Epidemiologia e Determinantes Sociais de Saúde

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Tutoria 1
1. Compreender o conceito de epidemiologia e sua história 
O que é epidemiologia?
É o estudo da distribuição de doenças em uma população e os fatores que determinam ou influenciam essa distribuição. Como se dá o desenvolvimento de determinadas doenças em determinadas populações. É entender os motivos para ausência de saúde em determinada parcela da população. Uma definição mais ampla também diz a respeito do estudo da distribuição e determinantes de estados relacionados a saúde, assim como os eventos em saúde de populações específicas.
História de epidemiologia
Hipócrates atuou no templo de Epidauro, construído para o louvor do deus Asclépios, que tinha duas filhas. Panacéia representava a medicina curativa, voltada para o individual e manobras e técnicas curativas, Higéia, por sua vez, era a representante da medicina coletiva, das ações em saúde que harmonizavam os 4 elementos, e por sua vez, atuavam na promoção de saúde, por meio de ações preventivas. 
A epidemiologia teve início, de forma não sistematizada, com Hipócrates, pois houve o desenvolvimento de estudos sobre as epidemias e distribuição de enfermidades. Ao difundir o conhecimento, Hipócrates ensinava e praticava a tradição higéica, entretanto, com o passar do tempo seus discípulos optaram pela hegemonia da panaceia.
Em Roma, a medicina foi praticada por escravos gregos inspirados em Galeno, médico grego que atuou em Roma como médico do Imperador. Com as invasões barbaras e o fim do império romano, a prática médica da Idade Média voltou-se para o viés magico religioso, não propiciando prática em saúde voltas pro coletivo.
No mundo árabe, os médicos baseados nos princípios Hipocráticos, desenvolveram as práticas em saúde consideradas precursoras da saúde pública. As ações realizadas foram desde o registro de informações demográficas e sanitárias até sistemas de vigilância epidemiológica. Avicena foi um médico que reintroduziu figuras como Hipócrates e Galeno na medicina ocidental. Já, posteriormente na história árabe, Averrois foi um dos principais tradutores de Aristóteles e foi um precursor do higienismo. 
Para Almeida Filho a Epidemiologia se divide em três eixos, sendo eles:
· Saber clínico naturalizado, moderno e racionalista
· Uma base estatística metodológica 
· A medicina social como subsídio
Clínica Moderna
Na base da clínica moderna, temos como principal fundador o médico inglês Thomas Sydenham, precursor da ciência epidemiológica, na qual conceitua o termo história natural da doença/enfermidade.
Para a tradição francesa, segundo Foucault, a Sociedade de Medicina de Paris, fundadora da clínica moderna, surgiu a partir de práticas de medicina veterinária decorrentes da investigação de uma epizootia que dizimava ovinos, no século XVIII. Com isso, foi realizado os primeiros registros dos doentes para o controle de uma enfermidade. Foucault também descreve a transformação dos hospitais, que antes, eram coordenados por ordens religiosas, como os hospitalários e eram asilo para pobres, moradores de rua, viajantes. Com as revoluções burguesas, os médicos conquistaram esses espaços com o desenvolvimento d clínica moderna. A corporação permitiu a constituição de um saber técnico e uma instituição de praticas que permitiram o desenvolvimento de mecanismos de obtenção de informação acerca das doenças, como os estudos de caso. Com o desenvolvimento da fisiologia moderna a partir da estruturação da definição de patologias no nível subindividual, o estudo de caso se consolidou.
Estatística 
Com o desenvolvimento do modelo capitalista de produção, houve a necessidade de quantificar não apenas de quantificar povo e exército, mas também deles serem saudáveis e disciplinados. Assim, a Aritmética Política surge, conceituada por Willian Petty e com levantamentos e informações de John Graunt, frequentemente citados como precursores da Epidemiologia, Demografia e Estatística. 
O termo estatística significa medida do Estado, e foi criado pelo alemão Hermann Conring ao se referir a quantificação dos atributos de uma nação. Já a teoria das probabilidades foi desenvolvida por Blaise Pascal, com formalização por Daniel Bernouilli. Bernouilli também foi importante pois derivou pioneiramente a fórmula que calculava os anos de vida ganhos por conta da vacinação contra a varíola. Pierre Laplace, além de consolidar a teoria das probabilidades, aperfeiçoou a analise numérica para questões de mortalidade e outros fenômenos em saúde. 
Para alguns pesquisadores, o estudo de Pierre-Charles Alexander Louis sobre os casos de tuberculose em Paris, de 1825, inauguram a epidemiologia, uma vez que Louis avaliou a eficácia do tratamento clínico utilizando a estatística. Posteriormente em 1839, Willian Farr criou o registro anual de mortalidade e morbidade na Inglaterra e País de Gales. A junção das técnicas de Louis e Farr propiciou a integração da estatística e da clinica moderna. 
Medicina urbana
Com o poder da burguesia consolidado, o estado passou a desenvolver ações de saúde relacionadas a saneamento básico. Na Alemanha, houve a implantação de medidas para o controle e vigilância de enfermidades. Já na Inglaterra, por conta da revolução industrial, foi instituída a medicina do trabalho, para o cuidar da deterioração das condições de vida sofrida pela classe trabalhadora.
Com a formação do proletariado urbano, a luta politica se intensificou, dando inicio a luta pela politização da saúde, movimento que teve inicio na França em 1830 e que culminou na Medicina Social, que abordava de modo coletivo a saúde. Por volta da metade do século XIX, o sanitarista Rudolf Virchow liderou o movimento médico-social após concluir que os casos de tifo estavam relacionados diretamente com as condições sociais. Apesar do movimento não ter surtido o efeito desejado, posteriormente Virchow foi considerado o mais importante patologista moderno.
A Sociedade Epidemiológica de Londres se organizou posteriormente, em 1850, e foi composta por jovens simpatizantes das ideais médico-sociais, oficiais da saúde pública e membros da Royal Medical Society. Dentre os principais nomes estão Florence Nightingale e John Snow. Com o avanço nas décadas posteriores da fisiologia, bacteriologia e patologia, foi possível o fortalecimento da medicina clínica, entretanto, mais uma vez a medicina coletiva foi deixada de lado, se restringindo a investigação dos processos de transmissão das doenças e controle de epidemias. Inicia-se o ensino da distribuição de patologias, como a varíola, malária, febre amarela, dentre outras doenças consideradas “tropicais”.
Nos EUA, a estatística medica continuava em alta na perspectiva da realização de uma reforma sanitária. A partir de 1869 temos a formação do Serviço de Saúde Pública, órgão público paramilitar que era responsável por ações de vigilância sanitária, e posteriormente, a criação da Associação Americana de Saúde Pública, em 1872.
Epidemiologia no mundo 
· Ignáz Semmelweis e a Febre Puerperal: no início do século XIX, houve uma alta incidência de febre puerperal. Semmelweis ao observar a ocorrência da doença, observou duas clínicas obstétricas de Viena. A primeira, era composta por médicos e estudantes de medicina, que realizam autópsias das mulheres que vinham a obtido devido a doença, além de realizarem partos. A segunda era composta apenas por parteiras. Semmelweis percebeu que a primeira clinica tinha o dobro de casos de febre puerperal em relação a segunda, e relacionou o contato dos médicos, que vinham direto das autópsias, com a infecção de novas pacientes. Para resolver o caso, Semmelweis propôs a lavagem de mãos entre o contato com diferentes pacientes.
· Edward Jenner e a varíola: no fim do século XVIII, a varíola matava cerca de 400 000 pessoas/ano, e as que não morriam em sua maioria ficavam cegas devido infecções na córnea. Jenner, ao observar que mulheres ordenhadeiras, que contraiam a varíola da vaca (uma forma mais branda de varíola), não adquiriam a varíola humana, constatou que a varíola bovina era um fator de “proteção”. Assim, inoculou
a varíola bovina em um menino de 8 anos, desenvolvendo o primórdio da ideia de vacinação.
· John Snow e a cólera: em 1854, cerca de 600 que moravam na mesma localidade morreram do cólera. Willian Farr, dirigente do Registro Geral, alegava que a doença era passada através de uma nuvem que pairava próximo a superfície terrestre. Porém, Snow acreditava que a doenças era transmitida através da água contaminada de algumas companhias de distribuição de água. Ao ir de casa em casa, Snow percebeu que a população que consumia água contaminada tinha uma maior taxa de mortalidade. 
No fim do século XIX, o relatório publicado por Abraham Flexner, denominado Educação Médica nos Estados Unidos e Canadá, instituiu o modelo flexnariano ou biomédico, que consolida a hegemonia da medicina científica e reduz o ensino médico a uma perspectiva individualista, hospitalocêntrica, curativista e mecanicista, principalmente ao se relacionar com as doenças infecciosas.
Após a inauguração da Escola John Hopkins de Higiene e Saúde Pública, em 1918, um dos líderes do Serviço de Saúde Pública, Wade Hampton Frost, assumiu a cátedra de Epidemiologia, sendo o primeiro professor do mundo da disciplina. Frost utilizou técnicas estatísticas para avaliar incidência e prevalência de doenças, avaliando determinantes socias e genéticos. 
Na Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, Major Greenwood, assumiu como professor de Epidemiologia e Estatística Vital, sendo um dos precursores de raciocínio estatístico na pesquisa epidemiológica. 
Entretanto, com a crise de 1929, a medicina clínica tornou-se de difícil acesso por conta de seu valor elevado, o que fez com que a população ficasse sem assistência médica em um momento de desemprego e vulnerabilidade, por conta das condições precárias de alimentação e moradia. Nesse contexto, houve um resgate do caráter social das doenças por meio de epidemiologia, abordando os aspectos fisiopatológicos da sociedade. 
Houve então a ampliação dos objetivos de conhecimento da epidemiologia, indo para além das epidemias e das doenças transmissíveis. Para isso, foi necessário o resgate da teoria das probabilidades, que possibilitou a formalização do conceito de risco, para epidemiologia. O impasse com o modelo ideológico dominante na medicina, o Flexneriano, ainda era presente, e haviam tentativas de criar teorias cada vez mais consistentes para mudar isso. 
Em 1936, John Ryle propôs a sistematização do paradigma da História Natural da Doenças. Isso ocorreu, pois, a primeira geração de epidemiologistas tinha grande rigor com o estatuto científico da disciplina, entretanto, os epidemiologistas posteriores a eles não demonstravam tanta preocupação conceitual, de modo a se aterem mais a questões metodológicas do que teóricas. Assim, o resgate de epistemologia foi essencial para a instituição da epidemiologia como disciplina. 
Posteriormente, nos anos de 1930 e 1940, o ensino da saúde sofreu uma pequena remodelação, nos EUA e alguns países da Europa, incorporando aspectos da prevenção de doenças na grade curricular. Houve também a criação de departamentos de medicina preventiva, ampliando o conceito de prevenção a prevenção primária, secundária e terciária. 
No pós-guerra, com a formação dos estados de bem-estar social, o modelo assistencialista de saúde fez com que o conceito de Medicina Social fosse ressignificado. Desse modo, a epidemiologia estava presente tanto no ensino médico quanto nos setores de saúde pública. A epidemiologia também auxiliou no desenvolvimento de inquéritos de saúde no pós-guerra, inclusive de doenças não infecciosas. 
Com o desenvolvimento de novas maneiras de investigação epidemiológica na década de 50, como os desenhos longitudinais de coorte e os ensaios clínicos controlados. O conceito de risco foi formalizado e foram estabelecidos critérios básicos para a analise epidemiológica, como a definição dos indicadores de prevalência e incidência. Introduziu-se também a bioestatística como importante estabelecedor de indicativos de risco relativo. O ápice da institucionalização da epidemiologia ocorreu em 1954, com a fundação da Associação Internacional Epidemiológica
Na década de 60, com o desenvolvimento da computação, a epidemiologia sofreu um avanço maior, com a possibilidade da matematização, armazenamento de dados em bancos e a criação e expansão de técnicas analíticas. Houveram discussões acerca da natureza da disciplina, também, com a proposição de que a epidemiologia teria caráter exclusivamente empírico, sem base teórica. Em contrapartida, ocorreu também a sistematização do conhecimento teórico, que buscava integrar os modelos biológicos e sociológicos em uma análise epidemiológica. 
Nas décadas de 70 e 80, houveram três tendências principais na epidemiologia, sendo elas:
a) Aprofundamento nas bases matemáticas
b) Consolidação da proposta de epidemiologia clínica
c) Surgimento de abordagens mais críticas da epidemiologia, com a afirmação da historicidade dos processos saúde-enfermidade-cuidado. 
Atualmente, existem diversas abordagens epidemiológicas e várias áreas de atuação.
Epidemiologia no Brasil
As abordagens epidemiológicas tiveram inicio com o estudo das doenças tropicais, atarves da Medicina Tropical e dos naturalistas. Na era pré-paulistana, destaque para a Escola Tropicalista Baiana. Como forma de cumprir sua reforma sanitarista, o presidente Rodrigues Alves nomeia Oswaldo Cruz como diretor geral de saúde pública no rio de janeiro. O objetivo de Cruz era combater doenças como a varíola, a febre amarela e a peste bubônica. Com isso, foi feita a reforma ou demolição de prédios insalubres, dentre eles os cortiços, instituídos os chamados esquadrões caça ratos e determinada a vacinação obrigatória contra a varíola. Com isso a população se revoltou, não apenas contra a imposição da vacinação, mas com o desmonte de sua moradia, ocasionando a revolta da vacina.
Carlos Chagas, também importante médico sanitarista, em 1905, controlou um surto de malária no interior de São Paulo. Chagas também foi o responsável pela descoberta do protozoário Trypanosoma cruzi, causador da tripanossomíase américa, ou doença de chagas. 
Com o fim da primeira guerra mundial, os EUA assumiram uma posição de destaque mundial, sendo a Fundação Rockefeller um importante influenciador de medidas sanitárias brasileiras. Após a 2ª guerra, para ganhas aliados na guerra fria, houve a disseminação de que o modelo sanitarista norte americano poderia extinguir doenças endêmicas. Houve a tentativa de erradicação de malária e do Aedes aegypti, que não tiveram sucesso a longo prazo.
Com influencia da fundação Rockefeller, o Governo do Estado de São Paulo criou a Cadeira de Higiene da Faculdade de Medicina. Posteriormente, ela é transformada no Instituto de Higiene de São Paulo, em 1924. Com o financiamento da Fundação Rockfeller, foram expandidas as atividades do instituto e em 1925 foi instalado o primeiro Centro de Saúde do país. O Instituto de Higiene de São Paulo se tornou a Escola de Higiene e Saúde Pública em 1934 e, em 1938, essa escola passou a oferecer para profissionais de todo o país o curso de médico sanitarista. A Escola de Higiene e Saúde Pública foi incorporada a USP em 1945, sendo denominada Faculdade de Higiene e Saúde Pública, e seu nome alterado, posteriormente, para Faculdade de Saúde Pública.
Em 1942 foi criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), que tinha como responsabilidade o controle de malária e outras endemias na região Amazônica. Isso coincidiu com a ideologia desenvolvimentista, que visava a expansão territorial da Amazônia, assim como a interiorização do serviço. Quando em 1960, o contrato dos EUA com o serviço acabou, a SESP foi transformada em fundação, exercendo importante papel sanitário de saneamento e atividades em saúde até 1970.
O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica foi consolidado na década de 70, em decorrência das campanhas de erradicação da varíola e da poliomielite, assim como influenciado pelo surto da doença meningocócica. Com isso, vários
núcleos de saúde coletiva foram criados e consolidados nessa época, constituídos pelos primeiros epidemiologistas brasileiros. Foi criada então a ABRASCO, Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, que apesar de focada em pós-graduação, atuava fortemente em questões acadêmicas e de saúde coletiva. 
Em 1984 foi realizada no Rio de Janeiro a I Reunião Nacional sobre Ensino e Pesquisa na Epidemiologia. Houveram outras reuniões de extrema importância também, entretanto, a mais importante delas foi a VIII Conferência Nacional de Saúde, que marcou a criação do SUS. Logo após essa conferencia, foi realizado um seminário no qual foi elaborado o I Plano Diretor Para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, documentação que abordava tanto a esfera acadêmica quanto as ações em serviços de saúde.
No ano de 1990, ocorreu o I Congresso Brasileiro de Epidemiologia em Campinas, que deu direcionamentos importantes acerca da epidemiologia e desigualdade social. Nesse ano, também foi criado o Centro Nacional de Epidemiologia, vinculado ao Ministério da Saúde.
O II Congresso Brasileiro de Epidemiologia abordou o tema da qualidade de vida como sendo compromisso histórico da epidemiologia. Em 1998, o IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia no Rio de Janeiro consolidou esse tipo de evento e mostrou a diversidade e importância da epidemiologia, com o tema se tratando da epidemiologia em perspectiva, novos tempos, pessoas e lugares. Nesse ano, foi lançada a Revista Brasileira de Epidemiologia. 
O IV Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil coloca em pauta a expansão do campo da saúde pública no país, com enfoque nos principais problemas de saúde e como os determinantes políticos, sociais, econômicos e culturais geram impacto na saúde. Esse documento também destaca a necessidade de integração da epidemiologia com os programas e políticas públicas relacionadas à saúde coletiva. 
2) Entender o que é história natural das doenças
Com origem no trabalho clássico de Leavell e Clark de 1976, descreve dois paradigmas, o pré-patogênico e o pós-patogênico
Definição: a história natural da doença é o curso da doença desde o início até sua resolução, na ausência de intervenção. Em outras palavras é o modo próprio de evoluir que tem toda doença ou processo, quando se deixa seguir seu próprio curso. O processo se inicia com a exposição de um hospedeiro suscetível a um agente causal e termina com a recuperação, deficiência ou óbito.
Ou seja, nada mais representa que as interrelações entre agente, pessoa suscetível e meio ambiente que afetam o processo de desenvolvimento de uma doença, sem intervenções. 
O período pré-patogênico é aquele anterior a doença e é o momento de interação ambiente-agente-hospedeiro. Já no período patogênico, o estímulo do patógeno já ocorreu. Nesse modelo existem diferentes medidas de prevenção que podem ser realizadas, dependendo do estágio que o indivíduo se encontra.
O curso da doença pode variar em padrões, entretanto, existem algumas categorias principais de classificação quanto a progressão das doenças, sendo elas: (a) evolução aguda, rapidamente fatal; (b) evolução aguda, clinicamente evidente com rápida recuperação na maioria dos casos; (c) evolução sem alcançar o limiar clínico; (d) evolução crônica, que se exterioriza e progride para êxito letal após longo período; (e) evolução crônica, com períodos assintomáticos e sintomáticos. 
A visão da doença a partir dos serviços, cunha o termo “história natural” para exemplificar o curso clinico da doença, observando um número especifico de pacientes que foi acompanhado criteriosamente. Já a visão da doença a partir da comunidade é aquela que compõe uma investigação através de inquéritos populacionais, com uma base populacional estabelecida. Com isso temos tanto os pacientes que utilizaram serviços de saúde, quanto os que não, de modo que é possível, em alguns casos, observar a patologia em seu estagio subclínico. Ex: em casos de infarto do miocárdio, esse acontecimento representa a manifestação clinica da patologia, com sua fase subclínica estando anterior a tal agudização. 
A divisão das fases da história natural das doenças é um processo essencial para compreender como se dá o processo saúde doenças, apesar dele se desenvolver de maneira continua. 
· Fase inicial ou de suscetibilidade: não existe a existência da doença propriamente dita, mas existem condições que favorecem seu aparecimento, de acordo com os variados hábitos ou atributos de saúde pessoais.
· Fase patológica pré-clínica: apesar da ausência sintomatológica, a patologia já age no organismo. Seu curso pode progredir para a cura ou para a fase seguinte. Contudo, já existem exames capazes de detectar essas doenças sem atividade sintomatológica.
· Fase clínica: já em estagio mais avançado, o acometimento clinico ocorre. Ele pode ser variar, de acordo a intensidade da manifestação (leve, mediano, intenso ou grave) e ter característica aguda ou crônica. A percepção do limiar clinico determina a gravidade de algumas doenças.
· Fase de incapacidade residual: se não houve nem cura completa, nem morte, as alterações causadas se estabilizam, deixando possivelmente, sequelas. 
3) Estudar transição demográfica, epidemiológica e nutricional.
Transição demográfica
A população teve um crescimento histórico muito acelerado nas ultimas décadas. Anteriormente, para dobrar de quantidade, levavam-se aproximadamente 1000 anos. Porém, após o ano de 1750, esses números foram crescendo com grande expressividade, e uma duplicação que demorava um milênio passou a ocorre em um século, e posteriormente em 50 anos. Isso mostra que a humanidade de fato teve um grande expoente de crescimento, principalmente, a partir da 1ª revolução industrial. 
Os fatores que causaram esse desenvolvimento populacional são diversos, dentre eles o advento das forças produtivas do capitalismo, que permitiu a urbanização, numa evolução para modernidade e de melhores condições de vida. Esse processo, precedido pelo desenvolvimento da técnica e da ciência propiciou um melhor controle tanto da fecundidade quanto da mortalidade, ocasionando mudanças na natalidade também. 
Com isso surgiram teorias para explicar como se dava o crescimento populacional em contrapartida da obtenção de recursos. A teoria Malthusiana propunha a explicação do crescimento demográfico de que a população cresceria em progressão geométrica, enquanto os recursos a ela necessários, cresceriam em progressão aritmética. Dessa maneira, Malthus culpava a população pobre, que segundo ele não tinha controle acerca de sua procriação, de ser responsável pela sua própria miséria.
Em contraponto a isso, a vertente marxista diz que as condições de vida da população são determinadas por cada fase do desenvolvimento social, de modo às características sociais e econômicas do momento determinaram as condições criadas pela sociedade capitalista para a distribuição desigual de riquezas.
Teoria da Transição Demográfica
Surgiu no início do século 20 para relacionar as mudanças demográficas com o evento da industrialização. Foram identificadas 3 principais etapas, tomando como base o período de industrialização, sendo a primeira delas a pré-industrial, na qual o crescimento populacional era lento; a fase de industrialização, na qual houve um aumento repentino da população; e por fim a fase de consolidação da sociedade industrial na qual a uma tendência das populações permanecerem estáveis ou regredirem. 
Essa teoria ganhou muito espaço das décadas de 40 e 50, quando foi relacionada ao desenvolvimento econômico. Essa teoria observa que a fecundidade é mais alta em sociedades rurais, agrárias e sem caráter industrial, uma vez que os filhos se tornam uma mão de obra em potencial, nesses casos. A modernização, entendida como industrialização e urbanização, na época, fazia com que as taxas de fecundidade caíssem, em decorrência de novos padrões culturais e das mudanças econômicas. 
Definição: a transição demográfica é conceituada como a passagem de um
contexto populacional na qual existem grandes taxas de mortalidade e natalidade, para outro, no qual essas taxas são baixas. 
Existem 4 fases a serem seguidas antes da sociedade ser considerada pós-industrial. 
Fase 1: presentes em sociedades pré-industriais, é tipicamente representada por altas taxas de natalidade e mortalidade, com crescimento populacional lento. Permeou, aproximadamente, até a revolução industrial. 
Fase 2: países em fase de industrialização. Há uma redução no coeficiente de mortalidade, mas a natalidade continua alta. 
Fase 3: o coeficiente de natalidade começa a reduzir, assim como a taxa de mortalidade continua caindo. Os países começam a passar pelo envelhecimento populacional. 
Fase 4: com as taxas de natalidade e mortalidade cada vez mais baixas, há uma estabilização na pirâmide etária. 
Transição demográfica no Brasil
O crescimento e urbanização da população influenciam diretamente na transição demográfica brasileira. Temos que o período de 1550 a 1900 foi caracterizado por grandes taxas de natalidade e mortalidade, caracterizando-se como a fase 1 da transição. Um crescimento populacional passou a ser mais expressivo durante o ciclo do café, mas ainda assim, ocorreu de maneira tímida. Entretanto o cenário muda a partir de 1950, com o início de uma industrialização mais intensa, é iniciada a segunda fase da transição. A partir da década de 70, o crescimento populacional continua, contudo, reduz seu ritmo se comparado a década de 50. Entramos então na fase 3. 
É importante ressaltar também, para auxiliar na compreensão desses fenômenos, a questão da urbanização. Em 1940, cerca de 68,8% da população era rural, enquanto no ano de 2000, 81,2% da população tornou-se urbana. Esse fenômeno de rápida urbanização traz problemas nas grandes cidades, que não detinham infraestrutura para comportar tantas pessoas em tão pouco tempo. Se por um lado a urbanização propicia o acesso à bens e a serviços, por outro os indivíduos ficam mais expostos a riscos físicos, como poluição e socioambientais (violência, alcoolismo, estresse, desemprego).
Indicadores de transição demográfica 
Os indicadores auxiliam na percepção da transição e são medidos de uma forma geral, sem levar muito em consideração as questões de regionalização. Como principais indicadores temos a mortalidade, a fecundidade e a natalidade. A mortalidade e a natalidade compõem juntas o crescimento vegetativo. É importante também diferenciar a fecundidade de fertilidade. Fertilidade é a capacidade fisiologia de uma mulher em conceber filhos, enquanto a fecundidade indica o desempenho reprodutivo de um grupo de mulheres que completaram o período reprodutivo (menarca a menopausa).
· Fecundidade: no Brasil, a fecundidade foi um dos principais componentes responsáveis pela transição demográfica. O coeficiente que se situava em 6,4 filhos por mulher em 1900 caiu em 2016 para 1,69 filhos por mulher. Esse fenômeno não pode ser dissociado de profundas transformações na reconfiguração do papel dos gêneros e da inserção da mulher no mercado de trabalho.
· Natalidade: indica o número de nascidos em referência a população total. Calcula-se dividindo-se o número de nascidos de determinada área pela população em geral, geralmente na base 1000. Em 1900 a natalidade era 44 pessoas, enquanto em 2000, esse número já era de 21 por 1000.
· Mortalidade infantil e geral: mortalidade geral já apresentava uma medida decrescente no fim do século 19, passando de aproximadamente 19,7 óbitos em 1990 para 6,3 óbitos em 2000. O coeficiente de mortalidade infantil também sofreu um decréscimo significativo. De 162,4 óbitos em 1930 para aproximadamente 27,4, em 2000.
Taxa de crescimento
Com a chegada da fase 3, a diminuição da mortalidade, da natalidade e da fecundidade, o crescimento populacional diminuiu a partir de 1970. 
Envelhecimento da população
Definição: acúmulo de maiores contingentes populacionais em idades mais avançadas, com redução participativa de crianças, aumento de adultos e proporcionalmente, de idosos. Vários fatores podem estar relacionados a esse envelhecimento de diversas formas. 
· Idade mediana: é aquela encontrada no meio de 50% da população. 
· Esperança de vida ao nascer: é a estimativa de vida no momento do nascimento. 
· Pirâmide populacional: inicialmente, com a base larga e ápice estreito. Com o passar do tempo o meio sofre um alargamento, causando a chamada janela demográfica. As projeções estimam uma pirâmide com os estratos populacionais bem próximos uns dos outros. 
Transição epidemiológica 
No fim do século 19, os países desenvolvidos passaram por uma mudança no perfil epidemiológico das doenças por diversos fatores, sendo eles: 
1) Alterações na estruturação etária da população
2) Alterações nos padrões de morbidade e mortalidade, havendo substituição de doenças infectocontagiosas e relacionadas a nutrição, por doenças crônico-degenerativas. 
Houveram proposições acerca da transformação da natureza das doenças. Abdel Omran propõe uma tentativa de sistematizar as transformações propondo 3 eras, ou estágios de transição, desenvolvendo a teoria da transição epidemiológica.
· Era da pestilência e da fome: uma era cercada pela mortalidade e altas taxas de natalidade. As doenças predominantes eram de natureza infectocontagiosa e também estavam relacionadas à baixa qualidade nutritiva, com a predominância de doenças sexualmente transmissíveis e outras parasitárias, podendo ter caráter endêmico, epidêmico e até mesmo pandêmico. A expectativa de vida era de aproximadamente 30 anos. Permeou até o fim da idade média.
· Era do declínio das pandemias: caracterizada pela regressão das pandemias e diminuição das epidemias, entretanto com as doenças infecciosas e parasitarias ainda como principal causa de morte. Ocorreu nesse período um aumento da expectativa de vida para 40/50 anos devido a queda das taxas de mortalidade, com a natalidade ainda em alta. As doenças infecciosas, parasitarias e a fome tinham caráter endêmico. Essa era se estendeu da Renascença até a revolução industrial.
· Era das doenças degenerativas e das provocadas pelo homem: ocorre nesse período uma queda das doenças parasitarias e infecciosas, que dão lugar as doenças crônico-degenerativas. Essa melhora ocorre devido as descobertas cientificas relacionadas a agentes etiológicos, vetores, antibióticos e vacinas. A queda da fecundidade também propiciou o envelhecimento populacional. A expectativa de vida sofreu um aumento para 50/70 anos.
No decorrer do século 20 também ocorreram ações de saneamento urbano, melhoria nas condições de nutrição, elevação do grau de escolaridade e desenvolvimento de novas tecnologias em saúde. Com isso, ouve a redução do óbito por doenças facilmente tratadas, como a diarreia, e até mesmo tuberculose. 
Apesar da teoria da transição epidemiológica ser fundada em fatos, muito se crítica, uma vez que seu modelo é eurocêntrico e baseado nos países desenvolvidos, em seu cenário nos últimos 2 séculos. Com isso, temos que a substituição das doenças parasitarias e infecciosas pelas crônico-degenerativas não foi verificada em todos os países, uma vez que doenças como malária, tuberculose, hepatites virais e leishmanioses ainda correspondem a uma boa parte das causas de morte. 
Alguns outros modelos complementam o modelo teórico original a essa teoria:
· Revolução cardiovascular: proposição de uma quarta era, na qual a expectativa de vida aumenta, assim como os avanços na prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares. Isso auxiliaria em um declínio da mortalidade por algumas doenças crônico-degenerativas. 
· Modelo tardio-polarizado: se referiria a países com a economia intermediaria, nos quais haveria uma dupla carga de doenças, tanto representada pelas doenças parasitárias/infecciosas quando das crônico-degenerativas. Nesse modelo, é levada em consideração a distribuição regional de acesso em serviços de saúde, a possibilidade de retorno de doenças anteriormente consideradas controladas, assim como a existência de grupos sociais distintos.
· “Nova” transição para enfermidades infecciosas e parasitarias: a AIDS foi uma síndrome chocante, uma vez que se esperava ter controlado todas enfermidades consideradas infecciosas. É um exemplo claro de contradição da teoria da transição epidemiológica. Com isso, foi dado as doenças infecciosas o conceito de emergentes e reemergentes. Outros exemplos são o surto por infecção de Escherichia coli, ocasionado por o consumo de carne moída de um restaurante fast-food, a síndrome pulmonar causada por hantavírus, o reaparecimento do Ebola em 1995, dentre outros. 
Transição-polarização epidemiológica no Brasil
No Brasil, país emergente, verifica-se que a transição epidemiológica não segue os mesmos caminhos. Verificam-se 3 pontos de extrema importância a serem verificado quanto a epidemiologia brasileira, sendo eles: (a) a permanência de endemias em algumas regiões do país; (b) coeficientes de mortalidade elevados quando comparado a países desenvolvidos; (c) varrições geográficas geram variações epidemiológicas. Isso faz com que a transição seja “polarizada”.
Indicadores da transição-polarização epidemiológica no Brasil
 A era das pestilências no Brasil foi considerada do fim do século 19 até meados do século 20, na qual diversas epidemias assombravam o país, que era considerado insalubre. A febre amarela era um grande problema, assim como a varíola e a peste bubônica, que tinham destaque por acometer a população em larga escala. Outras doenças também eram bem comuns, como a esquistossomose, doença de Chagas, tuberculose e hanseníase. 
Houve então uma transição da mortalidade de doenças infecciosas, com seu número sofrendo um expoente decréscimo, em comparação com as doenças crônicas e com as violências externas. As doenças parasitárias em 1930 eram responsáveis por cerca de 45,7% das mortes e a partir de 1980, esse número caiu para 4,6% dos óbitos. Por sua vez, as neoplasias responsáveis anteriormente por 2,7% das mortes, em 2003 foram responsáveis por 27,3%. Acidentes de violência, que também se aproximavam dos 2% já são responsáveis por 12,6% dos óbitos. Destaca-se a mortalidade na população jovem e masculina, se relacionando muitas vezes a incidentes com armas de fogo, acidentes automobilísticos.
Existem ainda doenças infecciosas persistentes, emergentes e reemergentes. Algumas doenças como a varíola e a poliomielite foram erradicadas, contudo doenças já consideradas erradicadas tiveram volta, como o caso do sarampo. As doenças com tendência de persistência se referem a malária, leishmaniose visceral e tegumentar, febre amarela silvestre, doença de chagas, hepatites virais, etc. 
Transição nutricional
Se refere a mudança dos hábitos alimentares, o que gera modificações no padrão de nutrição e consumo de uma população, associados muitas vezes a mudanças econômicas, sociais e demográficas. Isso pode fazer com que haja uma mudança trágica no perfil da população, passando muitas vezes de desnutrição para obesidade. A obesidade, que vem sendo considerada uma doença epidêmica dado sua co-morbidade, é tida como mais importante transtorno nutricional. Apesar da obesidade ser um problema presente, a desnutrição ainda é um problema bem presente.
Esses dados também se relacionam com os padrões alimentares e os padrões de atividade física, que apontam um crescimento na ingesta de calorias e uma diminuição da atividade física. Há em consequência uma grande predominância do sobre peso, principalmente em crianças e fase escolar. 
4. Elucidar os principais determinantes sociais.
Definição: são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. São as condições gerais de vida e trabalho.
Para entender como se organiza e desenvolve uma sociedade e a situação de saúde de sua população, é necessário compreender suas inequidades socias. Para o estudo das inequidades, houveram 3 gerações de estudiosos. A primeira delas descreveu as relações entre pobreza e saúde; a segunda buscou descrever os gradientes de saúde de acordo com as variações socioeconômicas; a terceira se dedica ao estudo dos mecanismos de produção das inequidades, ou como “a estratificação social entra no corpo”.
Para estudar os determinantes sociais é necessário estabelecer uma hierarquia entre fatores de natureza social, política, econômica e de que maneira esses fatores incidem nas pessoas. É necessário também distinguir os determinantes individuais e dos de grupo/sociais. É necessário conhecer as características a nível de sociedade. 
Existem diversos enfoques para entender os determinantes sociais. A primeira privilegia “aspectos físico-materiais”, buscando entender como a diferença de renda e diferentes infraestruturas atuam na composição da saúde de um grupo social. Existe também a observação de “fatores psicossociais”, que exploram como a desigualdade social é percebida, baseando-se no fato de que experienciais sociais diferentes trazem bagagens psíquicas diferentes, relacionada a diferentes níveis de estresse e quais são os prejuízos a saúde. Há também os enfoques “ecossociais” e “multiníveis”, que buscam integrar as abordagens individuais e grupais, biológicas e psicológicas.
Por fim, o enfoque “capta social” avalia a população em suas desigualdades de condições de vida e a influência disso nas relações sociais de solidariedade e confiança entre os grupos. O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes.
Já o modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998, apesar de ser inspirado no de Dahlgren e Whitehead, demontra a importância da posição social no processo de determinação social, de a posição social influenciar cada um dos estratos seguintes. 
A comissão nacional sobre os determinantes sociais da saúde, criada em 2006 é importante para o conhecimento e as intervenções sobre o DSS.
5. Diferenciar promoção de doenças e promoção da saúde. 
A prevenção em saúde "exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença" (Leavell & Clarck, 1976: 17). As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno; seu objetivo é o controle da transmissão de doenças infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos específicos. Os projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam-se mediante a divulgação de informação científica e de recomendações normativas de mudanças de hábitos. 
A prevenção pode ser dividida em cinco níveis, sendo eles: (a) promoção da saúde; (b) proteção especifica; (c) diagnóstico e tratamento precoce; (d) limitação do dano; (e) reabilitação.
A prevenção também pode ser dividida em cinco fases, sendo elas:
· Prevenção primária: aplicadas em fase anterior ao início da doença, como forma de evitá-la. 
· Prevenção secundária: aplicada após o início da doença.
· Prevenção terciária: inclui medidas recomendadas em fase avançada da doença, de modo a conter a deterioração do estado clínico. 
'Promover' tem o significado de dar impulso a; fomentar; originar; gerar (Ferreira,1986). Promoção da saúde define-se, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla que prevenção, pois refere-se a medidas que "não se dirigem a uma determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem-estar gerais" (Leavell & Clarck, 1976: 19). As estratégias de promoção enfatizam a transformação das condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de saúde, demandando uma abordagem intersetorial (Terris, 1990).
Bibliografia
A Saúde e seus Determinantes Sociais. Paulo Marchiori Buss, Alberto Pellegrini Filho. Physis: Rev. Saúde Coletiva, Rio De Janeiro, 17(1):77-93,
2007
Epidemiologia. Roberto A. Medronho. 2ª edição. 2009
Epidemiologia: teoria e prática. Mauricio Gomes Pereira
O CONCEITO DE SAÚDE E A DIFERENÇA ENTRE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO Dina Czeresnia publicado nos Cadernos e Saúde Pública (Czeresnia, 1999). In: Czeresnia D, Freitas CM (org.). Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. p.39-53.