Hiperaldosteronismo-resumo Alina

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Hipertensão arterial secundária 
1. Definir hipertensão secundária e hipertensão resistente, 
descrevendo os aspectos mais importantes da sua 
epidemiologia no contexto da população hipertensa: 
 A hipertensão secundária ocorre em cerca 5% dos casos da doença e 
resulta de uma desordem pré-existente. 
 Pessoas que apresentam hipertensão secundária podem mais 
comumente ter dificuldade no controle da pressão arterial por resistência à 
ação de medicamentos anti-hipertensivos. 
 Algumas formas de hipertensão secundária têm sido mais prevalentes nos 
últimos anos, como a doença renovascular por aterosclerose associada a 
maior longevidade e envelhecimento da população, o hiperaldosteronismo 
primário por mudanças de paradigmas de rastreamento e a síndrome 
de apneia obstrutiva do sono, pelo aumento da obesidade. 
 
 
 A Hipertensão Arterial Resistente é definida quando a Pressão Arterial 
permanece acima das metas recomendadas com o uso de três fármacos anti-
hipertensivos com ações sinérgicas em doses máximas preconizadas e 
toleradas, sendo um deles preferencialmente um diurético, ou quando em 
uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos, mesmo com a PA 
controlada. 
 HAR verdadeira deve ser diferenciada da pseudorresistência, que ocorre em 
razão de não adesão ao tratamento, medidas inadequadas da PA, uso de 
doses ou esquemas terapêuticos não apropriados, ou presença do efeito do 
avental branco. 
 Embora a exata prevalência de HAR ainda não esteja estabelecida, estima-
se que essa condição atinja 12-15% dos hipertensos. A análise dos dados do 
National Health and Nutrition Examination Survey no período de 2003 a 2008 
mostrou que 12,8% dos hipertensos em uso de anti-hipertensivos nos Estados 
Unidos foram certificados como HAR. 
 
 
 
 
 
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/hipertensao_secundaria.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/hiperaldosteronismo_primario.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/hiperaldosteronismo_primario.htm
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/apneia_obstrutiva_do_sono.htm
2. Descrever as principais causas de hipertensão endócrina e 
suas respectivas prevalências: 
 Hipotireoidismo: 
 A HAS ocorre em 20% dos pacientes com hipotireoidismo. O 
diagnóstico precoce é feito pela dosagem de TSH aumentado e 
confirmado com a diminuição gradativa de T4 livre. Achados clínicos 
mais comuns são ganhos de peso, queda de cabelo e fraqueza muscular. 
Hipertireoidismo: 
 A apresentação clínica mimetiza um quadro hiperadrenérgico. Os 
principais sintomas incluem: palpitação, tremor, fadiga, intolerância ao 
calor, hiperatividade, perda de peso e labilidade emocional. Os sinais 
mais importantes são: exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, 
primeira bulha com acentuação do componente pulmonar e pele úmida. 
O diagnóstico é confirmado por nível de TSH baixo e um elevado de T4 
livre. 
Hiperaldosteronismo primário: 
 A prevalência do HAP em hipertensos é de 3-22%, sendo mais alta em 
hipertensos em estágio 3 e/ou resistentes.Suspeita de HAP ocorre 
quando HA se associa a: hipocalemia espontânea ou induzida por DIU; 
incidentaloma de adrenal; HAR; história familiar de HA ou de DCbV 
antes dos 40 anos; SM. A prevalência de hipocalemia no HAP é 9-37%. 
Feocromocitomas: 
 Feocromocitomas (FEO) são tumores de células cromafins do eixo 
simpático-adreno-medular produtores de catecolaminas. De 10% a 15% 
são extradrenais (paragangliomas), 10% são bilaterais e 10% são 
malignos. Presença de HA persistente ou paroxística (50%), paroxismos 
de cefaleia, sudorese profusa e palpitações (tríade clássica) são 
indicativos da doença, tendo a concomitância da tríade clássica com CH 
sensibilidade de 89% e especificidade de 67% para o diagnóstico. 
 
 Acromegalia: 
 A grande maioria dos casos de acromegalia decorre do excesso de 
hormônio de crescimento (GH) produzido por um adenoma da glândula 
pituitária. As alterações estruturais e funcionais da acromegalia 
respondem bem ao controle dos níveis sanguíneos de GH. Em muitos 
casos, há cura com controle da PA, particularmente, quando o 
diagnóstico e o tratamento da acromegalia são realizados 
precocemente. 
Síndrome de Cushing: 
 A HAS com obesidade central, fascies em lua cheia, pletora, fraqueza 
muscular, cansaço fácil, hirsutismo, estrias abdominais e distúrbios 
emocionais levantam a suspeita clínica de HAS secundária à síndrome de 
Cushing. Essa síndrome resulta do excesso de cortisol, que aumenta a 
retenção de sódio e de água, promovendo expansão de volume, sendo 
este um dos fatores da síndrome relacionados com o aparecimento de 
HAS em cerca de 80% dos casos. 
 
Hiperaldosteronismo primário 
3. Definir hiperaldosteronismo primário e suas etiologias, 
especificando a importância do seu diagnóstico diante de 
um paciente diagnosticado com HAS: 
 O hiperaldosteronismo primário (HAP) ou síndrome de Conn é uma 
síndrome que inclui uma gama de desordens caracterizadas pela produção 
excessiva e autônoma de aldosterona (independente do sistema renina-
angiotensina), com supressão da atividade de renina plasmática, presença 
de hipertensão arterial sistêmica e, em 50% dos casos, hipocalemia e 
alcalose. 
 Antes considerada uma causa rara de hipertensão, o hiperaldosteronismo 
primário (HAP) pode estar presente em a 5% a 10% da população de 
hipertensos. É ainda mais prevalente em portadores de hipertensão de 
difícil controle. 
✓ Em condições fisiológicas, a produção de aldosterona é 
estimulada pela ativação do sistema reninaangiotensina 
(SRA) como resultado de eventual perda de sódio e/ou 
fluidos pelo organismo. Tanto o SRA como a aldosterona 
participam do processo de re-equilíbrio homeostático 
imediato, caminhando sempre na mesma direção e em 
paralelo: ou ambos ativados - o segundo como 
consequência do primeiro - ou, então, ambos suprimidos 
pelo excesso de oferta de sódio e/ou fluidos. No HAP, a 
produção autônoma e excessiva de aldosterona por um 
APA ou pelo HAI inicia um processo de retenção de sódio 
predominantemente nos túbulos renais (mas também no 
epitélio gastrintestinal e glândulas sudoríparas) que, com o 
tempo, resulta em acúmulo de sódio, expansão do volume 
do líquido extracelular (LEC) e consequente supressão da 
liberação de renina pelas células do aparelho 
justaglomerular do rim. Exposição prolongada a este 
distúrbio culmina com a elevação da pressão arterial e a 
presença de hipocalemia e alcalose metabólica, com os 
consequentes sinais e sintomas de ambos. 
 As duas principais etiologias são: adenoma produtor de 
aldosterona (APA) e a hiperplasia adrenal bilateral ou 
hiperaldosteronismo idiopático, sendo o APA mais frequente. 
 
 Adenoma produtor de aldosterona → quase sempre unilateral e 
com usualmente menos de 3 cm de diâmetro. Responde 
pobremente ao SRAA, no entanto, o faz de forma exuberante ao 
ACTH, liberando grande quantidade de aldosterona. Entretanto, 
alguns adenomas são apenas parcialmente autônomos e exibem 
uma resposta evidente aos estímulos pelo SRAA, 
já que preservam receptores para angiotensina nas células tumorais. 
Esse subgrupo é denominado APA- responsivo à angiotensina. 
 Hiperaldosteronismo idiopático bilateral (HAI) → atualmente 
corresponde a cerca de 40-80% dos casos. O HAI é associado à 
hiperplasia bilateral da zona glomerulosa. Caracteriza-se por um 
estado de renina baixa e hipopotassemia, mas, em contraste com o 
APA, a atividade da renina plasmática não é severamente suprimida, 
assim como há menor produção de aldosterona. 
 Hiperplasia adrenal primária unilateral (HAPr) → é considerada, 
juntamente com o APA responsivo à angiotensina, uma variante não 
clássica do HAP. Caracteriza-se por uma adrenal hiperplásica que, 
morfologicamente, é semelhante à encontrada no HAI, mas exibe 
comportamento bioquímico autônomo, independenteda 
angiotensina. Consequentemente, as respostas hormonais às 
manobras diagnósticas e ao teste terapêutico com espironolactona 
são similares às dos APA e opostas às do HAI clássico. 
 
4. Listar as indicações de rastreamento do 
hiperaldosteronismo primário: 
Principais indicações de rastreio: 
 • Hipopotassemia espontânea ou induzida pelo uso de diuréticos; 
• Incidentaloma adrenal; 
 • História familiar de HAS ou de doença cerebrovascular antes dos quarenta 
anos; 
• Parentes de primeiro grau com HAP; 
• HAS estágios II e III; 
• HAS resistente. 
Hipopotassemia espontânea ou induzida por diurético está presente na 
maioria dos pacientes, embora normopotassemia tenha sido registrada em 
até 30% dos casos, provavelmente em consequência de uma baixa ingesta 
de sal e consequente perda de potássio tubular distal diminuída em 
associação a uma menor concentração de sódio tubular. A maioria dos 
pacientes desenvolve hipopotassemia com carga de sal, e isso tem-se 
constituído em parte do procedimento de rastreamento. 
Screening laboratorial 
 Deve ser feita a dosagem da concentração de aldosterona plasmática (CAP) 
e a atividade plasmática da renina (APR). O padrão laboratorial mais 
comumente encontrado consiste em níveis elevados de aldosterona com 
atividade da renina suprimida. A atividade da renina plasmática é baixa na 
maioria dos pacientes e não aumenta com a restrição de sal, postura ereta 
ou administração de furosemida, entretanto uma baixa APR por si só pode 
ser encontrada em uma variante de hipertensão essencial. Os níveis de 
aldosterona podem ser normais ou aumentados e, assim, suas dosagens não 
têm utilidade na diferenciação de hipertensão essencial e 
hiperaldosteronismo. Uma relação aldosterona/renina elevada pode ser 
mais útil e, se exceder a 50, é quase diagnóstica (APR expressa em ng/ml/h e 
aldosterona em ng/dL). Em condições ideais, o paciente deve estar sem 
medicação anti-hipertensiva convencional por um período de duas a quatro 
semanas para avaliação do SRAA e de seis semanas no caso do uso de 
espironolactona. Na avaliação inicial, não há necessidade da suspensão de 
outras drogas hipertensivas. A substituição das medicações deve ser feita 
por outros anti-hipertensivos como prasozina, terasozina, doxasozina, 
metildopa, hidralazina e verapamil, pois essas drogas têm poucos efeitos no 
SRAA. 
 Porém, muitas vezes o paciente não pode suspender as medicações que 
poderiam interferir no eixo SRAA, como antagonistas da angiotensina II, 
beta-bloqueadores, inibidores da ECA, haja vista que a HAS é grave. Nesses 
casos, mantém-se as drogas e suspende-se apenas aquelas que interferem 
mais significativamente no eixo, como diuréticos espoliadores e poupadores 
de potássio (espironolactona, amilorida e triantereno). Em virtude da 
hipopotassemia deprimir a secreção de aldosterona, os pacientes devem ser 
examinados repletos de potássio e depois de 2 horas de postura ereta, uma 
vez que este exame é mais acurado do que na posição supina. Daí surge a 
importância de se corrigir a hipocalemia antes da avaliação inicial por 
exames laboratoriais. 
 
 
5. Descrever o quadro clínico do hiperaldosteronismo primário, 
bem como os exames complementares utilizados no seu 
rastreamento e confirmação diagnóstica: 
 Classicamente, o HAP é caracterizado pela produção excessiva de 
aldosterona, supressão da atividade plasmática de renina (APR) e presença 
de hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose. A hipertensão nesses 
pacientes não difere da de qualquer outra síndrome hipertensiva, mas pode 
apresentar queda significante na posição ortostática em ausência de 
taquicardia reflexa. Os níveis pressóricos são variáveis e tendem a ser mais 
elevados nos casos de HAI do que nos de APA. Cefaléia occipital ou 
holocrânica, escotomas, zumbidos, tensão muscular, sensação de cansaço e 
nictúria são queixas inespecíficas comuns. A hipertensão pode não estar 
presente à época do diagnóstico, em especial no paciente que esteja 
fazendo uso de dieta sem ou com pouco sal. Embora hipocalemia 
espontânea não seja obrigatória, sinais e sintomas que sugiram sua 
presença em paciente hipertenso (poliúria, desânimo, fraqueza muscular, 
câimbras, parestesias, paralisia intermitente até franca tetania, positividade 
do sinal de Chvostek ou de Trousseau) são fortemente suspeitos de HAP. 
 Outros sinais de alerta para a possibilidade de hipocalemia incluem: 
arritmias cardíacas, sinais eletrocardiográficos (como alargamento de QT, 
achatamento de T e presença de ondas U), intolerância à glicose e 
hipoosmolalidade urinária (diabetes insípidus nefrogênico). As 
manifestações clínicas tornam-se evidentes com o tempo e na dependência 
do grau de elevação da pressão arterial sistêmica e da redução da 
concentração plasmática de potássio. 
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 A maioria dos pacientes com hiperaldosteronismo primário é 
assintomática, embora alguns apresentem sintomas relacionados à 
hipertensão (cefaleia, palpitações), à hipocalemia (poliúria, nictúria, cãibras, 
tetania, parestesias, fraqueza muscular) ou ambas. 
 Nos casos de hipocalemia grave, fibrilação ventricular, quadriparesia ou 
rabdomiólise podem surgir inclusive como manifestações iniciais do HAP. A 
fraqueza muscular pode ser vista na hipocalemia grave. Alguns doentes 
apresentam episódios de paralisia muscular. 
 A deficiência de potássio também provoca lesões nos túbulos renais 
(proximal = nefropatia hipocalêmica vacuolar/distal → diabetes insípidus 
nefrogênico), resultando em poliúria e polidipsia, além de tendência ao 
agravamento da própria hipocalemia. A despeito da produção elevada e 
contínua de aldosterona, caracteristicamente os pacientes com HAP não 
têm edema, exceto se houver nefropatia ou insuficiência renal associada. 
Isso provavelmente se deve a um “escape” em que os efeitos retentores de 
sódio do excesso crônico de mineralocorticoides são contrabalanceados 
pelo aumento da produção do hormônio natriurético atrial (ANP). A 
hipertensão arterial no HAP geralmente é de moderada a grave. Os níveis 
pressóricos tendem a ser mais elevados em indivíduos com APA do que 
naqueles com HAI. Complicações cardiovasculares (ICC, AVE, DRC) são mais 
frequentes no hiperaldosteronismo primário do que na HAS idiopática, 
mesmo para um nível idêntico de pressão arterial. O motivo principal para a 
ocorrência de tais complicações é o efeito tóxico direto da própria 
aldosterona nos tecidos. Intolerância à glicose ou diabetes mellitus são 
encontrados em até 25% dos casos, consequentes à redução da secreção e 
ação da insulina induzida pela depleção intracelular de potássio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Testes confirmatórios: 
 A autonomia da secreção de aldosterona nos casos suspeitos de HAP, 
especialmente nos casos subclínicos (normocalêmicos e até mesmo 
normotensos), deve necessariamente ser comprovada pela ausência de 
resposta aos testes de supressão. Pacientes com relação CAP/ARP ≥ 100 e 
com renina suprimida não necessitam de testes confirmatórios, passando-se 
diretamente para a avaliação por imagem. Desde que a renina esteja 
suprimida, os testes confirmatórios podem ser realizados na vigência de 
qualquer medicação. Deve-se, preferencialmente, suspender todas as 
medicações que interfiram na relação CAP/ARP. Portanto, preferir a 
utilização de outras drogas anti-hipertensivas, como: verapamil, hidralazina 
e alfa-bloqueadores. 
Teste da sobrecarga oral de sódio: realizado pelo acréscimo de 3 g de NaCl 
em cada uma das três refeições diárias, por três dias consecutivos. No 
terceiro dia, coleta-se urina de 24 h para dosagem de aldosterona, sódio e 
creatinina. Aldosterona urinária > 12 mcg/24 h na presença de excreção 
urinária de sódio compatível com “sobrecarga salina” (Na+ urinário > 
200250 mEq) é compatível com HAP. Durante a realizaçãodo teste, é 
preciso monitorar a PA e a calemia, medindo-os com frequência. Este teste 
discrimina com grande precisão entre HAP e HAS essencial (sensibilidade de 
96% e especificidade de 93%). Sua realização está contraindicada em 
pacientes com HAS grave de difícil controle, hipocalemia grave, AVE ou IAM; 
Teste da sobrecarga intravenosa de sódio/infusão salina: realizado através 
da infusão de 2L de SF 0,9%, IV, em quatro horas, com o paciente deitado. A 
concentração de aldosterona plasmática deve ser obtida antes e depois da 
expansão intravascular. Em indivíduos normais, a expansão volêmica 
promove queda na produção de aldosterona (CAP<5 ng/dl). Por outro lado, 
nos portadores de HAP, a aldosterona plasmática não se altera ou cai muito 
pouco, permanecendo com a CAP>10 ng/dl. Apresenta sensibilidade de 90%, 
especificidade de 84%, VPP de 92% e VPN de 79%. Está contraindicado em 
paciente com ICC ou HAS grave e mal controlada; 
 
 Teste da fludrocortisona: administra-se 0,1 mg de fludrocortisona 
(Florinefe®) a cada 6 horas, por três dias, com dosagens da aldosterona 
plasmática e/ou urinária antes e ao final do período de administração da 
droga. Suplementos de potássio também devem ser administrados para 
manter os níveis de K+ próximos de 4 mEq/L, assim como administração de 
suplementos de Na+ 30 mEq, 3 vezes ao dia junto às refeições e ingestão 
dietética liberal, mantendo a excreção urinária de sódio ≥ 3 mEq/kg. A 
dosagem de renina e do cortisol plasmático às 07 h e 10 h também é útil 
para a interpretação dos resultados. CAP em amostra de 24 h maior que 14 
µg/dia confirma o diagnóstico de HAP. Outros dados também podem ser 
considerados para o diagnóstico: CAP > 6 mcg no quarto dia, APR<1,0 e 
cortisol às 10 h < 7 h; 
 Teste do captopril: em pacientes com hipertensão essencial a administração 
oral de 25-50 mg de captopril está associada a uma supressão da produção 
de aldosterona mediada pela diminuição de angiotensina II, uma resposta 
não observada no hiperaldosteronismo primário, no qual a atividade da 
renina plasmática é cronicamente suprimida e a produção de aldosterona é 
autônoma. Captopril é dado com o paciente em decúbito, em dieta normo 
ou hiperssódica e com níveis normais de potássio antes do teste. Os níveis 
de aldosterona, renina e cortisol são medidos nos tempos 0, 60 e 120 min, e 
um valor para aldosterona menor que 15 ng/dl, após o captopril, é 
considerado normal. A relação aldosterona/renina pode ser mais sensível, 
com níveis acima de 50 fortemente sugestivos de HAP. O teste é 
considerado positivo se não houver queda >30% da aldosterona sérica ou se 
a aldosterona sérica for >12 ng/dL. É importante avaliar se houve 
incremento nos níveis de cortisol e subtrair o incremento % da variação da 
aldosterona, já que aldosteronomas possuem receptor para o ACTH. Pode 
haver falsos positivos e negativos; 
 Teste da furosemida: após o paciente permanecer deitado por, no mínimo, 
30 min, administrar furosemida 40 mg por via endovenosa e colher renina 
após 2 h de deambulação. O teste é considerado positivo se a ARP for < 2 
ng/ml/h. Existe risco de hipocalemia e arritmias associadas. 
 
Avaliação radiológica em busca da etiologia: 
Após confirmação laboratorial do hiperaldosteronismo, o próximo passo é 
estabelecer a etiologia. Para isso é necessária avaliação radiológica. 
Tomografia computadorizada (TC) → a TC apresenta acurácia diagnóstica de 
até 90% e representa o exame de imagem de escolha. Com seu 
aprimoramento técnico, tornou-se possível detectar adenomas com 1 cm e 
até mesmo 0,5 cm. A TC só deve ser feita, contudo, após diagnóstico 
bioquímico de HAP, para evitar que um incidentaloma adrenal seja 
confundido com um aldosteronoma. Deve ser solicitada a tomografia 
computadorizada de alta resolução do abdome superior. Apresenta 
sensibilidade de 40-100%. 
Ressonância magnética → é um procedimento mais caro, com resolução 
espacial um pouco menor e oferece pouca ou nenhuma vantagem adicional 
sobre a TC. Apresenta, ainda, sensibilidade diagnóstica semelhante à esta. 
Em diversos estudos, sua sensibilidade variou de 60-100%. 
Cintilografia de adrenal → pode diferenciar se a lesão é unilateral ou 
bilateral, mas apresenta baixa sensibilidade para HAP. Uma opção nos casos 
de APA de pequenas dimensões é a realização deste exame com 131-iodo-
colesterol (NP-59). A hipercaptação unilateral numa glândula 
aparentemente normal indica a presença de um aldosteronoma. Isso não 
ocorre nos casos de HAI. A sensibilidade desse exame mostrou-se bastante 
variável na detecção dos APA (50-100%). Atualmente, esse procedimento 
não é mais empregado, já que a produção do traçador foi interrompida. 
FDG-PET scan (tomografia com emissão de pósitrons) → apresenta 97% de 
sensibilidade e especificidade de 91% na distinção entre lesões adrenais 
malignas e benignas. As principais características de malignidade são 
alterações do formato da adrenal, como bordas irregulares ou espiculadas; 
calcificações intraparenquimatosas ou periféricas; e presença de septação 
espessa intra-adrenal. 
Cateterismo das veias adrenais (CVA) → esse método diagnóstico, no qual 
aldosterona e cortisol são colhidos em ambos efluentes adrenais, permite 
estabelecer em definitivo se a fonte de produção excessiva da aldosterona é 
uni ou bilateral. Representa, portanto, o meio mais específico de 
diferenciação entre APA e HAI. É feito pela cateterização seletiva das veias 
adrenais através das veias femorais para coleta simultânea de aldosterona e 
cortisol. Uma amostra de sangue periférico deve ser colhida para o cálculo 
do índice de seletividade (cortisol adrenal/cortisol periférico), que 
tipicamente deve ser maior do que 5:1 ou maior do que 2:1, se realizado 
durante estímulo com Cortrosina® (administração contínua de 250 mcg em 
400 ml de solução glicosada a 5%, na taxa de 100 ml/h), o que confirma o 
sucesso da canulação das adrenais, que é especialmente difícil do lado 
direito, onde a veia é mais curta e angulada. Confirmada a correta 
cateterização, calcula-se o índice de lateralização, que compara a relação 
aldosterona/ cortisol entre as duas veias adrenais. Valor > 4:1 (ou 2:1 com 
Cortrosina) caracterizam doença unilateral. Está indicado para todos os 
pacientes com programação cirúrgica, com exceção de pacientes com idade 
inferior a 40 anos com adenoma unilateral (>1,5 cm) e adrenal contralateral 
normal, suspeita de carcinoma adrenal ou suspeita de hiperaldosteronismo 
familiar. 
 
 
 Beijos da Lina <3