ITU- Infecção do trato urinário

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DEFINIÇÃO 
A infecção do trato urinário (ITU) é uma 
doença humana comum e dolorosa 
que, felizmente, responde rapidamente à 
antibioticoterapia moderna. Na era pré-antibiótica, a 
ITU causava morbidade significativa. 
→se define pela presença de patógenos microbianos 
no trato urinário, já que se considera que a urina normal 
é estéril. 
A classificação da ITU geralmente é baseada em seu 
sítio: 
▪ Bexiga: cistite. 
▪ Rim: pielonefrite. 
▪ Urina: bacteriúria. 
A distinção entre ITU sintomática e BAS= Tanto a ITU 
quanto a BAS indicam a presença de bactérias no trato 
urinário, habitualmente acompanhadas de leucócitos e 
citocinas inflamatórias na urina. 
BAS ocorre na ausência de sintomas locais ou 
sistêmicos atribuíveis à presença de bactérias no trato 
urinário. Afeta cerca de 10% das grávidas e é mais 
comum entre pessoas com diabetes mellitus, idosos e 
mulheres, idosos institucionalizados (até 55% das 
mulheres e 31% dos homens s. A atividade sexual 
influencia a sua presença. Raramente requer 
tratamento, com exceção de certas populações, como 
gestantes, transplantados, neutropênicos e em pós-
operatório de cirurgias urológicas. 
ITU geralmente implica doença sintomática, 
justificando o uso de terapia antimicrobiana. 
Como a manifestação mais comum de ITU é a cistite 
aguda, e tendo em vista que esta é muito mais 
prevalente nas mulheres do que nos homens, a maior 
parte das pesquisas clínicas de ITU envolveu mulheres. 
A ITU pode ser assintomática (infecção subclínica) ou 
sintomática (doença). Raramente causa sepse e morte. 
→ ITU não complicada refere-se a cistite ou pielonefrite 
aguda em mulheres não grávidas em condições 
ambulatoriais, sem anormalidades anatômicas, nem 
instrumentação do trato urinário. 
→ ITU complicada diabetes, gravidez, falência renal, 
obstrução do trato urinário, presença de sonda vesical 
de demora ou nefrostomia, procedimento ou 
instrumentação cirúrgica recente no trato urinário, 
disfunções anatômicas ou funcionais, imunossupressão, 
transplante renal, história de ITU na infância 
ITU recorrente não é necessariamente complicada→ 
dois episódios de ITU em seis meses ou 3 nos últimos 12 
meses episódios individuais podem ser não complicados 
e tratados desse modo. 
 A infecção do trato urinário associada ao uso de 
cateter (ITUAC) pode ser sintomática ou assintomática. 
EPIDEMIO 
→é considerada a infecção bacteriana 
mais comum, porém sua real incidência 
não é totalmente conhecida. 
 EUA= anualmente causa sete milhões de 
consultas ambulatoriais, um milhão de consultas de 
emergência, cem mil hospitalizações e 4.000 óbitos. 
→M>H 6X, exceto em lactentes → período neonatal é 
ligeiramente maior em meninos devido a maior 
apresentação de anômalas congênitas nos meninos 
 50 a 80% das mulheres na população geral 
apresentam pelo menos uma ITU durante a sua vida – 
na maioria dos casos, cistite não complicada. 
 a distância entre a uretra e o ânus – são 
considerados como o principal motivo pelo qual a ITU é 
predominantemente uma doença de mulheres jovens, 
e não de homens jovens. 
mulheres jovens sexualmente ativas, sua 
incidência é de 0,5 a 0,7 caso/ano. 
20 a 30% das mulheres que já tiveram um 
episódio de ITU terão episódios 
recorrentes→recorrência precoce (dentro de 2 
semanas) é habitualmente considerada como recidiva, 
e não como reinfecção, e pode indicar a necessidade 
de avaliar a paciente quanto a um foco sequestrado. 
→Entre os homens, as ITU são incomuns até os 50 anos 
de idade, quando ocorre pensar em malformação do 
trato urinário. A partir de então a hipertrofia de próstata, 
com consequente obstrução ao fluxo urinário, leva ao 
aumento da incidência. 
 A falta de circuncisão está associada a um risco 
aumentado de ITU, visto que Escherichia coli tem mais 
tendência a colonizar a glande e o prepúcio e a migrar 
subsequentemente para o trato urinário de homens sem 
circuncisão. 
→ prevalência de BAS é de 5% entre mulheres de 20 a 
40 anos de idade e pode alcançar 40 a 50% entre 
mulheres e homens idosos. 
→Recorrência= taxa de recorrência varia de 0,3 a 7,6 
infecções por paciente por ano, com média de 2,6 
infecções por ano. Não é raro que a infecção inicial seja 
seguida de múltiplas recidivas, resultando em 
agrupamento de episódios→ pode estar relacionado 
temporalmente à presença de um novo fator de risco 
ou à descamação da camada epitelial externa 
protetora da bexiga em resposta à fixação das 
bactérias durante a cistite aguda ou, possivelmente, à 
alteração da flora normal relacionada aos antibióticos. 
A probabilidade de recorrência diminui com o passar 
do tempo desde a última infecção. 
 Um estudo de caso-controle com 
predominância de mulheres brancas na pré-
menopausa com ITU recorrente identificou as relações 
sexuais frequentes, o uso de espermicida, um novo 
parceiro sexual, uma primeira ITU antes dos 15 anos de 
ITU 
idade e uma história materna de ITU como fatores de 
risco independentes para ITU recorrente. Os únicos 
fatores de risco comportamentais incluem relações 
sexuais frequentes e uso de espermicida. Em mulheres 
na pós-menopausa→ história de ITU na pré-menopausa 
e fatores anatômicos que afetam o esvaziamento da 
bexiga, como cistocele, incontinência urinária e urina 
residual. 
→BAS durante a gestação está associada com 
pielonefrite materna→parto pré-termo. O tratamento 
antibiótico da BAS em gestantes pode reduzir o risco de 
pielonefrite, parto pré-termo e bebês com baixo peso 
ao nascer. 
Fatores de risco 
→ O uso recente de um diafragma com espermicida, as 
relações sexuais frequentes e uma história de ITU 
constituem fatores de risco independentes para a cistite 
aguda. A cistite está temporalmente relacionada com 
relações sexuais recentes de maneira dose-resposta, 
com aumento do risco relativo que varia de 1,4 com um 
episódio de relação sexual até 4,8 com cinco episódios 
na semana precedente. Em mulheres saudáveis na pós-
menopausa, a atividade sexual, o diabetes melito e a 
incontinência constituem fatores de risco. 
→ Em mulheres sadias jovens, os fatores associados à 
pielonefrite incluem relações sexuais frequentes, novo 
parceiro sexual, ITU nos 12 meses precedentes, história 
materna de ITU, diabetes e incontinência. 
 Os fatores de risco comuns para a cistite e a 
pielonefrite não são surpreendentes→ pielonefrite surge 
em consequência da ascensão de bactérias da bexiga 
até o trato urinário superior. Todavia, pode ocorrer 
pielonefrite sem cistite sintomática antecedente. 
→DM= mulheres com diabetes apresentam uma taxa 2 
a 3 vezes maior de BAS e de ITU do que as mulheres sem 
diabetes. A duração prolongada do diabetes e o uso 
de insulina, em lugar de agentes orais, também estão 
associados a um maior risco + função vesical deficiente, 
a obstrução do fluxo urinário e a micção incompleta, 
microangiopatia diabética, disfunção leucocitária 
secundária a hiperglicemia e vaginite de repetição 
constituem fatores adicionais. Os inibidores do 
cotransportador de sódio-glicose 2 usados no 
tratamento do diabetes resultam em glicosúria e 
podem estar associados a pequenos aumentos no risco 
de ITU. 
→A ITU aumenta a prevalência de incontinência urinária 
em mulheres mais idosas e aumenta significativamente 
o risco de morte. 
→Cateter vesical= Quando sonda vesical de demora é 
utilizada, a incidência de bacteriúria é de 5% ao dia; o 
uso de sonda de alívio intermitente é associado com 
risco menor de infecção. Além disso, os cateteres 
vesicais são importantes para infecção nosocomial, 
principalmente em unidades de terapia intensiva, e 
com microbiologia diferente das infecções adquiridas 
ambulatorialmente, ocorrendo com frequência 
infecções por Pseudomonas e Morganella morganii. 
Nesses pacientes, muitas vezes a única manifestação é 
o quadro febril sem outras manifestações localizatórias. 
As infecções por cândida tambémsão associadas com 
cateter e a retirada do cateter vesical resolve a 
infecção em 40% dos casos, embora a troca da sonda 
vesical resolva a infecção em menos de 20% dos 
pacientes. Muitas vezes é difícil diferenciar quadros de 
ITU de colonização em pacientes em uso de cateter 
vesical. Deve-se considerar que piúria tem menor 
correlação com a presença de ITU nesses pacientes. 
→Lesao espinhal= hiperdistensão da bexiga, 
dificuldade de micção e litíase urinária. 
→Gestantes= 4 a 10% das grávidas têm bacteriúria 
assintomática e 1 a 4% desenvolvem cistite aguda. 
Pielonefrite aguda afeta 1 a 2% das grávidas no final do 
segundo e início do terceiro trimestres. aumento do risco 
de pielonefrite, parto prematuro e mortalidade fetal. 
 
ETIOLOGIA 
Os uropatógenos que causam ITU variam quanto à 
síndrome clínica, porém consistem habitualmente em 
bacilos Gram-negativos entéricos que migraram para o 
trato urinário. 
→E.coli= 75-90% dos casos de cistite não complicada; é 
o principal causador de pielonefrite 
→Staphylococcus saprophyticus responde por 5 a 15% 
(em mulheres mais jovens); e espécies 
de Klebsiella, Proteus, Enterococcus e Citrobacter, 
juntamente com outros microrganismos, por 5 a 10%. 
→ITU complicada= E.coli + Pseudomonas aeruginosa e 
espécies de Klebsiella, Proteus, 
Citrobacter, Acinetobacter e Morganella, enterococos 
e Staphylococcus aureus) e as leveduras. 
Os dados disponíveis demonstram aumento mundial na 
resistência de E. coli aos antibióticos comumente 
utilizados no tratamento da ITU. Pesquisas na América do 
Norte e na Europa de mulheres com cistite aguda 
documentaram taxas de resistência de > 20% ao 
sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) em muitas 
regiões e de > 10% ao ciprofloxacino. 
FISIOPATO 
O trato urinário pode ser considerado como uma 
unidade anatômica ligada por uma coluna contínua de 
urina que se estende desde a uretra até os rins. Na 
maioria dos casos de ITU, as bactérias estabelecem 
uma infecção por meio de sua ascensão até a bexiga 
pela uretra. A ascensão contínua pelo ureter até o rim 
constitui o trajeto para a maioria das infecções do 
parênquima renal. Entretanto, a introdução de 
bactérias na bexiga não leva necessariamente a uma 
infecção duradoura e sintomática. A interação entre 
fatores do hospedeiro, do patógeno e ambientais 
determina se haverá invasão tecidual e infecção 
sintomática. 
as bactérias frequentemente entram na bexiga após 
uma relação sexual; porém a micção normal e os 
mecanismos de defesa inatos do hospedeiro na bexiga 
eliminam esses microrganismos. Qualquer corpo 
estranho existente no trato urinário, como um cateter 
urinário ou cálculo, proporciona uma superfície inerte 
para a colonização de bactérias. A micção anormal 
e/ou um volume de urina residual significativo 
promovem a infecção., qualquer coisa capaz de 
aumentar a probabilidade de entrada das bactérias na 
bexiga e a sua permanência aumenta o risco de ITU. 
As bactérias tembém podem ter acesso ao trato urinário 
pela corrente sanguínea. Entretanto, a disseminação 
hematogênica responde por < 2% das ITUs 
documentadas e, em geral, resulta de bacteremia 
causada por microrganismos relativamente virulentos, 
como Salmonella e S. aureus. podem produzir 
abscessos focais ou áreas de pielonefrite dentro de um 
rim e resultam em culturas de urina positivas. 
A patogênese da candidúria é distinta→ via 
hematogênica é, neste caso, comum. A presença 
de Candida na urina de um paciente 
imunocompetente sem instrumentação implica uma 
contaminação genital ou disseminação visceral 
potencial. 
 
ANORMALIDADES ANATÔMICAS E 
FUNCIONAIS Qualquer condição capaz de permitir a 
estase ou a obstrução urinária predispõe o indivíduo à 
ITU. Os corpos estranhos, como cálculos ou cateteres 
urinários, proporcionam uma superfície inerte para a 
colonização das bactérias e a formação de um biofilme 
persistente. Por conseguinte, o refluxo vesicoureteral, a 
obstrução ureteral secundária à hipertrofia prostática, a 
bexiga neurogênica e a cirurgia de derivação urinária 
criam um ambiente favorável para a ITU. Em indivíduos 
com essas condições, as cepas de E. coli que carecem 
de fatores de virulência urinária típicos frequentemente 
constituem a causa da infecção. 
A inibição da peristalse ureteral e a diminuição do tônus 
ureteral, levando ao refluxo vesicoureteral, são 
importantes na patogênese da pielonefrite em mulheres 
grávidas. Os fatores anatômicos – especificamente. 
Fatores do hospedeiro 
idade, fatores comportamentais, diabetes 
mellitus (DM), lesão espinhal, cateterização vesical e 
gravidez. 
→A base genética individual do hospedeiro influencia a 
suscetibilidade à ITU recorrente, pelo menos em 
mulheres. A predisposição familiar à ITU e à pielonefrite 
está bem documentada. Há uma tendência maior de 
que as mulheres com ITU recorrente tenham tido a 
primeira ITU antes dos 15 anos de idade e uma história 
materna de ITU. 
As células da mucosa vaginal e periuretral de mulheres 
com ITU recorrente ligam-se três vezes mais a bactérias 
uropatogênicas do que as células da mucosa de 
mulheres sem infecção recorrente. As células epiteliais 
de mulheres que não secretam determinados antígenos 
de grupos sanguíneos podem apresentar tipos 
específicos de receptores aos quais se liga a E. coli, 
facilitando, assim, a colonização e a invasão. 
As mutações em genes de resposta imune inata do 
hospedeiro (p. ex., aqueles que codificam receptores 
semelhantes ao Toll e o receptor de interleucina 8) 
também foram associadas à ITU recorrente e à 
pielonefrite. Os padrões genéticos que predispõem à 
cistite e à pielonefrite parecem ser distintos. 
Fatores ambientais 
A ecologia vaginal constitui um importante fator 
ambiental que afeta o risco de ITU nas mulheres. A 
colonização do introito vaginal e da área periuretral por 
microrganismos da flora intestinal (habitualmente E. coli) 
constitui a etapa inicial crítica na patogênese da ITU. A 
relação sexual está associada a um risco aumentado 
de colonização vaginal por E. coli e, portanto, aumenta 
o risco de ITU. O nonoxinol-9 no espermicida é tóxico 
para a microflora vaginal normal→ risco aumentado de 
colonização vaginal por E. coli e bacteriúria. 
Em mulheres após a menopausa, os lactobacilos 
vaginais previamente predominantes são substituídos 
pela colonização por bactérias Gram-negativas. O uso 
de estrogênios tópicos para prevenir a ITU em mulheres 
na pós-menopausa é controverso; tendo em vista os 
efeitos colaterais da reposição hormonal sistêmica, os 
estrogênios orais não devem ser usados para 
prevenção de ITU. 
Fatores do microorganismo 
As cepas de E. coli que causam infecção sintomática 
invasiva do trato urinário em hospedeiros normais nos 
demais aspectos frequentemente possuem e 
expressam fatores genéticos de virulência, incluindo 
adesinas de superfície, que medeiam a ligação a 
receptores específicos sobre a superfície das células 
uroepiteliais→ as fímbrias P, que consistem em estruturas 
proteicas semelhantes a pelos, que interagem com um 
receptor específico nas células epiteliais renais. (A 
letra P denota a capacidade de ligação dessas fímbrias 
ao antígeno de grupo sanguíneo P, que contém um 
resíduo de D-galactose-D-galactose.) As fímbrias P são 
importantes na patogênese da pielonefrite e na invasão 
subsequente da corrente sanguínea a partir do rim. 
Outra adesina é o pilus (fímbria) tipo 1, encontrado em 
todas as cepas de E. coli, embora não seja expresso em 
todas elas. Acredita-se que os pili tipo 1 desempenham 
um papel-chave na iniciação da infecção vesical por E. 
coli, uma vez que medeiam a ligação à manose na 
superfície luminal das células uroepiteliais da bexiga. 
Toxinas, sistemas de aquisição de metais (ferro), 
formação de biofilme e cápsulas podem também 
contribuir para a capacidade da E. coli de perseverar 
na bexiga.QC 
ITU NÃO COMPLICADA= definida pela presença de 
polaciúria, disúria, dor suprapúbica e urgência urinária 
em mulheres sem alteração estrutural de trato urinário. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
O diagnóstico de BAS só pode ser considerado quando 
o paciente não apresenta sintomas locais ou sistêmicos 
relacionados com o trato urinário. A apresentação 
clínica é habitualmente a de bacteriúria detectada de 
forma incidental quando um paciente realiza uma 
cultura de urina de rastreamento por algum motivo não 
relacionado com o trato urogenital. Sinais ou sintomas 
sistêmicos, como febre, alteração do estado mental e 
leucocitose, em associação a uma cultura de urina 
positiva, são inespecíficos e não definem um 
diagnóstico de ITU sintomática, a não ser que tenham 
sido consideradas outras etiologias possíveis. 
CISTITE= disuria, polaciuria e rgência 
É muito frequente entre mulheres sexualmente ativas. 
Mulheres levam até 5 dias com sintomas como disúria e 
polaciúria para procurar ajuda médica. Em mulheres 
idosas, os sintomas são menos frequentes. 
Disúria (dor ou dificuldade à micção) pode ser um 
sintoma de uretrite (causada por Chlamydia 
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou vírus Herpes 
simplex) ou vaginite (por Candida spp. Ou Trichomonas 
vaginalis). Normalmente na ITU é associada com 
polaciúria, sensação de urgência urinária e dor 
suprapúbica. Os sintomas da cistite são geralmente 
agudos e múltiplos, enquanto na uretrite são graduais e 
leves. Pacientes com corrimento vaginal têm maior 
chance de ter uretrite ou vaginite. 
Piúria ocorre na cistite e na uretrite, mas é rara na 
vaginite. Hematúria ocorre em 25% dos pacientes com 
cistite e costuma ocorrer no final do jato urinário, e 
resolve-se com o tratamento da infecção, mas é rara 
nas duas outras afecções. 
Fatores que sugerem cistite incluem história de cistite 
prévia, atividade sexual recente e uso recente de 
espermicida, urgência miccional e polaciúri, noctúria, 
hesitação, desconforto suprapúbico e hematúria 
macroscópica. 
Dispareunia, corrimento vaginal, odor alterado, disúria 
sem polaciúria e urgência urinária sugerem vaginite ou 
doença inflamatória pélvica. O exame físico pouco 
revela na cistite, mas é necessário um exame 
ginecológico para avaliar pacientes com corrimento 
vaginal. 
O exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) 
pode ser utilizado para confirmar piúria ou a presença 
de bactérias. Ausência de leucocitúria torna improvável 
o diagnóstico de cistite. 
A urocultura geralmente não é necessária nos casos de 
cistite, mas deve ser realizada com antibiograma em 
casos de suspeita de pielonefrite. 
PIELONEFRITE 
Febre, sinal de Giordano, dor costovertebral, náuseas e 
vômitos são sugestivos de pielonefrite. Cerca de 80% dos 
pacientes apresentam sintomas de cistite, como disúria 
e polaciúria. A febre está presente em cerca de 90% dos 
casos e bacteremia pode ocorrer em 10 a 50% dos 
casos. 
A pielonefrite pode ser oligossintomática, 
principalmente em certos grupos, como gestantes. 
Assim, considera-se difícil o diagnóstico clínico de 
pielonefrite. Na suspeita, devem ser realizados exame 
de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura 
com antibiograma. 
-Leve= febre baixa, com ou sem dor lombar ou no 
ângulo costovertebral, 
- grave= febre alta, tremores, náuseas, vômitos e dor no 
flanco e/ou lombar. 
A febre da pielonefrite exibe um padrão em “estaca de 
cerca” de pico alto, porém sofre resolução dentro de 72 
horas de terapia. Verifica-se o desenvolvimento de 
bacteremia em 20 a 30% dos casos de pielonefrite. Os 
pacientes com diabetes melito podem apresentar 
uropatia obstrutiva associada à necrose papilar aguda 
quando as papilas descamadas causam obstrução do 
ureter. A necrose papilar também pode ser evidente em 
alguns casos de pielonefrite complicada por obstrução, 
anemia falciforme, nefropatia por analgésicos ou 
combinações dessas condições. Nos raros casos de 
necrose papilar bilateral, uma rápida elevação dos 
níveis séricos de creatinina pode constituir a primeira 
indicação da condição. 
A pielonefrite enfisematosa é uma forma grave da 
doença, que está associada à produção de gás nos 
tecidos renais e perinefréticos e que ocorre quase 
exclusivamente em pacientes diabéticos. Ocorre 
quando a obstrução urinária crônica (frequentemente 
por cálculos coraliformes), juntamente com infecção 
crônica, leva à destruição supurativa do tecido renal. 
Ao exame patológico, o tecido renal residual 
frequentemente tem uma coloração amarela, com 
infiltração por macrófagos repletos de lipídeos. 
 
A pielonefrite também pode ser complicada pela 
formação de abscesso intraparenquimatoso; deve-se 
suspeitar dessa situação quando o paciente apresenta 
febre contínua e/ou bacteremia, apesar da terapia 
antibacteriana. 
DIAGNÓSTICO 
• ITU NÃO COMPLICADA 
o diagnóstico é baseado na história clínica, e exames 
complementares geralmente não estão 
indicados. história fornecida pelo paciente tem alto 
valor preditivo na cistite não complicada. 
 
• BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA 
diagnóstico de BAS envolve critérios tanto 
microbiológicos quanto clínicos. O critério 
microbiológico (incluindo a bacteriúria assintomática 
associada a cateter urinário) é de ≥ 105 UFC/mL de 
bactérias na urina. O critério clínico é a ausência de 
sinais e sintomas referentes ao trato urinário. 
→ Em todos os outros pacientes é necessária a 
confirmação diagnóstica com exames laboratoriais. 
Infecções de trato urinário em homens são 
consideradas complicadas, pois frequentemente são 
associadas a anormalidades estruturais de trato urinário. 
 Nos homens, a documentação de bacteriúria 
pode diferenciar as síndromes menos comuns de 
prostatite bacteriana aguda e crônica da entidade 
muito comum de síndrome de dor pélvica crônica, que 
não está associada à bacteriúria e, portanto, não 
costuma responder à terapia antibacteriana 
-PIURIA= presença de piúria é praticamente universal, 
seja em pacientes com cistite, seja com pielonefrite. 
Ausência de piúria sugere fortemente diagnóstico 
alternativo não infeccioso. O melhor método para 
determinar piúria é a análise do jato médio da urina por 
hemocímetro com contagem maior que 10 
leucócitos/mL. Pode ainda estar presente em cerca de 
30 a 35% dos pacientes com bacteriúria assintomática; 
- detecção de nitritos na urina representa evidência de 
crescimento bacteriano, apresentando boa 
sensibilidade e especificidade diagnóstica para 
pacientes com grandes contagens de bactérias em 
urocultura, mas com acurácia inadequada. 
-O exame definitivo para o diagnóstico de ITU é a 
urocultura, que deve ser colhida antes da introdução 
de antibióticos. Considera-se que o melhor espécime 
para urocultura seja a urina de jato médio após higiene 
íntima. Faz-se cultura quantitativa e considera-se 
positiva uma contagem maior ou igual a 105 unidades 
formadoras de colônias por mL (ufc/mL) e sugestiva 
uma contagem maior ou igual a 104 ufc/mL. Em 
mulheres com sintomas fortemente sugestivos, pode-se 
considerar contagens menores, a partir de 102 ufc/mL. 
Em homens com suspeita de prostatite aguda, a cultura 
de secreção prostática é necessária. 
-Hemoculturas são indicadas em pacientes com 
pielonefrite em que se decide realizar internação, assim 
como função renal, hemograma completo e eletrólitos. 
Deve ser suspeitada a presença de complicações, 
como o abscesso perinefrético, em todos os pacientes 
em que a febre não ceder após 72 horas de 
antibioticoterapia. As indicações de exames de 
imagem nesses pacientes incluem: 
▪ Choque séptico. 
▪ Febre por > 72 horas. 
▪ Suspeita de obstrução urinária. 
▪ Paciente com pielonefrite e pH urinário > 7. 
▪ Piora recente da função renal, com taxa de 
filtração glomerular < 40 mL/minuto. 
Os seguintes achados de exames de imagem são 
sugestivos de abscesso renal e perinefrético:▪ Ultrassonografia: demonstra cavidade no 
parênquima renal com paredes espessadas e 
conteúdo líquido. 
▪ Tomografia: os achados são dependentes da 
evolução. Em estágios iniciais, aparecem lesões 
do tipo massa e hipodensas, que evoluem 
depois com liquefação. Tipicamente encontra-
se rim hiperdenso com contraste circundando 
uma cavidade de abscesso. 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
vaginites e uretrites, cistite intersticial (lembrar em idoso 
A pielonefrite aguda deve ser diferenciada da 
pielonefrite crônica, que é uma causa comum de 
doença tubulointersticial por infecções recorrentes, 
como as que ocorrem em pacientes com obstrução 
renal por cálculos ou refluxo vesicoureteral. 
Em mulheres idosas, a atrofia vaginal pela deficiência 
estrogênica pode causar disúria sem infecção 
associada. 
 Em homens, o prostatismo pode aumentar a 
probabilidade de desenvolver ITU, mas pode causar 
sintomas urinários sem infecção presente. 
TTO 
BAS 
Em geral não deve ser tratada, exceto em situações 
específicas. 
 
Cistite na mulher 
Deve-se iniciar tratamento empírico oral com: 
▪ Nitrofurantoína 100 mg 12/12 horas (usar por 5 
dias); ou 
▪ Sulfametoxazol trimetropim (SMX-TMP) 160-
800/160 mg 12/12 horas (por 3 dias); ou 
▪ Fosfomicina 3 g em dose única (eficácia 
menor, evitar se possibilidade de pielonefrite). 
A escolha inicial do antibiótico é dependente da 
resistência esperada ao SMX-TMP na região. Se menor 
do que 20%, essa medicação pode ser utilizada como 
agente de escolha. 
A eficácia dos regimes com 3 dias de antibioticoterapia 
é superior a 90%. Se houver resolução dos sintomas, não 
é necessário o acompanhamento clínico ou 
laboratorial. 
Caso não haja melhora dos sintomas, devem ser 
realizados exame de urina (urina I ou sedimento 
urinário) e urocultura com antibiograma, orientando o 
tratamento com base nos seus resultados. É importante 
lembrar ainda dos diagnósticos diferenciais de cistite 
(vaginite e uretrite). 
Fluorquinolonas não são recomendadas como 
tratamento de primeira linha das ITUs simples, a fim de 
preservar a sua eficácia para ITUs complicadas, e 
betalactâmicos não são recomendados para o 
tratamento de rotina das ITUs, pois apresentam eficácia 
limitada 
 
Cistite em gestantes 
Devem ser colhidos exames de urina (urina tipo 1 ou 
sedimento urinário e urocultura) e iniciado o tratamento 
empírico com cefadroxil, cefalexina ou amoxicilina, por 
7 dias e pode ser alterado, se necessário, com base no 
resultado da cultura e do antibiograma. Não usar 
quinolonas (contraindicadas na gestação). 
Cistite em condições especiais 
Pacientes com diabetes, imunossupressão, internação 
hospitalar recente ou história de cálculos renais devem 
realizar exames de urina (urina tipo 1 ou sedimento 
urinário e urocultura) antes de iniciar o tratamento 
empírico. 
A duração do tratamento em geral é de 3 dias e, ao seu 
final, deve ser realizada uma urocultura de controle. 
Se não houver a resolução dos sintomas ou se houver 
história de alterações renais ou urológicas prévias, 
como rins policísticos ou alterações anatômicas, deverá 
ser realizada uma investigação mais ampla. 
Na presença de sinais sistêmicos como febre, dor 
abdominal, náuseas ou vômitos, deve ser suspeitada 
pielonefrite e adaptar o tratamento para essa situação. 
Em pacientes idosos, tende-se a ser conservador e 
evitar tratar casos sem sintomas. Em mulheres idosas, 
sem comorbidades e com ausência de achados de 
pielonefrite, a medicação de escolha é ciprofloxacina 
por 3 dias (250 mg VO 12/12 h). 
Em homens ou mulheres com comorbidades, pela 
dificuldade de diagnóstico de pielonefrite nessa 
população, costumam ser realizados tratamentos mais 
longos: 7 a 10 dias para mulheres, e 14 a 28 dias (quando 
se considera prostatite) para homens. 
Pielonefrite aguda não complicada 
Deve ser realizado exame de urina (urina tipo 1 ou 
sedimento urinário e urocultura com antibiograma). O 
tratamento inicial deve ser empírico oral ou parenteral, 
com indicação de internação hospitalar de acordo 
com o estado geral do paciente. As opções são: 
▪ Ciprofloxacina: 400 mg IV ou 500 mg VO de 
12/12 horas. 
▪ Ceftriaxone: 1 a 2 g IM/IV, uma vez ao dia. 
▪ Aminoglicosídeo via intramuscular ou 
endovenosa em dose única diária: amicacina 
15 mg/kg ou gentamicina 5 mg/kg. 
A duração total do tratamento será de 7 a 14 dias, 
podendo haver a passagem da via parenteral para a 
oral conforme haja melhora do quadro geral e alta 
hospitalar. 
Em pacientes com náuseas e vômitos, recomenda-se 
realizar hidratação endovenosa 30 mL/kg com soluções 
isotônicas e antieméticos. 
Se não houver melhora importante do quadro clínico em 
24 a 48 horas de tratamento ou houver persistência de 
febre por mais de 5 dias após o início da 
antibioticoterapia, deve-se considerar avaliação com 
imagem para verificar se há complicações ou 
abscessos. 
Pielonefrite com abcesso ou nefrolitiase 
Pacientes com abscessos devem ter terapia 
antimicrobiana por 14 a 28 dias e deve-se considerar a 
drenagem do abscesso. A nefrectomia parcial ou total 
é usualmente indicada na pielonefrite enfisematosa. 
Pacientes com urolitíase obstrutiva e sinais de sepse têm 
indicação de desobstrução cirúrgica das vias urinárias 
de emergência. nesses pacientes pode ser difícil o 
diagnóstico de ITU com a urocultura de jato médio 
sendo pouco sensível devido à obstrução ao fluxo 
urinário no rim afetado. 
A indicação de hospitalização é em geral dependente 
do julgamento clínico, mas a maioria dos pacientes 
pode ser tratada ambulatorialmente, com ou sem dose 
inicial de antibioticoterapia endovenosa intra--
hospitalar. 
Infecções em paciente com sonda 
A melhor estratégia para a prevenção da ITUAC consiste 
em evitar a inserção desnecessária de cateter e 
removê-lo quando este não for mais necessário. 
os cateteres fornecem um conduto para a entrada de 
bactérias na bexiga, a ocorrência de bacteriúria é 
inevitável com o uso prolongado de um cateter. Os 
sinais e sintomas típicos de ITU, incluindo dor, urgência, 
disúria, febre, leucocitose periférica e piúria, têm menos 
valor preditivo para o diagnóstico de infecção em 
pacientes cateterizados. A etiologia é diversa. 
Os cateteres devem ser trocados e a persistência de 
bacteriúria 48 horas após retirada de cateter vesical é 
indicação de tratamento. 
pacientes criticamente doentes com diagnóstico 
presuntivo de ITU devem receber tratamento antibiótico 
imediato, com duração de 10 a 14 dias e a escolha do 
antibiótico depende dos resultados de culturas. 
Em pacientes em que Gram não apresente cocos 
Gram-positivos (etiologia provável de infecção por 
enterococos ou estafilococos coagulase-negativos), o 
agente de escolha é a cefalosporina de terceira 
geração, como ceftriaxone 2 g/dia, ou fluorquinolonas, 
como ciprofloxacina 400 mg EV a cada 12 horas. 
Se infecção por Pseudomonas for suspeitada, indica-se 
ceftazidima 2 g a cada 8 horas, e pode-se considerar o 
uso de aminoglicosídeos. 
Em infecções por enterococos, ampicilina, vancomicina 
e eventualmente aminoglicosídeos são agentes de 
escolha; já em pacientes com estafilococos coagulase 
negativos, o uso é preferencialmente de vancomicina 1 
g 12/12 h. 
Infecções por cândida 
O aparecimento de Candida na urina representa uma 
complicação cada vez mais comum da cateterização 
de demora, em particular para pacientes de unidade 
de terapia intensiva, para aqueles em uso de agentes 
antimicrobianos de amplo espectro e para indivíduos 
com diabetes melito subjacente. 
 O objetivo do tratamento é erradicar sinais e sintomas 
associados com infecção urinária parenquimatosa. A 
remoção do cateter uretral leva à resolução da 
candidúria em mais de um terço dos casos 
assintomáticos 
Os fatores de risco mais comuns para candidúria são o 
aumento da idade, sexo feminino, uso de antibiótico, 
aparelhos urináriosde drenagem, procedimentos 
cirúrgicos anteriores e diabetes mellitus. 
Pacientes sem sintomas clínicos, sem piúria e urocultura 
com mais de 10.000 UFC/mL não devem ser tratados, 
exceto se neutropênicos, transplantados, em pré-
operatório de cirurgia urológica e pacientes de muito 
baixo peso. se o paciente está com sonda vesical, esta 
deve ser trocada e a urocultura deve ser repetida em 
48 horas; se novamente apresentar urocultura com mais 
de 10.000 UFC/mL, deve ser indicado o tratamento. 
Os pacientes com candidúria sempre devem ser 
investigados em relação à possibilidade de obstrução 
urinária com ultrassonografia ou outro exame de 
imagem. 
Entre pacientes que apresentem piúria, mas sem 
sintomas clínicos, deve-se tratar os de risco. 
Pacientes com candidúria sintomática devem ter sonda 
vesical trocada e ter o tratamento iniciado. As seguintes 
opções são possíveis: 
▪ Fluconazol 200 a 400 mg ao dia por 7 a 14 dias. 
▪ Anfotericina B 0,3 mg/kg/dia em dose única 
(alguns autores recomendam curso de até 7 
dias). 
▪ A flucitosina é uma alternativa, embora de 
menor eficácia. 
ITU RECORRENTE 
A conduta na ITU recorrente deve começar com 
pesquisa e correção de fatores de risco, já 
mencionados anteriormente, quando possível. 
As três estratégias antibióticas utilizadas são: profilaxia 
pós-coito, profilaxia contínua e autotratamento 
intermitente pela paciente. Descreve-se que a eficácia 
durante o uso da profilaxia é de aproximadamente 95%. 
a escolha do antibiótico deve seguir padrões de 
resistência da comunidade, eventos adversos e custos 
locais. 
A profilaxia contínua e a profilaxia pós-coito utilizam 
habitualmente baixas doses de SMX-TMP, uma 
fluoroquinolona ou a nitrofurantoína. Todos esses 
esquemas são altamente efetivos durante o período de 
administração ativa do antibiótico. Um esquema 
profilático é prescrito durante 6 meses e, em seguida, 
interrompido, quando a taxa de ITU recorrente 
frequentemente retorna a seu nível basal. Se houver 
recidiva de infecções inoportunas, o programa 
profilático pode ser reinstituído por um período mais 
prolongado. 
→Profilaxia contínua: pode ser administrada 
diariamente ao deitar ou com fosfomicina a cada 10 
dias por 6-12 meses. 
→Profilaxia pós-coito: A relação causal entre infecções 
e relações sexuais pode ser suspeitada quando o 
intervalo é entre 24 e 48 horas. 
→Autotratamento: Essa estratégia deve ser restrita às 
mulheres que têm infecções recorrentes bem-
documentadas e que estão motivadas e bem 
orientadas pelo médico. A paciente identifica o 
episódio de infecção com base nos sintomas e inicia o 
tratamento empírico. Essas mulheres devem ser 
instruídas a entrar em contato com seu médico se os 
sintomas não forem completamente resolvidos dentro 
de 48 horas. 
→Terapia estrogênica em mulheres na pós-menopausa: 
A queda estrogênica na pós-menopausa favorece o 
desenvolvimento de bacteriúria. O uso de estrógenos 
estimula a proliferação de lactobacilos no epitélio 
vaginal, reduz o pH e evita a colonização vaginal por 
uropatógenos→ reduz a recorrência de ITUs em 36% a 
75% e tem mínima absorção sistêmica. 
 
 
SEGUIMENTO 
Pacientes com ITU não complicada, incluindo 
pielonefrite, não necessitam de internação hospitalar. 
MAS é sugerido que, os pacientes com pielonefrite 
recebam a primeira dose de antibiótico por via 
endovenosa no departamento de emergência. 
→Indicações para internação= Pacientes com quadro 
séptico, incapazes de tomada de medicação por 
questões clínicas ou sociais e pacientes com pielonefrite 
obstrutiva devem ser internados. 
Pacientes com ITU de repetição devem ser seguidos 
ambulatorialmente e modalidades de terapia 
preventiva, como antibioticoterapia profilática, podem 
consideradas.