de fibrina no soro; 
 (2) presença de anti-corpos heterofílicos;
 (3) reação cruzada com anticorpos humanos
· CK-MB massa 
· Melhor para reinfarto 
· Sofre certa influência da musculatura periférica 
· Sobe com 3-6 horas 
· Pico após 16-24 horas 
· Normalização de 48-72 horas 
· CK-MB massa > 5 ng/ml;
· Mioglobina 
· Valor preditivo negativo Alto 
· Ela sobe mais rápido, então é bom para triagem 
· Retorna mais rápida ao normal, então não serve para relatar a continuidade do caso 
· Reinfarto? 
· Troponina ultrasensivel: marcador de escolha
· Dosa-se nova curva de Troponina. 
· Ou seja, no momento dos sintomas + 3 a 6 hrs depois.
· Se houver um aumento evolutivo ≥ 20%, confirma a existência de reinfarto, mesmo com níveis iniciais elevados de troponina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Exluir dissecção aórtica é fundamental! 
· Avaliar a simetria dos pulsos periféricos.
· RX: Alargamento do mediastino 
· Diagnóstico deve ser confirmado pelo ECO transesofágico ou angiotomografia.
· Causas de dor torácica com alta mortalidade: 
· síndrome coronariana aguda, 
· secção aguda de aorta, 
· TEP, 
· Pneumotórax espontâneo, 
· rotura esofágica.
· 
ELETROCARDIOGRAMA 
· Supradesnivelamento de ST >1 mm em duas derivações contíguas no plano frontal 
· ( DII, DIII, AVF / DI, AVL )
· OU Supradesnível de st ≥ 1 mm em duas ou mais derivações contíguas no precórdio (exceto v2-v3) 
· (V3R - V4R - V7 - V8 >= 0,5 MM)
· V2-V3:
· mulher: ≥1,5 mm
· homem ≥ 40 a: ≥2 mm
· homem < 40 a: ≥2,5 mm
· OU BLOQUEIO COMPLETO DO RAMO ESQUERDO (NOVO OU SUPOSTAMENTE NOVO).
Nem todo SUPRA é IAM 
· Pericardite: 
· Supra difuso + infra de PR
· Dor melhora sentando com tronco para frente, piora com inspiração ou tosse 
· Irradia para trapézio 
· Angina vasoespatica 
· Variante de Prinzmetal 
· Mais em jovem, tabagista 
· + Desconforto do que dor 
· + A noite, início da manhã 
· Dura pouco tempo 
· Nitrato SL melhora subtamente tanto clínico como no ECG 
· Teste de esforço negativo em 70 a 90 % dos casos
· Usar: Diltiazem ou anlodipina, estatina e AAS 
· Takotsubo: (Síndrome do coração partido)
· Mulher pós menopausa + Grande stress 
· Supra parede anterior, QT prolongado 
· ↑ discreto de troponina 
· Coronárias normais 
	ORDEM DAS PAREDES
	PAREDE (artéria)
	DERIVAÇÕES
	Lateral alta (Circunflexa)
	D1, aVL
	Inferior (Coronária Direita) 
	D2, D3 e aVF
	Anterior (Descendente ant.)
	V1, V2, V3 e V4
	Lateral Baixa (Circunflexa) 
	V5 e V6
	Antreior extensa 
	V1 a V6, D1 e aVL
· Se tem IAM inferior: Olhar VD (ver V3R e V4R)
· Quando acomente o VE, temos que ver o VD 
MANEJO 
· AAS mastigados (Inibe COX1) 
· Ataque: 200- 300 mg VO
· Manutenção: 100 mg/dia VO
· *Usar em todos casos suspeitos de SCA SST, exceto se CI.
· Beta Bloqueador VO (Anti-isquemicos) 
· Atenolol: VO 25 mg 12/12 h
· Carvedilol: VO 3,125 a 6,25 mg 12/12 hrs
· Exceto se CI ou sinais de IC descompensada.
· BAV 2º/3º grau
· PAS<90 mmHg, FC<50 bpm, Broncoespasmo ativo, Outros...
· Não usar IV
· IECA: Se estável, IAM na parede anterior ou IC ou FE<40 ou DRC 
· Clopidogrel (Inibe P2Y12 de ADP) 
· ICP: Ataque: 300- 600 mg VO
· Fibrinólise: Ataque: 
· <75 a: 300 mg VO
· > 75 a: sem dose de ataque
· Manutenção: 
· 75 mg/dia VO
· *Dupla antiagregação com inibidor P2Y12 e manter por 1 ano
· Heparina 
· HNF: ICP: 
· Ataque: 100 UI/Kg EV (60UI/Kg se associação com antag. Receptores glicop. Iib/IIIa) 
· Máx: 4.000 UI.
· ENOXAPARINA:
· Fibrinólise:
· < 75a: 30mg bolus EV + 1mg/kg SC (máx 100 mg) 12/12 h por 8 dias. 
· > 75a: sem bolus + 0,75mg/kg (máx 75 mg) 12/12 h.
· *ClCr < 30: 1mg/kg 1x/dia, sem bolus
· Atorvastatina: assim que estável 40 mg vo 1 x ao dia 
· Alvo: LDL <50 mg/Dl 
· Ou rosuvastatina 20 mg VO 1x ao dia 
· Não usar M, N e B no infarto de VD 
· Não usar B se usou Cocaína ou evolui com IVE 
· Não usar N se usou: Viagra, etc 
· A angioplastia primária será o tratamento de escolha sempre que possível. 
· O tratamento fibrinolítico está indicado quando não há possibilidade de ICP em tempo adequado e na ausência de contra-indicações. 
· Mesmo que trombólise tenha critérios de sucesso (critérios de reperfusão), é recomendada a transferência para a coronariografia de rotina eletivamente nas primeiras horas após o antendimento. 
CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO (60-90 MIN PÓS INFUSÃO DO TROMBOLÓTICO): 
· Melhora da dor torácica, 
· Arritmias de reperfusão 
· Redução de > 50% do supra de st.
· Pico precoce de mnm.
CONTRAINDICAÇÃO A TROMBOLISE 
FIBRINOLÍTICOS 
· Estreptoquinase 
· DOSE: 1.500.000 UI 
· Diluição: 100 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV em 30-60 minutos
· CI: Se infusão prévia. 
· SE HIPOTENSÃO: Lentificar infusão, Trendelemburg, Expansão com SF. 
· Alteplase 
· 15 mg EV bolus (+)
· 0,75 mg/kg EV 30 minutos (+)
· 0,5 mg/Kg EV em 60 min.
· NÃO EXCEDER DOSE TOTAL DE 100 MG
· Diluição: 1 frasco de alteplase (50 mg) em 50 ml de diluente (asséptico) – Concentração final de 1mg/ml
· CONTRA-INDICAÇÃO: 
· Não utilizar SG ou AD. 
· Não adm concomitante com outras drogas ou mesmo acesso venoso. 
· ACESSO EXCLUSIVO
· Tenecteplase 
· DOSE: DE ACORDO COM O PESO:
· <60 Kg: 30 MG
· 60 - 70 Kg: 35 MG
· 70 - 80 Kg: 40 MG
· 80 - 90 Kg: 45 MG
· > 90 kg: 50 MG
· Apresentação: Seringa pronta para aplicação e graduada. 
FASES DO ELETROCARDIOGRAMA
 
Fase Hiperaguda: (primeiras horas) 
· Supradesnível de ST proeminente, com onda T positiva, promovendo um formato retificado ou côncavo do ST-T. 
· A onda R pode aumentar sua amplitude, 
· Onda Q patológica de “inatividade elétrica” ainda não apareceu.
Fase Subaguda (após as primeiras horas, até quatro semanas) 
· Onda T começa a se negativar, modificando o segmento ST que passa a ter o formato de abóbada (convexo).
· A onda R reduz sua amplitude, podendo desaparecer, e surge a onda Q “patológica”. 
· Indica inatividade elétrica transmural; 
· Quando se torna crônica, significa necrose transmural.
· Em geral possui largura maior que 40ms (um “quadradinho”) e amplitude maior que 0,2 mV (dois “quadradinhos”).
Fase Crônica ou Infarto Antigo (após 2-6 semanas)
· O “supra de ST” desaparece, 
· permanece a onda Q patológica que marca a sequela do infarto. 
· Neste caso, a onda Q patológica representa uma área de necrose ou fibrose miocárdica. 
· As alterações na onda T (ex.: inversão) também podem persistir. 
SCA
SCASSST
Oclusão subtotal de uma artéria coronária
SCACSST
Oclusão total de uma artéria coronária. 
IAM SEMSUPRA DE ST
ANGINA INSTÁVEL
IAM COM SUPRA DE ST
Necrose dos cardiomiócitos com elevação das enzimas cardíacas.