SP4-Chegou a hora GO

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SP4-Chegou a hora!
Priscila Campos:
· 23 anos;
· G1, P0, A0, C0;
· 38 semanas de gestação;
· Parto distócico (anormalidade da posição ou do tamanho fetal) devido à desproporção céfalo-pélvica;
· OTE fixo em 0 de Lee;
· Indicado parto cesáreo;
· Puérpera sem anormalidade;
· Recém-nascido vivo, peso: 4200g, índice de Apgar de 8,9,9;
· RN apresentou episódios de hipoglicemia e hipocalcemia, corrigidos.
· Ambos tiveram alta 5 dias após o parto;
· Retornou para consulta de puerpério 60 dias após o parto, com resultado do teste de tolerância à glicose de 75g;
· Após 2 horas da administração oral do dextrosol a glicemia foi 198mg/dL.
Brainstorming:
· Partograma: para entender como está acontecendo o trabalho de parto (caso precise de intervenção) → reduziu mortalidade fetal;
· Frequência cardíaca do feto: 110-160bpm;
· Peso normal do RN: 2500-3200g, altura: 48cm;
· Apgar: primeira avaliação do bebê, avalia a vitalidade, índice de 1-10, realizado no primeiro minuto de vida e repetido no 5º minuto;
· Hipoglicemia e hipocalcemia→ provável diabete gestacional (bebê GIG); 
· Diabetes tipo 2 após gestação.
Perguntas:
1. Entenda diabete gestacional, citando as possíveis complicações para a gestante, o concepto e a puérpera.
Diabetes melli7itério diagnóstico utilizado. Muitas vezes representa o aparecimento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante a gravidez. A incidência de DMG está aumentando em paralelo com o aumento do DM2.
Rastreamento e Diagnóstico:
Não existe, até o momento, consenso na literatura sobre a indicação do rastreamento e sobre o método diagnóstico do DMG. A maioria das recomendações advém de consensos de especialistas.
Na primeira consulta pré-natal deve ser solicitada glicemia de jejum. Caso o valor encontrado seja ≥ 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional. Caso glicemia plasmática em jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de DMG. Em ambos os casos, deve ser confirmado o resultado com uma segunda dosagem da glicemia de jejum. Caso a glicemia seja < 92 mg/dl, a gestante deve ser reavaliada no segundo trimestre.
A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnóstico prévio de diabetes. Entre a 24ª e 28ª semana de gestação deve-se realizar TOTG com dieta sem restrição de carboidratos ou com, no mínimo, ingestão de 150 g de carboidratos nos três dias anteriores ao teste, com jejum de oito horas. Existem diferentes métodos sendo atualmente utilizados para o diagnóstico do DMG. Em 2010, o International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) decidiu que os critérios diagnósticos do DMG deveriam basear-se nos resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), uma pesquisa observacional que tinha como meta encontrar um ponto de corte que liga a hiperglicemia materna a eventos perinatais adversos.
Foram propostos, então, novos pontos de corte para o jejum, em uma e duas horas, que são ≥ 92 mg/dl, ≥ 180 mg/dl e ≥ 153 mg/ dl, respectivamente. Segundo esses novos critérios, um valor anormal já leva ao diagnóstico de DMG. A utilização do critério proposto pelo IADPSG não é consenso mundial. Recentemente, a OMS aceitou estes critérios, porém com algumas modificações. As pacientes seriam diagnosticadas de acordo com o grau de disglicemia durante a gravidez.
As gestantes com critérios diagnósticos de diabetes fora da gravidez, propostos pela OMS em 2006, ou seja, glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl ou glicemia 2 horas após 75 gramas de glicose VO ≥ 200 mg/dl, ou ainda glicemia realizada ao acaso ≥ 200 mg/dl, seriam diagnosticadas com diabetes na gravidez.
As pacientes classificadas com DMG são as que apresentam glicemia de jejum de 92-125 mg/dl, uma hora ≥ 180 mg/dl ou duas horas de 153 a 199 mg/dl, sendo que um ponto alterado na curva já faz o diagnóstico de DMG. A SBD, mesmo com as limitações apresentadas, sugere a utilização dos novos critérios internacionais, pois são os únicos determinados por estudo que demonstrou associação entre os valores da glicemia materna e os desfechos perinatais.
Fatores de risco para diabetes gestacional:
Tratamento:
Evidências recentes sugerem que a intervenção em gestantes com DMG pode diminuir a ocorrência de eventos adversos na gravidez.
O tratamento inicial do DMG consiste em orientação alimentar que permita ganho de peso adequado e controle metabólico.
O cálculo do valor calórico total da dieta pode ser feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC)19,20 e visa a permitir ganho de peso em torno de 300 g a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre de gravidez.
O valor calórico total prescrito deve ter 40% a 45% de carboidratos, 15% a 20% de proteínas e 30% a 40% de gorduras. Podem-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e sucralose) com moderação.
A prática de atividade física deve fazer parte do tratamento do DMG, respeitando-se as contraindicações obstétricas.
Recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares quatro a sete vezes por dia pré e pós-prandiais, especialmente nas gestantes que usam insulina. Se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 95 mg/ dl e uma hora pós-prandial ≥140 mg/dl, ou duas horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dl), deve-se iniciar tratamento farmacológico.
 O critério de crescimento fetal para iniciar a insulinoterapia é uma alternativa sugerida por Buchanan quando a medida da circunferência abdominal fetal for igual ou superior ao percentil 75 em uma ecografia realizada entre a 29ª e a 33ª semana de gestação.
A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada caso. Em geral, associam-se insulinas humanas de ações intermediária e rápida. Os análogos de insulina asparte e lispro têm vantagens sobre a insulina regular, promovendo melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias.
O análogo de ação prolongada detemir, após a conclusão de um estudo randomizado controlado realizado em mulheres com DM1, foi recentemente classificado pela agência reguladora norte-americana, a Food and Drug Administration (FDA), como para uso durante a gestação. A agência brasileira (Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa) ratificou esta classificação. O uso de insulina glargina ainda não está oficialmente recomendado, apesar de muitos relatos, com um número pequeno de casos, evidenciarem a segurança dessa insulina na gravidez.
Um número crescente de estudos não mostra efeitos deletérios do uso na gestação de metformina. Em relação a glibenclamida, os resultados são discordantes quanto à eficácia e à segurança. Entretanto, como os dois medicamentos ultrapassam a barreira placentária e os estudos que avaliam crianças expostas a eles, a longo prazo, ainda são escassos, recomenda-se que o uso de metformina e de glibenclamida deva ser indicado apenas nos casos em que não se alcançou controle adequado da glicemia com medidas não farmacológicas nos quais o uso de insulina não é viável. Outros agentes orais são contraindicados. 
Parto
A conduta obstétrica de uso de corticosteroides para maturação pulmonar fetal não é contraindicada, mas eles devem ser administrados de forma concomitante ao monitoramento intensivo da glicemia e aos ajustes na dose da insulina. Também, se necessário, podem-se utilizar tocolíticos para inibir o trabalho de parto prematuro.
As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentam antecedentes obstétricos de morte perinatal, macrossomia ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo. Não se indica cesariana pelo DMG, sendo a via de parto uma decisão obstétrica.
No parto programado, a gestante necessita permanecer em jejum, devendo-se suspender a insulina neutral protamine Hagedorn (NPH) e infundir uma solução de glicose a 5% ou 10% intravenosamente, com controle horário da glicemia capilar; se necessário, administrar infusão contínua de insulina regular intravenosa com baixas doses (uma a duasunidades/hora) ou insulina regular, lispro ou asparte subcutânea, conforme as glicemias capilares. Quando o parto for de início espontâneo e já se tiver administrado a insulina diária, recomenda-se manutenção de um acesso venoso com infusão contínua de solução de glicose, além do monitoramento da glicemia capilar a cada hora. Durante o trabalho de parto, deve-se manter a glicemia em níveis entre 70 e 120 mg/d. É recomendada a presença de um neonatologista na sala de parto.
O momento da interrupção deve ser individualizado conforme o caso. Nas gestações com mau controle glicêmico e macrossomia fetal (CAF ≥ 97%) é indicada no termo. Nos casos de controle glicêmico com medicação deve ser interrompida com 39 semanas e sem medicação com 40 semanas. A via de parto segue a indicação obstétrica, sendo a cesariana reservada para os casos de macrossomia fetal (> 4kg).
Pós-parto:
No primeiro dia após o parto, os níveis de glicemia devem ser observados e a insulina basal deve ser suspensa. Orienta-se a manutenção de uma dieta saudável. A maioria das mulheres apresenta normalização das glicemias nos primeiros dias após o parto. Deve-se estimular o aleitamento materno.
Caso ocorra hiperglicemia durante esse período, a insulina é o tratamento indicado. Deve-se evitar a prescrição de dietas hipocalóricas durante o período de amamentação.
É recomendado reavaliar a tolerância à glicose a partir de seis semanas após o parto com glicemia de jejum ou com um teste oral com 75 g de glicose, dependendo da gravidade do quadro metabólico apresentado na gravidez. Nas revisões ginecológicas anuais, é fundamental recomendar a manutenção do peso adequado, revisando as orientações sobre dieta e atividade física, e incluir a medida da glicemia de jejum.
Em torno de 15% a 50% das mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerância à glicose após a gestação.
O aleitamento materno por períodos maiores que três meses está relacionado à redução do risco de desenvolvimento de DM2 após a gestação. Por outro lado, o uso de contraceptivos compostos apenas de progestágenos está relacionado ao risco aumentado de desenvolvimento de DM2 após o parto. Mulheres com intolerância à glicose e histórico de DMG quando reduzem 7% do peso corporal, com prática de atividade física regular ou quando utilizam metformina, tem decréscimo de 53% da incidência de DM2.
Um recente estudo demonstrou risco aumentado de morbimortalidade com DMG. Na mãe, a hiperglicemia pode aumentar a incidência de pré-eclâmpsia na gravidez atual, além de aumentar a chance de desenvolver diabetes e tolerância diminuída a carboidratos no futuro. No feto, a DMG está associada às possíveis morbidades decorrentes da macrossomia (como a ocorrência de distócia durante o parto) e, no bebê, está associada à hipoglicemia, à icterícia, ao sofrimento respiratório, à policitemia e à hipocalcemia.
0. Entenda o partograma e o escore de lee (OTE).
O partograma consiste na representação gráfica do trabalho de parto e pode ser considerado um excelente recurso visual para analisar a dilatação cervical e a decida da apresentação, em relação ao tempo. É um instrumento de comunicação que facilita tomar conhecimento imediato da evolução do trabalho de parto, com o exame de apenas um impresso, pois nele devem estar registrados, também, os batimentos cardiofetais, a dinâmica uterina, os fármacos usados e outros fatores importantes que evitem anotações de descrições extensas.
 
Estudos realizados na África Central introduziu no partograma duas linhas, denominadas linhas de alerta e linha de ação, que delimitam zonas distintas no partograma, denominadas zona I, à esquerda da linha de alerta, zona II, entre as linhas de alerta e ação, e zona III, quando ultrapassada a linha de ação. Estas linhas permitem identificar a evolução anormal do trabalho de parto e distinguir o parto eutócico do distócico. Seu uso foi introduzido pelos autores, para orientar as parteiras no atendimento dos partos domiciliares, no sentido de que reconhecessem, mediante a transposição da linha de alerta, possíveis complicações durante o trabalho de parto, em tempo hábil para o encaminhamento da parturiente ao hospital.
O traçado da linha de alerta foi padronizado para ser estabelecido no início da fase ativa. Após um intervalo de quatro horas, é traçada a linha de ação, paralelamente à primeira linha. Quando o partograma é empregado em ambiente hospitalar, não é necessário intervir se a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta; deve-se apenas observar mais atentamente a evolução do parto. A intervenção médica com intuito de melhorar a evolução do parto e corrigir possíveis distocias é necessária quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação. No entanto, essa intervenção não significa, necessariamente, uma conduta cirúrgica.
Assim, o uso do partograma com linhas de alerta e ação facilita o estabelecimento de condutas no trabalho de parto com evolução normal, bem como o diagnóstico de alterações, identificando ou prevenindo possíveis distocias, o que torna a conduta intuitiva em algo preditivo.
A equipe que presta assistência à parturiente no CPN é constituída por dois médicos obstetras, uma enfermeira obstetra, um neonatologista e dois auxiliares de enfermagem, em cada plantão de 24 horas. Dentre outras atribuições, cabe à enfermeira obstetra: iniciar e finalizar o partograma, traçando as linhas de alerta e ação para as mulheres em fase ativa do trabalho de parto; realizar prescrições alternativas ou medicamentosas, conforme protocolo estabelecido; identificar as distocias por meio da interpretação do partograma; solicitar avaliação médica diante de alterações do quadro clínico materno ou fetal; e realizar o parto normal eutócico.
O IRCR foi proposto por Lee et al., em 1999, em um estudo realizado na Califórnia, EUA. Este escore compreende uma revisão do Índice proposto por Goldman em 1977.
No IRCR, os pacientes são divididos em quatro classes de risco, compostas a partir de seis variáveis: cirurgia de alto risco, histórico de doença isquêmica cardíaca, histórico de insuficiência cardíaca congestiva, histórico de doença cerebrovascular, diabetes insulinodependente e creatinina sérica >2,0mg/dL.
As classes I, II, III e IV são divididas a partir da somatória dessas variáveis apresentadas pelo paciente, totalizando 0, 1, 2 ou ≥ 3 respectivamente. Esta nova revisão foi derivada e validada a partir de uma investigação prospectiva com 4315 pacientes, a qual demonstrou que este é um índice simples, de fácil aplicação e com boa capacidade para predição do risco de complicações cardíacas em cirurgia não cardíaca eletiva de grande porte, sobretudo quando comparado com outros índices.
Variedade de posição - Diz respeito ao perfeito conhecimento da estática fetal nas situações longitudinais – Nomeiam-se pelo emprego de duas ou três letras.
A primeira indicativa da apresentação é símbolo da região que a caracteriza, as demais correspondem ao ponto de referência ao nível do estreito superior da bacia, exemplo: O E A (mais comum) significa que a apresentação é de occipital e que o ponto de referência, o lâmbda (símbolo “O”), está em correspondência com o estreito superior, à esquerda (E) e anterior (A), ponto EA, conforme figura a seguir.
As apresentações cefálicas letidas, em occipital são:
· O.P. (Ocípito-Pubiana) - fase inicial da rotação ( período expulsivo).
· O.E.A. (Ocípito-Esquerdo-Anterior) - mais comum
· O.D.P.(Ocípito-Direito-Posterior)
· O.E.T. (Ocípito-EsquerdaTransversa 
· O.D.T.(Ocípito-Direita-Transversa)
· O.S. (Ocípito-Sacral)
0. Compreenda a anatomia e a fisiologia do parto.
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0. Quais são os critérios para intervenção do parto normal?
Introdução
O parto distócico ou de evolução anormal representa a principal indicação de cesariana, sendo responsável por mais de 50% destas. O diagnóstico correto e o tratamento adequado visam diminuir as complicações maternas e fetais e permitir, quando possível, o parto vaginal seguro. O trabalho de parto anormal e/ou parto pode ser causadopor apenas uma distócia ou por uma associação de causas na mesma gestante.
Distócias
As distócias são classificadas em:
a) Distócia motora, funcional ou discinesia: Alteração da contratilidade uterina ou das forças de expulsão maternas. As alterações da contração podem ser por hipo ou hiperatividade e por inversão do gradiente.
b) Distócia de trajeto: Obstrução mecânica do trajeto de parto. ○ Trajeto duro (vícios pélvicos): Redução de um ou mais diâmetros da pelve causados por raquitismo, fratura, luxação, poliomielite, osteomalácia, deformidades da coluna vertebral, tipo de bacia.
Nas pelves antropoides há tendência de o feto se encaixar em várias de posição posteriores e nas platipeloides em diversas posições transversas.
○ Trajeto mole:
– Miomas uterinos subserosos com grandes pedículos/tumores ovarianos prévios à apresentação fetal.
– Anomalias de desenvolvimento do útero.
c) Distócia cervical: Decorrente de cicatrizes, malformações, neoplasia, conização, cerclagem, cervicite crônica (distócia passiva) ou por falha de dilatação do orifício cervical interno do colo (distócia ativa). Na distócia passiva, o colo se apaga, mas não se dilata pela resistência do orifício cervical externo. Ocorre inicialmente uma taqui-hipersistolia, evoluindo para contrações hipoativas ou para hipertonia. O tratamento é a resolução do parto pela cesariana.
A distócia ativa é causada pela inversão do gradiente das contrações uterinas. Sua correção pode propiciar o parto normal:
○ Patologias de vagina: Atresia, septos, cistos, estenose, condiloma; e
○ Patologias de vulva: Varizes, cistos ou abcesso de glândula de Bartholin.
d) Distócia de objeto: Alteração na posição, tamanho ou apresentação do feto.
○ Apresentações anômalas: A apresentação cefálica, fletida é considerada como ideal para o parto. Qualquer outra apresentação fetal (pélvica, córmica), deflexão da cabeça fetal (apresentação bregmática, de face ou fronte) ou assinclitismo pode dificultar o parto.
e) Distócia de rotação: As variedades posteriores e transversas dificultam o período expulsivo.
f) Distócia de ombro:
○ Macrossomia fetal.
g) Distócia de cordão:
○ Procidência de cordão.
○ Cordão curto, circular de cordão.
0. O que é sofrimento fetal e como identificá-lo?
O sofrimento fetal é uma complicação pouco comum do trabalho de parto. Geralmente ocorre quando o feto não recebe oxigênio suficiente.
O sofrimento fetal pode ocorrer quando
·   A gestação é muito longa (pós-maturidade).
·  A ocorrência de outras complicações da gravidez ou do trabalho de parto (como um trabalho de parto difícil ou rápido).
Em geral, o médico identifica o sofrimento fetal com base em um padrão de frequência cardíaca anormal do feto. Durante todo o trabalho de parto, a frequência cardíaca do feto é eletronicamente monitorada. Costuma ser monitorada continuamente com um monitor cardíaco fetal eletrônico. Alternativamente, um dispositivo de ultrassom com Doppler portátil pode ser usado para verificar a frequência cardíaca a cada 15 minutos durante o início do trabalho de parto e após cada contração durante o trabalho de parto avançado.
Se uma anomalia significativa na frequência cardíaca for detectada, ela normalmente pode ser corrigida pelo seguinte:
·     Fornecimento de oxigênio à mãe
·    Aumento da quantidade de líquidos administrados por via intravenosa à mulher
·  Mudar a posição da mulher de um lado para outro.
·   Contrações que são muito fortes e/ou estão muito próximas causam sofrimento fetal. Se a ocitocina tiver sido usada para estimular as contrações, ela é imediatamente interrompida. A mulher pode ser reposicionada e receber analgésicos. Se nenhum medicamento tiver sido usado para estimular contrações, a mulher pode receber um medicamento para desacelerar o trabalho de parto (como terbutalina, por via intravenosa) para interromper ou desacelerar as contrações.
·    Se essas medidas para corrigir a frequência cardíaca do feto ou controlar as contrações não forem eficazes, o parto do bebê é feito o mais rápido possível utilizando um extrator a vácuo, um fórceps ou por meio de parto por cesariana.
· Desacelerações (dips) tardias: são as desacelerações retardadas em relação à contração uterina (o tempo entre o pico da contração e o fundo do dip é igual ou maior que 18 - 30 segundos). 
· Estão associadas à estase de sangue interviloso e são sempre ominosas para o feto, acompanhadas de qualquer valor da frequência cardíaca fetal basal. 
· Na ausência de acelerações e movimentos fetais, com oscilação lisa, evoluem para bradicardia terminal e morte intraparto.
· As desacelerações variáveis: irão adquirir significado patológico quando apresentarem elevada frequência de aparecimento, forem profundas (60 bpm), apresentarem retorno lento (ausência de aceleração compensatória), houver perda das acelerações, ocorrer modificação das oscilações da linha de base (linha de base com padrão liso) e a frequência cardíaca fetal basal de modo geral apresentar taquicardia.
0. Quais são as políticas públicas do parto humanizado e quais as causas do aumento do número de cesáreas?
Lei Federal nº. 11.108, promulgada em 2005, que permite à mulher ter um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e puerpério. Mais recentemente, a Presidente da República lançou em Belo Horizonte a "Rede Cegonha", um programa para garantir o acolhimento das gestantes desde o diagnóstico de gravidez até depois do momento do parto dentro de uma perspectiva de humanização da assistência. Portanto, o tema é atual e da maior importância num país em que as desigualdades na assistência à saúde são tão marcadas. As questões políticas que envolvem a assistência ao parto e nascimento no Brasil estão em franca movimentação.
· O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento foi instituído pelo Ministério da Saúde através da Portaria/GM n.o 569, de 1/6/2000, subsidiado nas análises das necessidades de atenção específica à gestante, ao recém nascido e à mãe no período pós-parto, considerando como prioridades:
·    Concentrar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna, peri e neonatal registradas no país;
·  Adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal;
·   Ampliar as ações já adotadas pelo Ministério da Saúde na área de atenção à gestante, como os investimentos nas redes estaduais de assistência à gestação de alto risco, o incremento do custeio de procedimentos específicos, e outras ações como o Maternidade Segura, o Projeto de Capacitação de Parteiras Tradicionais, além da destinação de recursos para treinamento e capacitação de profissionais diretamente ligados a esta área de atenção, e a realização de investimentos nas unidades hospitalares integrantes destas redes.
O objetivo primordial do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania.
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento fundamenta-se nos preceitos de que a humanização da Assistência Obstétrica e Neonatal é condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerpério. A humanização compreende pelo menos dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à convicção de que é dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém-nascido. Isto requer atitude ética e solidária por parte dos profissionais de saúde e a organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor e a instituir rotinas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher. O outro se refere à adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando práticas intervencionistas desnecessárias, que embora tradicionalmente realizadas não beneficiam a mulher nem o recém-nascido, e que com freqüênciaacarretam maiores riscos para ambos.
 
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento está estruturada nos seguintes princípios:
· Toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;
·  Toda gestante tem direito de saber e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto;
· Toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas na prática médica;
·  Todo recém-nascido tem o tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura.
A América latina é a região com maior taxa de cesáreas (44,3% dos nascimentos) do mundo, e o Brasil é o segundo país que mais realiza esta cirurgia, segundo um estudo que alerta para a epidemia mundial deste parto, recomendado apenas em casos específicos.
O número de nascimentos por cesárea no planeta praticamente duplicou em 15 anos, de 12% para 21% entre 2000 e 2015, e superou os 40% em 15 países, a maioria da América Latina e do Caribe.
Na contramão de recomendações internacionais, o Brasil vive uma epidemia de cesáreas com uma taxa de mais de 55% de partos cirúrgicos. O país só perde para a República Dominicana neste ranking. Porém, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), apenas entre 10% e 15% dos nascimentos há a necessidade de uma cesariana por motivos médicos.
Apesar de na rede pública ainda predominar o parto natural, 40% dos partos ocorrem por meio de cirurgias, índice bem superior do que os até 15% recomendados pela OMS. Na rede privada, o índice de cesáreas chega a 84%. Caso entre em vigor, especialistas temem que a medida impulsione indiscriminadamente o procedimento no SUS no Estado.
Medo da dor, falta de informação sobre os riscos de uma cesariana e preferência do próprio médico por cesarianas devido à comodidade de planejar o nascimento e à rapidez do procedimento são alguns dos fatores que ajudam a explicar a banalização do parto cirúrgico e a epidemia de cesáreas no país.
Diversos estudos já indicaram que as cesarianas aumentam o risco de hemorragia e infecções em mulheres, podendo levar à morte. Além disso, aumentam as chances de óbito fetal sem causa aparente em gravidezes futuras e de formação anormal da placenta.
Em relação aos bebês, pesquisas recentes mostram que aqueles que nasceram por cesárea apresentam um risco maior de ter infecções, de desenvolver alergias e asma e de sofrer com excesso de peso. Ainda não se sabe como exatamente o nascimento cirúrgico está ligado a essas doenças, porém, pesquisadores têm certeza de que o tipo de parto é um dos fatores que influencia essas enfermidades.
0. Caracterize o puerpério.
O puerpério, ou período pós-parto, geralmente dura seis semanas e é o período de ajuste após o parto quando as mudanças anatômicas e fisiológicas de gravidez são revertidas, e o corpo retorna ao estado normal, sem a gravidez. O período de pós-parto tem sido arbitrariamente dividido em puerpério imediato, ou as primeiras 24 horas após a parturição, quando podem ocorrer as complicações pós-anestésicas ou pós-parto agudas; o puerpério inicial, que se estende até a primeira semana após o parto, e o puerpério remoto, que inclui o período de tempo requerido para a involução dos órgãos genitais e o retorno da menstruação, aproximadamente seis semanas. 
0. Minti.
Exames de imagem para avaliação de maturidade fetal
A avaliação da maturidade fetal está intimamente relacionada com a avaliação da maturidade do sistema respiratório fetal no terceiro trimestre. Em geral, os métodos empregados para essa avaliação são invasivos e dependem de amniocentese, mas a avaliação ultrassonográfica pode auxiliar na avaliação da maturidade fetal, com baixos riscos ao feto e auxiliando na decisão do desfecho obstétrico.
Prevenir a prematuridade é a forma mais eficiente de prevenir a Síndrome do Desconforto Respiratório. Nesse sentido, conhecer o grau de maturidade pulmonar torna-se extremamente importante na condução das gestações com risco de trabalho de parto prematuro. O ACOG (American College of Obstetrics and Gynecologists) recomenda que a confirmação da maturidade pulmonar fetal seja realizada em partos eletivos antes de 39 semanas de gestação. Como o líquido proveniente do pulmão fetal contribui para a formação do Líquido Amniótico, a quantidade de surfactante pulmonar fetal pode ser estimada ao mensurarmos o surfactante no líquido amniótico. Vários são os métodos capazes de fazer tal avaliação, mas, para ser clinicamente útil, um teste para avaliação da maturidade fetal deve ter alta sensibilidade para imaturidade. Os principais métodos utilizados para avaliar a maturidade pulmonar fetal são: Relação Lecitina/Esfingomielina (L/E), Pesquisa de corpos lamelares, Relação Surfactante/Albumina, dosagem de Fosfatidilglicerol, que mede a presença ou ausência de fosfatidilglicerol no líquido amniótico e o índice de Estabilidade da Espuma e Shake Test ou Teste de Clements. Em geral, essas mensurações ou avaliações dependem de amniocentese para coleta do líquido amniótico, o que pode levar a riscos adicionais à gestante e ao feto. Em geral a US de rotina do terceiro trimestre pode ser realizada após 27 semanas de gestação. Nessa fase, o principal objetivo dessa avaliação é estimar o peso do feto e seu bem-estar, por meio da observação da presença de movimentos corporais e respiratórios, tônus e volume de líquido amniótico. Além disso, as estruturas orgânicas devem ser avaliadas com cuidado, pois, podem apresentar alguma alteração em relação ao exame morfológico realizado no segundo trimestre. Durante o US do terceiro trimestre podemos avaliar os rins, o coração e o sistema nervoso central fetais. Salienta-se, porém, que esse trimestre apresenta dificuldades para a realização da USG morfológica, já que o feto apresenta-se ocupando toda a cavidade uterina e a quantidade de líquido amniótico é inferior à do segundo trimestre e, por isso, a avaliação da face, da coluna, das mãos e dos pés do feto encontra-se muito dificultada neste período, além de se tratar de período tardio para as complementações diagnósticas e para as principais condutas em medicina fetal. No Quadro 3, estão os parâmetros que devem ser avaliados no exame básico de terceiro trimestre. Nos fins dos anos 1970, Grannum descobriu que a avaliação ultrassonográfica poderia auxiliar no processo de identificação da maturação da placenta e apresentava uma boa correlação com a bioquímica da maturidade pulmonar fetal, de forma que estabeleceu quatro graus distintos, observando-se placa corial, maciçoplacentário de placa basal:
■ Placenta grau 0: caracteriza-se por apresentar uma placa corial lisa, a substância placentária homogênea e a placa basal sem ecogenicicade subjacente;
■ Placenta grau 1: a placa corial apresenta-se ligeiramente ondulada e observam-se pequenos pontos ecogênicos no maciçoplacentário e a placa basal sem modificação;
■ Placenta grau 2: a placa corial apresenta-se mais ondulada com áreas marcantes em forma de vírgula e maior quantidade de pontos ecogênicos na substância placentária. Na placa basal, observam-se áreas com ecos lineares paralelos a ela;
■ Placenta grau 3: A placa corial mostra-se marcantemente ondulada, formando verdadeiros círculos que se projetam para o maciçoplacentário, atingindo a placa basal e aumentando os pontos ecogênicos, promovendo sombra acústica.
Normalmente, a placenta alcança grau I por volta das semanas 30 e 31, podendo manter-se até o final da gestação. Cerca de 45% das placentas chegam ao grau II por volta da semana 34/36 e cerca de 15% chegarão ao grau III.
A presença de placenta grau III não indica a necessidade de interrupção da gestação e nem tampouco aponta sofrimento fetal. Esse trabalho restringe-se à avaliação de maturidade fetal, comparando-se com a bioquímica do líquido amniótico. Vale destacar que algumas patologias maternas promovem alterações na ecotextura da placenta (hipertensão, diabetes,pacientes fumantes etc.). Hamilton propôs uma outra classificação e demonstrou que o exame ultrassonográfico da placenta pode ser empregado na investigação da textura, do grau de maturidade, localização e espessura. Em relação à textura da placenta, e demonstrou existir uma associação direta entre o grau de calcificação com o de maturidade pulmonar fetal. O grau de maturidade pode ser obtido pela intensidade, quantidade e extensão de calcificação da placenta, avaliado pelo exame ultrassonográfico e expresso como um escore que varia de 0 a III. O grau 0 designa uma placenta homogênea, sem calcificação; o grau I, presença de pequenas calcificações intraplacentárias; o grau II, de calcificações na placa basal; e no grau III observa-se compartimentação da placenta pela presença de calcificação da placa basal à coriônica. Como a classificação baseia-se, apenas, nos achados do bolo placentário ela é mais simples que a classificação de Grannum e col, a mais usada até hoje. As placentas foram divididas em graus O, 1, 2a, 2b e 3, conforme a presença de calcificações no bolo placentário. O grau zero não apresenta calcificações, o grau l tem apenas calcificações isoladas, o grau 2a tem septos pequenos, o grau 2b tem septos grandes e o grau 3 tem cotilédones completamente delimitados. A incorporação dessas avaliações, por ser realizada de forma simples, efetiva e realizada com metodologia inócua, não invasiva, deve ser considerada entre os métodos utilizados para estimar maturidade fetal, reservando os procedimentos invasivos para situações especiais.
Conceitos:
A avaliação da maturidade fetal está intimamente relacionada com a avaliação da maturidade do sistema respiratório fetal no terceiro trimestre. Em geral, os métodos empregados para essa avaliação são invasivos e dependem de amniocentese, mas a avaliação ultrassonográfica pode auxiliar na avaliação da maturidade fetal, com baixos riscos ao feto e auxiliando na decisão do desfecho obstétrico.
Fique atento:
Grannum descobriu que a avaliação ultrassonográfica poderia auxiliar no processo de identificação da maturação da placenta e apresentava uma boa correlação com a bioquímica da maturidade pulmonar fetal, de forma que estabeleceu quatro graus distintos, observando-se placa corial, maciçoplacentário de placa basal. Hamilton propôs uma outra classificação e demonstrou que o exame ultrassonográfico da placenta pode ser empregado na investigação da textura, do grau de maturidade, localização e espessura. Em relação à textura da placenta, e demonstrou existir uma associação direta entre o grau de calcificação com o de maturidade pulmonar fetal.
OBS: Revisar apgar:
A avaliação é feita no 1º e 5º minuto de vida, em caso de índice </=7 o escore deve ser calculado novamente com o intervalo de 5 minutos.