Patologia de nervo periférico

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Patologia de nervo periférico 
Constituição anatômica 
As funções do sistema neuromuscular dependem das unidades motoras, sendo que cada uma delas é constituída por: (1) um neurônio motor inferior no corno anterior da medula espinal ou por núcleos de nervos cranianos motores no tronco cerebral, (2) pelo axônio de tal neurônio, (3) pelas múltiplas fibras musculares que este inerva. O principal componente estrutural do nervo periférico é a fibra nervosa (um axônio com sua bainha de mielina e células de Schwann). Um nervo é composto por numerosas fibras agrupadas em fascículos por bainhas de tecido conjuntivo. As fibras nervosas mielinizadas e as desmielinizadas encontram-se misturadas dentro do fascículo. Os axônios do sistema nervoso periférico são mielinizados em seus segmentos (entre os nós) e separados pelos nós de Ranvier. Uma única célula Schwann fornece a bainha de mielina para cada segmento entre os nós. Os axônios desmielinizados são muito mais numerosos do que os mielinizados, e o citoplasma de uma célula Schwann envolve um número variável de fibras desmielinizadas (5 a 20 axônios em humanos). Os três principais componentes do tecido conjuntivo dos nervos periféricos são o epineuro, que circunda o nervo como um todo; o perineuro, uma bainha de tecido conjuntivo concêntrico e multifacetado que engloba cada fascículo; e o endoneuro o qual envolve cada fibra nervosa individualmente. As fibras motoras e sensoriais, que estão separadas dentro das raízes anterior e posterior, misturam-se dentro do nervo sensório-motor que sai do canal medular.
Doenças dos nervos periféricos
O nervo periférico também está suscetível à mesma vasta gama de categorias de doenças (inflamatórias, traumáticas, metabólicas, tóxicas, genéticas, neoplásicas) comuns aos outros tecidos. O padrão da doença, no entanto, reflete a estrutura específica e a função dos nervos.
NEUROPATIAS INFLAMATÓRIAS Estas doenças são caracterizadas pela infiltração de células inflamatórias nos nervos periféricos, raízes nervosas e gânglios autonômicos e sensoriais. Em algumas, um agente infeccioso suscita a resposta inflamatória, em outras se presume que mecanismos imunológicos são a principal causa da inflamação. Neuropatias Mediadas Imunologicamente ou Autoimunes
· Neuropatias Mediadas Imunologicamente ou Autoimunes 
1. Síndrome de Guillain-Barré (Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatória Aguda) A Síndrome de Guillain-Barré é uma doença do sistema nervoso periférico potencialmente letal, com uma incidência média anual de um a três casos para cada 100.000 pessoas em todo o mundo. A doença é caracterizada clinicamente por fraqueza, que, inicialmente acomete as porções distais dos membros, avançando de forma rápida até afetar a função muscular proximal (“paralisia ascendente”). Histologicamente, evidencia-se por inflamação e desmielinização das raízes nervosas espinais e dos nervos periféricos (radiculoneuropatia).
A Síndrome de Guillain-Barré é considerada uma neuropatia desmielinizante, mediada imunologicamente (autoimune) e de início agudo. Cerca de dois terços dos casos são precedidos por uma doença aguda, semelhante à gripe, a partir da qual o indivíduo afetado recupera-se no momento em que a neuropatia torna-se sintomática. Infecções por Campylobacter jejuni, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae ou por vacinação demonstraram ter uma significativa associação epidemiológica com a síndrome de Guillain-Barré. Uma resposta imune mediada por células T prossegue junto à desmielinização segmentar, induzida por macrófagos ativados.
Morfologia. O achado histopatológico dominante é a inflamação dos nervos periféricos, que se manifesta por meio de uma infiltração perivenular e endoneural de linfócitos, macrófagos e alguns plasmócitos. . A reação inflamatória mais intensa está muitas vezes localizada nas raízes motoras espinais e cranianas, bem como nas partes adjacentes dos nervos espinais e cranianos. A lesão primária é a desmielinização segmentar que afeta os nervos periféricos; porém, danos aos axônios também são característicos, em particular quando a doença é grave. O processo citoplasmático da penetração de macrófagos na membrana basal das células de Schwann, especialmente nas proximidades dos nós de Ranvier e entre as camadas da mielina, é capaz de remover a bainha de mielina do axônio. Por fim, os restos da bainha de mielina são reabsorvidos pelos macrófagos. O processo de remielinização segue a desmielinização.
Curso Clínico. O quadro clínico é dominado pela paralisia ascendente. Os reflexos tendíneos profundos desaparecem logo no início do processo; embora muitas vezes o envolvimento sensorial possa ser detectado, este é menos comprometedor do que a fraqueza. A velocidade da condução nervosa é retardada devido à destruição multifocal dos segmentos de mielina que envolve muitos axônios dentro de um nervo. Há elevação das proteínas do LCR devido à inflamação e à alteração da permeabilidade da microcirculação dentro das raízes espinais, quando estas atravessam o espaço subaracnóideo. No entanto, as células inflamatórias são contidas dentro das raízes, e há pouca ou nenhuma pleocitose liquórica. Muitos pacientes passam semanas nas unidades de cuidados intensivos hospitalares para recuperação da função normal. Com a inovação dos suportes e cuidados respiratórios, a taxa de mortalidade caiu de 25% no passado para 2% a 5%, de morte por paralisia respiratória, instabilidade autonômica, parada cardíaca ou por complicações do tratamento. Cerca de 20% dos pacientes internados apresentam deficiências a longo prazo.
2. Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica Em alguns pacientes, a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória segue um curso subagudo ou crônico, geralmente com surtos e remissões ao longo de um período de vários anos (diferente do curso agudo da Síndrome de Guillain-Barré). Nestes casos, há, muitas vezes, uma polineuropatia simétrica e sensório-motora mista, embora alguns pacientes apresentem déficit predominantemente sensorial ou motor. As remissões clínicas podem ocorrer por meio de tratamento com esteroides e plasmaférese. Biópsias do nervo sural mostram evidências de recorrentes desmielinização e remielinização associadas a estruturas em bulbo de cebola bem desenvolvidas.
· POLINEUROPATIAS INFECCIOSAS
1. Hanseníase (Doença de Hansen)
Os nervos periféricos são envolvidos em ambas as formas de hanseníase lepromatosa e tuberculoide.
a. Hanseníase lepromatosa
Na hanseníase lepromatosa, as células de Schwann são invadidas pelas Mycobacterium leprae, as quais se proliferam e, eventualmente, infectam as outras células. Há evidências de desmielinização e remielinização segmentar com perda de ambos os axônios mielinizados e desmielinizados. À medida que a infecção avança, ocorre fibrose endoneural e espessamento da bainha perineural em multicamadas. Os indivíduos afetados desenvolvem uma polineuropatia simétrica que afeta as porções mais distantes das extremidades (devido às baixas temperaturas que favorecem o crescimento microbacteriano). A infecção proeminente envolve as fibras da dor, e a consequente perda de sensação contribui para as lesões, ainda mais se o paciente não tiver conhecimento sobre os possíveis danos teciduais provocados por estímulos prejudiciais. Assim, grandes úlceras traumáticas podem-se desenvolver nas extremidades
b. hanseníase tuberculoide
A hanseníase tuberculoide apresenta sinais de resposta imune ativa de mediação celular ao M. leprae, com nódulos de inflamação granulomatosa situada na derme. A inflamação lesa os nervos cutâneos das proximidades, os axônios e as células de Schwann, a mielina é perdida e ocorre fibrose no perineuro e endoneuro. Na hanseníase tuberculoide, os indivíduos afetados apresentam um envolvimento nervoso muito mais localizado
2. Difteria O envolvimento dos nervos periféricos é resultado dos efeitos da exotoxina da difteria e surge inicialmente por meio de parestesias e fraqueza; também é comum a perda precoce da propriocepçãoe da sensação vibratória. As primeiras alterações são vistas nos gânglios sensoriais, onde a incompleta barreira hematoencefálica permite a entrada da toxina. Ocorre uma seletiva desmielinização dos axônios, a qual se estende para as raízes anteriores e posterior adjacentes, assim como para os nervos sensóriomotores misturados.
3. Vírus Varicela-zoster O vírus varicela-zoster é o causador de uma das infecções virais mais comuns do sistema nervoso periférico. Após a varicela (catapora), uma infecção latente persiste dentro dos neurônios nos gânglios sensoriais da medula espinal e do tronco cerebral. Sua reativação é seguida de uma dolorosa erupção vesicular cutânea (herpes-zóster) na distribuição dos dermátomos sensoriais, mais frequentemente torácicos ou trigêmeos. O vírus pode ser transportado ao longo dos nervos sensoriais para a pele, onde ele estabelece uma infecção ativa das células epidérmicas. Em uma pequena proporção de pacientes, a fraqueza é inclusive evidente na mesma distribuição. Embora os fatores que dão origem a reativação não sejam totalmente compreendidos, a diminuição da imunidade mediada por células é de grande importância em alguns casos. Os gânglios afetados demonstram destruição e perda neuronal, geralmente acompanhadas por abundante infiltrado inflamatório mononuclear, sendo que necrose com hemorragia regionais também podem ser encontradas. Os nervos periféricos apresentam degeneração axonal após a morte dos neurônios sensoriais. A destruição focal dos grandes neurônios motores do corno anterior ou dos núcleos motores dos nervos cranianos pode ser vista em níveis correspondentes. Inclusões intranucleares em geral não são encontradas no sistema nervoso periférico.
· NEUROPATIAS HEREDITÁRIAS
 Este é um grupo de síndromes heterogêneas, na maioria das vezes progressivas e incapacitantes, que afetam os nervos periféricos. As bases molecular e genética de muitas das neuropatias periféricas hereditárias têm sido esclarecidas e, como elas estão mais definidas, atualizações no atual sistema de classificação podem ser esperadas. Podem ser divididas em vários grupos: 
1. Neuropatias Sensório-Motoras Hereditárias (HMSNs): É a forma mais comum das neuropatias hereditárias; esses distúrbios afetam a força e a sensibilidade (neuropatias sensório-motoras). Apresentam-se como um espectro de doenças, todas causadas por mutações em genes cujos produtos estão envolvidos na função do nervo periférico. Diferentes mutações dentro do mesmo gene podem dar origem a doenças com características clínicas variáveis. As diferentes formas de HMSNs são descritas a seguir. 
2. Neuropatias Autonômicas-Sensoriais Hereditárias. Os sintomas das HSANs estão geralmente limitados à dormência, dor e disfunção autonômica, tais como hipotensão ortostática, porém, sem fraqueza.
3. Polineuropatias Amiloide Familiar: Estas são neuropatias periféricas hereditárias, caracterizadas pela deposição de amiloide no sistema nervoso periférico. A maioria dos membros da mesma família apresentam mutações do gene transtiretina, localizado no cromossomo 18q11.2-q12.1. Sua apresentação clínica é semelhante ao da HSAN. As fibrilas amiloides são compostas de transtiretina, uma proteína envolvida na ligação sérica e no transporte do hormônio tireoidiano. 
4. Neuropatia periférica acompanhada por distúrbios metabólicos hereditários: Várias doenças metabólicas hereditárias são acompanhadas por proeminentes neuropatias periféricas durante o curso da doença
· NEUROPATIAS TRAUMÁTICAS 
Com frequência os nervos periféricos são lesados no decorrer de um trauma. As lacerações resultam de lesões cortantes e podem complicar quando um fragmento ósseo proveniente de uma fratura lacera um nervo. As avulsões ocorrem quando se aplica uma tensão em um nervo periférico, geralmente como resultado de uma força empregada em um dos membros. A regeneração axonal dos nervos periféricos após estes tipos de lesões podem ocorrer, embora de forma lenta. Um novo crescimento pode ser complicado pela descontinuidade entre as porções proximais e distais da bainha do nervo, bem como pelo desalinhamento dos fascículos individuais. Os axônios podem continuar a crescer, mesmo na ausência de segmentos distais posicionados corretamente, resultando, assim, em uma massa de processos axonais emaranhados, conhecidos como neuroma traumático (pseudoneuroma ou neuroma de amputação). Dentro dessa massa, pequenos feixes de axônios aparecem orientados aleatoriamente; cada um, no entanto, é rodeado por camadas organizadas contendo células de Schwann, fibroblastos e células perineurais 
1. Neuropatia por compressão
A neuropatia por compressão (neuropatia por aprisionamento) ocorre quando um nervo periférico é comprimido, muitas vezes dentro de um compartimento anatômico. A síndrome do túnel do carpo – neuropatia por compressão mais comum – resulta da compressão do nervo mediano ao nível do punho, dentro do compartimento delimitado pelo ligamento transverso do carpo. Em geral, as mulheres são mais afetadas do que os homens, e o problema é frequentemente bilateral. Pode-se observar tal problema associado a muitas condições, incluindo edema tecidual, gravidez, artrite inflamatória, hipotireoidismo, amiloidose (especialmente as relacionadas com a deposição de β2 microglobulina em indivíduos submetidos à diálise renal), acromegalia, diabetes mellitus e excesso de movimentos repetitivos do punho. Os sintomas são limitados à disfunção do nervo mediano, envolvendo dormência e parestesia nas pontas dos dois primeiros dedos e do polegar. Outros nervos propensos a neuropatias incluem o nervo ulnar ao nível do cotovelo, o nervo fibular ao nível do joelho e o nervo radial no braço. O último ocorre devido ao ato de dormir com o braço em uma posição desconfortável (“Paralisia do sábado à noite”). Outra forma de neuropatia por compressão é encontrada nos pés, afetando o nervo interdigital na região intermetatársica. Este problema, o qual acontece com mais frequência em mulheres, provoca dores nos pés (metatarsalgia). Os achados histológicos da lesão (neuroma de Morton) incluem evidências de lesão crônica por compressão.