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ABORDAGEM DA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NO PRONTO-
SOCORRO
EUGÊNIA JATENE BOU KHAZAAL
ILANA LEVY KORKES
MARTINHO GABRIEL LIMA NUNES
WILLIAM QUEIROZ GUIMARÃES WIEGANDT CEGLIO
■ INTRODUÇÃO
A presença de patógenos microbianos no trato urinário, nas condições em que os mecanismos de defesa dos rins e vias urinárias não conseguem eliminá-los, define a infecção do
trato urinário ( ITU). Esta pode ser classificada de acordo com o local anatômico acometido e as características específicas dos pacientes.
 
Ao envolver o trato urinário inferior, pode-se apresentar na forma de cistite, quando acomete a bexiga, e uretrite, quando atinge a uretra. Por sua vez, a ITU superior é chamada de
pielonefrite, com envolvimento da pelve renal e dos rins. Além disso, quando há isolamento de bactérias na urina em contagens significativas, porém sem sintomas, define-se
bacteriúria assintomática.
Quanto às características do paciente, divide-se a ITU em 2 grupos no sexo feminino: ITU não complicada e ITU complicada, com implicações terapêuticas e prognósticas. No sexo
masculino, por sua vez, toda ITU é conceitualmente considerada complicada, independentemente da presença de complicações. Enquadram-se na definição de ITU não complicada as
mulheres saudáveis, sem anormalidades urinárias funcionais ou estruturais e na ausência de comorbidades relevantes.
1. Mencione características que apontam para ITU complicada. Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
Por sua vez, considera-se ITU complicada quando presente ao menos 1 das seguintes características:
sexo masculino;
gestação;
diabetes;
imunossupressão;
persistência dos sintomas por mais de 7 dias antes de procurar atendimento médico;
bactéria resistente a múltiplos antibióticos;
infecção adquirida no hospital;
insuficiência renal ( IR);
obstrução do trato urinário (hiperplasia prostática benigna, cálculos, estenose uretral);
presença de cateter uretral;
tubo de nefrostomia ou derivação urinária;
instrumentação recente do trato urinário;
anormalidade funcional ou anatômica do trato urinário;
histórico de ITU na infância;
transplante renal.
Nesses indivíduos, o risco de resistência bacteriana, falência terapêutica, desenvolvimento de complicações e/ou recorrência da infecção é maior quando comparado com aqueles com ITU
não complicada.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
 
identificar e diferenciar os tipos de infecções do trato urinário;
verificar quando há a indicação da realização de exames complementares e quais deverão ser solicitados;
estabelecer quando se deve proceder com a internação hospitalar do paciente;
indicar adequadamente os principais antibióticos para o tratamento da infecção do trato urinário.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
1
ATIVIDADE
1–3
 
1–3
+
■ INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Visando explicitar a heterogeneidade da ITU e de sua propedêutica, este artigo foi elaborado a partir dos seguintes tópicos:
 
cistite não complicada em mulheres;
cistite complicada em mulheres;
ITU em mulheres idosas;
cistite em homens;
pielonefrite;
ITU recorrente em mulheres;
bacteriúria assintomática.
Devido a sua prevalência, inicia-se com a cistite não complicada em mulheres.
CISTITE NÃO COMPLICADA EM MULHERES
A ITU é a infecção bacteriana mais comum, atingindo cerca de metade das mulheres ao menos uma vez ao longo de suas vidas. O principal grupo afetado é o de mulheres jovens
sexualmente ativas. Fatores como histórico de ITU, relação sexual ou uso de espermicida recente aumentam o risco de infeção.
A cistite mais comumente se desenvolve a partir da colonização do introito vaginal por uropatógenos da flora fecal, que ascendem à bexiga via uretra. O principal agente causador de
ITU, responsável por 75 a 95% das cistites não complicadas, é Escherichia coli (E. coli). Ocasionalmente, outros bacilos Gram-negativos como Proteus, Klebsiella e Enterobacter,
assim como bactérias Gram-positivas como Staphylococcus saprophyticus, podem causar ITU.
Em relação às manifestações clínicas, os principais sintomas da cistite são:
 
disúria;
polaciúria;
urgência miccional;
dor suprapúbica;
hematúria.
Nos extremos de idade, o quadro clínico pode ser sutil. A presença de corrimento ou irritação vaginal está mais associada à vaginite e reduz a probabilidade de ITU, especialmente se
ausentes os fatores citados anteriormente. Por sua vez, deve-se suspeitar de pielonefrite quando acrescidos da presença de febre, calafrios, náuseas, vômitos, dor em flanco e ângulo
costovertebral.
O diagnóstico definitivo da cistite é confirmado pelo quadro clínico associado à confirmação laboratorial — análise urinária e urocultura. No entanto, em mulheres sem critérios para
cistite complicada, a presença de 1 sintoma de cistite (disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica ou hematúria) associado à ausência de corrimento ou irritação vaginal aponta para
probabilidade de ITU de aproximadamente 50% (podendo aumentar para 90% se estiverem presentes disúria e aumento da frequência sem sintomas vaginais). Nesses casos, o tratamento
empírico pode ser iniciado, uma vez que a análise urinária e a urocultura pouco acrescentariam ao diagnóstico — não sendo indicadas.
Na presença de sintomas vaginais associados a sintomas urinários, orienta-se realizar exame ginecológico e solicitar urocultura. Caso o quadro clínico não seja completamente
elucidativo, pode-se proceder com a análise urinária, em que a presença de determinados achados sugere a ITU. Entre esses, destaca-se a presença de piúria, que ocorre em
praticamente todas as mulheres com ITU.
 
Dessa forma, sua ausência sugere fortemente o diagnóstico alternativo não infeccioso. A melhor forma de avaliar a presença de piúria é por meio da análise do jato médio da urina
por hemocímetro, sendo anormal a contagem maior que 10.000 leucócitos/mL.
Outra alternativa é a realização de exame de fita reagente (dipstick), com avaliação da presença de:
 
esterase leucocitária — enzima específica de neutrófilos que aparece na urina em resposta à infecção);
nitrito — reflete a presença de bactérias da família Enterobacteriaceae, que transformam nitrito em nitrato.
Estes testes, no entanto, possuem limitações, tais como a baixa sensibilidade para detectar colônias menores e outros microrganismos que não realizam a conversão de nitrito em nitrato na
urina, respectivamente. Assim, um exame de fita reagente com teste de nitrato ou esterase positivo aponta para presença de infecção, porém um teste negativo não é capaz de excluí-la.
Outros achados são válidos ao sugerirem ou afastarem diagnósticos diferenciais — a presença de cilindros leucocitários é muito sugestiva de pielonefrite, enquanto a hematúria
pode descartar uretrite ou vaginite, sem ser preditor de infecção complicada.
A urocultura é o diagnóstico definitivo de ITU, sendo considerada positiva se contagem maior ou igual a 10 unidades formadoras de colônia por mL (UFC/mL) de um único
uropatógeno. Em mulheres com sintomas fortemente sugestivos, consideram-se positivas contagens acima de 10 UFC/mL.
2. Quando os exames de imagem são necessários na cistite não complicada? Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
3. Quando coletar urocultura na abordagem ao paciente com sintomas de ITU? Compare sua resposta com a Figura 1, a seguir.
 
4. Quando considerar a ITU de repetição? Compare sua resposta com a Figura 1, a seguir.
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LEMBRAR
5
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ATIVIDADES
 
5. O que indica a presença de corrimento vaginal na abordagem a ITU? Compare sua resposta com a Figura 1, a seguir.
 
Os exames de imagem não são necessários em casos de cistite não complicada. No entanto, são indicados em pacientes que não evoluem com melhora clínica em 48 horas ou que
persistem com febre por mais de 3 dias apesar da antibioticoterapia, para investigação de complicações (Figura 1).
Figura 1 — Abordagem da paciente com sintomas de ITU.
1 = Gestação, diabetes, imunossupressão, persistência dos sintomas por mais de 7 dias antes de procurar atendimento médico, bactériaresistente a
múltiplos antibióticos, infecção adquirida no hospital, IR, obstrução do trato urinário (hiperplasia prostática benigna, cálculos, estenose uretral),
presença de cateter uretral, tubo de nefrostomia ou derivação urinária, instrumentação recente do trato urinário, anormalidade funcional ou anatômica
do trato urinário, histórico de ITU na infância e transplante renal. 2 = Dois ou mais episódios de ITU em 6 meses ou de 3 ou mais episódios em 1
ano. 3 = Considerar tratamento empírico se sintomas exuberantes e/ou paciente sem condições de retornar para resultado de urocultura.
Fonte: Elaborada pelos autores.
Quanto ao tratamento, a escolha da antibioticoterapia deve considerar fatores como:
 
eficácia;
resistência local;
risco de efeitos adversos;
disponibilidade;
critérios individuais, como:
tolerância gastrintestinal;
presença de hipersensibilidade.
O tratamento empírico oral de primeira linha para cistite não complicada em mulheres deve ser realizado com:
 
nitrofurantoína;
fosfomicina;
pivmecilinam (não disponível no Brasil).
Embora considerado de primeira linha nos Estados Unidos, o sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) possui alta taxa de resistência no Brasil e na maior parte de países europeus,
não sendo mais, portanto, recomendado como tratamento empírico de primeira linha nesses locais.
A nitrofurantoína, indicada na dose de 100mg, de 12/12 horas, por 5 dias, possui taxa de eficácia clínica precoce de 90–95% segundo estudos randomizados americanos. Além
disso, apresenta baixa resistência, com taxa menor do que 10% na maior parte dos países europeus e no Brasil. Se houver suspeita de pielonefrite ou a taxa de filtração
glomerular (TFG) do paciente for menor do que 40mL/min, orienta-se evitar a nitrofurantoína.
A fosfomicina, em dose única de 3g, embora apresente facilidade posológica, possui menor eficácia se comparada aos demais antibióticos segundo estudos americanos. Em
contraposição, em estudos brasileiros e europeus, esse antibiótico é tido como de primeira escolha para tratamento empírico de cistite não complicada, devido a suas características
farmacológicas (dose única e excreção urinária no período de 48 a 72 horas acima da concentração inibitória mínima para E. coli) e equivalência quanto à eficácia clínica e bacteriológica em
relação às outras drogas.
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+
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Em estudos in vitro, demonstrou-se atividade da fosfomicina contra Gram-negativos produtores de betalactamases de espectro estendido (ESBL), assim como a nitrofurantoína, o que
garante vantagem no cenário atual, uma vez que infecções por ESBL são cada vez mais frequentes. Caso haja suspeita de pielonefrite, a fosfomicina deve ser evitada.
Com taxa de eficácia clínica precoce de 86 a 100%, o SMX-TMP , indicado na dose de 800/160mg, de 12/12 horas, por 3 dias, é considerado, assim como nitrofurantoína, o antibiótico de
primeira escolha, dentre essas opções, em guias americanos.
Em países como o Brasil e maior parte da Europa, onde a resistência local ao SMX-TMP encontra-se acima de 20%, ou se há relato de uso prévio nos últimos 3 meses, deve-se
optar por outro antibiótico. Assim, seu uso deve ser baseado em teste de sensibilidade a antimicrobianos e não em tratamento empírico.
Tratamento de escolha em países nórdicos, a pivmecilinam (400mg, de 12/12 horas por 3 a 7 dias) é uma penicilina de espectro estendido utilizada para ITU. Embora apresente eficácia
clínica de 55–82%, possui mínima resistência. Assim como a nitrofurantoína e a fosfomicina, a pivmecilinam deve ser evitada se suspeita de pielonefrite.
Na impossibilidade do tratamento de primeira linha, as fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino ou norfloxacino) são alternativas razoáveis, em regime de
3 dias. A resistência a essa classe de antibiótico, em especial ao ciprofloxacino, tem aumentado consideravelmente nos últimos anos em alguns países, sendo, portanto, reservada para
cistite complicada e pielonefrite.
Outra alternativa possível, porém com menor eficácia e maior incidência de efeitos adversos, é o uso de betalactâmicos (amoxicilina-clavulanato, cefdinir, efaclor, cefpodoxima-proxetil) por
7 dias. Como tratamento empírico, ampicilina e amoxicilina não devem ser utilizadas devido à baixa eficácia e à alta resistência a esses agentes.
6. Comente sobre o uso de fluoroquinolonas no tratamento da cistite complicada em mulheres. Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
CISTITE COMPLICADA EM MULHERES
A presença de 1 das características apresentadas na introdução deste artigo define a cistite complicada. Tais características determinam risco de se apresentar uma maior quantidade de
patógenos causando a infecção, bem com uma maior probabilidade de apresentarem resistência aos antibióticos normalmente empregados.
Assim, faz-se essencial a realização da urocultura para subsequentemente adequação do tratamento empírico inicialmente prescrito. Um subgrupo desses pacientes também se beneficia
da realização de exames de imagem, cujas indicações e opções serão abordadas no tópico sobre pielonefrite.
Não há na literatura guidelines a respeito das opções empíricas para o tratamento de cistite complicada. Todavia, alguns autores sugerem o emprego de fluoroquinolonas nesse
grupo de pacientes em detrimento das opções empregadas para a cistite não complicada, com uma duração do tratamento variando entre 5 e 14 dias. Ressalta-se, porém, que tais
medicamentos são apropriados em caso de comprovada sensibilidade das bactérias aos mesmos.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM MULHERES IDOSAS
A ITU é muito comum em idosos e representa 15,5% das internações hospitalares por infecções nessa faixa etária, ficando atrás somente da pneumonia. A abordagem dos sinais e
sintomas relacionados ao trato urinário nas mulheres idosas deve ser extremamente cautelosa para que se possa diferenciar uma infecção da simples presença de sintomas urinários
crônicos relacionados à idade.
Sabe-se que nas idosas, além do aumento da frequência de bacteriúria assintomática, cuja incidência chega a 16 a 18% em mulheres acima de 70 anos, podem estar presentes
cronicamente, em decorrência de existência de alterações anatômicas, funcionais e hormonais, sintomas como: urgência e incontinência urinária ( IU); aumento da frequência miccional;
disúria.
ITU sintomática nesse grupo deve ser suspeitada na presença de pelo menos 2 sinais ou sintomas do trato urinário, sendo eles:
 
febre;
disúria aguda;
surgimento ou piora da urgência ou do aumento da frequência urinária;
nova IU;
dor suprapúbica ou em ângulo costovertebral.
A piora da urgência e da alta frequência urinária pode ser indicativa tanto de ITU quanto da progressão do quadro clínico de urgeincontinência do paciente. Portanto, esses sinais são
pouco confiáveis para o diagnóstico de ITU e devem ser investigados cuidadosamente. O uso de diuréticos, os efeitos colaterais de novos medicamentos ou a alteração da ingestão hídrica
nesses pacientes, por exemplo, podem ser os responsáveis pela piora desses sintomas preexistentes.
Na presença de 2 ou mais dos sinais e sintomas sugestivos de ITU mencionados acima, deve-se realizar a investigação laboratorial com análise urinária e urocultura para que o
diagnóstico seja confirmado. No caso de pacientes com baixa probabilidade pré-teste para ITU, a realização do teste com o dipstick pode ser realizada ambulatorialmente, sendo um
teste negativo para esterase leucocitária e nitrito suficiente para se excluir a presença de infecção e a realização de mais exames laboratoriais. Porém, diante de esterase
leucocitária e/ou de nitrito positivos, deve-se seguir investigação com análise urinária e urocultura.
Mulheres idosas com prejuízo cognitivo e com o surgimento de alterações do estado mental ou com alterações nas características da urina não responsivas à hidratação ou a outras
intervenções, devem também ser investigadas laboratorialmente para ITU.
O tratamento da infecção em mulheres idosas deve ser o mesmo instituídoem mulheres jovens e adultas. A escolha do antibiótico deve ser guiada pelo antibiograma, porém, se o
tratamento for iniciado empiricamente, devem ser priorizadas as drogas de primeira escolha. A avaliação da resposta ao tratamento realizado deve ser feita com base na melhora clínica da
paciente, sem a necessidade da repetição de exames laboratoriais.
O uso de nitrofurantoína deve ser evitado em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 40 de acordo com estudos recentes. O uso de fluoroquinolonas deve ser feito com
cautela, uma vez que a resistência a essa classe de antibióticos aumenta após os 65 anos de idade.
 
7. Como a ITU pode ser classificada?
Confira aqui a resposta
 
8. Em relação à cistite não complicada em mulheres, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) O principal agente causador de ITU, responsável pela maioria das cistites não complicadas, é a E. coli.
( ) A colonização do introito vaginal por patógenos da flora fecal é o modo mais comum da cistite se desenvolver.
( ) Apenas bactérias Gram-negativas causam cistite.
( ) A presença de hematúria não está relacionada a manifestações clínicas da cistite.
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ATIVIDADE
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ATIVIDADES
( ) A presença de hematúria não está relacionada a manifestações clínicas da cistite.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F— F — V
B) F — V— V — F
C) V — V— F — F
D) F — F— V — V
Confira aqui a resposta
 
9. Em relação ao diagnóstico definitivo de cistite, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) O diagnóstico definitivo da cistite deve ser composto apenas pelo quadro clínico.
( ) A presença de corrimento ou irritação vaginal está mais associada à vaginite e reduz a probabilidade de ITU, especialmente na ausência dos principais sintomas da cistite.
( ) Na presença de sintomas vaginais associados a sintomas urinários, orienta-se realizar exame ginecológico e solicitar urocultura.
( ) O diagnóstico de cistite é confirmado quando há ocorrência de vômito, dor em flanco e ângulo costovertebral, calafrio e febre.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — F — V
B) V — F — F — V
C) F — V — V — F
D) V — F — V — F
Confira aqui a resposta
 
10. Sobre a análise urinária na ITU, considere as afirmativas a seguir.
I — A presença de piúria ocorre em praticamente todas as mulheres com ITU.
II — Um exame de fita reagente com teste de nitrato negativo exclui a presença de infecção.
III — A melhor forma de avaliar a presença de piúria consiste na análise do jato médio da urina por hemocímetro.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas I.
B) Apenas I e III.
C) Apenas II e III.
D) I, II e III.
Confira aqui a resposta
 
11. No que se refere aos diagnósticos diferenciais, qual achado pode descartar uretrite ou vaginite sem ser preditor de infecção complicada?
Confira aqui a resposta
 
12. São fatores de risco para ITU em mulheres, EXCETO:
A) menopausa e terapia hormonal.
B) atividade sexual e uso de espermicidas.
C) uso de sondas vesicais e gestação.
D) diabetes mellitus e menopausa.
Confira aqui a resposta
 
13. A urocultura é o exame para diagnóstico definitivo de ITU. Sobre a urocultura, assinale a alternativa correta.
A) A ITU é considerada positiva se a urocultura tiver contagem maior ou igual a 10 UFC/mL de pelo menos 2 uropatógenos.
B) A ITU é considerada positiva se a urocultura tiver contagem maior ou igual a 12 UFC/mL de 1 uropatógeno.
C) Em mulheres assintomáticas, a ITU é considerada positiva em urocultura com contagens acima de 92 UFC/mL.
D) Em mulheres com sintomas fortemente sugestivos de ITU, a urocultura é considerada positiva com contagens acima de 10 UFC/mL.
Confira aqui a resposta
 
14. Sobre as características gerais da antibioticoterapia utilizada em ITU, correlacione a primeira e a segunda colunas.
(1) Nitrofurantoína
(2) Fosfomicina
(3) SMX-TMP
(4) Pivmecilinam
(5) Fluoroquinolona
( ) Apresenta eficácia clínica de 55–82% com mínima resistência. Penicilina de espectro estendido
utilizada para ITU.
( ) No Brasil, seu uso deve ser baseado em teste de sensibilidade a antimicrobianos, e não em
tratamento empírico.
( ) Tem 90–95% de taxa de eficácia clínica precoce segundo estudos randomizados americanos. Não
indicada em caso de suspeita de pielonefrite.
( ) Na impossibilidade de realizar o tratamento de primeira linha, é uma alternativa razoável, em regime
de 3 dias.
( ) Facilidade posológica (dose única). Em estudos brasileiros e europeus, é a primeira escolha para
tratamento empírico de cistite não complicada.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 4 — 3 — 1 — 5 — 2
B) 2 — 5 — 3 — 4 — 1
C) 5 — 1 — 4 — 2 — 3
D) 3 — 2 — 5 — 1 — 4
Confira aqui a resposta
 
15. Por que a ampicilina e a amoxicilina não devem ser utilizadas como tratamento empírico?
Confira aqui a resposta
 
16. Em relação à ITU em mulheres idosas, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Deve-se saber diferenciar uma infecção da simples presença de sintomas urinários crônicos relacionados à idade.
( ) Nas idosas, há um aumento da frequência de bacteriúria assintomática, cuja incidência chega a 16 a 18% em mulheres acima de 70 anos.
( ) Nos idosos, sintomas como urgência e IU, disúria e bacteriúria são sempre decorrentes de ITU.
( ) A suspeita de ITU sintomática ocorre com a presença de, pelo menos, 3 sinais ou sintomas do trato urinário, como disúria aguda, nova IU, dor suprapúbica, entre outros.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
5
5
2
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — F — V
B) V — V — F — F
C) F — F — V — V
D) V — F — V — F
Confira aqui a resposta
 
17. Sobre o tratamento de ITU em mulheres idosas, assinale a alternativa correta.
A) O tratamento da infecção em mulheres idosas é distinto daquele instituído para mulheres jovens e adultas, mas os medicamentos utilizados são outros e sua escolha deve levar
em consideração o antibiograma.
B) A avaliação da resposta ao tratamento deve-se basear na melhora clínica do paciente, sem a necessidade da repetição de exames laboratoriais.
C) Segundo estudos recentes, o uso da nitrofurantoína deve ser evitado em pacientes com clearance de creatinina acima de 40.
D) O uso de fluoroquinolonas deve ser estimulado, pois, após os 65 anos de idade, há uma diminuição da resistência a essa classe de antibióticos.
Confira aqui a resposta
 
CISTITE EM HOMENS
O processo patológico da ITU em homens é semelhante ao que ocorre nas mulheres, por meio da colonização ascendente da uretra. No entanto, a incidência dessa condição é
significativamente inferior na população masculina. A apresentação clínica também é análoga à presente em mulheres e combina:
 
disúria;
polaciúria;
urgência;
dor suprapúbica e/ou hematúria.
Embora os sintomas de disúria, polaciúria, urgência e dor suprapúbica e/ou hematúria sejam peças fundamentais para o diagnóstico, no caso dos homens, devido à baixa incidência,
necessita-se de exames laboratoriais para a confirmação diagnóstica.
Na maioria dos casos de cistite sem complicações no sexo masculino, há a presença de piúria, tornando, portanto, a análise urinária fundamental nesses casos. Além desse exame,
a urocultura é útil para reforçar o diagnóstico e identificar a bactéria responsável. Embora não seja consenso, o critério mais aceito é a presença de um crescimento ≥ 10 UFC/mL,
em amostra de jato médio de urina, e assim como nas mulheres, a E. coli é a bactéria mais frequentemente isolada.
Devido à baixa incidência no sexo masculino e à sobreposição de sintomas de diferentes doenças, deve-se sempre investigar ativamente os principais diagnósticos diferenciais: prostatite
bacteriana aguda e prostatite crônica. Suspeita-se de prostatite bacteriana aguda quando há presença de sintomas de cistite (disúria, polaciúria e urgência miccional) acompanhados de:
 
febre;
calafrios;
mal-estar;
mialgia;
dor pélvica;
turvação urinária.
O diagnóstico de prostatite bacterianaaguda pode ser feito por meio do exame de toque retal, no qual pode haver edema e dor local, associado à presença de leucocitose, piúria,
bacteriúria e níveis elevados do antígeno prostático específico (PSA). Adicionalmente, a urocultura e a bacterioscopia com coloração pelo Gram são úteis para a definição do agente
etiológico.
Em relação à prostatite crônica, a clínica muitas vezes restringe-se aos sintomas de cistite, porém com episódios recorrentes e, caracteristicamente, isolamento do mesmo microrganismo
em consecutivas uroculturas. O toque retal possui menor sensibilidade na prostatite crônica do que na prostatite bacteriana aguda, pois, na maioria dos casos, estará normal; edema,
hipertrofia e desconforto prostático ocasionalmente estarão presentes.
Para o diagnóstico definitivo de prostatite crônica, deve-se realizar o “teste dos 4 copos”, que, simplificadamente, consiste em coletar 4 amostras urinárias (10 primeiros mililitros
da micção, urina do jato médio; secreção prostática obtida com a sua massagem e os 10 primeiros mililitros da micção após a massagem prostática) e demonstrar, ao comparar a
cultura dessas 4 amostras, o isolamento de bactérias apenas nas amostras obtidas com a massagem prostática e na subsequente micção, ou aumento maior de 10 vezes no
número de UFC entre as 2 amostras iniciais e as 2 finais, refletindo a próstata como potencial sítio de infecção.
Outras condições que entram no diagnóstico diferencial de ITU em homens são as uretrites. São hipóteses que devem ser consideradas em homens sexualmente ativos e que
apresentam lesões ulcerosas ou corrimento uretral associados à disúria, polaciúria e urgência urinária.
A Figura 2, a seguir, apresenta um esquema com as condutas para paciente com sintomas de ITU.
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Figura 2 — Abordagem do paciente com sintomas de ITU.
Fonte: Elaborada pelos autores.
Em relação ao tratamento de ITU em homens, tem-se como terapia de primeira linha o uso de fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500mg 12/12h ou levofloxacino 750mg/dia), usando-
se por 7 a 14 dias se a hipótese diagnóstica for cistite; 4 semanas, se prostatite bacteriana aguda; ou 30 dias, se prostatite crônica. Não há diferença na eficácia entre a
ciprofloxacino e a levofloxacino.
Devido à baixa penetração no tecido prostático, deve-se evitar a prescrição de nitrofurantoína e de betalactâmicos em pacientes com ITU. Também está contraindicado, pela elevada
resistência no Brasil, o uso de SMX-TMP . Em relação à fosfomicina, pode-se utilizá-la para o tratamento da cistite (3g em dose única), entretanto faltam estudos que demonstrem a sua
penetração no tecido prostático inflamado.
Os sintomas de ITU costumam reverter após 48 horas de antibioticoterapia adequada, mas, em alguns casos, é necessário o uso de sintomáticos nesse período. A medicação de escolha é
a fenazopiridina na dose de 200mg, 3 vezes por dia, por 2 dias, que costuma reduzir a inflamação e aliviar os sintomas nesse período.
Pacientes que não apresentam melhora sintomática com perfil correto de antibióticos (baseado em antibiogramas) após 48 a 72 horas, devem ser investigados para complicações de
ITU. Culturas de controle ou exames de imagem não são necessários em pacientes com resposta terapêutica adequada nesse período.
18. Na pielonefrite, o que valorizar ao exame físico? Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
PIELONEFRITE
A ITU superior, ou pielonefrite, é a infecção da pelve renal e dos rins, geralmente secundária à ascensão de bactérias provenientes da bexiga e, em menor frequência, decorrente de
bacteremia. Consequentemente, o espectro de bactérias é similar ao da cistite.
A pielonefrite possui uma incidência anual de cerca de 12 a 13 casos para cada 10.000 mulheres e de 2 a 3 casos para cada 10.000 homens. No sexo feminino, os picos de incidência
ocorrem nas seguintes faixas etárias: 0–4 anos, 15–35 anos e > 50 anos; já no sexo masculino, 0–4 anos e > 50 anos.
Deve-se suspeitar de pielonefrite na presença dos seguintes sintomas, associados ou não aos sintomas de cistite:
 
febre;
calafrios;
mal-estar;
náuseas;
vômitos;
anorexia;
dor em flanco.
Ao exame físico, valoriza-se a presença de dor à percussão do ângulo costovertebral e de febre. Para todos os pacientes cuja hipótese diagnóstica seja de ITU superior, deve-se
proceder à investigação com a coleta de urina para a análise e urocultura com sensibilidade antimicrobiana.
Muitos dos achados compatíveis com o diagnóstico de pielonefrite na análise urinária são coincidentes com os de cistite e incluem a presença de:
 
piúria;
teste da esterase leucocitária positivo;
teste do nitrito positivo;
hematúria microscópica;
sangue.
Ressalta-se, porém, que na presença de lesão obstrutiva em pacientes com pielonefrite o achado de piúria pode estar ausente. Já a descrição de cilindros leucocitários denota
origem renal dos leucócitos, favorecendo o diagnóstico de pielonefrite. Por sua vez, outros exames laboratoriais, tais como velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-
reativa (PCR) e procalcitonina não se comprovaram úteis na diferenciação entre cistite e pielonefrite.
Para a maioria dos pacientes, não há a indicação de exames complementares adicionais. Exceção se faz aos indivíduos com critérios para internação hospitalar (vide adiante), para os
quais se recomenda a coleta de hemoculturas, e aos indivíduos com critérios para a realização de exames de imagem. Esse segundo grupo abrange aqueles com:
 
persistência dos sintomas após 48–72h de antibioticoterapia apropriada ou recorrência dos mesmos em até 2 semanas do tratamento;
sepse grave ou choque séptico;
diabetes;
idade superior a 65 anos;
imunossupressão;
histórico ou sintomas consistentes de cálculo renal;
histórico de cirurgia urológica;
infecção por bactérias de alta virulência;
pH urinário superior a 7,0;
TFG inferior a 40mL/min;
redução aguda da função renal acima de 50% ou dúvida diagnóstica;
primeira ITU, quando do sexo masculino.
4,17,19,20
4,17,19,20
4,17,20
ATIVIDADE
2
6
2
2
2,3
21
1,3,19,22
Objetiva-se com a realização de exames de imagem o diagnóstico de causas estruturais de pielonefrite complicada (cálculos, abscessos, cistos infectados), bem como achados
compatíveis com pielonefrite ou com outros diagnósticos diferenciais. Em relação aos métodos, a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é geralmente o exame
de escolha. São achados compatíveis com pielonefrite à TC de abdome:
 
nefrograma estriado (presença de áreas estriadas com menor realce ao contraste);
espessamento e maior realce da mucosa urotelial;
aumento do volume renal;
heterogeneidade da gordura perirrenal.
A ultrassonografia (US) é apropriada para pacientes em que a exposição ao contraste ou à radiação deve ser evitada. À US, em geral, não se encontram alterações sugestivas de
pielonefrite, de maneira que é mais útil para excluir obstrução como causa de infecção. Achados inespecíficos incluem:
regiões hipoecoicas com menor fluxo vascular;
aumento do volume renal;
perda da gordura sinusal;
perda da diferenciação corticomedular.
19. Na suspeita de pielonefrite, quando coletar urina tipo I e urocultura? Compare sua resposta com a Figura 3, a seguir.
 
20. Na pielonefrite, mencione indicações para internação hospitalar. Compare sua resposta com a Figura 3, a seguir.
 
21. Na pielonefrite, que alterações indicam a realização de exames de imagem? Compare sua resposta com a Figura 3, a seguir.
 
22. Na pielonefrite, que alterações indicam a avaliação por urologista? Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
Para o tratamento, devem-se identificar os doentes em condições clínicas para conduta ambulatorial e aqueles que necessitarão de tratamento hospitalar. Em ambos, administra-se
antibioticoterapia empiricamente, após a coleta urinária e com posterior adequação, de acordo com a sensibilidade antimicrobiana da bactéria isolada.
A Figura 3, a seguir, apresenta um esquema com as condutas para paciente com sintomas de pielonefrite.
Figura3 — Abordagem do paciente com sintomas de pielonefrite.
1 = Pielonefrite complicada (sexo masculino, gestação, diabetes, imunossupressão, persistência dos sintomas por mais de 7 dias antes da procura
por atendimento médico, bactéria resistente a múltiplos antibióticos, infecção adquirida no hospital, IR, obstrução do trato urinário, presença de
cateter uretral, tubo de nefrostomia ou derivação urinária, instrumentação recente do trato urinário, anormalidade funcional ou anatômica do trato
urinário, histórico de ITU na infância e transplante renal), instabilidade hemodinâmica, febre alta, dor ou debilitação importantes, incapacidade em
manter a ingestão oral ou de medicamentos, dúvida em relação à aderência ao tratamento, suspeita de infecção por bactéria sem antibiótico oral
disponível, falha da terapêutica ambulatorial. 2 = Persistência dos sintomas após 48–72h de antibioticoterapia apropriada ou recorrência dos mesmos
em até 2 semanas do tratamento, sepse grave ou choque séptico, diabetes, idade superior a 65 anos, imunossupressão, histórico ou sintomas
consistentes de cálculo renal, histórico de cirurgia urológica, infecção por bactérias de alta virulência, pH urinário superior a 7,0, TFG inferior a
40mL/min, redução aguda da função renal acima de 50% ou dúvida diagnóstica, e, quando do sexo masculino, na primeira ITU. 3 = Avaliar se há
indicação da realização de exames de imagem.
Fonte: Elaborada pelos autores.
Além do julgamento do médico assistente, inclui-se como indicações para o tratamento hospitalar:
 
pacientes com critérios para pielonefrite complicada;
instabilidade hemodinâmica;
1
3
22
 
ATIVIDADES
3,11
+
1,3,11
febre alta;
dor ou debilitação importantes;
incapacidade em manter a ingestão oral ou de medicamentos;
gestação;
dúvida em relação à aderência ao tratamento;
suspeita de infecção por bactéria sem antibiótico oral disponível;
falha da terapêutica ambulatorial.
A presença de alterações anatômicas ou funcionais requer a avaliação do paciente por um urologista.
23. Mencione opções de antibióticos e respectivas dosagens para tratamento ambulatorial da pielonefrite em não gestantes. Compare sua resposta com o Quadro 1, a seguir.
 
24. Mencione opções de antibióticos e respectivas dosagens para tratamento hospitalar da pielonefrite em não gestantes. Compare sua resposta com o Quadro 2, a seguir.
 
25. Como conduzir os casos de infecção do trato urinário recorrente? Compare sua resposta com o texto a seguir.
Para os pacientes em condições de tratamento ambulatorial, tem-se como terapia de primeira linha o uso de fluoroquinolonas (ciprofloxacino ou levofloxacino). Outras alternativas
incluem o emprego de SMX-TMP e de betalactâmicos, porém com maior taxa de resistência.
 
Dependendo do fármaco escolhido e da resistência local (Quadro 1), recomenda-se a substituição da primeira dose do medicamento por outro de emprego parenteral, objetivando-se
uma maior cobertura antibacteriana no primeiro dia de tratamento, uma vez que ainda não estão disponíveis os resultados da urocultura e da sensibilidade antimicrobiana.
Quadro 1
OPÇÕES DE ANTIBIÓTICO PARA O TRATAMENTO AMBULATORIAL DA PIELONEFRITE EM NÃO GESTANTES
Antibióticos Posologia Duração do tratamento Indicação da dose inicial intravenosa
Ciprofloxacino 500mg/cp
 
 
 
 
1cp 12/12h
 
 
 
 
7 dias
 
 
 
 
1. Pode-se considerar em todos os pacientes, principalmente naqueles com náuseas e/ou vômitos.
2. Resistência local às fluoroquinolonas superior a 10%.
Ciprofloxacino de liberação prolongada 1.000mg/cp 1cp/dia 7 dias 1. Resistência local às fluoroquinolonas superior a 10%.
Levofloxacino 750mg/cp 1cp/dia 5 dias 1. Resistência local às fluoroquinolonas superior a 10%.
SMX-TMP 800/160mg/cp 1cp 12/12h 14 dias 1. Em todos os pacientes cuja suscetibilidade não seja conhecida.
Betalactâmicos: amoxicilina-clavulanato 500–125mg/cp;
cefaclor 250mg/cp
1cp 8/8h
 
10–14 dias
 
1. Em todos os pacientes.
a) Ciprofloxacino 400mg, ceftriaxona 1g ou aminoglicosídeo em dose consolidada de 24h (amicacina 15mg/kg ou gentamicina 5mg/kg) intravenosos ( IV). b) Ceftriaxona 1g ou aminoglicosídeo em dose consolidada de 24h
(amicacina 15mg/kg ou gentamicina 5mg/kg) IV. c) Tem alta taxa de resistência, não devendo ser o fármaco de escolha preferencial para o tratamento empírico. Porém, se houver sensibilidade, é altamente eficaz. d) Menor
eficácia e maior taxa de falha terapêutica quando comparado aos demais antibióticos da tabela, não sendo considerado opção de primeira linha.
Fonte: Gupta e colaboradores (2011).
Para os doentes cujo tratamento será hospitalar, recomenda-se tratamento inicial empírico e IV, idealmente após a coleta de urina para urocultura e de sangue para
hemoculturas. A escolha deve ser baseada na resistência local, e o regime deve ser adaptado com base nos resultados de sensibilidade. Em geral, são opções:
fluoroquinolonas;
aminoglicosídeos associados ou não à ampicilina;
cefalosporinas ou penicilinas de espectro expandido;
carbapenêmicos.
 
Após a melhora clínica (resolução da febre em 48–72h e capacidade para a ingestão oral, na ausência de vômitos), sugere-se a substituição pela terapia oral com agentes ativos
conhecidos contra as bactérias. A duração do tratamento deverá ser de acordo com o antibiótico empregado (Quadro 2).
Quadro 2
OPÇÕES DE ANTIBIÓTICO PARA O TRATAMENTO HOSPITALAR DA PIELONEFRITE EM NÃO GESTANTES
Fase do tratamento Antibiótico Dose
Inicial
 
 
 
 
Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h
Levofloxacino 250–500mg IV 1 vez ao dia
Ceftriaxona 1.000mg IV 1 vez ao dia
Gentamicina 5mg/kg 1 vez ao dia
Tobramicina 5mg/kg 1 vez ao dia
Imipeném + cilastatina 500mg IV 6/6h
Descalonamento
 
 
Ciprofloxacino 500mg via oral (VO) 12/12h por 7 dias
Ciprofloxacino de liberação prolongada 1.000mg VO 1 vez ao dia por 7 dias
Levofloxacino 750mg VO 1 vez ao dia por 5 dias
SMX-TMP 800/160mg VO 12/12h por 14 dias
IV = Intravenoso. VO = Via oral.
Fonte: Colgan e colaboradores (2011).
Na persistência dos sintomas após 48–72h de uso antimicrobiano ou na recorrência dos sintomas em 2 semanas, deve-se coletar novamente urocultura e realizar exames de imagem (TC
de abdome com contraste ou US de rins e vias urinárias), visando à identificação de anormalidades estruturais e de complicações, tais como:
 
abscesso renal ou perirrenal;
necrose de papila;
pielonefrite enfisematosa.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RECORRENTE
1,3,11
ATIVIDADES
1,11
a
b
b
b
c b
d b
 
11
2,3 11
 
3 2
2
2,11
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RECORRENTE
Considera-se recorrente a ITU que se apresenta em 2 ou mais ocasiões em 6 meses ou em 3 ocasiões em 1 ano. De acordo com a literatura existente, a ocorrência de ITU de repetição não
complicada é relativamente comum em mulheres jovens e, na maior parte das vezes, está associada à presença de E. coli.
A patogênese da ITU de repetição pode ser explicada pela recidiva de uma infecção prévia ou por uma reinfecção do trato urinário, sendo essa última a responsável pela maior parte dos
casos. Quando uma nova ITU é causada por um microrganismo diferente daquele causador da infecção prévia, trata-se de uma reinfecção. Porém, quando infecções seguidas são
causadas pelo mesmo patógeno, a distinção entre uma reinfeção ou uma recidiva é difícil.
Na prática, considera-se que houve uma recidiva quando o intervalo entre as infecções é menor do que 2 semanas após o término do uso de antibióticos, e uma reinfecção quando
esse intervalo ultrapassa 2 semanas ou quando há uma urocultura negativa documentada entre os 2 episódios de ITU.
Além dos fatores de risco já citados para a ocorrência de ITU em mulheres, outros fatores contribuem para que a ITU seja recorrente. Estão associados a maior recorrência de ITU:
 
características genéticas;
características anatômicas da pelve;
fatores comportamentais, como:
uso de espermicidas;
frequência de atividade sexual.
Em mulheres na pós-menopausa, por sua vez, a presença de cistocele, IU e urina residual pós-micção também são fatores significantes para arecorrência de ITU. A realização de
exames diante dessa situação deve ser considerada caso a caso.
Quando da suspeita de alterações estruturais ou funcionais do trato urinário, ou da presença de cálculos (quando se isola Proteus spp., por exemplo), a realização de US ou de TC está
indicada. A presença de pielonefrite complicada ou a recorrência de pielonefrites também justificariam maior investigação. A realização de urocultura após o tratamento da ITU para controle
pode ser considerada em alguns casos, e deve ser realizada após 1 ou 2 semanas do término da antibioticoterapia.
Diversas formas de profilaxia e de tratamento estão em estudo, sendo o uso de antibioticoterapia extremamente efetivo. O uso de antibióticos pode ser feito de 3 modos, conforme
descrição do Quadro 3.
Quadro 3
DIRETRIZES PARA A ANTIBIOTICOTERAPIA
Tipo de uso Descrição
Contínuo
 
 
 
Nesse esquema, o antibiótico é tomado diariamente à noite, por um período mínimo de 6 meses, a depender da evolução clínica da paciente durante o tratamento e após a sua pausa.
Estudos mostraram que esse tipo de profilaxia pode diminuir a recorrência de ITU em até 95%. Geralmente, opta-se pelo uso de SMX-TMP ou nitrofurantoína em doses baixas.
Pós-coito
 
Nesse esquema, uma dose de antibiótico é realizada quando ocorre relação sexual. Não há evidências que mostrem diferenças na prevenção de ITU entre tratamento realizado pós-
coito ou continuamente.
Autotratamento
 
Essa estratégia, apesar de não ser uma profilaxia, pode ser utilizada por pacientes que são capazes de reconhecer os sintomas de uma ITU e iniciar prontamente o seu tratamento.
Outras formas de profilaxia incluem mudanças comportamentais, como:
 
uso de métodos anticoncepcionais que não sejam os espermicidas;
uso de estrogênio tópico vaginal em mulheres na pós-menopausa.
A evidência da eficácia do uso diário de suco de cranberry na redução das ITUs ainda é controversa na literatura, e a micção pós-coito é uma estratégia que não mostrou eficácia
significante. Porém, por não ser prejudicial à saúde e ainda estar em estudo, pode ser adotada pelos pacientes como medida adjuvante às demais.
26. Em que consiste e como tratar a bacteriúria assintomática? Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
De acordo com a Infectious Disease Society of America (IDSA), bacteriúria assintomática é definida como a presença de determinada quantidade de colônias de bactérias em
amostra urinária em pacientes com ausência de sinais ou sintomas que sugiram ITU.
 
A bacteriúria é determinada pela presença de ≥ 10 UFC/mL de um mesmo organismo em 2 amostras consecutivas de urina do jato médio isolada em mulheres e em uma única
amostra em homens ou em pacientes cateterizados, independentemente do sexo.
A bacteriúria assintomática é uma condição clínica cuja prevalência aumenta com o aumento da idade em ambos os sexos, apesar da maior prevalência nas mulheres. Além disso, sabe-se
que a prevalência é maior em mulheres com diabetes, e que em mulheres jovens essa condição é muitas vezes transitória, com duração de poucas semanas.
Estudos sugerem que a ausência de sintomas apesar da colonização do trato urinário por uma determinada bactéria pode ser decorrente de características tanto do patógeno quanto do
hospedeiro. Determinadas cepas de bactérias foram estudadas e mostraram-se menos virulentas ou com características como menor capacidade de ativação das fímbrias, o que
determinaria uma menor capacidade de fixação e permanências dos patógenos no trato urinário. A resposta do hospedeiro diante de uma colonização bacteriana, por sua vez, pode mudar
conforme variações em seu mecanismo de defesa.
Apesar de relativamente frequente, sobretudo em idosos, a bacteriúria assintomática deve ser tratada somente em casos determinados, sendo eles:
 
pacientes gestantes;
pacientes que serão submetidos a ressecção de próstata transuretral ou a outras cirurgias urológicas com indicação de tratamento prévio pelo especialista;
em alguns serviços, pacientes transplantados renais nos primeiros 3 meses após a cirurgia.
De acordo com a literatura existente, o tratamento dessa condição nos casos que não sejam os acima citados, comparado com o uso de placebo ou o não tratamento, não reduziu o
surgimento de bacteriúria sintomática nos meses subsequentes, complicações ou a incidência de mortalidade. Além disso, o uso de antibióticos nesses casos, além de não
demonstrar nenhum benefício, pode ser prejudicial aos pacientes ao causar efeitos colaterais e favorecer o surgimento de resistência bacteriana.
 
27. Qual é o critério mais aceito para determinar a presença de cistite em homens?
23
5
24
25
26
27
15,28
ATIVIDADE
29
5
15,29
29
ATIVIDADES
Confira aqui a resposta
 
28. Sobre o diagnóstico diferencial de ITU no sexo masculino, assinale a alternativa correta.
A) O toque retal tem maior sensibilidade na prostatite crônica do que na prostatite aguda.
B) Para o diagnóstico definitivo de prostatite aguda, deve-se realizar o “teste dos 4 copos”.
C) Suspeita-se de prostatite aguda quando há sintomas de cistite acompanhados de febre, calafrios, mal-estar, mialgia, dor pélvica e turvação da urina.
D) Devido à baixa penetração no tecido prostático, deve-se evitar a prescrição de fluoroquinolonas em pacientes com ITU.
Confira aqui a resposta
 
29. Em que consiste o “teste dos 4 copos”?
Confira aqui a resposta
 
30. Considerando um diagnóstico diferencial de ITU, a partir de quais sinais e sintomas deve-se considerar as uretrites?
Confira aqui a resposta
 
31. Os sintomas de ITU costumam reverter após 48 horas de antibioticoterapia adequada, mas, em alguns casos, é necessário o uso de sintomáticos nesse período. Indique qual é a
medicação de escolha nesse caso e a devida posologia.
Confira aqui a resposta
 
32. A pielonefrite aguda é sugerida, sobretudo, por:
A) alteração da função renal.
B) refluxo vesicoureteral.
C) bacteriúria e piúria.
D) dor em flancos e calafrios.
Confira aqui a resposta
 
33. Sobre a pielonefrite, assinale a alternativa correta.
A) O espectro de bactérias da pielonefrite é bem distinto do observado na cistite, o que explica a maior incidência em homens.
B) A presença de nefrograma estriado, espessamento e maior realce da mucosa urotelial, aumento do volume renal e heterogeneidade da gordura perirrenal são achados
compatíveis com pielonefrite obtidos por US.
C) O diagnóstico diferencial definitivo da cistite e da pielonefrite é obtido por exames laboratoriais, como VHS e PCR.
D) Na presença de lesão obstrutiva em pacientes com pielonefrite, o achado de piúria pode estar ausente.
Confira aqui a resposta
 
34. Sobre a ITU recorrente, NÃO se pode afirmar que:
A) é definida como 2 ou mais episódios de ITU em 6 meses ou de 3 ou mais episódios em 1 ano.
B) geralmente está associada à presença de bactérias, como Proteus sp. e Klebsiella sp.
C) pode ser causada por 2 mecanismos: reinfecção ou recidiva.
D) diante da suspeita de alterações estruturais ou funcionais do trato urinário, exames de imagem devem ser realizados para melhor investigação.
Confira aqui a resposta
 
35. Na prática clínica, de que forma se diferencia uma reinfecção de uma recidiva de ITU?
Confira aqui a resposta
 
36. Na investigação diagnóstica de ITU recorrente em mulheres na pós-menopausa, em quais casos a realização de US ou de TC está indicada?
Confira aqui a resposta
 
37. Sobre a profilaxia e o tratamento de ITU recorrente, assinale a alternativa correta.
A) O medicamento de uso contínuo, se antibiótico, deve, em todos os casos, ser tomado diariamente à noite, por um período mínimo de 2 meses.
B) As evidências indicam que a prevenção de ITU com tratamento realizado continuamente é bastante superior à obtida com tratamento pós-coito.
C) O uso de métodos anticoncepcionais que não sejam os espermicidas e de estrogênio tópico vaginal em mulheres na pós-menopausa são formas de profilaxia relacionadas a
mudanças comportamentais.
D) O uso diário de suco de cranberry e a micçãopós-coito são estratégias validadas por estudos recentes e recomendadas na literatura atual para a redução das ITUs.
Confira aqui a resposta
 
38. A partir de quais achados se determina a presença de bacteriúria?
Confira aqui a resposta
 
39. Em relação à bacteriúria assintomática, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A bacteriúria assintomática caracteriza-se pela presença de determinada quantidade de colônias de bactérias em amostra urinária em pacientes com ausência de sinais ou
sintomas que sugiram ITU.
( ) A bacteriúria assintomática é uma condição clínica cuja prevalência é maior em meninas e pré-adolescentes, diminuindo na idade adulta.
( ) Em mulheres jovens, a bacteriúria assintomática é muitas vezes transitória, com duração de poucas semanas.
( ) Estudos sugerem que a ausência de sintomas na colonização do trato urinário por determinada bactéria é decorrente de características exclusivas do patógeno.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V — F
B) F — V — F — V
C) V — F — F — V
D) F — V — V — F
Confira aqui a resposta
 
40. Em quais casos a bacteriúria assintomática deve ser tratada?
Confira aqui a resposta
 
41. Com exceção de alguns casos específicos, sugere-se evitar o tratamento da bacteriúria assintomática. Explique o porquê dessa recomendação.
Confira aqui a resposta
 
■ CASOS CLÍNICOS
A seguir serão apresentados 6 casos clínicos que abordam os diferentes contextos relacionados à ITU.
CASO CLÍNICO 1
Paciente J.P., sexo feminino, 27 anos, natural e procedente de São Paulo, vem ao PS referindo ardência ao urinar e aumento da frequência urinária há 2 dias. No interrogatório
complementar, negou febre, dor lombar, náuseas e vômitos e corrimento vaginal. Referia vida sexual ativa, com parceiro fixo. Negou história de cálculo renal. Antecedentes pessoais:
diabetes mellitus tipo 1, diagnosticado aos 7 anos. Tratamento regular com insulina NPH 10-0-10 unidades internacionais e insulina regular 6-6-6 unidades internacionais.
 
Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 110 x 70mmHg; frequência cardíaca de 70bpm; frequência respiratória de 16mrpm; temperatura de 36,5°C; boa perfusão periférica;
ECG: 15. Abdome plano, normotenso, ruídos hidroaéreos presentes, com dor leve a palpação de hipogástrio, sem visceromegalias, descompressão brusca negativa, punho-
percussão indolor bilateralmente.
 
42. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável para a paciente do caso clínico 1?
Confira aqui a resposta
 
43. Há necessidade de realizar exames laboratoriais para iniciar o tratamento da paciente do caso clínico 1? Se sim, quais?
Confira aqui a resposta
 
44. Após avaliação médica, a paciente do caso clínico 1 foi liberada com a orientação de fazer uso de SMX-TMP 800/160mg, 1 comprimido de 12/12h por 3 dias. Não foram
realizados exames complementares. Você concorda com as condutas tomadas pelo médico assistente no caso clínico 1? Por quê?
Confira aqui a resposta
 
45. No terceiro dia de antibiótico, a paciente do caso clínico 1 retorna ao PS referindo persistência da disúria e polaciúria, porém com piora do estado geral, febre há 1 dia de 38,5°C,
calafrios, náuseas e vômitos (com impedimento a ingestão oral) e dor lombar à direita. Ao exame físico, mostrava PA de 100 x 65mmHg, FC de 98bpm, FR de 18mrpm, ECG de
15, boa perfusão periférica, temperatura 39,0°C, desidratada +/4. Apresentava dor à punho-percussão em ângulo costovertebral à direita e dor à palpação de região hipogástrica.
Neste momento, qual é a hipótese diagnóstica mais provável para a paciente do caso clínico 1?
Confira aqui a resposta
 
46. Qual é o provável motivo da evolução desfavorável da paciente do caso clínico 1 apesar do uso do antibiótico?
Confira aqui a resposta
 
47. Há necessidade de a paciente do caso clínico 1 ser internada em regime hospitalar?
Confira aqui a resposta
 
48. É necessário solicitar exames complementares para a paciente do caso clínico 1? Se sim, quais?
Confira aqui a resposta
 
ATIVIDADES
 
49. Qual antibiótico poderia ser dado para a paciente do caso clínico 1? Por quanto tempo?
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 2
Paciente de 18 anos chega à consulta médica com queixa de dor para urinar há 2 dias, associada a aumento da frequência urinária e urgência miccional. Refere coitarca aos 16
anos e nega corrimento vaginal associado. Ao exame físico, ausência de febre, dor suprapúbica à palpação profunda de abdome e Giordano negativo.
 
50. Qual é a conduta mais adequada para tratar a paciente do caso clínico 2?
A) Coletar urina I e urocultura e pedir para a paciente retornar em 2 dias a fim de checar os resultados e iniciar tratamento de cistite conforme resultado da urocultura e
antibiograma.
B) Iniciar tratamento empírico para cistite independentemente da realização de exames de urina e urocultura, já que seus sintomas são altamente sugestivos de ITU.
C) Coletar exame de urina e iniciar tratamento com antibioticoterapia somente se houver a presença de leucocitúria importante.
D) Iniciar tratamento empírico para cistite e solicitar urocultura após término do tratamento para avaliar a cura.
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 3
Homem de 67 anos apresenta disúria, polaciúria há 7 dias e dor lombar direita e febre há 5 dias. Ao exame físico, punho-percussão lombar positiva à direita e toque retal com
próstata de tamanho normal e indolor. Nega episódios semelhantes previamente.
 
51. Qual alternativa apresenta o melhor conjunto de exames complementares para o paciente do caso clínico 3?
A) Em virtude dos sintomas característicos de pielonefrite, não há a necessidade de solicitar exames complementares.
B) Em virtude dos sintomas característicos de pielonefrite, não há a necessidade de solicitar exames laboratoriais, porém indica-se a realização de exame de imagem do aparelho
urinário.
C) Em virtude dos sintomas característicos de pielonefrite, há a necessidade de solicitar exames laboratoriais, porém não se indica a realização de exame de imagem do aparelho
urinário.
D) Em virtude dos sintomas característicos de pielonefrite, há a necessidade de solicitar exames laboratoriais e indica-se a realização de exame de imagem do aparelho urinário.
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 4
Paciente do sexo masculino, 36 anos, casado, queixa-se de disúria e dor suprapúbica com 5 dias de evolução. Nega febre, corrimento uretral, hematúria ou dor lombar. Solicitado
urina I, a qual mostrou presença de 500.000 leucócitos, com urocultura em andamento.
 
52. Qual alternativa apresenta corretamente a medicação e o tempo de tratamento mais indicado para o caso clínico 4?
A) Nitrofurantoína por 7 dias.
B) Levofloxacino por 10 dias.
C) SMX-TMP por 20 dias.
D) Fosfomicina por 10 dias.
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 5
Paciente do sexo feminino, 26 anos, é atendida com queixa de disúria e dor suprapúbica há 2 dias, sem febre, corrimento vaginal ou queda do estado geral.
 
53. Dentre as possibilidades terapêuticas empíricas de primeira linha, qual a mais adequada para a paciente do caso clínico 5?
ATIVIDADE
ATIVIDADE
ATIVIDADE
ATIVIDADE
53. Dentre as possibilidades terapêuticas empíricas de primeira linha, qual a mais adequada para a paciente do caso clínico 5?
A) SMX-TMP 800/160mg, VO, de 12/12h por 3 dias.
B) Fosfomicina 3g, VO, dose única.
C) Ciprofloxacino 500mg, VO, de 12/12h, por 5 dias.
D) Amoxicilina 500mg, VO, de 12/12h, por 7 dias.
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 6
Paciente com cistite não complicada iniciou tratamento empírico adequado há 48 horas, porém evoluiu com piora clínica e febre. Solicitado TC de abdome com contraste para
avaliação de complicações.
 
54. Os seguintes achados são possíveis nesse exame, EXCETO:
A) nefrograma estriado.
B) espessamento da mucosa urotelial.
C) diminuição do volume renal.
D) heterogeneidade da gordura perirrenal.
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
A ITU apresenta alta incidência na população, devendo ser diagnosticada prontamente com baseno quadro clínico do paciente e classificada a seguir conforme o local anatômico acometido
(uretrite, cistite ou pielonefrite) e as características específicas do paciente (ITU complicada ou não complicada), o que tem implicações terapêuticas e prognósticas.
A solicitação de exames complementares, como urina I e urocultura, deve ser individualizada, sendo necessária em casos de ITU complicada ou pielonefrite no momento do diagnóstico,
repetida após 2 semanas em casos de ITU recorrente e não indicada em mulheres com cistite não complicada. Os exames de imagem, por sua vez, possuem indicações específicas para
investigação de complicações.
Na condução do tratamento, deve-se inicialmente diferenciar os pacientes em condições clínicas de manejo ambulatorial daqueles com necessidade de internação hospitalar. A seguir, a
antibioticoterapia empírica deve ser iniciada, sendo posteriormente adequada conforme a sensibilidade antimicrobiana da bactéria isolada. A duração do tratamento varia de acordo com o
sítio de infecção, características do paciente e antibiótico empregado.
A bacteriúria assintomática, diferente das demais condições, consiste em diagnóstico microbiológico sem indicação de tratamento, exceto em grupos específicos, como gestantes,
pacientes que serão submetidos a cirurgias urológicas e transplantados renais.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 7
Comentário: A ITU pode ser classificada de acordo com o local anatômico acometido e com as características específicas dos pacientes. Ao envolver o trato urinário inferior, pode-se
apresentar na forma de cistite, quando acomete a bexiga, e uretrite, quando atinge a uretra. Por sua vez, a ITU superior é chamada de pielonefrite, com envolvimento da pelve renal e dos
rins. Além disso, quando há isolamento de bactérias na urina em contagens significativas, porém sem sintomas, define-se bacteriúria assintomática.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: A primeira e a segunda afirmativas são verdadeiras. A terceira afirmativa é falsa, porque bactérias Gram-positivas também podem causar cistite, como, por exemplo,
Staphylococcus saprophyticus. A quarta afirmativa é falsa, porque a hematúria faz parte dos principais sintomas da cistite.
Atividade 9
Resposta: C
Comentário: A primeira afirmativa é falsa, porque a confirmação laboratorial deve ser realizada por meio de análise de urina e urocultura, e não por hemocultura. A segunda e a terceira
afirmativas são verdadeiras. A quarta afirmativa é falsa, porque os sintomas de cistite são disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica ou hematúria. Quando tais sintomas estão acrescidos
de vômito, dor em flanco e ângulo costovertebral, calafrio e febre, deve-se suspeitar de pielonefrite.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: A primeira e a terceira afirmativas estão corretas. A segunda afirmativa está incorreta, porque, devido às limitações do exame de fita reagente com teste de nitrato ou esterase,
um teste negativo não exclui a possibilidade de infecção.
Atividade 11
Comentário: A presença de hematúria pode descartar uretrite ou vaginite sem ser preditora de infecção complicada.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: O uso de terapia hormonal, de acordo com estudos, reduziria a atrofia da mucosa vaginal em pacientes após a menopausa, diminuindo assim o risco de desenvolvimento de
ITU. A menopausa, a presença de diabetes mellitus, a gestação, atividade sexual e o uso de espermicidas são fatores que aumentam o risco de ITU em mulheres.
Atividade 13
Resposta: D
Comentário: A urocultura para ITU é considerada positiva se a contagem for maior ou igual a 10 UFC/mL de um único uropatógeno. Em mulheres com sintomas fortemente sugestivos,
consideram-se positivas contagens acima de 10 UFC/mL.
Atividade 14
Resposta: A
Comentário: A nitrofurantoína, indicada na dose de 100mg, de 12/12 horas, por 5 dias, apresenta taxa de eficácia clínica precoce de 90–95%, segundo estudos randomizados americanos.
Se houver suspeita de pielonefrite, ou a TFG do paciente for menor do que 40mL/min, orienta-se evitar a nitrofurantoína. A fosfomicina, em dose única de 3g, apresenta facilidade posológica
e, em estudos brasileiros e europeus, é tida como primeira escolha para tratamento empírico de cistite não complicada. No Brasil e na maior parte da Europa, onde a resistência local ao
SMX-TMP encontra-se acima de 20%, ou se há relato de seu uso prévio nos últimos 3 meses, deve-se optar por outro antibiótico. Assim, seu emprego deve ser fundamentado em teste de
sensibilidade a antimicrobianos e não em tratamento empírico. A pivmecilinam é uma penicilina de espectro estendido utilizada para ITU. Embora apresente eficácia clínica de 55–82%, tem
mínima resistência. Na impossibilidade de realizar o tratamento de primeira linha, as fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino ou norfloxacino) são
alternativas razoáveis, em regime de 3 dias.
Atividade 15
Comentário: O uso de betalactâmicos (amoxicilina-clavulanato, cefnidir, efaclor, cefpodoxima-proxetil) apresenta menor eficácia e maior incidência de efeitos adversos. Como tratamento
empírico, ampicilina e amoxicilina não devem ser utilizadas devido à baixa eficácia e à alta resistência a esses agentes.
Atividade 16
ATIVIDADE
5
2
Atividade 16
Resposta: B
Comentário: A primeira e a segunda afirmativas são verdadeiras. A terceira afirmativa é falsa, porque nem sempre sintomas como urgência e IU, disúria e bacteriúria são decorrentes de
ITU, em especial no caso de mulheres idosas. A quarta afirmativa é falsa, porque se suspeita de ITU sintomática na presença de pelo menos 2 sinais ou sintomas do trato urinário, e não 3
como é mencionado.
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: O tratamento da infecção em mulheres idosas deve ser igual ao instituído para mulheres jovens e adultas. A escolha do antibiótico deve ser guiada pelo antibiograma, porém, se
o tratamento for iniciado empiricamente, devem ser priorizadas as drogas de primeira escolha. De acordo com estudos recentes, o uso de nitrofurantoína deve ser evitado em pacientes com
clearance de creatinina abaixo de 40. Fluoroquinolonas devem ser usadas com cautela, pois a resistência a essa classe de antibióticos aumenta após os 65 anos de idade.
Atividade 27
Comentário: Na maioria dos casos de cistite não complicada no sexo masculino, está presente a piúria, tornando, portanto, a análise urinária fundamental nesses casos. Além desse exame,
a urocultura é útil para reforçar o diagnóstico e identificar a bactéria responsável. Embora não seja consenso, o critério mais aceito é a presença de um crescimento ≥ 10 UFC/mL em
amostra de jato médio de urina, e, assim como nas mulheres, a E. coli é a bactéria mais frequentemente isolada.
Atividade 28
Resposta: C
Comentário: O toque retal tem menor sensibilidade na prostatite crônica. Na prostatite bacteriana aguda, há maior sensibilidade do toque retal devido ao edema e à dor local. O “teste dos 4
copos” é realizado para o diagnóstico definitivo de prostatite crônica, e não para o da prostatite aguda. As fluoroquinolonas são medicamentos de primeira linha. O que se deve evitar, devido
à baixa penetração no tecido prostático, é a prescrição de nitrofurantoína e de betalactâmicos.
Atividade 29
Comentário: O “teste dos 4 copos” é uma técnica que consiste em coletar 4 amostras urinárias (10 primeiros mililitros da micção, urina do jato médio, secreção prostática obtida com a sua
massagem e os 10 primeiros mililitros da micção após a massagem prostática) e demonstrar, ao comparar a cultura dessas 4 amostras, o isolamento de bactérias apenas nas amostras
obtidas com a massagem prostática e na subsequente micção, ou aumento maior de 10 vezes no número de UFC entre as 2 amostras iniciais e as 2 finais, refletindo a próstata como
potencial sítio de infecção.
Atividade 30
Comentário: As uretrites devem ser consideradas em homens sexualmente ativos e que apresentam lesões ulcerosas ou corrimento uretral associados à disúria, à polaciúria e à urgência
urinária.
Atividade31
Comentário: A medicação de escolha em caso de uso de sintomáticos no período de reversão dos sintomas de ITU é a fenazopiridina, na dose de 200mg, 3 vezes por dia, por 2 dias, o que
costuma reduzir a inflamação e aliviar os sintomas nesse período.
Atividade 32
Resposta: D
Comentário: Deve-se suspeitar de pielonefrite na presença de febre, calafrios, mal-estar, náuseas, vômitos, anorexia e dor em flancos, associados ou não aos sintomas de cistite. Ao exame
físico, valoriza-se também a presença de dor à percussão do ângulo costovertebral.
Atividade 33
Resposta: D
Comentário: O espectro de bactérias da pielonefrite é semelhante ao da cistite, e pielonefrite tem maior incidência em mulheres, e não em homens. A presença de nefrograma estriado
(áreas estriadas com menor realce ao contraste), espessamento e maior realce da mucosa urotelial, aumento do volume renal e heterogeneidade da gordura perirrenal são achados
compatíveis com pielonefrite à tomografia computadorizada de abdome. À US em geral não se encontram alterações sugestivas de pielonefrite, de maneira que é mais útil para excluir
obstrução como causa de infecção. Achados inespecíficos incluem regiões hipoecoicas com menor fluxo vascular, aumento do volume renal, perda da gordura sinusal e da diferenciação
corticomedular. As técnicas VHS, PCR e procalcitonina não se comprovaram úteis na diferenciação entre cistite e pielonefrite.
Atividade 34
Resposta: B
Comentário: De acordo com a literatura existente, a ITU de repetição não complicada é relativamente comum em mulheres jovens e, na maior parte das vezes, está associada à presença da
E. coli. As alternativas A, C e D estão corretas.
Atividade 35
Comentário: Quando uma nova ITU é causada por um microrganismo diferente daquele que causou a infecção prévia trata-se de uma reinfecção. No entanto, quando infecções seguidas
são causadas pelo mesmo patógeno, a distinção entre uma reinfeção ou uma recidiva é difícil. Na prática, considera-se que houve uma recidiva quando o intervalo entre as infecções é
menor do que 2 semanas após o término do uso de antibióticos, e que houve uma reinfecção quando esse intervalo ultrapassa 2 semanas ou quando há uma urocultura negativa
documentada entre os 2 episódios de ITU.
Atividade 36
Comentário: Na investigação diagnóstica de ITU recorrente em mulheres na pós-menopausa, a realização de US ou de TC está indicada na suspeita de alterações estruturais ou funcionais
do trato urinário ou na presença de cálculos (quando se isola Proteus spp., por exemplo).
Atividade 37
Resposta: C
Comentário: Na antibioticoterapia de uso contínuo, o antibiótico é tomado diariamente à noite, por um período mínimo de 6 meses, a depender da evolução clínica da paciente durante o
tratamento e após a sua pausa. Não há evidências que mostrem diferenças na prevenção de ITU no tratamento realizado pós-coito ou continuamente. A evidência da eficácia do uso diário
de suco de cranberry na redução das ITUs ainda é controversa na literatura e a micção pós-coito é uma estratégia que não mostrou eficácia significante. No entanto, por não serem
prejudiciais à saúde e ainda serem medidas estudadas, podem ser adotadas pelas pacientes como medidas adjuvantes às demais.
Atividade 38
Comentário: A bacteriúria é determinada pela presença de ≥ 10 UFC/mL de um mesmo organismo em 2 amostras consecutivas de urina do jato médio isolada em mulheres e em 1 única
amostra em homens ou em pacientes cateterizados, independentemente do sexo.
Atividade 39
Resposta: A
Comentário: A primeira e a terceira afirmativas são verdadeiras. A segunda afirmativa é falsa, porque a bacteriúria assintomática é uma condição clínica cuja prevalência aumenta com o
avançar da idade. A quarta afirmativa é falsa, porque estudos sugerem que a ausência de sintomas na colonização do trato urinário por certa bactéria pode ser decorrente de características
tanto do patógeno quanto do hospedeiro. As cepas de bactérias estudadas mostraram-se menos virulentas ou com características como menor capacidade de ativação das fímbrias, o que
determinaria menor capacidade de fixação e permanência dos patógenos no trato urinário. A resposta do hospedeiro diante da colonização bacteriana, por sua vez, pode mudar conforme
variações em seu mecanismo de defesa.
Atividade 40
Comentário: Apesar de relativamente frequente, sobretudo em idosos, a bacteriúria assintomática deve ser tratada somente em casos determinados, como pacientes gestantes, pacientes
que serão submetidos a ressecção de próstata transuretral ou a outras cirurgias urológicas com indicação de tratamento prévio pelo especialista e, em alguns serviços, pacientes
transplantados renais nos primeiros 3 meses após a cirurgia.
Atividade 41
Comentário: De acordo com a literatura existente, o tratamento de bacteriúria assintomática nos casos que não sejam os de pacientes gestantes, pacientes que serão submetidos à
ressecção de próstata transuretral ou a outras cirurgias urológicas com indicação de tratamento prévio pelo especialista e, em alguns serviços, pacientes transplantados renais nos primeiros
3 meses após a cirurgia, comparado com o uso de placebo ou o não tratamento, não reduziu o surgimento de bacteriúria sintomática nos meses subsequentes ou de complicações, nem a
incidência da mortalidade. Além disso, o uso de antibióticos, nesses casos, além de não demonstrar nenhum benefício, pode ser prejudicial aos pacientes ao causar efeitos colaterais e
favorecer o surgimento de resistência bacteriana.
Atividade 42
Comentário: Devido a presença de sintomas de ITU baixo, na ausência de fatores que indiquem outros diagnósticos diferenciais (principais: pielonefrite, vaginoses), tem-se o diagnóstico
clínico de ITU baixo — cistite.
Atividade 43
Comentário: Embora se trate de uma paciente do sexo feminino e jovem, o fato de ser diabética confere a ela maior risco de resistência bacteriana, falência terapêutica, desenvolvimento de
complicações e/ou recorrência da infecção. Assim, indica-se de rotina a realização de urocultura para confirmar se o antibiótico prescrito possui ação contra a bactéria patogênica. Em
relação ao exame de urina I, não há necessidade, visto que a paciente possui vários sintomas de ITU e não há dúvida diagnóstica.
Atividade 44
Comentário: Não. O uso de SMX-TMP deve ser evitado no Brasil devido à elevada resistência local. Seu uso deve ficar restrito a pacientes com conhecida infecção por bactéria sensível a
esse esquema (por exemplo: paciente em uso de nitrofurantoína retorna com resultado de urocultura mostrando resistência à nitrofurantoína, porém sensibilidade ao SMX-TMP).
Adicionalmente, como discutido previamente, havia indicação para a realização de urocultura, pois a paciente possui critério para ITU complicada, indicando a realização deste exame.
Atividade 45
5
5
Atividade 45
Comentário: Trata-se de uma paciente com sintomas prévios de ITU baixo, acrescidos pelo desenvolvimento de sintomas de ITU alto, configurando-se assim como hipótese diagnóstica a
pielonefrite.
Atividade 46
Comentário: A paciente evoluiu desfavoravelmente por provável resistência bacteriana e ascensão dos microrganismos ao rim. Como fatores para a resistência bacteriana destaca-se o
diabetes mellitus e o emprego de um antibiótico com elevada resistência nacional.
Atividade 47
Comentário: Sim. A paciente apresenta alguns dos critérios para internação hospitalar (em geral, basta 1 para a internação hospitalar): diabetes, vômitos com prejuízo para a aceitação de
medicação por VO e febre elevada.
Atividade 48
Comentário: Essa paciente tem indicação para a realização de urina I e urocultura (que guiará futuramente a antibioticoterapia), hemoculturas (pois será internada) e TC de abdome com
contraste ou US de rins e vias urinárias (devido ao fato de ser diabética e, assim, apresentar maior risco para complicações da pielonefrite).
Atividade 49
Comentário: Algumas opções de antibióticos podem ser empregadas (exemplos: ciprofloxacino, levofloxacino, ceftriaxona, gentamicina, imipeném), inicialmentepor via endovenosa. Deve-se
aguardar a evolução clínica e o isolamento/sensibilidade da bactéria para determinar a duração de tratamento.
Atividade 50
Resposta: B
Comentário: Apesar de o diagnóstico definitivo da cistite ser composto pelo quadro clínico associado à confirmação laboratorial, mulheres sem critérios para cistite complicada com a
presença de sintomas de cistite e ausência de corrimento vaginal apresentam probabilidade para ITU de até 90%. Nesses casos, o tratamento empírico pode ser iniciado, uma vez que a
análise urinária e a urocultura pouco acrescentariam ao diagnóstico. Não há indicação para realização de nova urocultura após término do tratamento de ITU, salvo em situações especiais,
como em alguns casos de ITU de repetição.
Atividade 51
Resposta: D
Comentário: Tem-se um paciente com suspeita de pielonefrite. Assim, deve-se rotineiramente realizar exame de urina e urocultura. Adicionalmente, esse paciente possui fatores de risco
para pielonefrite complicada (idade > 65 anos) e encontra-se no seu primeiro episódio de ITU, ambas sendo indicações para a realização de exame de imagem.
Atividade 52
Resposta: B
Comentário: O paciente tem o diagnóstico de ITU baixa não complicada. O tratamento de escolha nesses casos é quinolona (levofloxacino ou ciprofloxacino) de 7 a 14 dias. Nitrofurantoína
tem baixa penetração no tecido prostático e não é considerada primeira escolha. SMX-TMP apresenta alto grau de resistência no Brasil. Já a fosfomicina ainda não tem estudos que
comprovem a eficácia no tratamento de ITU em homens.
Atividade 53
Resposta: B
Comentário: O caso se refere a uma paciente com cistite não complicada, sendo indicado como tratamento empírico oral de primeira linha nitrofurantoína, fosfomicina ou pivmecilinam (não
disponível no Brasil). Esses antibióticos possuem baixa taxa de resistência e boa eficácia clínica, devendo ser evitados se suspeita de pielonefrite. O SMX-TMP apresenta taxa de
resistência acima de 20% no Brasil e na Europa, não devendo ser considerado opção de tratamento empírico nestes casos. O tratamento com fluorquinolonas deve ser evitado como
primeira linha para cistite não complicada e reservado para casos de cistite complicada e pielonefrite, tendo em vista a crescente taxa de resistência, em especial ao ciprofloxacino. A
utilização de betalactâmicos é uma alternativa possível, apesar de apresentar menor eficácia, porém deve-se evitar o uso de ampicilina e amoxicilina nesses casos devido à alta taxa de
resistência.
Atividade 54
Resposta: B
Comentário: São achados compatíveis com pielonefrite à TC de abdome a presença de nefrograma estriado (presença de áreas estriadas com menor realce ao contraste), espessamento e
maior realce da mucosa urotelial, aumento (e não diminuição) do volume renal e heterogeneidade da gordura perirrenal.
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