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MICROBIOLOGIA GERAL RAIVA RHABDOVIRIDAE Os rhabdovírus apresentam RNA de filamento único, não segmentado, com formato de projétil, e infectam ampla variedade de hospedeiros, incluindo vertebrados, invertebrados e vegetais. Os vírus da família Rhabdoviridae são agrupados em seis gêneros nomeados e um gênero não nomeado. Vários desses vírus têm relevância com relação à saúde pública, além de importância econômica; provocam infecção grave e mesmo morte tanto em mamíferos quanto em vegetais. Por exemplo, quando os sinais clínicos são evidentes, o vírus da raiva é quase que invariavelmente fatal em ambos, humanos e animais. O vírus da estomatite vesicular causa doença semelhante à febre aftosa (FA), o vírus da febre efêmera bovina ocasiona uma enfermidade incapacitante em bovinos e búfalos, e o vírus da viremia da primavera de carpas causa uma grave doença hemorrágica em ciprinídeos. O vírus da necrose hematopoética infecciosa provoca doença grave em peixes salmonídeos. Os rhabdovírus de vegetais podem ocasionar doenças em plantas, economicamente devastadora para a safra de alimentos, incluindo mosaico do milho, amarelamento transitório do arroz e doença da batata amarela nanica. Os vírus da família Rhabdoviridae mais bem estudados são o vírus da raiva e o vírus da estomatite vesicular. A maioria dos rhabdovírus contém cinco genes estruturais, os quais codificam nucleoproteína (N), fosfoproteína (P), proteína da matriz (M), glicoproteína (G) e proteína de subunidade grande (L). RAIVA Raiva é uma doença encefálica progressiva que, quase sempre, resulta na morte da vítima, embora haja relato de raros casos de vida prolongada e sobrevivência de uma pessoa, sem administração de vacina, utilizando- se o protocolo de Milwaukee. Em pessoas, os sintomas iniciais de raiva são vagos; assemelham-se àqueles da influenza e incluem mal-estar generalizado, cefaleia, febre e fraqueza ou desconforto. Esses sinais progridem para sintomas mais específicos, podendo se constatar insônia, ansiedade, confusão mental, paralisia parcial, salivação excessiva, hidrofobia, alucinação e espasmos doloridos dos músculos da faringe. Além disso, é possível haver dor ou prurido no local do ferimento infectante inicial (parestesia). Nos animais, bem como em humanos, os primeiros sinais da doença por vezes são inespecíficos e mesmo negligenciados. Os sintomas iniciais de raiva incluem um ou mais dos seguintes sinais: letargia, febre, vômito e anorexia. Tais sintomas progridem, rapidamente, para disfunção cerebral, ataxia, fraqueza, paralisia, convulsões, dificuldade respiratória e/ou de deglutição, salivação excessiva, comportamento anormal, agressividade e/ou automutilação. Em cães, a raiva tem um curso clínico relativamente curto e os animais podem manifestar um ou mais dos seguintes sintomas: maxila e/ou língua caída, latido anormal, vômito, ato de morder ou comer objetos não usuais, agressividade, ato de morder sem que haja provocação, agitação ou andar rígido. Os gatos, por sua vez, tornam-se muito agressivos e manifestam uma ou mais das seguintes ocorrências: baixa condição corporal, pelagem anormal e suja, febre alta, agitação e dilatação de pupilas. Cerca de 90% dos gatos com raiva manifestam comportamento agressivo. Comportamento anormal ou agressivo inesperado deve ser considerado suspeito de raiva em gatos com possibilidade de exposição a um animal potencialmente raivoso. Em equinos, os sinais clínicos de raiva incluem alterações comportamentais, como agressividade, ataxia, paresia, hiperestesia, febre, cólica, claudicação e decúbito. Em geral, a doença resulta em morte dentro de 4 ou 5 dias após o surgimento dos sinais clínicos. É comum, em bovinos, os sintomas iniciais incluírem depressão, inapetência e busca por local isolado. À medida que a doença progride, os bovinos manifestam fraqueza nos membros, esforço para se levantar e berros; o ato de deglutição pode ser impossível, o que tem como consequência salivação excessiva (baba). PROPRIEDADES FÍSICAS, QUÍMICAS E ANTIGÊNICAS Os vírions da raiva medem cerca de 180 nm de comprimento e 80 nm de largura e contêm um genoma de RNA de sentido negativo e filamento único, que é encapsulado pela proteína do nucleocapsídio (N), pela RNA polimerase (L) e pelo cofator fosfoproteína polimerase (P). Esse núcleo ribonucleoproteico (RNP), juntamente com a proteína da matriz (M), é condensado em uma partícula com o formato típico de projétil, característica do rhabdovírus. As projeções de glicoproteínas (G) são sustentadas pela estrutura RNPM e se projetam a partir do envelope viral. Anticorpos produzidos contra a proteína G, após a aplicação de vacinas contra raiva preparadas em cultura celular, induzem a produção de anticorpos protetores, neutralizando o vírus. A proteína N é a mais altamente conservada de todas as proteínas virais. Na verdade, porém, apresenta alto grau de diversidade nos segmentos curtos. Como consequência, análises moleculares da proteína N têm propiciado informações para a identificação dos genótipos do vírus da raiva, as quais podem ser utilizadas como instrumento de vigilância epidemiológica, a fim de explicar a progressão do vírus causador dessa enfermidade e rastrear seu “caminho” com o passar do tempo. Por exemplo, quando se detecta raiva em animais de uma região anteriormente livre dessa doença, frequentemente o vírus é rastreado, chegando-se ao ponto de origem da infecção. RESISTÊNCIA A AGENTES FÍSICOS E QUÍMICOS O vírus da raiva é facilmente destruído pelo contato com sabão e outros desinfetantes, por dessecação e pela luz solar. O vírus é inativado por aquecimento a 56°C, durante 30 minutos, ou por vários produtos químicos diluídos e desinfetantes, inclusive solução de cloro 0,1% e solução de formalina 1%. Depois de seca no ambiente ou na pele íntegra, a saliva de um animal raivoso não é mais considerada infectante. No caso de exposição humana, todos os ferimentos devem ser vigorosamente lavados com água e sabão por um tempo mínimo de 15 minutos, a fim de inativar o vírus. INFECTIVIDADE A OUTRAS ESPÉCIES OU OUTROS SISTEMAS DE CULTURA Teoricamente, o vírus da raiva infecta qualquer mamífero, mas cada variante desse vírus tende a circular em espécies específicas de animais, em cada região, com contaminação ocasional de espécies que coabitam a mesma área. Nas Américas, a maioria das mortes de pessoas é decorrência da contaminação por variantes do vírus da raiva de morcego, embora haja diversas variantes do vírus da raiva que circulam em outras espécies selvagens, incluindo guaxinins, jaritatacas e raposas. O vírus da raiva pode se disseminar em várias linhagens celulares de mamíferos e vegetais, utilizadas em pesquisas, em testes de diagnóstico e para produção de vacina. As cepas de vírus especificamente usadas em testes diagnósticos e na produção de vacina são estabilizadas ou “fixadas”, de modo a obter um período de incubação previsível, ao contrário das cepas de vírus de “rua” isolados diretamente de animais infectados, as quais têm períodos de incubação variáveis. Há várias linhagens celulares comumente utilizadas para fins de diagnóstico, inclusive células de neuroblastomas (CCL131) e células do rim de filhote de hamster (BHK21). Muitas linhagens celulares têm sido empregadas na produção de vacinas destinadas a animais e humanos. Os tipos mais comumente utilizados incluem células de ovos embrionados, células Vero, células diploides humanas e células de rim de filhote de hamster. DISTRIBUIÇÃO, RESERVATÓRIO E TRANSMISSÃOA raiva é uma doença sub-relatada verificada em todos os continentes, exceto na Antártica. Embora todos os mamíferos sejam suscetíveis à raiva, os principais reservatórios do vírus da doença pertencem às ordens Carnivora e Chiroptera (cães, raposas, chacais, coiotes, cãesguaxinim, jaritatacas, guaxinins, mangustos e morcegos). A manutenção do vírus da raiva em uma população animal suscetível depende de vários fatores, inclusive das características ecológicas e da população do hospedeiro, bem como da suscetibilidade à infecção e do grau de contato. Em geral, a transmissão da raiva entre os mamíferos ocorre por meio da contaminação de tecido por saliva contaminada com vírus, inoculada durante a mordida do animal raivoso. Também é possível ocorrer transmissão quando a saliva ou outros fluidos corporais contaminados com o vírus penetram em uma membrana mucosa. O vírus da raiva não penetra na pele íntegra. Portanto, mesmo se a saliva ou os tecidos corporais contaminados entrarem em contato com a pele íntegra, isso não deverá ser considerado exposição ao vírus. PATOGÊNESE E PATOLOGIA A infecção pelo vírus da raiva é iniciada com uma exposição ao microrganismo, após a qual o vírus adere à superfície celular e penetra no animal. Não há relato de local específico de receptor do vírus, mas vários lipídios, gangliosídios, carboidratos e proteínas têm sido considerados como tal. Após alcançar nervos periféricos, o vírus da raiva se desloca através de axônios motores e, às vezes, de axônios sensitivos, de modo centrípeto, em direção ao sistema nervoso central (SNC). O vírus atravessa a sinapse, de um processo dendrítico a outro, e, por fim, alcança o SNC e continua se deslocando pelo cérebro. Uma vez alcançando o cérebro, o vírus se movimenta em sentido centrífugo, de volta aos nervos periféricos e a vários órgãos corporais, inclusive as glândulas salivares. Apesar dos graves sinais clínicos neurológicos, os achados neuropatológicos em humanos e animais infectados pelo vírus da raiva são relativamente discretos, sugerindo que, na raiva, ocorre disfunção neuronal sem alterações morfológicas. É possível notar algum grau de congestão de vasos sanguíneos da leptomeninge e do parênquima, bem como manguito perivascular, ativação microglial com formação de “nódulos de Babes” e neuropatologia. Contudo, a ocorrência de hemorragia subaracnóidea ou parenquimal não é um achado relatado em pacientes com raiva. Corpúsculos de Negri, identificados como corpúsculos intracitoplasmáticos neuronais, podem ser vistos no tecido cerebral de animais ou pessoas infectadas com cepas do vírus da raiva “de rua”, diferentemente do que acontece com cepas do vírus “fixadas”. No entanto, os corpúsculos de Negri são notados, infrequentemente, quando a infecção é causada por cepas de vírus “fixadas”. Corpúsculos de Negri são identificados como inclusões citoplasmáticas eosinofílicas ovais ou redondas, bemdefinidas e densas. RESPOSTA DO HOSPEDEIRO À INFECÇÃO O vírus da raiva infecta, simultaneamente, o sistema límbico, o que resulta em agressividade induzida organicamente, enquanto o vírus é secretado na saliva para a transmissão à próxima vítima por meio de mordida. Os pacientes humanos com raiva manifestam episódios de excitação ou hiperexcitabilidade, agressividade, confusão mental e alucinações, interrompidos por períodos de lucidez, quando conseguem compreender sua condição. Após a exposição, o vírus, altamente neurotrópico, inicialmente se replica no local da mordida, penetra no paciente e se desloca ao longo do sistema nervoso periférico no sentido da medula espinal e, por fim, atinge o cérebro. Uma vez no cérebro, o vírus continua a se multiplicar, sendo disseminado de modo centrífugo dos nervos aos órgãos do corpo, inclusive nas glândulas salivares, de onde é excretado com a saliva e transmitido para a próxima vítima. Hidrofobia, ou “medo de água”, é verificada apenas em pacientes humanos. Assim como acontece em pessoas, os sinais clínicos iniciais da raiva em animais são inespecíficos e incluem anorexia, letargia, febre, disfagia, vômito, estrangúria, esforço para defecar e diarreia. À medida que a doença progride, o comportamento do animal se altera, e aqueles normalmente amigáveis podem se tornar mais agressivos. Os animais selvagens tendem a perder o medo de pessoas, e os de hábito noturno costumam se tornar ativos durante o dia. Por vezes, o animal dá cabeçadas ou posiciona persistentemente a cabeça contra um objeto fixo. Em pacientes humanos, o quadro clínico de raiva inclui parestesia; sintoma semelhante pode ser notado em animais quando mordem ou arranham o local do ferimento por meio do qual o vírus penetrou. É comum os animais infectados atacarem objetos inanimados, sem razão alguma. Com frequência, a manifestação clínica da raiva é classificada como raiva “furiosa” ou raiva “paralítica”. Todavia, é mais provável que os sinais clínicos como esses sejam uma continuação do comportamento expressivo, à medida que a enfermidade progride para coma e morte. A recuperação do paciente com raiva é extremamente rara, embora haja confirmação de que pelo menos uma pessoa tenha sobrevivido à doença, sem profilaxia pós- exposição, após a administração do protocolo de Milwaukee. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Mordidas ou outros modos de exposição ao animal com suspeita de raiva, bem como o comportamento e os resultados do exame do animal em questão, devem ser comunicados aos profissionais do departamento de saúde pública apropriado. Os profissionais de saúde pública são responsáveis pela decisão de isolar e observar o animal que teve contato com pessoas ou outros animais, ou de submetê- lo à eutanásia humanitária e a exames. Se o animal é enviado para exame, ele tem de ser submetido à eutanásia humanitária, com a retirada da cabeça, sem danos a ela. O tecido deve ser mantido refrigerado, de modo a retardar a decomposição e propiciar resultados confiáveis, pois amostras autolisadas podem reduzir a sensibilidade e a especificidade do teste. São examinadas várias regiões do cérebro, a fim de assegurar que, se o vírus estiver presente, será detectado. O teste de anticorpos fluorescentes (TAF) é o exame “padrão ouro”; ele confirma a presença do vírus da raiva em tecidos animais. O TAF detecta o vírus no tecido por meio da ligação de anticorpos específicos contra o vírus da raiva, marcados com um corante fluorescente para esse vírus. Com frequência, os exames confirmatórios em amostras de tecidos negativos incluem o teste de inoculação em camundongo ou o teste de infecção de cultura tecidual pelo vírus da raiva. O teste imunohistoquímico rápido direto (dRIT) foi extensivamente avaliado nos EUA e em outros países, e, atualmente, seu uso está se expandido pelo mundo todo. Comparativamente ao TAF, o dRIT é mais barato e pode ser utilizado em condições de campo. O maior uso do dRIT em países com pouco recurso é um procedimento valioso que auxilia para maior vigilância e melhor avaliação da epidemiologia global da raiva. Reação em cadeia de polimerase em tempo real (RT- PCR) auxilia na detecção e identificação de lyssavírus específico e, também, é um teste útil para elucidar a epidemiologia global de variantes específicas do vírus da raiva. No entanto, atualmente, esses testes requerem equipamentos caros e laboratórios bem equipados. Além disso, o custo/benefício para o diagnóstico de rotina em tecidos animais não é favorável. A obtenção do diagnóstico laboratorial rápido em um laboratório de confiança, após mordida acidental por um animal com suspeita de raiva,ajuda a reduzir significativamente o custo da profilaxia pós-exposição (PPE) em pacientes humanos. A PPE, que consiste em lavar o ferimento da mordida por um animal raivoso e administrar imunoglobulina contra raiva e uma série de injeções de vacina contra a doença, é dispendiosa; contudo, deve ser administrada para prevenir a ocorrência de raiva após a exposição ao animal raivoso. Caso se confirme que o animal suspeito não está infectado pelo vírus da raiva, a PPE é desnecessária e pode ser interrompida caso já tenha sido iniciada. TRATAMENTO E CONTROLE Praticamente todos os casos de raiva são fatais; não há protocolo de tratamento para animais que já manifestam sinais clínicos da enfermidade. No entanto, em animais domésticos, a raiva pode ser prevenida por meio de vacinação efetiva. As vacinas contra raiva animal atualmente disponíveis incluem aquelas com vírus inativado e as recombinantes. As vacinas que contêm vírus da raiva inativado são produzidas de acordo com as exigências da Organização Mundial da Saúde Animal (OIE) e protegem contra todas as cepas do vírus da raiva, genótipo 1, isoladas até o momento; são administradas por via parenteral inicialmente aos 3 meses de idade e, em seguida, de acordo com as recomendações do fabricante. Normas municipais e estaduais também podem controlar os momentos da vacinação contra raiva. As vacinas que contêm vírus vivo modificado não são licenciadas para uso nos EUA, mas, ainda assim, são produzidas e administradas em outros países. Vacinas recombinantes são preparadas com base em outro vírus vetor, como o da vacínia ou o canarypox, pela adição da glicoproteína do vírus da raiva no vírus carreador. A vacina contra raiva recombinante, produzida com o vírus vetor canarypox, atualmente é aprovada para uso em gatos nos EUA e administrada por via parenteral. O desenvolvimento de vacinas antirrábicas para uso por via oral (VOR), para vacinação de animais selvagens, dispensando a necessidade de capturar e vacinar os animais individualmente, envolveu anos de pesquisa. VOR foi inicialmente utilizada em 1969, na Suíça, como uma estratégia a fim de eliminar, com êxito, a raiva em raposas vermelhas; era uma vacina com vírus vivo modificado (cepa SAD Berne) depositado em cabeças de galinhas, as quais eram distribuídas por todo o hábitat das raposas. VOR mais recentes e seguras são preparadas como vacinas recombinantes, nas quais se adicionou ao vírus vetor da vacínia a glicoproteína do vírus da raiva. Essas VOR eliminaram, com êxito, a ocorrência de raiva em raposas da Europa Ocidental e em coiotes no sul dos EUA e continuam importantes componentes das estratégias de prevenção nacional de raiva, tanto na Europa quanto nos EUA. P703 ___________________________________________ Raiva animal - A raiva é uma zoonose transmitida entre os animais ao homem pela inoculação do vírus, contido na saliva de animais infectados transmitido por meio de mordeduras. - Trata-se de uma encefalite aguda, que leva as vítimas ao óbito em praticamente 100% dos casos. - Hidrofobia Vírus Família Rhabdoviridae, gênero Lyssavirus - O agente causador da raiva pode infectar qualquer animal mamífero e desencadear a doença. Homem, caninos, felinos, herbívoros, primatas e animais silvestres. Rhabdovírus que afetam animais: Gênero Lyssavirus: virus da raiva, v. lagos bat, virus mokola, v. duvenhage, lyssavirus do morcego (europei 1 e 2), lyssavirus do morcego australiano. Novos genótipos: ARAV – ásia central KHUV – ásia central IRKV – norte da ásia (sibéria) WCBV – europa e ásia (caucaso) Rhabdoviridae: características gerais Vírus RNA de sentido negativo, com envelope, formato de bala de revólver e tamanho de 70nm de diâmetro, 170nm de comprimento. Replicação - O mecanismo pelo qual o vírus da raiva infecta uma célula é semelhante ao de muitos outros vírus. - Uma vez que o vírus infecta a célula, desencadeia um mecanismo de reprodução. - A infecção começa quando a proteína G promove a interação do vírus com a membrana da célula hospedeira. - Encontra a célula mãe e permite que haja uma endocitose, pois a célula receptora acha que o envelope é dela. Uma vez que o vírus sai, ele está carregando a membrana citoplasmática da célula. Quando ele volta, a célula acha que faz parte dela e o vírus entra e é liberado no seu interior. Uma vez liberado, ele é multiplicado pelas organelas das células – ribossomos, multiplicando estruturas antigênicas (NPMGL) que estão seqüenciadas no RNA do vírus. Em quantidades suficientes, essas estruturas multiplicadas montam o vírus para sair novamente. Fases: adesão na parede de uma célula receptora (neurônio), endocitose, vacúolo (segregado, enzimas que rompem esse envelope que volta para a parede da célula e libera o vírus dentro da célula) – liberação – multiplicação – saturação – rompe – vírus novo para fora. Adsorção, penetração, desnudamento, expressão gênica - multiplicação e saída do vírus da célula. Sensibilidade Inativado por: - Ph<4 e >10 - Agentes oxidantes - Solventes orgânicos: éter, clorofórmio, acetona, etanol 45-70%, compostos iodados, pasteurização e radiação UV. - Detergentes - Enzimas proteolíticas Sobreviver 24h na saliva de um cão estável. 4h na natureza. Vírus depois de sair da célula, procura um neurônio. Uma vez que entra no neurônio, passa direto na fenda e forma um túnel de passagem célula-célula para não ser detectado pelo sistema imune. Assim vai até chegar ao SNC, onde multiplica-se e faz uma encefalite não purulenta. Uma vez que se multiplicou-se no SNC, ele sai para a glândula salivar devido a quantidade dos pares de nervos cranianos. Deve-se atuar antes da entrada do vírus nas células dos neurônios. Quanto maior a massa muscular que o cão infectado ataca (morde), mais chances de salvar o animal. Quanto mais nas extremidades, menos chances de salvar o animal, pois as células do sistema nervoso são mais expostas Distribuição da raiva - Ocorrência quase universal. Atualmente erradicada em algumas ilhas, como Japão, reino unido, Havaí e algumas ilhas do pacífico. Único continente livre é a Oceania. Na Europa, a principal fonte de infecção é a raposa. Nos EUA e Canadá, é encontrada em animais silvestres. Na América latina, caribe, áfrica e Ásia, o ciclo predominante é o urbano, onde o cão é o principal transmissor. - Herbívoros. Raiva canina - O período prodrômico (incubação) dessa fase costuma ser de um a dois dias. Nesse período, os animais não querem locomover-se apresentam hiporexia à anorexia e parecem diminuir o consumo de água. - Mantém-se parados ou deitados somente se locomovendo se estimulados. Procuram locais escuros, tem sinais breves ou inexistentes de agressividade e ocorre paralisia. Raiva furiosa - Procura lugares escuros e atende raramente aos chamados do dono. Tem muita atividade (não para quieto em lugar nenhum), escava o solo com intensidade, late ou morde o ar sem motivo aparente. Muitos cães passam a lamber alimentos mas procuram ingerir suas próprias fezes. - Nessa fase, procuram água com frequencia, mas não conseguem bebê-la, além da salivação excessiva. - Após esse período vem uma fase de extrema excitação com ampliação dos sintomas anteriores mas com grande violência e fúria. - Costumam fugir de casa e geramente não retornam, atacando outros cães no caminho. - Segue-se a esta fase as paralisias da laringe, faringe e salivação abundante. - No 3º ou 4º dia da doença, o cão entra no estágio paralítico, seguido da morte do animal em no máximo 48h. Manifestações clínicas Furiosa: 3 fases 1 – Prodrômica: mudança dehábito. 2 – Agressiva: agressividade e sialorréia, delírio ambulatória e “caçam mosca imaginária”. 3 – Paralítica: paralisia de faringe e esôfago, atinge os membros, paralisia de reto e do diafragma. Raiva dos herbívoros - Principal transmissor para bovídeos é o morcego sugador de sangue, desmodus rotundus, responsável por grandes prejuízos econômicos. Raiva paralítica Comum em herbívoros, apresentando: - Mudança de hábito e comportamento, andar cambaleante e postura anormal com paralisia de membros, salivação abundante, dificuldade para engolir e mudança do hábito alimentar, fezes ressecadas e micções frequentes, aparecimento de agressividade, principalmente em cavalos. Sinal clínico em equinos: depressão, anorexia, andar em círculos, ataxia, disfagia e paralisia facial, claudicação com hiperestesia, automutilação, ataxia e paralisia ascendente progressiva. Material para laboratório - Material de eleição – encéfalo - Fragmentos do hipocampo, tronco cerebral, tálamo, córtex, cerebelo e medula oblonga colhidos no pós- morte para confirmar a infecção. Os principais fatores que contribuem para que a raiva se dissemine ainda de forma insidiosa e preocupante nos herbívoros domésticos são: - Aumento da oferta de alimento – representado pelo significativo aumento do rebanho. - Ocupação desordenada, modificações ambientais, reflorestamento/desmatamento, construção de hidrovias, hidrelétricas e ferrovias. Formulação das vacinas - Constituída de vírus rábico fixo, PV – vírus Pasteur desenvolvido em células BHK (baby hamster kidney). - Inativada pela betapropriolactona. - 24 laboratórios. Diagnóstico diferencial - Listeria monocytogenes - Babesiose - Acidente ofídico - Herbicidas e inseticidas. Tratamento: soro anti-rábico desde que o vírus não tenha entrado nas células nervosas.
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