Resumão Endócrino Clínico

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Endócrino clínico 
DIABETES MELITO - CONCEITOS 
O diabete melito (DM) é considerado uma doença metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia 
resultante da deficiência na secreção de insulina ou, também, da incapacidade da insulina em exercer 
adequadamente seus efeitos. Devido à carência de insulina (absoluta ou relativa), o organismo do diabético se 
comporta como se o paciente estivesse constantemente em estado de jejum, mesmo no período pós-prandial. 
Desse modo, o catabolismo e a gliconeogênese ficam continuamente estimulados, e a utilização periférica de 
ácidos graxos (betaoxidação) predomina em relação à glicólise, explicando o surgimento de hiperglicemia crônica 
(pré e pós-prandial). 
Fisiopatologia 
A insulina é sintetizada no pâncreas pelas células-beta das ilhotas pancreáticas na forma de um pró-hormônio, a 
pré-pró-insulina, que é submetida a reações proteolíticas que removem o peptídio amino terminal da molécula, 
originando a pró-insulina, clivada a seguir e gerando o peptídio C e as cadeias de insulinas A e B. A molécula da 
insulina é, então, armazenada junto com a do peptídio C na célula-beta do pâncreas. 
Em condições normais, a glicose penetra na célula-beta pela ação do transportador de glicose GLUT2, sendo 
imediatamente fosforilada pela glicoquinase e conduzida para a mitocôndria, onde gera ATP. A elevação do ATP 
intracelular gera gradiente que provoca o fechamento do canal de potássio sensível ao ATP. Como resultado, a 
despolarização da membrana da célula-beta abre os canais de cálcio, o que leva a seu influxo para a célula 
liberando os grânulos de insulina pré-formados (primeira fase), seguida de liberação mais sustentada de insulina 
recém-sintetizada (segunda fase). a secreção de insulina tem um padrão pulsátil, com picos secretores a cada 10 
minutos, sobrepostos por oscilações de maior amplitude, de aproximadamente 80 a 150 minutos. As refeições ou 
os estímulos farmacológicos induzem a secreção de picos elevados e prolongados, quadruplicando a concentração 
plasmática em relação ao basal. 
A insulina, ao ligar-se às subunidades alfa do receptor de membrana, ativa a subunidade beta pela ligação de 
fósforo a resíduos de tirosina, o que causa mudança na conformação do receptor. O receptor ativado, então, 
fosforila vários de seus substratos em resíduos de tirosina, transmitindo o sinal insulínico em efeito cascata, 
culminando com as ações metabólicas e mitogênicas características do hormônio. O estímulo da PI3K provoca a 
translocação de transportadores de glicose GLUT-4 para a superfície celular, o que é fundamental para a captação 
da glicose pelo músculo esquelético e pelo tecido adiposo, e os efeitos relacionados a mitogênese e diferenciação 
celular ocorrem por estímulo da MAPK. 
PIRA T9 
Em indivíduos normais, a resposta de insulina à ingestão de glicose é maior que a da administração de glicose 
endovenosa, sendo esta potencialização da resposta insulínica conhecida como efeito incretina. Secreção de 
hormônios incretínicos ocorre também em resposta à ingestão de alimentos, sendo especialmente responsáveis 
por esse efeito o GLP-1 e o GIP. Em condições normais, o GLP-1 aumenta a resposta de insulina mediada pela 
glicose oral. Ao mesmo tempo, suprime a secreção do glucagon e retarda o esvaziamento gástrico, que contribui 
para redução da glicemia pós-prandial. 
A insulina é um hormônio anabólico. Age em tecidos periféricos como fígado, músculos e tecido adiposo. Além da 
captação de glicose em adipócitos e células musculares, inibe a lipólise e a cetogênese, favorece a síntese de 
proteínas e o armazenamento de glicogênio, proteínas e lipídios. 
DM tipo 1 (5-10%) 
Resulta da destruição das células-beta do pâncreas, levando à deficiência absoluta da secreção de insulina e 
propiciando a cetoacidose. Tem forte relação com o aparecimento de autoanticorpos contra componentes das 
células pancreáticas. É subdividido em tipo 1A (mecanismo autoimune – mais de 90% dos casos) e tipo 1B (idiopático 
– 4-7%, particularmente em negros e asiáticos). Predomina em pacientes jovens não obesos (crianças e 
adolescentes), mas até 30% aparece após a idade de 30 anos. 
No período clínico, os sinais e os sintomas mais frequentes são poliúria, polidipsia, polifagia, astenia e perda de 
peso. O diagnóstico de diabetes ocorre entre 1 e 6 semanas após o início das manifestações clínicas. Na fase 
clinicamente manifesta do DM1, o início é, em geral, abrupto, podendo ser a cetoacidose diabética a primeira 
manifestação da doença em um terço dos casos. Embora a maioria dos pacientes com DM1 tenha peso normal, a 
presença de sobrepeso e obesidade não exclui o diagnóstico da doença. A confirmação diagnóstica é feita por 
meio de: 
• duas medidas de glicemia plasmática de jejum ≥ 126 mg/dL 
• ou hemoglobina glicada ≥ 6,5% 
• ou glicemia 2 horas após teste de tolerância oral à glicose (1,75 g/kg até 75 g) ≥ 200 mg/dL 
• ou glicemia casual ≥ 200 mg/dL com a presença de sinais e sintomas clássicos. 
 
→ LADA: O DM1 é bem mais frequente na infância e na adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos, 
que podem desenvolver uma forma lentamente progressiva da doença, denominada latent autoimmune diabetes 
in adults. 
DM tipo 2 (90-95%) 
Caracteriza-se por uma variedade de apresentações com o predomínio de resistência à insulina (RI) com deficiência 
relativa na secreção de insulina, evoluindo para deficiência absoluta de secreção de insulina e RI. A deficiência de 
secreção insulínica predomina nos pacientes magros; nos obesos, predomina a resistência à ação do hormônio. 
Obesidade, particularmente central (abdominal ou visceral), dietas hipercalóricas e sedentarismo são frequentes e 
agravam a RI, geneticamente determinada. Cursa primariamente com resistência periférica à insulina, que ao longo 
do tempo se associa à disfunção progressiva das células beta (“exaustão” secretória). O hipoinsulinismo é “relativo”, 
isto é, no início do quadro a insulina aumenta, porém esse aumento é insuficiente para controlar a glicemia , com 
sua progressão, os níveis de insulina começam a diminuir. Predomina em adultos obesos (> 45 anos), mas tem se 
tornado cada vez mais frequente em crianças e adolescentes (por causa da epidemia de obesidade). 
Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da quarta década de vida, embora se descreva aumento na sua 
incidência em crianças e jovens. Trata-se de doença poligênica, com forte herança familiar. O desenvolvimento e 
a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente com hiperglucagonemia, resistência dos tecidos 
periféricos à ação da insulina, aumento da produção hepática de glicose, disfunção incretínica, aumento de lipólise 
e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes, aumento da reabsorção renal de glicose e graus 
variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática. 
Geralmente, assintomático e, com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de 
hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). Raramente a cetoacidose diabética 
consiste na manifestação inicial do DM2. 
 
Resistência à insulina: refere-se à resposta diminuída dos tecidos-alvo às ações metabólicas da insulina. A RI ocorre 
fisiologicamente em alguns ciclos normais da vida, como durante a puberdade, a gestação e o envelhecimento. 
Em situações patológicas, a RI inicia-se classicamente pela associação de predisposição genética a sedentarismo e 
dieta com excesso de calorias. A localização predominantemente abdominal da gordura está mais relacionada à 
RI que à subcutânea. O balanço energético positivo leva ao acúmulo de gordura no adipócito com desenvolvimento 
de obesidade, acúmulo de triglicérides em outras células como fígado e músculo, aumento das concentrações 
circulantes de ácidos graxos livres (AGL) e infiltração de tecido adiposo por macrófagos. O aumento de citocinasliberadas pelos adipócitos contribui para a RI no músculo e no fígado. 
 
O DM2 decorre da associação de dois distúrbios metabólicos: a RI e a diminuição da secreção de insulina pelas 
célula-beta do pâncreas. Antes, acreditava-se que a RI era a principal anormalidade do DM2, mas hoje já se sabe 
que a função das células-beta reduzida já está presente nos grupos de risco de diabetes, na fase de IFG e IGT. O 
DM2 só se desenvolve quando as células-beta são incapazes de manter a hipersecreção sustentada de insulina, 
por defeitos na capacidade de replicação, neogênese ou hipertrofia celular. 
*A inibição da secreção de glucagon pela insulina é perdida nos portadores de diabete, favorecendo a 
hiperglucagonemia que estimula a hiperglicemia. 
*A DM2 tem alta relação com os genes da pessoa, sendo que o risco é classificado de acordo com parentes de 
primeiro grau. 
DM gestacional 
A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e 
enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de insulina 
e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células β. O DMG trata-se de uma intolerância a 
carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os 
critérios diagnósticos de DM. 
 
S 
 
Se não atingir as metas com medicamento, insulinizo. 
Diabetes MODY 
MODY é uma forma monogênica de DM e caracteriza-se por herança autossômica dominante, idade precoce de 
aparecimento (em geral, antes dos 25 anos) e graus variáveis de disfunção da célula β. Estima-se que represente 1 
a 2% de todos os casos de DM. 
DIAGNÓSTICO 
→CLÍNICO: baseia-se na presença dos sintomas clássicos de hiperglicemia, ou seja, poliúria, polidipsia, polifagia e 
perda de peso ponderal não intencional (os 4 Ps). Nos casos mais graves, de cetoacidose diabética ou síndrome 
de desidratação hiperglicêmica, há sintomas como náuseas, vômitos, desidratação, alteração do nível de 
consciência, hálito cetônico e respiração acidótica, decorrentes do aumento da glicemia plasmática e acidemia. O 
diabete pode, ainda, ser totalmente assintomático ou ter o diagnóstico feito a partir de uma complicação crônica, 
como insuficiência vascular periférica, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral, retinopatia ou nefropatia, 
neuropatia periférica e disfunção erétil. 
→LABORATORIAL: os exames laboratoriais para o diagnóstico do DM são glicemia de jejum, hemoglobina glicada 
(HbA1c), glicemia ao acaso e teste oral de tolerância à glicose. 
• Hemoglobina glicada (HbA1c): é considerada um exame que complementa a dosagem de glicemia de 
jejum como rastreamento de diabete, e não um exame substituto. Tem como vantagens menor 
variabilidade individual, não precisar de jejum e ser capaz de identificar alterações de glicemia em 
pacientes que tenham glicemia de jejum normal, sendo uma média ponderal das glicemias durante os 
últimos 2 a 3 meses. Podem haver falsos positivos por IRC, hipertrigliceridemia, álcool, deficiência de 
ferro (anemia ferropriva), opióides e salicilatos. 
• TOTG (teste oral de intolerância à glicose): coleta-se uma amostra de sangue em jejum (glicemia de 
jejum), depois é consumido 75 g de glicose anidra dissolvidos em água. Após duas horas, a glicose e 
novamente medida (glicemia pós pandrial). Indica risco cardiovascular. 
• Peptídeo C: é utilizado para avaliar a produção e secreção de insulina, já que é uma parte cliva da pró-
insulina antes de virar insulina. Valores baixos ou nulos indicam insulinopenia, característica que 
favorece o diagnóstico para DM1. 
• Autoanticorpos contra célula beta: importantes para diagnóstico de DM1A e LADA e para descartar 
DM2. O autoanticorpo mais dosado é o anti-GAD, pois está em 80% dos casos de DM1, além de poder 
ser detectado após 10 anos de doença. Além disso, há os autoanticorpos ICA, IAA, IA-2. 
• OUTROS – não são diagnóstico 
⤷ Frutosamina: é o nome genérico dado a todas as proteínas glicadas (80% é albumina). 
Alternativa quando a hemoglobina glicada não é eficaz, mas normalmente, não pode ser 
utilizada para diagnóstico. 
⤷ 1,5-anidroglucitol: filtrado pelos rins, sendo 99,9% dele reabsorvido pelos túbulos renais. 
 
 
• Sem sintoma: pedir dois dos exames (HbA1c, g. jejum, glicemia 2 horas), se ambos estiverem acima do 
limite, já temos diagnóstico. Confirmação do diagnóstico de DM, caso apenas 1 exame esteja alterado, 
requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado em segunda amostra de 
sangue. 
• Com sintomas de hiperglicemia (4Ps): devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e 
independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se 
verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL. 
Portadores de glicemia de jejum alterada (impaired fasting glycemia – IFG) têm redução da resposta aguda da 
secreção de insulina e resistência predominantemente hepática à ação da insulina. Por outro lado, os portadores 
de intolerância à glicose (impaired glucose tolerance – IGT) têm quadro mais grave, com comprometimento da 
secreção aguda e crônica de insulina e resistência predominantemente periférica (muscular) à insulina. A progressão 
para diabete a partir dessas anormalidades iniciais como a IGT ou IFG pode demorar muitos anos, mas estima-se 
que possivelmente ocorra em mais de 70% dos pacientes; além disso, mesmo nesses estágios iniciais, há risco 
aumentado de doença cardiovascular. 
 
Diagnóstico do DMG: No primeiro trimestre da gestação, idealmente na primeira consulta de pré-natal, sugere-se 
investigar DM preexistente por meio dos exames habituais. Gestantes com diagnóstico de DM no primeiro trimestre 
da gestação devem ser consideradas tendo DM preexistente; elas apresentam maior risco de malformações fetais 
e outras complicações gestacionais e neonatais. GJ > 92, já dou o diagnóstico. Em alto risco, deu normal no primeiro 
trimestre, eu peço no segundo trimestre, TOTG 75. 
 
HIPOGLICEMIANTES ORAIS 
As drogas, antigamente chamadas hipoglicemiantes, não têm necessariamente o efeito de causar hipoglicemias, 
sendo chamadas, mais apropriadamente, antidiabéticas. Esses medicamentos são suspensos em caso de internação 
hospitalar e substituídos pro insulinoterapia. Os antidiabéticos orais podem ser classificados conforme sua ação em 
5 grandes grupos, que não têm interação medicamentosa entre si. 
1) Medicamentos que aumentam a secreção de insulina (“secretagogos” de insulina): atuam na célula-beta 
aumentando a secreção da insulina basal e é estimulada após as refeições. Não serve para DM1. 
Sulfonilureias 
⤷ Mecanismo de ação: é dependente do pâncreas funcionante, estimulando a secreção da insulina endógena 
pelo fechamento dos canais de potássio das células-beta. É estimulada após as refeições. 
⤷ Efeito adverso: o mais comum é a hipoglicemia e o ganho de peso relacionado principalmente ao aumento 
de insulina sérica, sendo menor quando ocorre associação com outras drogas, como acarbose ou 
metformina. 
⤷ Contraindicação: O uso de sulfonilureias está contraindicado em pacientes com insuficiência renal ou 
hepática graves, em caso de gravidez ou a amamentação, em pacientes portadores de DM1, após cirurgias 
de grande porte, complicações hiperglicêmicas agudas. 
⤷ Glibenclamida: é a mais comercializada no Brasil e disponível pelo SUS, apresentada por comprimidos de 
5mg (dose usual de 2,5 a 20 mg/dia) e metabolizada pelo fígado. Os efeitos duram de 16 a 24 horas, e 
pode ser administrada de 1 a 3 vezes/dia. 
⤷ Glipizida: é uma boa opção para idosos, bem como para pacientes com doença hepática ou renal leves. 
Ela é metabolizada no fígado em produtos inativos – o que reduz o risco de hipoglicemia – e a excreção é 
predominantemente renal (80%). 
⤷ Glicazida: Ela está disponível em comprimidos de 30 mg e 60 mg, que podem ser administrados em umaúnica tomada diária (30 a 120 mg). Disponibilizada pela SUS. Mais moderno, menos efeitos adversos. 
Glinidas: basicamente não são mais prescritas, como a repaglinida e a nateglinida. Também atuam nas células beta 
nos canais de K ATP dependentes, mas em sítio de ligação diferente ao das sulfonilureias. Mesmos efeitos adversos. 
2) Medicamentos sensibilizadores da ação da insulina. 
Biguanidas (Metformina – única disponível no Brasil) 
⤷ Mecanismo de ação: a metformina reduz a glicemia por meio do aumento da sensibilidade periférica à 
insulina, inibição da gliconeogênese hepática (principal), retardo na absorção intestinal da glicose e 
aumento dos níveis endógenos de GLP-1. No adipócito, a metformina inibe a lipólise e a disponibilidade 
de AGL. No nível celular, foi demonstrado que a metformina aumenta a atividade da tirosinoquinase do 
receptor da insulina, estimulando a translocação do GLUT4 e a atividade da glicogênio-sintetase. 
⤷ Farmacologia: meia-vida é ao redor de 2 a 5 horas. Não sofre metabolização hepática, sendo excretada 
pelos rins por meio da filtração glomerular e da excreção tubular, sem sofrer alterações. Pode ser 
encontrada, a metformina normal, em comprimidos de 500 mg, 750mg, 850mg e 1g e, para evitar os efeitos 
adversos gastrointestinais e retardar a absorção da droga, deve ser administrada junto ou imediatamente 
após a alimentação. A dose inicial é de 500 mg após o jantar, sendo aumentada para 850 mg, ou duas 
tomadas ao dia (geralmente após o café da manhã e o jantar) de 500 mg após uma semana. Após isso, o 
reajuste das doses deve ser gradual, de preferência a cada 10 a 15 dias, evitando os efeitos adversos ou 
que a dose máxima seja atingida (2,5 g/dia). No mercado brasileiro, está disponível também a metformina 
de liberação prolongada (500 mg, 750 mg ou 1 g), indicada em uma única tomada diária, juntamente com 
a refeição noturna. 
⤷ Indicações: DM2, IGT e em síndrome do ovário policístico. Droga de primeira escolha no tratamento da 
DM2. 
⤷ Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais e raramente acidose láctica e geralmente está associada a 
alguma disfunção renal, insuficiência cardíaca congestiva e hipóxia, levando ao acúmulo da droga. Também 
pode ser observada, em alguns casos, menor absorção de vitamina B12 (redução de força e desconforto 
nos membros inferiores), pelas alterações causadas na membrana do íleo distal. Neutro em relação à 
hipoglicemia. 
⤷ Contraindicação: o uso da metformina está contraindicado nos portadores de doenças hepáticas crônicas, 
doença pulmonar obstrutiva crônica descompensada, fase aguda do infarto do miocárdio, alcoolismo, 
descompensação cetoacidótica, estados hiperosmolares e em crianças com menos de 10 anos de idade. 
Sua principal contraindicação é insuficiência renal. 
USO 
• Metformina normal: máximo de 2,5. Não pode tomar tudo junto. 
• Metformina XR (glifage): máximo de 1,5g, pode ser tomada junto. 
• Começar com dose plena, que é de 1,5g em qualquer uma. Bom é glifage 500, 3 x ao dia (após o café, 
almoço e jantar). 
Glitazonas - pioglitazona 
⤷ Mecanismo de ação: agonista do receptor nuclear PPAR-gama, um fator de transcrição que aumenta 
GLUT4 e reduz TNF-gama. 
⤷ Tem excreção predominantemente fecal e hepática. Pode ser utilizada por pacientes com insuficiência 
renal, sem ajuste de dose. Bom efeito cardiovascular e reduz o risco de AVC. 
⤷ Efeitos adversos: risco de edema de MMII, anemia e ganho de peso. Além disso, não deve ser usado em 
casos de osteoporose. 
3) Medicações que reduzem a velocidade de absorção da glicose no intestino 
Inibidores da alfaglicosidase – ascarbose 
⤷ Mecanismo de ação: se baseia em inibir, por competição, a ação das alfaglicosidases (que se localizam na 
borda em escova dos enterócitos do intestino delgado e são responsáveis pela hidrólise dos 
oligossacarídeos, dissacarídeos e trissacarídeos). Inibe também a alfa-amilase pancreática, retarda a 
absorção e a digestão dos carboidratos complexos pelo intestino delgado, diminuindo, dessa forma, a 
entrada de glicose no sangue. Esse efeito faz dessa droga um redutor glicêmico pós-prandial. 
⤷ O uso continuado da acarbose está relacionado à melhora da resistência à insulina e da intolerância à 
glicose, acompanhadas de redução de concentrações plasmáticas de triglicérides e da pressão sistólica em 
casos de hipertensão. 
⤷ Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais. A principal causa decorre da passagem dos carboidratos não 
digeridos para o cólon, onde as bactérias locais acabam utilizando-os para seu metabolismo, causando a 
produção de gás metano. Neutro em hipoglicemia e ganho de peso. 
4) Drogas que aumentam a secreção de insulina de forma dependente de glicose e promovem supressão do 
glucagon 
Agonista de GLP-1 (incretinomiméticos) 
⤷ Os compostos existentes em nosso meio são exenatida, liraglutida (modifica GLP-1 para aumentar 
resistência ao DPP-4) e lixisenatida (não são orais). Alto custo e redução de efeitos cardiovasculares ruins. 
⤷ GLP-1: incretina (hormônio intestinal), reduzido no jejum e aumentado na refeição, por ser estimulado por 
carboidratos e gorduras, inativado por DPP-4 e, na presença de glicose, aumenta insulina e reduz o 
glucagon. 
⤷ Efeitos adversos gastrointestinais. 
⤷ Perda de peso, pode ser usada em obesos. 
Inibidores de DDP4/glipidinas 
⤷ Mecanismo: a inibição desta enzima aumenta a meia-vida das incretinas GLP-1 e GIP, ampliando os efeitos. 
Os resultados finais da maior duração da ação das incretinas são aumento na secreção e ação da insulina, 
redução da secreção do glucagon e da produção hepática de glicose, retardo no esvaziamento gástrico, 
redução do apetite e efeitos cronotrópicos na musculatura cardíaca. 
⤷ Disponível no mercado são vildagliptina, sitagliptina, linagliptina e saxagliptina. 
⤷ Efeitos adversos: infecções de vias aéreas superiores, náuseas e cefaleia. Contraindicado para DM1, grávidas, 
etc. 
⤷ A possível associação de agonistas do receptor de GLP1 e inibidores da DPP-4 com pancreatite crônica e 
também com neoplasia de pâncreas. 
5) Drogas que aumentam a excreção urinária de glicose 
Inibidores do transportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2): dapaglifozina, canaglifozina e empaglifozina. 
⤷ São drogas que inibem a ação dos cotransportadores de glicose e sódio (SGLT2), responsáveis pela 
reabsorção da glicose filtrada no néfron proximal, aumentando a excreção urinária de glicose até 80 g/ dia. 
Dependem do bom funcionamento renal. 
⤷ Perda de peso e discreta redução da pressão arterial. Não faz hipoglicemia. Protetor cardiovascular e renal, 
utilizado, às vezes, para não diabéticos. 
⤷ Efeitos adversos: infecções genitálias e desidratação (cuidado com os idosos). 
 
 
INSULINOTERAPIAS 
→DM2 
 inicia-se com insulina basal, mantendo-se a medicação prévia. Não havendo controle com esta única dose, 
verificou-se recentemente que a adição de um agonista do receptor de GLP-1 pode ser útil, uma vez que, além de 
estimular a produção de insulina e bloquear a secreção de glucagon, contrabalança a possibilidade de ganho de 
peso gerada pela insulina. Outra possibilidade para evitar a intensificação do esquema de insulinização é o uso de 
drogas inibidoras de SGLT2, que independem da reserva insulínica. 
Se todas as possibilidades anteriores não forem suficientes, pode-se optar por um esquema denominado basal 
plus, em que se introduz uma dose de insulina ultrarrápida antes da principal refeição. Finalmente, em caso de 
falência de todos os esquemas, opta-se pelo esquema basal-bolus, utilizado no tratamento do DM1, em que se 
administra insulina basal e insulina ultrarrápida pré-prandial para corrigir a glicemia e metabolizar os carboidratos 
ingeridos. 
→DM1 
O uso de insulina é imprescindível no tratamento do DM1 e deve ser instituído assim que o diagnóstico for realizado. 
A recomendação é o tratamento intensivo com múltiplas doses de aplicação de dois tipos de insulinacom diferentes 
tempos de ação, que é eficaz na redução das complicações crônicas advindas do mau controle. Na prática, a 
reposição insulínica é feita com uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose 
no período interalimentar), uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses de insulina necessárias 
para corrigir hiperglicemias pré e pós-prandiais ou no período interalimentar (bolus de correção). Deve ser aliada 
à terapia nutricional com contagem de carboidratos, automonitorização e prática regular e planejada de atividade 
física. 
• O tratamento com múltiplas doses de insulina tornou-se bastante prático após o surgimento das canetas 
(descartáveis ou permanentes), atualmente disponíveis em vários modelos, que permitem o uso de doses 
de 0,5 unidade de insulina e apresentam comprimentos diferentes de agulha (4, 5, 6, 8 e 12 mm). 
• A dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM1, com diagnóstico recente ou logo após 
diagnóstico de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1,0 U/kg/dia. No entanto, alguns casos requerem doses 
maiores de insulina para a recuperação do equilíbrio metabólico. 
• Recomenda-se que a dose basal de insulina diária varie de 30 a 50% da dose total, a fim de tentar mimetizar 
a secreção endógena de insulina, e que o restante da dose diária seja em forma de bolus de correção 
(quantidade de insulina rápida ou análogo ultrarrápido para alcançar a glicemia na meta terapêutica 
desejada) e de refeição (quantidade de insulina necessária para metabolizar n gramas de carboidratos). 
• Doses mais baixas de insulina basal (30%), sobretudo quando em associações à insulina regular, reduzem 
o risco de hipoglicemias e melhoram o controle metabólico. 
• Insulina basal (longa duração e sem picos). Essas insulinas podem ser utilizadas como “bed time”, o paciente 
utiliza logo antes de dormir, é importante usar corretamente, para evitar hipoglicemia durante a 
madrugada. 
⤷ Insulina NPH: duas a quatro vezes ao dia: (I) antes do desjejum e ao deitar-se, (II) antes do desjejum, 
no almoço e ao deitar-se ou (III) antes do desjejum, no almoço, no jantar e ao deitar-se. Possuem 
um aspecto leitoso, por conta da protamina, proteína que deixa o fármaco mais tempo ligado e 
atuando nos receptores. durando 10 horas, sendo o pico após 6 horas da administração. 
⤷ Análogos de insulina: glargina, detemir e degludeca. Os análogos possuem mudanças de estrutura. 
Hexâmero tem ação mais longa e o monômero ação mais demorada. Ao contrário da NPH, essas 
não fazem picos. 
• Insulina bolus (correção e refeição): reduziram muito os casos de hipoglicemia. 
⤷ Insulina de ação rápida (regular): antes (30 a 40 minutos) das principais refeições 
⤷ Análogo de insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina): antes (15 minutos) das 
principais refeições ou logo ao término delas; 
⤷ Análogo de insulina de ação mais ultrarrápida Fiasp: antes (2 minutos) das principais refeições ou 
até 20 minutos após o término delas. 
*Insulina bifásica: no mercado brasileiro, existem formulações de pré-mistura com insulinas humanas (NPH e 
regular, na formulação 70/30) e com análogos de insulina. 
*SICI (sistema de infusão contínua de insulina): parece ser o padrão-ouro no tratamento intensivo do DM1, mas 
necessita de acompanhamento por equipe treinada e capacitada. A bomba infunde microdoses de insulina de um 
reservatório através de um cateter inserido por meio de uma cânula no tecido subcutâneo. É possível utilizar insulina 
regular ou análogos de ação ultrarrápida de insulina. 
 
 
 
DM1 
• Começar com a NPH basal de manhã e bed time. A dose é calculada de 0,5 UI/Kg/dia. 
• Basal-bolus se não der certo: 1,2 UI/Kg/dia, sendo 0,5 UI/Kg/dia da basal (30-50% do total de insulina). 
DM2 
• Início com bed time 0,2 UI/Kg/dia de NPH. Vai vendo g. de jejum, se der > 100 mg/dl, aumentar a cada 3 
dias 2 UI. 
As insulinas regular e NPH podem ser injetadas juntas na mesma siringa, mas a primeira a ser puxada deve ser a 
regular, seguida da NPH, para não haver contaminação da regular com a protamina da NPH. 
A hipoglicemia é o fator limitante mais importante em alcançar o controle glicêmico ideal em pacientes com DM1. 
Te-se adotado, como conceito de hipoglicemia, glicemia plasmática < 70 mg/dL, independentemente da faixa 
etária. Diversos estudos têm demonstrado que a hipoglicemia noturna assintomática é um achado comum em 
pacientes com DM1. 
*O ideal é a hemoglobina glicada é menor que 7%. 
COMPLICAÇÕES HIPERGLICÊMICAS AGUDAS 
A cetoacidose diabética (CAD) no DM1 principalmente e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são duas 
complicações hiperglicêmicas agudas do diabetes melito (DM), ainda hoje bastante graves. 
→Cetoacidose diabética 
A CAD é reconhecida pela tríade hiperglicemia, cetose e acidose metabólica com ânion gap elevado, e afeta 
principalmente os pacientes portadores do DM tipo 1, mas também pode ocorrer em pacientes com DM tipo 2. A 
CAD é causada pela diminuição importante de ação e/ ou da concentração sérica de insulina e pela elevação de 
hormônios contrarreguladores, como o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio do crescimento (GH). 
Ambos os mecanismos levam à hiperglicemia, que decorre dos aumentos na gliconeogênese (formação de glicose 
a partir da quebra de precursores não glicídicos, como proteínas e lipídios), na glicogenólise e na utilização 
periférica diminuída de glicose. 
A liberação de ácidos graxos livres na circulação e sua oxidação posterior, no fígado, geram os corpos cetônicos, 
que podem ser detectados no sangue e na urina. A hiperglicemia e a consequente glicosúria induzem a: 
• diurese osmótica 
• causando déficit de água (desidratação) 
• desequilíbrio eletrolítico (sódio, potássio, cloro, cálcio e fósforo) 
A deficiência de insulina leva à saída de potássio para o compartimento extracelular, que é agravada ainda mais 
pela acidose. O diagnóstico de CAD requer: 
• glicemia acima de 250 mg/dL 
• pH sanguíneo menor que 7,30 
• valor de bicarbonato sérico menor ou igual a 18 mEq/L 
→Estado hiperglicêmico hiperosmolar 
A patogênese do EHH não é tão bem esclarecida quanto à da CAD, mas postula-se que ele seja causado por 
concentrações plasmáticas de insulina inadequadas para permitir a utilização de glicose pelos tecidos sensíveis ao 
hormônio, mas suficientes (avaliado pela determinação de peptídeo C residual) para impedir a lipólise e a 
subsequente cetogênese. É caracterizado por grande elevação da concentração plasmática de glicose, 
hiperosmolaridade e pouca ou nenhuma cetose. A glicemia frequentemente ultrapassa 1.000 mg/dL e a 
osmolalidade sérica pode atingir 380 mOsm/kg. 
Fatores desencadeantes da CAD e da EHH 
• infecções ou doenças pré-existentes 
• tratamento irregular dos antidiabéticos 
• processos abdominais 
• doenças vasculares 
• uso de medicamentos hiperglicemiantes: corticoesteroides, alfa e beta bloqueadores, diuréticos, 
antipsicóticos, glucagon, álcool, cocaína 
Quadro clínico 
CAD evolui muito mais rápido que EHH. Tanto na CAD quanto no EHH, podem-se observar os sintomas mais 
típicos de hiperglicemia: poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento. Na CAD, observam-se sinais e sintomas 
decorrentes da acidose metabólica e da cetose, como: 
• taquicardia 
• taquipneia com respiração de Kussmaul 
• dor abdominal (em crianças principalmente, podendo simular abdome agudo) 
• hálito cetônico 
• náuseas e vômitos 
• alteração do estado mental (podendo chegar ao coma em torno de 10% dos casos) 
Comparado a CAD, no EHH podem-se observar sinais de desidratação mais grave (mucosas secas, menor turgor 
da pele, taquicardia, hipotensão postural e até choque hipovolêmico), hiperglicemia mais acentuada, sintomas 
neurológicos mais frequentes e mais graves (letargia, obnubilação e até coma). 
Em resumo, um caso típico de CAD é o paciente jovem com DM tipo 1 que deixade usar a insulina prescrita ou 
que está passando por um estresse agudo (como infecção). Já o EHH pode ser exemplificado com um caso de um 
paciente idoso acamado, portador de DM tipo 2, com desidratação grave causada por diarreia aguda e com acesso 
restrito a líquidos. 
*Tratar com soro, bicarbonato, correção de déficit eletrólito, principalmente de potássio. 
* A reposição de bicarbonato só deve ser prescrita se o pH for < 7,0. 
 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES 
→Doença renal diabética 
A doença renal é uma das complicações microvasculares do diabete melito (DM). Dentre as causas de falência 
renal, a hipertensão arterial foi a mais comum (34%), seguida pelo DM (29%). A doença renal diabética (DRD) é 
caracterizada por um conjunto de alterações estruturais e funcionais, que culminam na glomeruloesclerose, e são 
divididas em cinco fases: 
• Hiperfiltração glomerular 
• Nefropatia silenciosa: caracterizada por episódios intermitentes de albuminúria normal e microalbuminúria 
• Nefropatia incipiente: caracterizada por microalbuminúria persistente, definida por excreção de albumina 
de 30 a 300 mg/g de creatinina em amostra isolada de urina. 
• Fase de macroalbuminúria ou de doença renal crônica (DRC) estabelecida com albuminúria > 300 mg/g 
de creatinina ou > 300 mg/dia, que pode ser acompanhada por declínio da taxa de filtração glomerular 
(TFG) e ele-vação da pressão arterial (PA). 
• Diminuição progressiva da TFG com evolução para insuficiência renal terminal e necessidade de TRS 
(terapia renal substitutiva). 
As estratégias para reduzir a progressão da DRD são controles glicêmico e de PA, redução da albuminúria, perda 
de peso e parar com o tabagismo. 
*Avaliação e diagnóstico 
• A classificação atual da doença renal crônica (DRC), independentemente da etiologia, é baseada na taxa 
de filtração glomerular (TFG) e na excreção urinária de albumina. 
• Na doença renal do diabetes (DRD) é reconhecido que o fenótipo da doença renal é não albuminúrica e 
caracterizada por redução isolada da TFG. O termo “nefropatia diabética” deve ser, portanto, reservado 
somente para pacientes com proteinúria detectável persistente, em geral associada a uma elevação da 
pressão arterial (PA). 
• O rastreamento da DRD deve ser iniciado logo ao diagnóstico de DM nos pacientes com DM2 e após 5 
anos do início nos casos de DM1. 
• O rastreamento precisa ser anual e basear-se na medida da albuminúria e na estimativa da TFG. 
 
Em DM1, a retinopatia e a neuropatia diabética precede o surgimento de DRD. Em pacientes com DM2, a ausência 
de retinopatia e de neuropatia não exclui DRD. A anemia pode estar presente nos pacientes com DRD mesmo 
antes de ocorrer perda significativa de função renal (TFG < 60 mL/min), estando associada a um curso evolutivo 
mais desfavorável. O mecanismo principal é a deficiência na produção renal de eritropoetina (EPO), bem como, 
em fases mais iniciais da DRD, o déficit de ferro. 
Tratamento: fármacos que atuam no sistema renina-angio-aldosterona, restrição proteica, controle pressórico (TFG 
baixa-furosemida), controle glicêmico e controle lipídico (às vezes estatinas). 
→Neuropatia diabética 
A neuropatia diabética (ND) é uma complicação microvascular comum no DM e define-se como sintomas e/ou 
sinais de disfunção de nervo periférico em pessoas com DM, após a exclusão de outras causas. Estima-se que esteja 
presente em 50% dos pacientes com DM após 20 anos de doença, tanto no tipo 1 como no tipo 2. É a forma mais 
comum de neuropatia nos países desenvolvidos e é responsável por 50 a 75% das amputações não traumáticas. 
Os fatores de risco envolvidos na patogênese da ND são: 
• hiperglicemia persistente 
• tempo de diabete 
• dislipidemia 
• hipertensão 
• tabagismo 
• etilismo 
• idade avançada 
• sedentarismo 
• obesidade, 
• outras complicações do DM 
*ND sempre é diagnóstico de exclusão 
 
Sintomas sensitivos são mais comuns que motores, e normalmente acometem de maneira simétrica inicialmente a 
parte distal dos membros inferiores, evoluindo de maneira ascendente, podendo acometer membros superiores – 
acometimento conhecido como “padrão bota e luva”. Os sintomas clássicos de queimação, parestesias, hiperestesia 
ou dor ocorrem em até 50% dos pacientes, com uma característica de piora noturna (pacientes com dificuldade 
de dormir ou de ficarem parados). Sintomas negativos, como insensibilidade, muitas vezes não são relatados 
ativamente por pacientes, mas são referidos na anamnese direcionada. 
O diagnóstico da neuropatia sensitivo-motora crônica é realizado por meio de anamnese e exame físico 
direcionados. Há diversos questionários disponíveis para a realização deste diagnóstico. O diagnóstico de 
neuropatia periférica é realizado na presença de sinais moderados ou graves com ou sem sintomas OU presença 
de sinais leves com sintomas moderados ou graves, após a exclusão de outras causas, como: deficiência de vitamina 
B12 (p. ex., associada ao tratamento prolongado com a metformina), infecções virais (HIV, vírus das hepatites B 
[VHB] e C [VHC]), hipotireoidismo, medicamentos neurotóxicos, entre outras. 
*Pé diabético 
Conceitua-se pé diabético como “infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações 
neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) nos membros inferiores”. As UPD (úlcera de pé 
diabético) precedem 85% das amputações, sendo que anualmente, 1 milhão de indivíduos com diabetes mellitus 
(DM) sofre uma amputação em todo o mundo. As vias de ulceração envolvem dois ou mais fatores de risco, 
atuando em consonância com a polineuropatia diabética (PND, já que está presente em 75% dos pacientes com 
DM, sobretudo acima de 60 anos. 
A insensibilidade resulta do agravo às fibras nervosas finas (tipos C e delta [δ]) pela exposição prolongada à 
hiperglicemia associada a fatores cardiovasculares, resultando em perda da sensibilidade à dor e temperatura. O 
comprometimento de fibras grossas (A alfa [α] e beta [β]) acarreta desequilíbrio, risco de quedas devido à alteração 
da propriocepção e, em estágios avançados, envolvimento motor pela hipotrofia dos pequenos músculos dos pés 
causando desequilíbrio entre tendões flexores e extensores, e surgimento gradual das deformidades. Deformidades 
resultam em alterações biomecânicas, com aumento de pressão plantar (PP), causando hiperqueratose e 
calosidades, que são lesões pré-ulcerativas. 
 
Diagnóstico tardio e tratamento inadequado de doença arterial periférica associada a uma UPD são as causas que 
determinam a evolução para amputação em pessoas com DM. 
Exame físico do pé diabético 
• Estesiômetro de Semmes-Weinstein/monofilamento de náilon de 10 g da cor laranja: detecta alterações de 
fibras grossas alfa e beta relacionadas com a sensibilidade protetora plantar. O local de teste deve ser 
silencioso, mostrar o instrumento e explicar o teste ao paciente. Solicitar que diga “sim” ou “não” durante 
o toque nas áreas de teste (para confirmar a existência ou não de sensibilidade), aplicando força apenas o 
suficiente para curvar o monofilamento. 
• Diapasão 128 Hz: testa fibras grossas sensitivas alfa-beta, para avaliação da sensibilidade vibratória, cuja 
função é de posição de equilíbrio. O diapasão deve ser aplicado primeiro em uma proeminência óssea (por 
exemplo, cotovelo, clavícula,) para demonstrar ao paciente a sensação esperada. Depois, aplica-se 
perpendicularmente e com pressão constante na face dorsal da falange distal do hálux com o paciente de 
olhos fechados. Repete-se a aplicação duas vezes, mas alterna-se com pelo menos uma aplicação 
“simulada”, na qual o diapasão não está vibrando. 
Com o diapasão no ar condicionado, pode testar sensibilidade térmica. 
• Martelo: testa fibras grossas motoras A-alfa para a avaliação dos reflexos aquileus, uma função muscular. 
• Palito: avalia fibras finas sensitivas (tipo C), para o teste de sensibilidade dolorosa. 
O exameanual de pessoas com diabetes deve ser realizado para detectar sinais ou sintomas de perda de 
sensibilidade protetora e doença arterial periférica, classificar o risco de ulceração e proceder ao seguimento. 
Recomendações: Instruir uma pessoa com diabetes em risco 1 a 3 para não andar com os pés descalços, não usar 
sapatos sem meias ou com chinelos de sola fina, seja em ambientes fechados, seja ao ar livre, inspecionar 
diariamente os pés e o interior dos caçados; lavar os pés diariamente e secar bem entre os dedos; usar emolientes 
para lubrificar a pele seca; cortar as unhas dos dedos dos pés de lado a lado; evitar usar agentes químicos ou 
qualquer outra técnica para remover calos ou hiperqueratose. Diante de risco 2 (deformidades) ou risco 3 (UPD 
não plantar cicatrizada), oriente a usar calçado terapêutico (acomodado ao formato do pé) e/ou calçados sob 
medida, palmilhas personalizadas ou órteses para os dedos dos pés. Prescrever intervenções ortopédicas, como 
silicone para os dedos dos pés, ou dispositivos ortóticos para reduzir calosidade diante de risco 1 a 3. 
 
PSP: perda de sensibilidade protetora. 
O exame clínico é suficiente para definir a presença de polineuropatia na maioria das vezes. Em pacientes com dor 
de origem neuropática, decorrente de ND, quando o exame clínico não for positivo, será necessário realizar exames 
subsidiários para determinar se a dor de etiologia não definida é ou não resultado da presença de ND. As NDs não 
podem ser diagnosticadas com base em um único sintoma, sinal ou teste. São necessárias, no mínimo, duas 
anormalidades. Testes subsidiários: eletroneuromiografia (fibras grossas de sensitivos e motores), testes de 
capacidade de discriminação térmica ou de corrente elétrica, etc. Ver anormalidade de PA, hipotensão ortostática 
e taquicardia em repouso. 
 
Tratamento: é possível escolher fármacos de três classes como primeira escolha de tratamento: ligantes da 
subunidade α2-δ dos canais de cálcio (pregabilina, gabapentina), inibidores da recaptação de serotonina e de 
norepinefrina (duloxetina) e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina). 
→Retinopatia diabética 
É uma das complicações microvasculares mais frequentes e características do DM e está intimamente relacionada 
ao controle glicêmico e ao tempo de doença. O endotélio retiniano e os pericitos são ricos no transportador de 
glicose do tipo 1 (GLUT1), que facilita a entrada de glicose do meio extracelular para o meio intracelular, 
independentemente da insulina. Em situações de hiperglicemia, a entrada de glicose para o meio intracelular 
desencadeia diversas vias metabólicas deletérias que aumentam a produção de espécies reativas de oxigênio. O 
estresse oxidativo resultante se estabelece em consequência da menor eficiência dos sistemas antioxidantes 
endógenos, comprometidos pela hiperglicemia, e determina, entre outras coisas, a apoptose dos pericitos com 
perda da estrutura capilar e formação de microaneurismas, que vão piorando com o tempo. 
No exame, podemos ver microaneurismas, a mácula embaçada, formação de novos vasos ao redor da mácula. A 
fotocoagulação à laser é o tratamento mais utilizado e eficaz. 
*Diagnóstico: a doença passa por um período assintomático no qual se deve proceder ao diagnóstico e ao 
tratamento com o objetivo de evitar alterações irreversíveis. Exame oftalmológico completo deve ser realizado por 
médico oftalmologista, para verificação da melhor acuidade visual corrigida e realização de mapeamento de retina 
(fundo de olho) sob midríase medicamentosa por oftalmoscopia binocular indireta, biomicroscopia em lâmpada 
de fenda e tonometria. Na ausência de RD e edema macular, o acompanhamento deve ser anual; na presença, o 
acompanhamento pode ser de 3-6 meses, dependendo do caso. 
• Diabetes tipo 2: a avaliação oftalmológica deve ser realizada imediatamente após o diagnóstico. 
• Diabetes tipo 1: recomenda-se começar as avaliações após 3 a 5 anos do início do diabetes ou depois do 
início da puberdade. 
• Gestantes com diabetes devem realizar exame oftalmológico desde o início da gravidez. 
*Sintomas: os principais são visão embaçada, perda de visão e distorção das imagens, entretanto os pacientes 
podem ser assintomáticos. 
A presença de retinopatia não contraindica o uso de aspirina para proteção cardíaca, e esse medicamento não 
aumenta o risco de hemorragia retiniana. A pioglitazona foi associada, em alguns estudos, à ocorrência de edema 
macular; ademais, recentemente foi descrita piora da retinopatia com o uso do análogo de GLP-1. 
→Macroangiopatia diabética 
As principais complicações macrovasculares do diabetes são a doença arterial coronariana (infarto agudo do 
miocárdio), a doença cerebrovascular (acidente vascular cerebral [AVC] isquêmico) e a doença arterial periférica. 
O principal mecanismo envolvido na patogênese está relacionado ao processo de aterosclerose. 
• Doença arterial coronariana: uma das principais causas de morbimortalidade nos pacientes com DM. A 
DAC pode se apresentar com dor torácica anginosa típica ou atípica, mas a maioria dos pacientes com DM 
é assintomática. Tais sintomas atípicos podem variar desde uma isquemia miocárdica silenciosa a sintomas 
não dolorosos (dispneia, fraqueza, náusea, vômito, palpitações, síncope). 
• Doença cerebrovascular: A incidência de DCV em pacientes é maior nos portadores de DM, com 
prevalência 3 vezes maior do que os indivíduos sem DM. O AVC pode se manifestar mais precocemente e 
com pior evolução nos pacientes com DM, A realização de ecografia de carótidas e vertebrais com Doppler 
tem sido recomendada. 
• Doença arterial periférica: é frequentemente subdiagnosticada, pois a maioria dos pacientes é oligo ou 
assintomática. A DAP pode se manifestar clinicamente com claudicação intermitente, dor em repouso ou 
lesão trófica de membros inferiores. A DAP e a neuropatia diabética são as principais causas de amputação 
não traumática de membros inferiores em pacientes com DM. O índice tornozelo-braquial (ITB) é um 
método de rastreamento de DAP, mostrando-se com maior sensibilidade do que o exame clínico dos pés 
(inspeção e palpação de pulsos dos pés). 
*Dislipidemia em diabéticos (principalmente em DM2) 
A diretriz brasileira para prevenção de doença cardiovascular no diabetes de 2017 recomenda que se utilizem 
metas de tratamento para o colesterol, podendo servir de referência tanto o LDL-c como o não HDL-c, sendo este 
recomendado quando os níveis de triglicerídeos estiverem acima de 300 mg/dL. A redução média de LDL-c, ou 
não HDL-c é esperada com o uso de estatinas em diferentes doses. 
 
Metas para o diabético 
• LDL-c <100 mg/dl 
• HDL-c >45 mg/dl 
• Triglicerides < 150mg/dl 
*Diagnóstico de doença coronariana silenciosa em diabéticos 
• Eletrocardiograma: pelo seu baixo custo e risco, recomenda-se realizar ECG de repouso anualmente em 
todos os pacientes com diabetes, mesmo assintomáticos. 
• Teste ergométrico: não existe recomendação sobre a realização de teste ergométrico rotineiramente em 
qualquer paciente assintomático. Em alterações interpretáveis de ECG de repouso, pode fazer o teste 
ergométrico. 
• Cintilografia: deve ser realizada em pacientes com dor precordial, equivalente anginoso ou sintomas 
atípicos e que tenham alterações não interpretáveis no ECG de repouso (bloqueio de ramo esquerdo), 
incapacidade física ou com contraindicações para realizar o teste ergométrico. Em pacientes assintomáticos, 
em geral, não se recomenda realizar rastreamento para isquemia miocárdica com cintilografia miocárdica 
de estresse. 
*HAS em diabéticos 
Tem sido demonstrado um risco 2,5 vezes maior de DM em pacientes hipertensos e que a HAS afeta mais de 60% 
dos pacientes com DM tipo 2. O controle intensivo da pressão arterial (PA), considerado como níveis < 140 x 85 
mmHg, diminuiu em 32% o risco de morte relacionada ao DM, em 44% o de acidente vascular cerebral (AVC) e 
em 37% o de complicaçõesmicrovasculares, em especial retinopatia diabética. 
• A recomendação é objetivar um alvo de PA nos pacientes com DM em geral abaixo de 140x80 mmHg. 
• Os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, tanto inibidor da enzima conversora da 
angiotensina (IECA) como bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA), possam ter efeito protetor 
para eventos cardiovasculares e renais em pacientes com DM, independentemente do efeito na pressão. 
*Manifestações musculoesqueléticas 
A exposição crônica à hiperglicemia leva à formação de produtos finais da glicação avançada não enzimática (AGE) 
e de receptores de AGE nas estruturas ricas em colágeno, tornando o sistema musculoesquelético mais suscetível 
a dor, rigidez, limitação articular e lesão tecidual. Síndromes fibrosantes associadas ao diabetes incluem capsulite 
adesiva (CA) do ombro, tenossinovite de DeQuervain, dedo em gatilho, síndrome do túnel do carpo, contratura de 
Dupuytren e quiroartropatia diabética. A prevalência de distúrbios em mãos e em ombros é maior em pacientes 
com diabetes do que naqueles sem o diagnóstico. 
O consumo de iodo é fundamental para a síntese de hormônios tireoidianos, que são os únicos do organismo que 
possuem este elemento-traço em sua constituição. Com outras substâncias, dá origem aos hormônios T3, T2, T4 e 
T3 reverso (rT3). O iodo é um elemento escasso no ambiente, sendo a fonte mais abundante em alimentos naturais 
de origem marinha, como algas e peixes. Contudo, o acesso ao iodo para a população decorre da sua adição ao 
sal de cozinha. 
O TSH, também conhecido como tireotrofina, é um hormônio glicoproteico produzido pelos tireotrofos, que são 
células especializadas da adeno-hipófise. Esse hormônio é o principal estimulador da síntese e secreção de 
hormônios tireoidianos. A secreção hipofisária de TSH é estimulada pelo hormônio liberador de tireotrofina (TRH), 
produzido pelo hipotálamo. 
*T4 livre – 0,9 a 2 ng/dl 
*T3 – 0,3 a 0,52 ng/dl 
*TSH – 0,4 a 4 mU/L 
AÇÕES 
• Cresimento: T3 interfere no crescimento de todos os vertebrados, basicamente, por induzir a transcrição 
do gene do GH. O GH atua diretamente em tecidos, como coração, musculatura esquelética e placa 
epifisária, aumentando a síntese proteica, junto ao IGF-1. 
• Desenvolvimento embrionário 
• Aumento do metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas, com síntese de ATP. 
• SNC: promovendo aumento geral do nível de alerta, resultando em maior atenção e melhora no 
processo de aprendizagem e memória. Esses efeitos decorrem da sua ação estimulante sobre o sistema 
ativador reticular ascendente (SARA). 
• Cardiovascular: exerce reconhecido efeito indutor de hipertrofia cardíaca. Aumento de contração e 
frequência cardíaca. 
HIPERTIREOIDISMO 
Tireotoxicose é a síndrome de excesso de hormônios tireoidianos nos tecidos, independentemente da fonte. O 
hipertireoidismo refere-se a uma das etiologias da tireotoxicose, quando a produção excessiva dos hormônios 
tireoidianos é proveniente da tireoide. A causa mais comum de hipertireoidismo é a doença de Basedow-Graves 
(70-80%). 
→Doença de Graves 
A doença de Graves é uma síndrome caracterizada pelos sinais: 
• hipertireoidismo 
• oftalmopatia infiltrativa (ocorre em cerca de 50% dos pacientes), proptose. 
• dermopatia infiltrativa/mixedema pré-tibial: caracterizada por infiltrado de linfócitos T na derme, 
resultando em edema, principalmente em área pré-tibial e dorso dos pés. A lesão é caracterizada por 
espessamento da pele com pápulas ou placas elevadas, muitas vezes pruriginosas e endurecidas 
quando crônicas. Os pacientes com dermopatia tireóidea apresentam concomitante oftalmopatia e 
exibem níveis extremamente elevados de TRAb. 
• raramente, acropaquia (deformação dos dedos em baqueta de tambor, em casos muito graves). 
• em geral, o bócio e o excesso de hormônio tireoidiano são os aspectos predominantes. Cerca de 90% 
dos pacientes com doença de Graves exibem bócio difuso, de consistência firme e elástica, com 
tamanho variável. 
A doença de Graves é uma das doenças autoimunes mais frequentes em nosso meio e, caracterizada pela presença 
de anticorpos contra o receptor de TSH (TRAb). O TRAb mimetiza a ação do TSH, ligando-se ao TSHR, estimulando 
a cascata de produção de hormônio tireoidiano e levando à hiperplasia e hipertrofia das células foliculares da 
tireoide. Os efeitos causados por estes autoanticorpos não são bloqueados por concentrações elevadas de 
hormônio tireoidiano, levando à estimulação hormonal contínua. Pode ser desencadeada com algum trauma ou 
infecção de tireoide. 
*Predomina 10 vezes mais em mulheres que em homens. 
A intensidade, a duração do hipertireoidismo e a idade do paciente determinam a apresentação clínica, a qual está 
associada a: 
• manifestações adrenérgicas, como nervosismo, palpitações e tremores de extremidades. 
• aumento da termogênese e aumento do metabolismo: intolerância ao calor, sudorese e perda de peso. 
Ocorre aumento da fome, por isso em cerca de 20% dos pacientes observa-se aumento do peso devido a 
ingestão calórica ser muito alta, principalmente em jovens. 
• sistema cardiovascular: taquicardia, aumento da contração miocárdica e da condução atrial, aumento da 
demanda cardíaca por oxigênio e risco de isquemia. Pode haver, arritmia e insuficiência cardíaca. 
Principalmente em idosos. Hipertensão sistólica com PA divergentes. 
• pacientes frequentemente aumentam o número de evacuações hiperdefecação, por aumento do 
peristaltismo. 
• alterações hepáticas frequentemente são observadas pelo excesso de hormônio tireoidiano, com elevações 
discretas de alanina e aspartato aminotransferase. 
• raramente alterações menstruais, apenas em casos muito graves, com amenorreia. 
Em crianças e adolescentes, existe um crescimento linear rápido com aceleração da maturação óssea. No indivíduo 
idoso, exacerba a perda óssea, com aumento dos marcadores de remodelação óssea, hipercalciúria e, 
ocasionalmente, hipercalcemia. 
* O hipertireoidismo pode piorar a intolerância à glicose em paciente diabético insulino-dependente, por aumentar 
a necessidade de insulina e, raramente, pode provocar hipoglicemia. 
* O diagnóstico da doença de Graves é clínico, ou seja, na presença de bócio com hipertireoidismo e oftalmopatia 
de Graves não existe outra possibilidade diagnóstica. 
*A incidência de arritmia atrial e fibrilação atrial estão diretamente relacionadas com valores baixos de TSH, 
principalmente em idosos. 
Diagnóstico laboratorial 
• todos os pacientes apresentam níveis de TSH diminuídos ou suprimidos associados a níveis elevados 
de T4 (melhor dosar o livre) 
• recomenda-se medir o T3, pois 10% dos pacientes podem apresentar somente elevação dos níveis de 
T3, especialmente no início da doença. 
• A detecção de TRAb em pacientes com doença de Graves chega a 99%, porém sua aplicação 
diagnóstica deve ser limitada apenas quando há dúvida no diagnóstico etiológico. 
• A ultrassonografia da tireoide também deve ser solicitada somente se há dúvida quanto a presença de 
nódulos. Na presença de nódulo tireoidiano, o mapeamento e a captação da tireoide devem ser feitos 
sequencialmente, pois se o nódulo for captante (“quente”), não há indicação de punção, tratando-se 
de adenoma folicular tóxico. Caso o mapeamento revele um nódulo frio, a indicação de punção deve 
seguir os critérios de nódulo tireoidiano. 
• Pedir hemograma para hipercalcemia, hipercalciúria, leucopenia e hiperbilirrubinemia. 
*USG na Doença de Graves: tireoide aumentada difusamente, com parênquima heterogêneo e hipoecoico, e com 
vascularização difusamente aumentada. 
*Importante medir o TRAb em grávidas com histórico ou presença de doença de Graves (no 3º trimestre, 20ª-24ª 
semana de gestação), pois o TRAb atravessa a barreira placentária, podendo estimular ou até mesmo inibir a 
tireoide fetal, causando hiper ou hipotireoidismo transitório. 
* Em 75% dos pacientes comDG, encontramos anti-TPO e anti-Tg, o que indica doença autoimune, e descobrimos 
ser DG por conta do TRAb; mas em Hashimoto nunca tem TRAb. 
Tratamento 
• Sintoma adrenérgico: pode ser feito principalmente com repouso e com o uso de betabloqueador, 
geralmente propranolol (20 até 80 mg, administradas a cada 8 ou 12 horas), mas só acima de 80mg/dia 
ele consegue diminuir conversão de T4 em T3. Por isso podemos optar pelo atenolol (25 a 100mg, 1 vez 
ao dia), mas essa, por ser cardiosseletiva, vai diminuir apenas taquicardia, enquanto os tremores e 
nervosismo permanecem. Beta bloq contraindicado em asma ou IC grave (usar bloqueadores de canal de 
Ca++). 
• Drogas antitireóideas/tionamidas: metimazol e propiltiouracil são as drogas de escolha para o tratamento 
da doença de Graves no Brasil. As tionamidas agem inibindo a tireoperoxidase, diminuindo a organificação 
do iodeto na glândula tireoide e, consequentemente, a produção dos hormônios. São drogas 
imunossupressoras e que impedem o infiltrado linfocitário no local. 10 a 15 dias para ver melhora 
significativa. De 1 a 2 anos de tratamento com esses medicamentos. 
⤷ Metimazol: 10 a 30 mg, uma única vez ao dia, se for leve ou moderado. Em casos de 
hipertireoidismo grave, a dose diária pode variar de 40 a 60 mg. Com melhora do quadro, a dose 
pode ser reduzida gradativamente, sendo o MMI mantido entre 5 e10 mg por dia. Contraindicado 
no primeiro trimestre gestacional. 
⤷ Propiltiouracil: em concentrações elevadas, bloqueia conversão periférica de T4 a T3 e esse efeito 
pode ser vantajoso somente em pacientes com crise tireotóxica. Usado cada vez menos, apenas 
no primeiro trimestre da gestação, nos casos de crise tireotóxica e em pacientes com efeitos 
colaterais relacionados ao metimazol. Ruim: efeitos hepatotóxicos e redução da eficácia do iodo 
131 em possível terapia no futuro reduz seu uso. Dose inicial 300 a 600 mg por dia em 3 doses, 
depois, 100 a 400 em 2 aplicações por dia. 
• A radioiodoterapia pode ser oferecida como tratamento inicial da doença de Graves ou como tratamento 
definitivo, após recidiva ou falha do tratamento medicamentoso. A radiação do iodo causa destruição 
tecidual, com intenso processo inflamatório local até fibrose levando a diminuição da produção dos 
hormônios tireoidianos até o hipotireoidismo. Evitar em grávidas, lactantes e crianças menores de 5 anos, 
em pessoas com câncer de tireoide ou suspeita de lesão. Também deve ser evitado em mulheres que 
planejam engravidar em período inferior a quatro a seis meses. Pode piorar em exoftalmopatia (menos pior 
se dar glicocorticóide em dose baixa). Destrói bem metástase. 
• Efeito Wolff Chaikoff: quantidade absurdas de iodo acabam por inibir a síntese de hormônios tireoidianos 
pela tireoide, o que pode causar quadro de hipotireoidismo. Por isso lugol pode ser usado para tratar crise 
de hipertireoidismo e amiodarona pode causar hipotireoidismo. 
• O tratamento cirúrgico (tireoidectomia total) está indicado nos pacientes com DG que apresentam 
bóciosvolumosos associados a sintomas compressivos, nódulos suspeitos ou com confirmação de doença 
maligna, gestantes sem controle da doença com DAT, pacientes com intolerância a DAT ou recusa ao 
tratamento com iodo 131. 
• Considera-se remissão a presença de TSH, T4L e T3 normais por, pelo menos, 1 ano após a suspensão do 
Metimazol ou PTU. Recidiva alta em homem, tabagista, volume de bócio maior e título de TRAb aumentado. 
*Somente 30 a 40% dos pacientes tratados com droga antitireoidiana apresentam remissão do hipertireoidismo, 
considerando TSH e hormônios tireoidianos normais após suspensão da medicação por pelo menos 12 meses. 
Maior chance de recidiva em jovens, homens, trabagistas, com grande bócio e com ingestão elevada de iodo. 
*Efeitos adversos dos medicamentos: agronulocitose (neutropenia grave), amigdalite e rash cutâneo. 
*Subclínico: alteração primeiro no TSH, que fica suprimido, e T3 e T4L normais. Indicado tratamento em maiores 
de 65 anos, TSH < 0,1 mcg/ml e de alto risco. 
→Bócio multinodular tóxico 
É a segunda causa mais comum de hipertireoidismo em nosso meio. A tireotoxicose pode ser precipitada pelo 
aumento da oferta de iodo a pacientes com bócio multinodular, por exemplo, após exame com contraste iodado, 
uso de amiodarona ou suplementação com iodo em área deficiente, levando ao fenômeno conhecido como Jod-
Basedow. A tireotoxicose no bócio multinodular é mais discreta, com predominância de manifestações cardíacas, 
como fibrilação atrial. Geralmente acomete indivíduos mais idosos, com história de bócio de longa duração. 
• O bócio multinodular não se associa a oftalmopatia ou dermopatia por não ter origem autoimune. 
• O bócio tende a ser volumoso e pode provocar sintomas compressivos, como disfagia com decúbito e 
compressão de vasos. 
• Comum taquicardia sinusal, arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca congestiva. 
Diagnóstico laboratorial 
• Podem revelar nível sérico de TSH suprimido, com níveis normais de T3 e T4, caracterizando 
hipertireoidismo subclínico ou níveis séricos T3 e T4 aumentados, com hipertireoidismo evidente 
• Como a patogênese não é autoimune, TRAb não está presente. 
• De maneira geral, a ultrassonografia mostra uma tireoide aumentada com parênquima heterogêneo à 
custa de mais de um nódulo de tamanhos variados e geralmente heterogêneos, mistos, hipo ou 
hiperecoicos. 
• A tomografia computadorizada com contraste iodado deve ser evitada pela possibilidade de induzir o 
hipertireoidismo em indivíduos portadores de bócio multinodular simples pelo efeito Jod-Basedow. 
• Cintilografia. 
Tratamento 
• Tionamidas no bócio multinodular tóxico não promovem remissão da doença, e sim promovem o 
eutireoidismo antes de submeter o paciente à cirurgia ou radioiodoterapia, modalidades terapêuticas 
preferenciais. Metimazol com dose de 5-10mg/dia. 
• O iodo 131 é o isótopo de escolha para o tratamento com radioiodoterapia, em altas doses, pois esse bócio 
é volumoso. 
• Tireoidectomia. 
→Adenoma tóxico/doença de Plummer 
Terceira maior causa de tireotoxicose por hipertireoidismo, afetando mais mulheres e pessoas acima dos 30 anos. 
São causados por alterações monoclonais de tireócitos, que apresentam aumento da captação de iodo e, 
consequentemente, a síntese de hormônio tireoidiano, independente dos níveis de TSH. A partir de 3-4 cm os 
adenomas tóxicos já são palpáveis e apresentam produção hormonal suficiente para causar as manifestações 
clínicas da tireotoxicose, de forma mais insidiosa que a DG e com efeitos mais cardiovasculares. 
• Cintiografia: na presença de TSH baixo ou suprimido e nódulo, a cintilografia da tireoide é mandatória, na 
qual o adenoma tóxico surge como área “quente”, ou seja, mais captante que o tecido tireoidiano normal. 
Resto da glândula hipofuncionante. 
• USG: a ultrassonografia revela nódulo único (raramente mais de um nódulo), geralmente ocupando quase 
todo um lobo, com características ultrassonográficas bastante variáveis. Geralmente encontra-se nódulo 
grande, sólido ou misto, geralmente hipoecogênico, com vascularização periférica e central. Apesar do 
tamanho (> 3 cm) e das características ultrassonográficas, não há necessidade de punção aspirativa, pois o 
adenoma tóxico tem sempre etiologia benigna. 
TIREOTOXICOSE 
Anamnese: importante identificar tempo de início dos sintomas, uso de medicamentos, exposição ao iodo 
(realização de exames com contraste iodado ou uso de compostos com alto teor de iodo, como amiodarona, IL-2 
ou IFN-alfa), gestação recente e história familiar de doença autoimune da tireoide. 
Exame físico 
• Determinação do peso corporal, pressão arterial e frequência cardíaca são particularmente importantes. 
Taquicardia sinusal e hipertensão arterial sistólica são comuns, e a fibrilação atrial pode estar presente, 
principalmente em idosos. 
• Sinais oculares como retração palpebral, olhar fixo ou assustado e sinalde lid-lag são decorrentes da 
hiperatividade adrenérgica e podem ser observados em qualquer quadro de tireotoxicose. 
• Pele geralmente é quente e úmida. 
• Tremor fino de extremidades, fraqueza muscular proximal e hiperreflexia são achados frequentes. 
• Bócio de tamanho variado é geralmente observado na DG e no bócio multinodular tóxico (BMNT). Dor 
espontânea ou à palpação da tireoide é característica da tireoidite subaguda, enquanto a presença de 
nódulo único leva à suspeita de adenoma folicular hiperfuncionante. 
*A presença de sinais como hiperemia conjuntival e palpebral, edema palpebral, quemose, paralisia de músculos 
extraoculares ou exoftalmia são característicos da oftalmopatia da doença de Graves (DG), podendo estar presentes 
se for essa a causa da tireotoxicose. 
Diagnóstico laboratorial 
• Avaliação inicial consiste na determinação dos níveis séricos do TSH e dos hormônios tireoidianos, 
principalmente T4L. O excesso de hormônios tireoidianos circulantes, independente da causa, resultará em 
supressão do TSH (usualmente < 0,1 mUI/L), enquanto T3 e T4 estão aumentados. 
• Em casos suspeitos de tireotoxicose factícia (ingestão de hormônios tireoidianos), níveis séricos baixos ou 
indetectáveis de tireoglobulina sérica podem ser úteis no diagnóstico. 
• A taxa de captação de iodo pela tireoide pode ser avaliada utilizando-se iodo radioativo (131 ou 123) e 
permite diferenciar as causas de tireotoxicose associadas ao aumento da captação (hipertireoidismo) 
daquelas com captação baixa ou ausente. 
⤷ A captação de iodo é geralmente elevada em pacientes com DG ou bócio multinodular tóxico 
(BMNT), estando praticamente ausente nas tireoidites ou na tireotoxicose factícia. 
⤷ A captação também diminui em indivíduos que usaram contrastes radiológicos iodados nos 30 a 
60 dias prévios ou que possuem dieta muito rica em iodo. 
• Cintilografia: evidencia a distribuição do radiomarcador na glândula e tem indicações limitadas na avaliação 
do hipertireoidismo. É caracteristicamente difusa na DG e heterogênea no BMNT (focos de hipercaptação 
entremeados com áreas hipocaptantes). A principal indicação da cintilografia é na suspeita de adenoma 
folicular hiperfuncionante (nódulo quente). 
• A ultrassonografia (US) da tireoide não está indicada rotineiramente na avaliação do hipertireoidismo e está 
reservada somente nos casos de nódulo tireoidiano pela palpação (palpou nódulo – TSH e USG) 
 
Tratamento 
O tratamento com betabloqueadores deve ser considerado em pacientes sintomáticos, com suspeita ou 
diagnóstico de tireotoxicose. Esses medicamentos diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial, os tremores, 
a labilidade emocional e a intolerância aos exercícios. O betabloqueador não seletivo propranolol é o mais utilizado, 
com melhora dos movimentos hipercinéticos, tremores finos de extremidades e mãos úmidas. 
OBS 
*Quadro moderado ou grave de tireotoxicose, oftalmopatia de início recente e bócio difuso ----> hipertireoidismo 
de Graves (não sendo necessários exames adicionais para investigação etiológica). 
*Crise tireotóxica: usar o propiltiouracil (PTU) 
*O tratamento com drogas antitireoidianas é eficaz no controle do hipertireoidismo de Graves e pode ser utilizado 
como tratamento inicial, na tentativa de remissão da disfunção autoimune. A taxa de remissão da doença após 12 
a 24 meses de tratamento varia de 30% a 50%. 
*A resposta ao iodo 131 deve ser acompanhada por meio do seguimento clínico e laboratorial. Se o paciente 
permanece tireotóxico, a monitorização laboratorial com T3 e T4L deve ser continuada em intervalos de quatro a 
seis semanas. Em pacientes com hipertireoidismo persistente após seis meses do tratamento, a administração de 
nova dose deve ser considerada. A presença de TSH suprimido com T3 total e T4L dentro dos limites da 
normalidade deve ser monitorizada quanto à possibilidade de recidiva. Pode-se desenvolver hipotireoidismo após 
esse tratamento. 
*O tratamento cirúrgico (tireoidectomia total) está indicado nos pacientes com DG que apresentam bócios 
volumosos associados a sintomas compressivos, nódulos suspeitos ou com confirmação de doença maligna, 
gestantes sem controle da doença com antitireoidianos, pacientes com intolerância aos antitireoidianos ou recusa 
ao tratamento com iodo 131. Vantagens da tireoidectomia a rápida normalização da disfunção hormonal e maior 
efetividade nos casos com sintomas compressivos; desvantagens são internação, anestesia, custo, risco de lesão do 
nervo laríngeo recorrente (inerva pregas vocais), infecção. 
*Crianças com DG: metimazol e beta bloqueador, pode dar anti-histamínico em caso de alergias cutâneas. 
Acompanhamento deve ser mensal inicialmente e depois, de acordo com o controle, a cada dois a quatro meses. 
*Em geral, as drogas antitireoidianas (DAT) devem ser utilizadas de 12 a 24 meses, buscando a remissão. 
*Mulheres tratadas com fármacos antitireoidianos na gestação deverão ser monitoradas com T4L e TSH 
aproximadamente a cada duas a seis semanas e as concentrações de T4L, mantidas na faixa superior da 
normalidade ou discretamente acima do nível para a gestante. A utilização dos níveis de T3 como referência para 
o tratamento não é recomendada, pois a normalização das concentrações de T3 maternas poderá resultar em 
hipotireoidismo fetal. A tireoidectomia na gestação é raramente indicada. Se necessária, o período ideal de sua 
realização será no segundo trimestre da gestação entre a 22ª e 24ª semana. 
*No tratamento da tireotoxicose associada a tireoidites, recomenda-se o uso somente de betabloqueadores. 
Crise tireotóxica 
O diagnóstico de crise ou tempestade tireotóxica é essencialmente clínico. As manifestações são as mesmas 
apresentadas pelos pacientes com tireotoxicose, porém de forma exacerbada. Essas incluem taquicardia 
(habitualmente > 140 batimentos por minuto), insuficiência cardíaca, hipertermia, agitação, ansiedade, delírio, 
psicose, coma, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, insuficiência hepática e icterícia. Os critérios de 
diagnóstico de Burch e Wartofsky são utilizados para diagnosticar. 
Uso de betabloqueador para diminuir os efeitos adrenérgicos (principal é o propanolol), tionamina para bloquear 
síntese de hormônio tireoidiano (PTU), além de compostos iodados, como Lugol e glicocorticóides (os dois últimos, 
no pré-operatório, caso ocorra). Mandar paciente direto para UTI. 
Tumor hipofisário produtor de TSH 
Tumores produtores de TSH correspondem a menos de 1% de todos os tumores hipofisários e geralmente causam 
bócio difuso e tireotoxicose clínica. Ao contrário da DG, os níveis de TSH são elevados ou inapropriadamente 
normais para os níveis séricos de hormônios tireoidianos. Geralmente, são maiores do que 1 cm de diâmetro, o 
que os torna diagnosticáveis com ressonância magnética de crânio. O tratamento dos tumores produtores de TSH 
consiste na sua remoção cirúrgica preferencialmente com o paciente em eutireoidismo após uso de DAT. O uso 
de octreotide (análogo de somatostatina) diminui os níveis séricos de TSH em mais de 50% dos pacientes e a maior 
parte dos pacientes retorna ao eutireoidismo com diminuição do tamanho tumoral em 20% a 50% dos casos. TRH 
baixo. 
É importante diferenciar tumores produtores de TSH da resistência aos hormônios tireoidianos, pois, embora os 
testes laboratoriais sejam similares, o tratamento dessas duas condições é muito diferente. 
Resistência aos hormônios tireoidianos 
Pacientes com síndrome de resistência aos hormônios tireoidianos (SRHT) apresentam elevadas concentrações 
séricas de T3 e T4 associadas a TSH sérico elevado ou inapropriadamente normal. Os níveis séricos de hormônios 
tireoidianos elevados, contrastam com os sintomas de hipotireoidismo. A administração de tiroxina exógena não 
produz o efeito metabólico esperado e também não suprime o TSH estimulado pelo TRH. TRH fica alto. Esses 
pacientes não costumam precisar de tratamento,as vezes um bleta-bloqueador. 
*tumores hipofisários geralmente têm elevação da subunidade alfa do TSH, o que não ocorre na resistência aos 
HT. 
TIREOTOXICOSE NÃO ASSOCIADA AO HIPERTIREOIDISMO 
Tireotoxicose factícia 
O diagnóstico de tireotoxicose factícia deve ser considerado em pacientes com sintomas do excesso de hormônios 
tireoidianos, sem bócio ou outros dados sugestivos de doença tireoidiana. Níveis indetectáveis de tireoglobulina 
sérica e baixa captação de iodo 131 confirmam o diagnóstico. O tratamento consiste na suspensão da ingestão 
inapropriada de hormônios tireoidianos e uso de betabloqueadores para tratamento dos sintomas. 
Tireoidite subaguda 
Conhecida como tireoidite de De Quervain, tireoidite dolorosa, tireoidite de células gigantes ou tireoidite 
granulomatosa, é causada por comprometimento da tireoide por processo inflamatório geralmente precedido por 
uma infecção viral do trato respiratório superior. O quadro caracteriza-se por 
• dor na região cervical anterior, irradiada para os ouvidos (simulando otite), mandíbula ou área occipital. 
Pode ser uni ou bilateral. 
• tireoide, usualmente, encontra-se firme e bastante dolorosa à palpação e à deglutição. 
• sintomas sistêmicos são comuns e podem incluir indisposição geral, febre baixa, mialgia e cansaço. 
As manifestações de tireotoxicose, quando presentes, regridem em cerca de 6 semanas. Nesta fase tóxica, há 
liberação maior de T4 do que T3, pois a síntese de T4 é muito maior. Devido a lesão, há liberação de grandes 
quantidades de tireoglobulina na circulação, ajudando no diagnóstico. Tratamento com aspirina ou outro anti-
inflamatório não esteroidal, se a dor for mais intensa, dar glicocorticoide. 
Alguns autores usam a relação T3:T4 (ng:mcg) < 20 sugestiva de tireoidite subaguda. 
Tireoidite subaguda linfocítica 
O provável mecanismo é autoimune, pois a tireoide caracteriza-se por infiltrado linfocítico e ocorre positivação dos 
anticorpos anti-TPO. Nos casos com concentrações aumentadas de anti-TPO, podemos considerar uma fase 
subaguda da tireoidite de Hashimoto, evoluindo para hipotireoidismo. O que difere da tireoidite subaguda dolorosa 
é a ausência de quadro infeccioso associado e, portanto, não apresentam dor. A evolução é semelhante, entretanto 
o hipotireoidismo acontece com muito mais frequência. 
Como o processo inflamatório é autoimune e não desencadeado por processo infeccioso, os marcadores VHS e 
PCR não se encontram aumentados, como ocorre no subagudo. 
Struma ovarii 
Nesta síndrome, o ovário ou o pedículo ovariano contém tecido tireoidiano ectópico, que eventualmente pode se 
tornar hiperativo, resultando em uma tireotoxicose leve. É extremamente rara, e corresponde a cerca de 2% dos 
tumores ovarianos. Esses tumores são de origem epitelial, e surgem antes da 5ª ou 6ª décadas de vida. A 
tireotoxicose ocorre em até 10% dos casos. 
Outras tireoidites não relacionadas ao hiper 
*As tireoidites podem ser desenvolvidas por medicamentos, como amiodarona e lítio, principalmente. 
Tireoidite silenciosa pós parto 
Causa inflamação linfocítica da tireoide nos primeiros meses após o parto. A doença é mais comum em mulheres 
com altas concentrações séricas de anti-TPO tireoidiana durante o primeiro trimestre da gravidez ou imediatamente 
após o parto e naquelas com outras doenças autoimunes, como DM1. Há desenvolvimento de padrão clássico de 
hormônio tireoidiano trifásico (tireotoxicose-hipotireoidismo-eutireoidismo). Costuma haver bócio pequeno e 
firme. 
• Tireotoxicose geralmente começa um a seis meses após o parto e dura um a dois meses. 
• Essa fase pode ser seguida por uma fase de hipotireoidismo começando de quatro a oito meses após o 
parto e durando de quatro a seis meses. 
• 80% das mulheres recuperam a tireoide em um ano (eutireoidismo) 
Tireoidite silenciosa esporádica 
O curso clínico é semelhante ao da tireoidite pós-parto. Embora as anormalidades na função tireoidiana se 
resolvam na maioria dos pacientes, 20% dos pacientes terão hipotireoidismo crônico residual. Os sintomas 
geralmente são leves. Um bócio difuso pequeno, não sensível, muito firme está presente em 50% desses pacientes. 
HIPOTIREOIDISMO 
O hipotireoidismo é a alteração funcional endócrina mais comum. A diversidade de efeitos periféricos e a ampla 
variação da intensidade da doença fazem do hipotireoidismo uma entidade clínica ardilosa. Quando presente em 
recém-nascidos, pode trazer sérias consequências permanentes se não for tratado, inclusive retardo mental, 
enquanto em crianças e adolescentes induz atraso do crescimento e desenvolvimento físico. Em adultos, provoca 
redução generalizada dos processos metabólicos. As manifestações clínicas características do distúrbio 
eventualmente presentes nos mais jovens encontram-se, frequentemente, ausentes ou são menos perceptíveis nos 
idosos. 
Acomete mais mulheres que homens e a incidência em ambos os sexos aumenta com a idade, especialmente após 
os 50 anos. Pode ser definido como um estado resultante da produção insuficiente dos hormônios tireóideos. 
• conforme o momento da ocorrência, o hipotireoidismo é qualificado, em congênito (perturbação da função 
tireóidea existente desde o nascimento) ou adquirido (hipotireóideos nos quais os sintomas aparecem 
tardiamente). 
• conforme o local da lesão determinante, pode ser classificado em primário (na tireoide), secundário (na 
hipófise) ou terciário (no hipotálamo); os dois últimos também estão reunidos sob a designação de 
hipotireoidismo central. 
• De acordo com sua intensidade, o hipotireoidismo pode ser classificado em subclínico (HSC) ou evidente 
(HE). 
*Nos indivíduos com hipotireoidismo primário, nos quais a tireotrofina (TSH) sérica se encontra elevada, a distinção 
entre a modalidade clínica e subclínica pode ser feita bioquimicamente, pela concentração da tiroxina livre (T4L) 
sérica que se encontra abaixo, no primeiro, ou dentro da faixa de referência, no último. 
*Cretinismo é reservada a um complexo de sinais e sintomas que inclui surdez neurossensorial, retardo mental, 
baixa estatura e fácies característica que ocorrem em indivíduos portadores de hipotireoidismo congênito não 
tratado. 
Hipotireoidismo congênito 
É o distúrbio endócrino congênito mais comum e uma causa de retardo mental evitável e tratável. A deficiência 
endêmica de iodo persiste como importante causa mundial de HC. Na maioria dos casos (80 a 85%), o HC 
permanente se deve às alterações que ocorrem durante a organogênese glandular, resultando numa tireoide 
ausente (agenesia ou atireose) ou subdesenvolvida (hipoplasia), ou ainda localizada fora do leito tireóideo (ectopia). 
Todas estas entidades são agrupadas sob o termo disgenesia tireóidea. Nos restantes 15 a 20% dos casos, o HC é 
causado por erros inatos nas etapas moleculares necessárias para a biossíntese hormonal da tireoide. 
Hipotireoidismo primário adquirido 
→Hipotireoidismo de Hashimoto/tireoidite autoimune 
É a causa mais comum de hipotireoidismo adquirido em adultos; apresenta prevalência 7 vezes maior em mulheres 
e sua incidência aumenta na meia-idade. A patogênese autoimune é corroborada por infiltração linfocitária da 
tireoide, presença de autoanticorpos tireóideos circulantes e células T CD4+ específicas para antígenos tireóideos 
e expressão de proteínas MHC classe 2 pelos tireócitos. Existe predisposição genética, com aparente herança 
autossômica dominante dos autoanticorpos tireóideos presentes nos pais dos indivíduos afetados. 
A tireoide pode ser impalpável ou encontrar-se difusamente aumentada (150 a 300% acima do tamanho normal), 
com consistência firme, sem nódulos, contorno irregular, indolor e simétrico. Os anticorpos antiperoxidase (anti-
TPO) estão presentes em número expressivo de indivíduos (cerca de 80%), enquanto os anticorpos 
antitireoglobulina (anti-TG) encontram-se em cerca de 60%. 
→O hipotireoidismo primário adquirido pode resultar também de dano tireóideo