ITU (Cistite e Pielonefrite) - Louise Candiotto 110

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ITU – CISTITE E PIELONEFRITE 
AULA ADRIANO CALADO + UROLOGIA FUNDAMENTAL + SANARFLIX 
LOUISE CANDIOTTO 1 
 
INTRODUÇÃO 
INFECÇÃO URINÁRIA  Colonização bacteriana na 
urina, que resulta em infecção das estruturas do aparelho 
urinário (rim ao meato uretral). 
Infecção em estruturas adjacentes, como próstata, vesículas 
seminais e epidídimos, pode ser incluída nessa definição por 
estar intimamente ligada. 
EPIDEMIOLOGIA 
Infecção mais comum do dia a dia. 
Afeta 150 milhões de pessoas em todo mundo em cada ano. 
8% das consultas clínicas. 
Nas mulheres a é a infecção bacteriana mais comum. 
Causa significativa de morbidade e mortalidade, como 
recorrências frequentes, pielonefrite com sepse, lesão renal 
e parto prematuro. 
Segunda maior causa de infecção em atendimento de 
urgência, só perdendo para infecções das vias respiratórias 
altas, resfriados e gripes. 
PREVALÊNCIA 
Infecção do trato urinário (ITU) pode ocorrer em ambos os 
sexos e tem PREVALÊNCIA VARIADA, de acordo com a 
faixa etária e as situações individuais em relação à IDADE 
e ao sexo. 
Prevalência em 3 grupos etários: 
 Crianças até os 6 anos de idade 
 Mulheres adultas (20-40 anos) 
 Idosos 
INFÂNCIA: 
 Alterações urológicas relacionadas a ITU: 
 Malformações obstrutivas  2-10% das 
crianças com ITU 
 Refluxo vesicureteral  20-30% das 
crianças com ITU 
ADULTOS: 
 Mulheres 
 Início da atividade sexual 
 pH vaginal 
 Ausência de lactobacilos vaginais 
 Vaginites 
 Gestação  Maior incidência de 
bacteriúria 
 Menor extensão da uretra feminina e sua 
proximidade com o ânus 
 Uso de espermicidas  Alteram o pH ea 
flora vaginal 
IDOSOS: 
 Homens 
 >50 aos 
 Prostatite e hipertrofia prostática 
 O crescimento da próstata faz com que os 
homens acabem tendo dificuldades para 
urinar 
PATOLOGIAS ASSOCIADAS: 
 Diabetes 
 Maior incidência de infecção 
 Aumento da probabilidade de 
complicações 
 
AGENTE ETIOLÓGICO 
Infecções do trato urinário podem resultar da invasão de 
qualquer agente agressor, como bactérias, fungos, vírus e 
agentes específicos. 
Prevalência acentuada em relação às bactérias gram-
negativas  ESCHERICHIA COLI. 
A E. coli é o patógeno predominante em ITU não 
complicadas. 
Esses patógenos, na maioria das infecções, acessam as 
estruturas do aparelho urinário ascendendo a partir da 
uretra chegando até a bexiga e parênquima renal. 
Não somente a presença do patógeno resulta na ocorrência 
de ITU. Na fisiopatologia da doença correlacionam-se tanto 
a virulência do patógeno quanto fatores predisponentes 
do hospedeiro que permitem então uma maior 
suscetibilidade à ocorrência da doença. 
FATORES PREDISPONENTES  Sexo feminino, bstrução 
do trato urinário, bexiga neurogênica. 
 
 
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OBS: Atualmente, infecção por fungos adquire particular 
importância, sendo responsável por 8% das infecções 
hospitalares. Esse fato decorre da maior presença de 
determinadas patologias e/ou tratamentos, como 
imunossupressão, alimentação parenteral prolongada e 
estadia mais longa de pacientes em unidade de terapia 
intensiva. 
PATOGÊNESE 
Infecção urinária desenvolve-se fundamentalmente por via 
ascendente, sempre em decorrência do desequilíbrio entre 
virulência bacteriana e as chamadas defesas naturais do 
organismo. 
VIRULÊNCIA: 
 A mucosa vesical é rica em mucina, substância que 
visa dificultar a aderência das bactérias na região 
 No entanto, a virulência bacteriana ou capacidade 
de adesão da bactéria, diz respeito exatamente a 
capacidade do patógeno em romper esta camada 
de mucina e aderir à camada mucosa ou célula 
urotelial 
DEFESAS NATURAIS: 
 Aquelas existentes no aparelho urinário em 
situações fisiológicas normais destinadas a 
prevenir infecções 
 Podem ocorrer fatores de risco intrínsecos e 
extrínsecos que mudam as condições dessas 
defesas 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Podem ser classificadas quanto a: 
 Sítio anatômico 
 Provável origem do patógeno 
 Presença ou não de complicação 
 Presença ou não de cateter 
 Presença ou não de sintomas 
 Recorrência do quadro 
SÍTIO ANATÔMICO: 
 Trato urinário baixo  Cistites 
 Trato urinário alto  Pielonefrite 
ORIGEM DO PATÓGENO: 
 ITU comunitária  Origem na comunidade 
 ITU hospitalar  Origem no ambiente hospitalar 
COMPLICAÇÃO: 
 2 definições 
 ITU complicada  Aquela infecção do trato 
urinário com repercussões sistêmicas que está 
associada a algumas condições pré-existentes do 
indivíduo que podem resultar em maior dificuldade 
no tratamento 
 ITU complicada Aquela em que há presença de 
sinais sistêmicos (febre, calafrios, fadiga) 
associado ao sítio de infecção no trato urinário 
independente das condições clínicas prévias do 
paciente 
 Por esta definição, toda pielonefrite é 
considerada uma ITU complicada e nem 
todo paciente com condições clínicas 
preexistentes será classificado como ITU 
complicada se não apresente sinais e 
sintomas de infecção sistêmica 
ASSOCIADA AO CATETER: 
 Ocorre em pessoas em uso de cateterismo do trato 
urinário ou que tenha feito uso de cateter nas 
últimas 48h 
 Estes pacientes podem apresentar sintomas tanto 
do trato urinário alto como baixo 
RECORRÊNCIA: 
 Ocorre pelo menos 3 vezes ao ano ou 2 episódios 
nos últimos 6 meses 
 Para as infecções recorrentes existem algumas 
medidas de profilaxia que podem ser adotadas 
de modo a reduzir esta frequência de episódios 
QUADRO CLÍNICO 
A infecção urinária pode se manifestar de diversas formas, 
a depender do setor comprometido do aparelho urinário. 
A intensidade dessas manifestações é variável, de acordo 
com fatores associados, podendo existir quadros totalmente 
assintomáticos (bacteriúria assintomática) até septicemias 
graves. 
ITU BAIXAS  CISTITE. 
ITU ALTA  PIELONEFRITE. 
CISTITES 
ITU mais simples, costuma ser chamadas de não complicada. 
Grupo mais frequente de ITU. 
 
 
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SINTOMAS: 
 Disúria 
 Dor ou dificuldade de micção 
 Polaciúria 
 Constante necessidade de urinar 
 Dor em região suprapúbica 
 Hematúria 
OBS: Nos idosos podem ter apresentações atípicas como 
alteração do nível de consciência e/ou alterações do 
comportamento. 
PIELONEFRITE 
Há comprometimento do estado geral ou há associação com 
outros fatores clínicos, sendo chamadas de complicadas. 
Representam quadros infecciosos de maior gravidade, 
requerendo, em algumas circunstâncias, internação 
hospitalar. 
SINAIS E SINTOMAS: 
 Febres 
 Vômitos 
 Náuseas 
 Sinal de Giordano positivo 
 Dor lombar 
Considerar internação uma vez que haja suspeita de 
pielonefrite complicada devido ao risco de progressão para 
um quadro de sepse. 
DIAGNÓSTICO 
Inúmeras situações clínicas podem estar associadas à 
infecção urinária ou simular seu quadro clínico. 
BASEADA EM: 
 História clínica 
 Exame físico 
 Análise de urina 
O diagnóstico clínico possui alta sensibilidade e 
especificidade na ausência de outros sinais e sintomas. 
 
Aqueles pacientes que apresentam sinais e sintomas de 
cistite e que não apresentam nenhum fator de risco para ITU 
complicada, sequer necessitam ser avaliados por meio de 
exames complementares para proceder com o tratamento 
pensando naqueles patógenos mais prevalentes. 
Exceto em episódios isolados de ITU inferior não complicada 
(cistite) em mulheres saudáveis na pré-menopausa, uma 
cultura de urina é recomendada em todos os outros tipos de 
ITU antes do tratamento, para permitir que a terapia 
antimicrobiana seja ajustada, se necessário. 
 
As prostatites apresentam dificuldades diagnóstica, 
podendo se manifestar de forma aguda ou crônica, sendo 
importantes na gênese da ITU a partir da 5° década de 
vida. 
Em idosos, a incidência de ITU aumenta consideravelmente 
por diminuição natural da imunidade e alterações 
morfofuncionais do aparelho urinário, como patologias 
obstrutivas no sexo masculino. 
Tambémocorrem modificações hormonais importantes na 
mulher, que provocam menor irrigação e trofismo dos 
territórios vaginal e ureteral. 
UROCULTURA 
É o exame que define o diagnóstico de ITU. 
O ideal seria realiza-la antes da antibioticoterapia 
empírica. 
A coleta da urocultura pode ser feita através do jato médio 
da urina após higiene íntima da região. O resultado é 
positivo quando encontra-se uma contagem ≥ 105 Unidades 
Formadoras de Colônia por mL (UFC/mL). 
Quando a coleta da urocultura é realizada por meio de 
punção suprapúbica ou quando é realizada em mulheres 
com sintomas altamente sugestivos, pode-se considerar o 
diagnóstico na presença de 102 UFC/ml. 
OBS: Vale ressaltar que, naqueles pacientes em uso de 
cateter vesical, a coleta da urina para urocultura jamais 
deve ser realizada a partir da bolsa coletora que 
armazena a urina. 
A presença de piúria é um achado universal, tanto na cistite 
quanto na pielonefrite  Na ausência desse achado pensa 
em diagnósticos alternativos. 
 
Disúria e 
polaciúria
Ausência de 
leucorreia 
ou irritação 
vaginal
ITU> 
96%
 
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SITUAÇÕES NA QUAL DEVE-SE SOLICITAR 
UROCULTURA: 
 Febre 
 Sintomas > 7 dias 
 Sintomas sugestivos de vaginite 
 Dor abdominal, náuseas e vômitos 
 Hematúria franca em pacientes > 50 anos 
 Imunossupressão 
 Diabetes mellitus Gestação 
 Alterações urológicas, doença renal crônica ou 
litíase renal 
 Internação hospitalar há 2 semanas 
 Tratamento para ITU há 2 semanas 
 ITU sintomática recente 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Definida como duas culturas de urina positiva, colhidas em 
mais de 24 horas. 
A norma é o acompanhamento dos pacientes e eventual uso 
de medicação em situações de maior risco. 
Trata apenas alguns pacientes  Grávidas, 
imunossuprimidos., neutropênicos, transplantados de órgãos 
sólidos ou pré-operatório de cirurgias urológicas ou 
colocação de próteses. 
TRATAMENTO 
A finalidade do tratamento é eliminar bactérias da urina. 
Ao lado da eliminação bacteriológica, é necessário 
conhecer epidemiologia e os fatores predisponentes. 
Diante de um paciente em que há suspeita de ITU por meio 
do quadro clínico é preciso de antemão realizar tratamento 
empírico até que se obtenha o resultado da urocultura e 
antibiograma. 
Indicação terapêutica baseia-se na interação hospedeiro-
bactéria, traduzida pelas inúmeras formas de manifestações 
da ITU. 
Para escolha do tratamento deve-se avaliar o estado geral 
do paciente, se o quadro clínico é mais sugestivo de cistite 
ou pielonefrite e presença ou não de sonda vesical. 
O desenvolvimento de resistência bacteriana é alarmante e 
as taxas de resistência estão relacionadas aos antibióticos 
utilizados nos diferentes países. 
Atualmente, as quinolonas destacam-se como agentes de 
primeira escolha para tratamento de ITU. 
Existem sete derivados quinolônicos: 
 Ciprofloxacina, 
 Norfloxacina 
 Eoxacina 
 Gatifloxacina 
 Levofloxacina 
 Lomefloxacina 
 Ofloxacina 
Outros antimicrobianos  Fosfomicina, nitrofurantoína, 
cefuroxima... 
ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO 
AVALIA: 
 História de intolerâncias ou alergias 
 Quadro clínico 
 ITU complicada ou não complicada 
 Alta ou baixa 
 Isolada ou de repetição 
 Espectro para uropatógenos mais frequentes 
 Elevada concentração urinária 
 Baixa resistência bacteriana local 
< 10% DE RESISTÊNCIA COMUNITÁRIA = IDEAL. 
>20% DE RESISTÊNCIA COMUNITÁRIA = NÃO IDEAL. 
PERCENTUAL DE SENSIBILIDADE BACTERIANA AOS 
ANTIMICROBIANOS NO BRASIL 
 
CONSENSO ITU 2019 
 
FÁRMACO POSOLOGIA DURAÇÃO 
Recomendado (1°linha) 
Fosfomicina trometamol 3g Dose única 
Nitrofurantoína 100mg 6/6h 5-7 dias 
Alternativas (2° linha) 
Cefuroxima 250mg 
12/12 h 
5-7 dias 
Amoxicilina-clavulanato 500/125 mg 
8/8 h ou, 
875/125mg 
12/12 h 
5-7 dias 
OBS: Sulfametoxaol-trimetropim (SMX + TMP) conforme 
orientação local. 
OBS2: Não utilizar Quinolonas na ITU baixa não 
complicada. 
OBS3: Sulfametoxazol não é mais receitado em Recife pois 
já existe uma resistência comunitária aqui. 
 
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CISTITES AGUDAS 
Tradicionalmente os tratamentos sempre foram de 7-10 
dias, mas hoje as coisas vem mudando e tratamentos como 
dose única ou três dias tem sido introduzidos. 
Dose única  Fosfomicina, trometamol, amoxicilina. 
As grandes vantagens desses novos esquemas seriam 
diminuição dos efeitos colaterais, maior aderência, menor 
influência sobre a flora bacteriana vaginal e custo menor. 
DROGAS: 
 Nitrofurantoína 100mg, VO, 12/12h, 5 dias  1ª 
escolha! 
 SMX-TMP 160-800mg, VO, 12/12h 3 dias  A 
depender da resistência local! 
 Fosfomicina 3g, VO, dose única  Eficácia menor 
na pielonefrite 
Para homens o tratamento deve ter duração de 7 dias! 
Gestantes devem ter como opção: Cefalexina ou 
Amoxicilina por 7 dias. 
Idosos: Ciprofloxacina 250mg, VO, 12/12h, 3 dias. 
 
 
PIELONEFRITES AGUDAS 
Da para tratar a pielonefrite em casa, mas só em alguns 
casos bem avaliados  Paciente jovem, sem comorbidades, 
com condições financeira de comprar a medicação e que 
consiga retornar caso o quadro se agrave. 
Casos para internação  Pacientes idosos, crianças, 
pessoas que não consigam retornar caso o quadro piore. 
Realiza-se uma internação para controle  Geralmente 
essa internação não passa de 72 horas  Tempo de ação 
da medicação. 
Atualmente, o arsenal farmacológico é suficiente para total 
erradicação da infecção, devendo-se empregar esquemas 
terapêuticos com duração mais prolongada (7 a 14 dias). 
Situações que potencialmente podem agravar o quadro 
infeccioso não devem ser esquecidas, como gestação, 
crianças até dois anos, diabetes e idosos, em que a 
necessidade de tratamento mais agressivo se impõe, às 
vezes com necessidade de hidratação parenteral, e 
eventuais tratamentos cirúrgicos para tratamento de 
complicações infecciosas como abcessos. 
DROGAS: 
 Ciprofloxacina 440mg IV ou 550mg VO, 12/12h, 
7 dias 
 Ceftriaxone 1-2g, IM ou IV, 1x/dia 
 Amicacina 15mg/kg IM ou IV 
 
 
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CASO CLÍNICO 
 Menina 
 20 anos 
 Solteira, namorado há 3 meses 
 Estudante de Medicina 
 Sintomas: dor suprapúbica de início súbito, disúria, 
polaciúria, sensação de esvaziamento incompleto 
da bexiga, hematúria terminal 
 Nega prurido, leucorreia, dor lombar ou febre 
 Primeiro episódio 
 A mãe é paciente 
 Telefonema para o urologista na sexta a noite 
QUAL A CONDUTA? 
O caso trata-se de uma ITU não complicada. 
Nesses casos, não é necessário esperar o exame para iniciar 
um tratamento  Pode-se iniciar a antibioticoterapia 
empírica, pois >90% dos casos é decorrente de E. coli 
(infecção comunitária). 
A urocultura padrão ouro (jato médio), mas não obrigatória 
em casos de cistite isolada não complicada em mulher. 
Seria inadequado adiar um tratamento nesses casos em 
decorrência da espera de um exame. 
Melhora > 80% dos sintomas com o tratamento em até 48-
72horas se a escolha do ATB for adequada.