Puerpério: Modificações Fisiológicas e Anatômicas

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PUERPÉRIO
1. Puerpério/pós-parto é o período que tem início após a dequitação e se estende até 6 semanas completas após o parto. 
1. Ao final desse período, condições maternas retornam ao estado pré-gravídico. 
1. No entanto, como nem todos os sistemas maternos retornam ao estado pré-gravídico em 6 semanas, alguns autores consideram o puerpério até 12 meses após o parto. 
1. As mamas não retornam ao estado pré-gravídico.
1. Classificação Zugaib:
0. Puerpério imediato: até o térmico da 2ª hora pós-parto; 
0. Puerpério mediato: do início da 3ª hora até o final do 10º dia;
0. Puerpério tardio: do início do 11º dia até o retorno da menstruação, ou 6 a 8 semanas nas lactantes. 
1. Classificação Mãe Curitibana:
1. Puerpério imediato: 1º ao 10 dia pós-parto; 
1. Puerpério tardio: 11º ao 45 dia pós-parto;
1. Puerpério remoto: após o 45º dia. 
1. MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS 
3. INVOLUÇÃO UTERINA
1. Inicia após dequitação 
1. Mais rápido em mulheres que amamentam (ocitocina contrações)
1. O útero contraído comprime os vasos sanguíneos dando aspecto isquêmico comparado ao da gestante. 
1. Trombotamponamento evitar hemorragias
1. Relacionada com: paridade, tipo de parto e amamentação. 
1. Redução do volume das células do músculo liso
1. Subinvolução as vezes não retorna por infecção ou remodelação das artérias do útero. 
1. MEDIDAS: 
- Fundo uterino atinge cicatriz umbilical em 24 horas 
- Atinge borda posterior da sínfise púbica no 12º dia 
- Em duas semanas não é mais palpável no abdome e em 6 a 8 semanas atinge suas dimensões pré-gravídicas
- Peso vai de 1 kg pós-parto para 60g em 6/8 semanas
1. CÓLICAS nos primeiros 3 dias
- Mais intensas em multíparas e se intensificam com amamentação (ocitocina)
- Primeiras 12 horas são coordenadas, regulares e fortes 
1. LÓQUIOS E REGENERAÇÃO ENDOMETRIAL Após a dequitação da placenta, sobra a porção basal da decídua. Essa decídua se divide em: 
 Camada superficial: que sofre descamação (LÓQUIOS) 
 Camada profunda: que faz a regeneração do novo endométrio 
- Até o 16º dia, o endométrio recobre completamente a cavidade endometrial
- Esse processo de regeneração da ferida placentária, associado à involução, leva a produção e eliminação de exsudatos e transudatos (lóquios), que consistem, microscopicamente, em eritrócitos, leucócitos, porções da decídua, células epiteliais e bactérias. 
- Durante os primeiros dias depois do parto, há sangue suficiente para conferir uma coloração avermelhada (lóquios rubros). Depois de 3 a 4 dias, os lóquios tornam-se progressivamente pálidos (lóquios serosas). Depois de cerca de 10 dias, em razão de uma mistura de leucócitos e da redução do teor de líquidos, os lóquios adquirem uma coloração esbranquiçada ou amarelo-esbranquiçada (lóquios brancos). 
- A duração média dos lóquios varia de 24 a 36 dias, mas pode durar até 8 semanas
0. COLO UTERINO 
1. Colo uterino encontra-se amolecido, com pequenas lacerações nas margens do orifício externo, que continua dilatado. 
1. À medida que a dilatação regride, o colo uterino toma-se mais espesso, e há reconstrução do canal cervical. 
1. O orifício externo apresenta zona transversa de cicatrização (forma de fenda) permitindo distinguir, na maioria dos casos parto vaginal anterior daquela nulípara ou submetida a cesárea. 
1. O reparo total do colo dura entre 6 e 12 semanas. 
4. TUBAS UTERINAS 
1. Durante a gestação, o epitélio apresenta-se não ciliado, por conta do desequilíbrio entre estrógeno e progesterona 
1. Após o parto, com redução dos níveis de estrógeno e progesterona, há extrusão dos núcleos de células ciliadas e redução do tamanho das ciliadas e não ciliadas
1. Essa redução de células ciliadas auxilia na prevenção de outra gravidez 
7. VULVA E VAGINA
1. No pós-parto encontra-se alargada e lisa
1. Redução é gradual e raramente se iguala ao pré-gravídico 
1. Rugosidade reaparece na 3ª semana 
1. Hímen cicatriza carúnculas himenais 
1. Musculatura da pelve fica frouxa 
12. PAREDE ABDOMINAL E PERITÔNIO 
1. Logo após o parto, a musculatura fica frouxa, mas volta ao normal em algumas semanas
1. No entanto, pode haver persistência da diástase do músculo reto do abdome
1. Pele pode se manter frouxa 
1. Ligamentos largo e redondo requerem tempo para recuperar-se do estiramento e afrouxamento 
1. Parede abdominal permanece mole e flácida, por conta da ruptura das fibras elásticas da pele e distensão prolongada, causada pelo útero gravídico 
1. Recuperação facilitada por exercícios 
18. ALTERAÇÕES SANGUÍNEAS E PLASMÁTICAS 
1. Durante a gestação, há aumento de 30% na quantidade de eritrócitos. 
1. Após o parto, ocorre a perda de aproximadamente 14% da série vermelha. 
1. Plaquetocitose (no começo, depois vai elevando)
1. Linfocitopenia relativa 
1. Eosinopenia absoluta 
1. Durante o trabalho de parto, há redução na quantidade de fibrinogênio, fator VIII e plasminogênio, atingindo o menor número no primeiro dia de puerpério. Entre o 3º e 5º dia pós-parto, o fibrinogênio normaliza
1. Débito cardíaco elevado nos primeiros 2 dias (10%), depois normaliza ao nível pré-gestacional devido eliminação da circulação uteroplacentária
1. Redução da hipervolemia gestacional 
1. Sopro sistólico nas primeiras horas após o parto fazer vigilância em pacientes cardiopatas
1. Resistencia vascular sistêmica fica baixa no começo, depois aumenta 
1. Pressão venosa dos membros inferiores volta ao normal diminui varizes 
29. SISTEMA ENDÓCRINO
1. Após a dequitação, observa-se que o desaparecimento da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG), que retoma seus valores normais entre 2 a 4 semanas após o parto, podendo levar um tempo maior. 
1. Para as mulheres não lactantes, o retorno da menstruação após parto de termo varia de 7 a 9 semanas, com média de 45 dias para nova ovulação 70% das mulheres apresentam menstruação até 12ª semana depois do parto e dessas, 25% são precedidas por ovulação. 
1. Mulheres lactantes têm atraso no retomo da ovulação, já que a prolactina inibe a liberação pulsátil do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo
32. PERDA DE PESO
1. Quase metade do peso adquirido durante a gestação é perdido nas 6 primeiras semanas
1. Perda imediata de 4,5 a 6 kg feto, placenta, líquido amniótico e perda sanguínea. 
1. Resto é perdido entre 5 semanas a 6 meses (28% voltam ao peso inicial)
1. Algumas mulheres não conseguem eliminar todo o peso ganho devido a alguns fatores: ganho excessivo de peso, negras, obesidade, interrupção do consumo de cigarros, idade materna, paridade, etnia, estado civil, intervalo entre gestações e tempo de retomo à atividade profissional. 
1. A amamentação proporciona um maior gasto calórico também, mas essa contribuição não é tão expressiva na perda ponderal no puerpério. 
37. ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS
1. Aparecimento de estrias, variando sua cor de vermelha a prateada 
1. Linha nigra e cloasma (melasma) desaparecem 
1. Eflúvio telógeno Queda de cabelo observada 1-5 meses pós-parto 
40. ALTERAÇÕES ÓSSEAS 
1. Redução da densidade óssea devido a lactação e amenorreia normal em 12-18 meses 
1. Prática de exercícios e suplementação de cálcio não ajudam (não é por falta de cálcio)
42. TREMORES
1. Comumente observados em mulheres que fazem parto normal (20-25% das mulheres)
1. Iniciam-se entre 1 e 30 minutos após a dequitação e duram cerca de 2 a 60 minutos 
1. Causas incertas hemorragia, microembolia, anestesia...
45. SISTEMA URINÁRIO 
1. Mucosa vesical edemaciada no puerpério imediato, por conta do trabalho de parto 
1. Fundo uterino contraído comprime os ureteres 
1. Aumento do volume urinário pela redistribuição do líquido corpóreo 
1. TFG e creatinina retornam ao normal nos primeiros 5 dias 
1. Bexiga com maior capacidade, havendo frequentemente distensão excessiva e esvaziamento incompleto, ficando urina residual após micção 
1. Retenção urinária (ausência de micção espontânea depois de 6 horas do parto vaginal ou de 6 horas da remoção da sonda vesical de demora posterior à cesárea) em 0,5% dos partosvaginais, e pode ser decorrente da lesão do nervo pudendo durante o parto 
1. Incontinência urinária (3-26%) predispõe incontinência urinária por longo tempo 
- Fatores relacionados: duração do segundo período de parto; circunferência cefálica do feto; peso ao nascimento; episiotomia; parto vaginal... 
1. CUIDADOS HOSPITALARES 
1. Durante a internação, especialmente no primeiro dia a mãe deve ter aferidos a temperatura, a pressão arterial, os batimentos cardíacos e a FR em intervalos regulares.
1. Durante as primeiras duas horas depois do parto, a pressão arterial e o pulso devem ser aferidos a cada 15 minutos, ou em intervalos menores quando há necessidade. 
1. A temperatura é aferida a cada 4 horas nas primeiras 8 horas e depois a cada 8 horas. 
1. O volume do sangramento vaginal deve ser monitorado 
1. Na primeira hora (a hora de ouro) atento aos possíveis eventos hemorrágicos
1. Ela deve ser submetida a exame físico geral e especial, com avaliação de mamas, abdome, trato urinário, região perineal e membros inferiores.
1. Deve-se orientar a deambulação é responsável por menor taxa de complicações urinárias, obstipação, assim como ↓ risco de trombose venosa e trombose pulmonar 
1. Além disso, a nova mãe necessita de suporte emocional e tranquilidade durante o período pós-parto para garantir que ela adquira confiança e estreite os laços emocionais com bebê
1. Deve-se orientar a mulher em relação a amamentação, discutindo com ela os cuidados que precisa ter em casa, uma vez que no início podem ocorrer fissuras, edema...
1. Prescrição de sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar, 30 minutos antes almoço, de preferência com suco de frutas cítricas, até três meses após o parto. 
1. Orientar a ingestão hídrica frequente, alimentação adequada e dieta fracionada
63. SINAIS DE ALERTA febre, sangramento excessivo, dor, infecção, leucorréia fétida, alterações na PA, tonturas, mamas empedradas e doloridas. 
63. VACINAS Dar as vacinas que não foram tomadas: 
- Rubéola, hepatite B, coqueluche 
- RH- sensibilizadas com filho RH+ (imunoglobulina anti-D em até 72h após o parto) 
63. ALTA HOSPITALAR Após parto vaginal não complicado, recebe alta em 24 horas
- Em caso de cesárea, recebe alta em 48 horas 
1. CUIDADOS DOMICILIARES 
63. RELAÇÕES SEXUAIS
1. Não existe um tempo certo, mas deve ter bom senso, devendo ser confortável para mulher;
1. Caso ocorra antes dos 30 dias do pós-parto, ocorre aumento do risco de infecções 
1. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. 
1. Além disso, o epitélio vaginal é fino e há pouquíssima lubrificação depois da estimulação sexual estado de hipoestrogenismo;
1. Lubrificantes ou cremes tópicos à base de estrógeno podem ser usados para alívio dos sintomas decorrentes da atrofia vaginal.
1. É comum o desinteresse sexual redução da libido, dor e sangramento 
1. 80% das puérperas relatam retorno sexual 6 meses após o parto 
70. CONTRACEPÇÃO
1. Não lactantes: uso de anticoncepcionais somente de progesterona (pílulas, implantes e injeções) ou de barreira após 2-3 semanas do parto 
- Anticoncepcionais orais combinados: 28 dias após o parto 
- DIU pode ser colocado imediatamente após o parto mas tem ↑ chance de expulsão. 
- Se não foi feita a inserção no parto, esperar 6 semanas após o parto para colocar 
1. Lactantes: Mulheres que amamentam exclusivamente e mantem-se amenorreicas estão 98% protegidas de uma nova gravidez pelos primeiros 6 meses
- 93% das mulheres que amamentam não ovulam por 3 meses após o parto, e 88% por até 6 meses (isso acontece por causa da amenorreia conferida pela amamentação)
- Pode usar anticoncepcionais somente de progesterona 
- Pode usar orais combinados em alguns casos afeta quantidade e qualidade do leite 
72. MORBIDADE MATERNA TARDIA
1. Ocorrem principalmente cerca de 8 semanas pós-parto 
1. As mulheres devem ser acompanhadas até 18 meses após o parto, pois podem apresentar morbidades como fadiga, problemas mamários, anemia, lombalgia, hemorroidas, cefaleia, tristeza, constipação, secreção vaginal, etc
74. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO PÓS-PARTO
1. O primeiro retorno solicitado deve acontecer entre 7 e 10 dias após o parto. 
1. Para as cesáreas, os pontos devem ser retirados e a cicatriz cirúrgica, avaliada quanto à presença de sinais sugestivos de infecção ou hematomas de parede. 
1. Outro retomo de puerpério é agendado para 40 dias após o parto 
1. Devem ser discutidos com a paciente os problemas relacionados a essa nova fase, ressaltando-se questões relativas ao humor da puérpera, ao uso de anticoncepcionais, ao retorno à atividade sexual e às dificuldades na amamentação, entre outras. 
1. Caso a mulher tenha apresentado diabetes gestacional ou hipertensão durante a gestação, deve ser realizada uma reavaliação de exames, para acompanhamento. 
1. BABY BLUES X DEPRESSÃO