AULA 10 PUERTÉRIO Propedeutica da saúde da mulher

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AULA 10 PUERTÉRIO	Propedêutica da saúde da mulher
4. Período de Greemberg ou Puerpério Imediato:
• Trata-se da 1º hora após a saída da placenta.
O 4º período compreende as seguintes fases:
1- Miotamponamento (contração/relaxamento)
2- Trombotamponamento (após o rompimento forma-se o trombo, para não haver hemorragia)
3- Indiferença mio-uterina (contrai/relaxa)
4- Contração uterina fixa
Período que se segue ao parto, no qual os órgãos e sistemas envolvidos direta ou indiretamente na gravidez e no parto sofrem processos regenerativos na tentativa de retornarem as condições pré-gravídicas (CORREA, 1999).
Período cronologicamente variável de âmbito impreciso, durante o qual se desenrolam todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália ocorridas após o parto (REZENDE, 2000).
Período do ciclo gravídico puerperal em que as modificações locais e sistêmicas ocorridas na gestação no organismo materno retornam ao estado pré-gravídico (NEME, 2000)
Duração Início:
Se instala imediatamente após a expulsão total da placenta e das membranas (NEME, 2000, 2012)
Inicia-se uma hora após a saída da placenta e tem término imprevisto, pois enquanto houver amamentação, haverá modificações decorrentes da gestação (MS, 2001)
Final: não há conceito uniforme
 Sexta semana após o parto (42 dias) 
Retorno varia de 8 meses a 1 ano
Término natural da lactação ou retorno da menstruação
 Variação de 4 a 6 semanas, até 1 ano.
PUERPÉRIO NORMAL
• O período puerperal é representado por vários significados com diferentes níveis de importância para cada mulher, família e comunidade.
• Está relacionado às questões culturais, educacionais, sócio econômicas e políticas de cada sociedade.
• As transformações que se iniciam no puerpério, com a finalidade de restabelecer o organismo da mulher à situação não gravídica, ocorrem não somente nos aspectos endócrino e genital, mas no seu todo.
• A mulher neste momento, como em todos os outros, deve ser vista como um ser integral, não excluindo seu componente psíquico.
Caracterização Geral:
• Regressão das modificações anátomo-fisiológicas que se produzem durante a gestação e o parto.
• Estabelecimento da lactação.
• Adaptação psicológica da mãe.
• Estabelecimento da relação mãe-filho e familiares.
• O puerpério inicia-se de uma a duas horas após a saída da placenta e tem seu término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo modificações da gestação (lactância), não retornando seus ciclos menstruais completamente à normalidade. 
• Sendo assim didaticamente dividimos o puerpério em:
Classificação
1) Puerpério imediato – inicia-se após a dequitação e se estende até 1h e 1/2 a 2h, que corresponde ao quarto período do parto, quando a hemorragia é mais frequente e grave 
2) Puerpério mediato – estende-se do final da fase imediata e vai até o 10º dia, quando a regressão dos genitais é evidente, os lóquios são escassos e a lactação instalada plenamente
3) Puerpério tardio – é o que se segue do 11o dia até o reinício dos ciclos menstruais (NEME, 2000)
Puerpério imediato – 1º ao 10º dia
Puerpério tardio – 11º ao 42º dia
Puerpério remoto – a partir de 43º 44º dia (MS, 2001)
Alterações anatômicas e fisiológicas no puerpério:
• A puérpera apresenta um estado de exaustão e relaxamento, principalmente se ela ficou longo período sem adequada hidratação e/ou alimentação, além dos esforços desprendidos no período expulsivo.
• Este estado pode se manifestar por sonolência, que por sua vez, exige repouso.
• Após despertar e receber alimentação adequada, sem restrições, a mulher poderá deambular e dedicar-se aos cuidados com o filho.
MODIFICAÇÕES LOCAIS:
ÚTERO E COLO:
• O processo de involução começa imediatamente após a expulsão da placenta com a contração da musculatura uterina lisa. 
• É importante manter o útero firmemente para prevenir a perda excessiva de sangue.
• A INVOLUÇÃO que é um processo bem equilibrado, resulta das contrações musculares e da autólise, também conhecida como auto- desintegração ou autodigestão das células e dos tecidos. 
• Graças a esse processo, o miométrio readquire seu tamanho normal.
 • Pouco depois do nascimento, o útero pesa 1000 a 1200 gramas; uma semana depois 500 gramas e em torno da 6ª semana 50 a 70 gramas.
• Embora jamais volte ao seu tamanho e a configuração da mulher nulípara, o útero em geral readquire as dimensões e o contorno da paciente não grávida em torno da 6ª semana após o parto.
• Por meio da autólise, as células uterinas hipertrofiadas retornam ao seu formato e tamanho pré-concepcionais. 
• As quantidades de células uterinas existentes após o nascimento não se modificam com a gravidez; os subprodutos das proteínas celulares autolisadas são absorvidas e excretadas pelo sistema renal.
Globo de segurança de Pinard ou involução uterina 
• O útero atinge a cicatriz umbilical após o parto e posteriormente
 regride em torno de 1 cm ao dia, embora de forma irregular.
• Forma-se inicialmente um tamponamento dos vasos pela compressão do miométrio para, em seguida, formarem-se trombos que impedirão a perda sanguínea. 
• Sendo assim, imediatamente após o parto, o útero diminui consideravelmente de volume, é encontrado sob a forma globosa, consistência lenhosa em meio a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
COLO E VAGINA:
• O colo uterino logo após o parto, fica edemaciado e pode apresentar lacerações e equimoses minúsculas.
• O orifício externo se contrai lentamente, e no 2º e 3º dia pós-parto permanece flácido e aberto cerca de 2 a 3 cm.
• Ao final da 1ª semana, esse orifício estará contraído a 1cm e o tônus cervical aumentado.
• A vagina apresenta-se edemaciada, congesta e atrófica, iniciando sua recuperação após o 25º dia de puerpério, sendo mais tardia nas mulheres que amamentam.
• Os níveis reduzidos de estrogênio diminuem a quantidade de lubrificação vaginal.
• O ressecamento localizado e o desconforto no coito podem persistir até o retorno da função ovariana e retomada da menstruação.
ENDOMÉTRIO:
• Durante o período pós-parto, a cicatrização e a regeneração recuperam a estrutura e a função normal do endométrio.
• Nos primeiros estágios da involução, as contrações miometriais comprimem os vasos sanguíneos de toda a decídua e do local da implantação placentária, possibilitando assim a hemostasia.
• Após o 2 ou 3º dia de pós-parto, a decídua basal diferencia-se em duas camadas distintas: a mais profunda ou basal, permanece aderida à parede uterina e a mais superficial se desprende constituindo parte das secreções (loquiação)
• Lóquios, trata-se do produto de exudatos, transudatos, produtos de descamação e sangue que procedem da ferida placentária (principalmente) do colo uterino e da vagina.
• O volume e a duração dos lóquios, correlacionam-se com a cicatrização e a regeneração do endométrio.
LOQUIAÇÃO:•
LOQUIAÇÃO:
LÓQUIOS RUBROS OU SANGUINOLENTOS (RUBROS):
Duram de 2 a 4 dias (semelhante a menstruação)
Nos primeiros dias de pós-parto, (4º dia) a eliminação do conteúdo uterino, consiste basicamente em sangue vivo, elementos celulares descamados, podendo ter odor ligeiramente carnoso.
LÓQUIOS SERO SANGUINOLENTO LOCHIA FUSCA (FUSCUS):
Serosangüinolento, duram de 4 a 10 dias 
Depois do 5º ao 7º dia, apresenta-se rosado ou marrom, consiste de sangue velho, soro, leucócitos e resíduos de tecido. É seroso e inodoro.
LÓQUIOS SEROSOS LOCHIA FLAVA (FLAVOS):
Secreção serosa, duram de 10 a 45 dias
Por volta do 10º dia, apresenta-se de aspecto esbranquiçado, constituindo-se de leucócitos, de decídua, de células epiteliais, muco, soro e bactérias. Ele pode continuar a ser eliminado até a 3ª semana de pós-parto, podendo se estender.
Nem todo sangramento vaginal constitui em lóquios.
Lacerações vaginais e cervicais não reparadas
LÓQUIOS 						SANGRAMENTO (NÃO LÓQUIOS)
Geralmente gotejam da abertura vaginal, 		Sangue jorra da vagina, podendo haver
o fluxo é maior quando o útero contrai			laceração cervical ou vaginal adicionada aos lóquios
Se o útero for massageado, pode jorrar sangue, 	Sangue contínuo, em forma de fio e vermelhovivo,
se a cor for escura, significa que estava depositado	com saída independente do estímulo do útero
na vagina
MODIFICAÇÕES ESPECÍFICAS: VULVA, PERÍNEO.
A vulva apresenta-se geralmente edemaciada, com fissuras na comissura inferior.
Poderá haver lacerações dos pequenos lábios na região himenal que passarão a constituir as carúnculas himenais.
• Região anal sofre processo congestivo e em alguns casos podem ocorrer fissuras, botões hemorroidários tendem a regredir espontaneamente.
• Na região perianal encontra-se a episiorrafia, que costuma finalizar o processo de cicatrização por volta de 20 dias após o parto.
• Poderá ocorrer edema, hematoma, processo inflamatório e deiscência.
Sinais vitais
No puerpério de baixo risco, preconiza-se verificar 2 vezes ao dia até a alta Hospitalar 
Pressão arterial: deve manter-se nos níveis de normalidade em torno de 5 dias – em queda da PA, observar sangramento e estado nutricional
Temperatura: não deve ultrapassar 37,5oC nas primeiras 24 h. Acima de 38o C é sugestivo de infecção e deve ser investigado 
Freqüência cardíaca: aumento brusco do retorno venoso, com sobrecarga a direita, bradicardia (varia de 50 a 60bpm)
Respiração: costoabdominal e profunda, tende a normalizar, devido a descida do diafragma e esvaziamento uterino.
Peso: Perda média de 3 a 5Kg na primeira semana pós-parto (expulsão do feto, lóquios, diurese, suor). O retorno ao peso é gradual, variando de mulher para mulher. Recomenda-se que durante a amamentação, a nutriz não faça regime alimentar para perder peso
Aspectos gerais da puérpera 
Imediatamente após o parto: extenuada, pele úmida, sonolenta
Mucosas hipocoradas, com palidez cutânea ocasionalmente há calafrios: atribuída a estímulos nervosos, resfriamento corporal (jejum), bacteremia
Queixa-se de sede, pelo desgaste do trabalho de parto
Abdome: Presença de estrias. Elasticidade e tônus da pele diminuídos. Em multíparas há afastamento do músculo reto abdominal, formando uma escavação na linha nigra, perceptível a palpação
Sistema hematológico
Observa-se diminuição do hematócrito no pós-parto, mais acentuada nas primeiras 24h - Retorna ao normal na primeira semana. Ocorre elevação de plaquetas e fibrinigênio por 3 dias.
O nível de hemoglobina cai imediatamente após o nascimento, seu restabelecimento ocorre em torno de 6 semanas
MODIFICAÇÕES GERAIS:
Sistema Endócrino.
• Os níveis de estrógeno e de progesterona caem consideravelmente após a expulsão da placenta, atingindo índices mais baixos na primeira semana de pós-parto.
• Esses níveis, nas mulheres NÃO LACTANTES começam a elevar-se duas semanas após parto.
• A persistência dos níveis elevados de prolactina sérica nas mulheres que amamentam, pode ser responsabilizada pela supressão da ovulação.
• O ovário não responde ao estímulo do FSH na presença de níveis aumentados de prolactina.
• Os níveis de prolactina são influenciados pela frequência da amamentação, pela duração de cada mamada e pelo grau de uso da alimentação suplementar.
• Cerca de 90% das MULHERES QUE NÃO AMAMENTAM, voltam a menstruar 3 meses após o parto.
• Aquelas que AMAMENTAM, o tempo médio é de 190 dias (aproximadamente 6 meses).
• A perda de peso imediato é de 4.5 a 5.5 Kg pós-parto e mais 2.5 Kg no puerpério mediato.
• Atividade sexual após 3 a 6 semanas pós-parto.
Sistema Cardiovascular:
As mudanças no volume sanguíneo dependem:
1. Da perda de sangue no parto.
2. Da quantidade de água extravascular (edema fisiológico) que é mobilizada e excretada.
O Débito Cardíaco diminui nas primeiras duas semanas após o parto.
Sistema Urinário
• Retorna ao normal um mês após o parto.
• Efeitos locais do trabalho de parto e do parto podem trazer consequências ao funcionamento da bexiga.
• O tônus e a sensibilidade da bexiga podem estar diminuídos por efeitos do nascimento, trauma do parto, analgesia e anestesia.
• A retenção urinária logo após o parto, dificulta a contratilidade uterina, causando discreta hipotonia, dor e aumento do sangramento.
Sistema gastrointestinal
Apetite – fome logo após o parto;
Motilidade – a redução do tono e da motilidade persiste após o parto (geralmente laxantes no 3 dia);
A analgesia pode retardar o retorno e motilidade pré- gravídica
Evacuação intestinal – pode demorar entre dois a três dias após o parto, devido à queda do tono muscular do intestino
Adaptação psicológica
Alterações do humor (choro, insegurança) com labilidade emocional, são comuns no puerpério
Observar o estado psíquico da mulher, pois os distúrbios devem ser identificados precocemente O puerpério exige uma grande capacidade familiar (mulher, companheiro)
Vida Sexual
Geralmente 40 dias após. 
Imediatamente é negativo: distensão do órgão, constrição muscular reduzida, desaparece as rugosidades, episiorrafia, dispaurenia, sequelas habituais, amamentação
Controle Inicial:
• 1ª HORA: 15 EM 15 MINUTOS.
• 2ª HORA: 30 EM 30 MINUTOS.
• A SEGUIR: DE 4 A 8 HORAS OU CONFORME A NECESSIDADE.
• TEMPERATURA: 38°C (24HRS).
• BRADICARDIA: 50 A 70 bpm POR 7 A 10 DIAS.
• PA ESTÁVEL.
• AVALIAR MMII, CONDIÇÕES DA URINA E ELIMINAÇÃO INTESTINAL.
Assistência de Enfermagem no Puerpério Imediato
• Necessidades de atenção física e psíquica, nos momentos iniciais após o parto a relação mãe-filho não está ainda bem elaborada, portanto não se deve concentrar todas as atenções apenas à criança, pelo risco de que isso seja interpretado como desprezo às suas ansiedades ou queixas.
• Deambulação: mais precoce possível.
• Higiene: banho de aspersão.
• Mamas: Uso de sutiã, apojadura em torno do 1º ao 3º dia pós-parto, pega adequada, observar alterações como ingurgitamento, mastite, abscessos.
• Abdome: involução uterina, ausculta dos RHA.
• Genitália: Observar edema, hematoma, loquiação.
• Membros: pesquisar sinais de trombose venosa profunda, principalmente o relato de dores nos membros inferiores e edema súbito. Observar sinais flogísticos.
• Períneo: lóquios, episiorrafia, edema, hematoma, lesões
Entre 10 a 45 dias (6ª semana), realizar cuidadoso exame genital – reconhecer ginecopatias, avaliar processo involutivo
• MMII: presença de edema, varizes, trombose
• Avaliação psicossocial
• Identificar os diagnósticos de enfermagem prioritários;
Fonte: CAISM
Modelo da Ficha de acompanhamento da puérpera
Ações de puerpério após a alta hospitalar
“Primeira Semana de Saúde Integral”
• Uso de medicamentos (Sulfato ferroso 300 mg/dia - até o 3º mês de puerpério);
• Vínculo mãe/filho;
• Avaliar possíveis intercorrências;
• Avaliar aleitamento materno
• Orientar vacinas para puérpera e RN;
• Triagem neonatal;
• Teste olhinho, orelhinha, linguinha e coraçãozinho
• Planejamento familiar;
• Agendar retorno para 40 dias