SP 2.3 - ligeiramente gravida

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SP 2.3 – Ligeiramente grávida
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1 – Descrever a fisiologia da gravidez e as principais modificações gravídicas locais e gerais do organismo materno.
Toda gestante experimenta no transcorrer da gravidez uma série de alterações multissistêmicas em seu corpo. O conhecimento dessas alterações é fundamental, visando reconhecer quais são fisiológicas e quais são patológicas. As mudanças que ocorrem no organismo materno são decorrentes de reações ao concepto, alterações hormonais, modificações bioquímicas, e modificações anatômicas e mecânicas geradas pelo crescimento do feto ao longo da gravidez. Praticamente todos os sistemas apresentam mudanças funcionais ou estruturais com a evolução da gestação.
Alterações no Trato Gastrointestinal:
O trato gastrointestinal é um dos aparelhos que mais marcadamente apresentam alterações e acabam gerando sintomas na maior parte das gestantes. A elevação fisiológica dos níveis de progesterona é responsável pela lentificação do esvaziamento gástrico e do trânsito intestinal, gerando e exacerbando queixas com náusea, vômitos, constipação e distensão abdominal. A náusea e o vômito surgem desde o início da gestação, atingindo o pico de intensidade por volta de 9 semanas e melhora dos sintomas em torno de 12 semanas. A elevação da progesterona também proporciona relaxamento do esfíncter esofagiano inferior. Isto, associado ao aumento da pressão abdominal (decorrente do desenvolvimento da gravidez), provoca o clássico quadro de pirose e refluxo. Existe também tendência à estase biliar e formação de cálculos biliares. 
Alterações Metabólicas: As alterações metabólicas são inúmeras, sendo as mais significativas a retenção hídrica, o ganho ponderal e as alterações do metabolismo glicídico. O ganho ponderal adequado para uma grávida depende do seu estado nutricional pré-gestacional. Grávidas com baixo peso (IMC < 18,5 Kg/m2) devem ganhar de 12,5 a 18 kg; aquelas eutróficas (IMC 18,5 a 24,9 Kg/ m2), de 11 a 16 kg; as com sobrepeso (IMC 24,9 a 29,9 Kg/m2), 7 a 11,5 kg e as obesas (IMC > 30 Kg/m2) de 5 a 9 kg. 
Fisiologicamente, ao longo da gravidez, existe retenção hídrica aproximada de 8 a 10 litros, havendo aumento do volume plasmático e dos volumes intra e extra celular. O principal envolvido no aumento da retenção hídrica é o hiperaldosteronismo secundário da gravidez, que eleva a retenção de sódio e de tal modo “puxa” a água. O aumento do volume circulante acaba por gerar queda da osmolaridade plasmática, da pressão oncótica e do limiar de sede. O metabolismo da glicose é profundamente alterado pela gravidez, sendo a mesma, um estado diabetogênico. Ocorre fisiologicamente hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pósprandial e hiperinsulinemia, com objetivo de permitir concentrações mais elevadas de glicose plasmática e maior oferta de glicose ao feto. A glicose é transferida ao feto pelo mecanismo de difusão facilitada. As concentrações fetais são aproximadamente 20 mg/dl inferiores aos níveis maternos. Esses efeitos no metabolismo glicídico ocorrem devido a atuação de hormônios contra reguladores da insulina, dentre eles o Hormônio Lactogênio Placentário, a progesterona e o cortisol. 
Alterações Hemodinâmicas: As principais alterações hemodinâmicas que ocorrem no decorrer da gravidez são aumento da frequência cardíaca entre 10 e 15 batimentos por minuto, aumento do débito cardíaco (com pico entre 20 e 24 semanas), aumento da pressão venosa. Esta última em função do crescimento uterino, causando compressão dos vasos pélvicos e da veia cava inferior. Existe queda da resistência vascular periférica, da pressão arterial (queda de 3 a 4 mmHg na pressão sistólica e 10 a 15 mmHg na pressão diastólica) e do retorno venoso. 
O posicionamento anatômico do coração se altera, devido a elevação do diafragma em 4 cm, desviando-o para cima e para esquerda (à radiografia pode dar a impressão de aumento da silhueta cardíaca).Quanto a ausculta sopros sistólicos podem estar presentes (aumento da velocidade sanguínea, aumento do fluxo sanguíneo nas artérias mamárias e redução da viscosidade). Por fim, extrassístoles e desdobramento de primeira bulha pode também estar presentes.
O débito cardíaco aumenta consideravelmente (aumento da frequência cardíaca de do volume plasmático) chegando ao dobro por volta da 32ª semana. A hipervolemia gestacional serve como ferramenta para suprir as necessidades fetais e minimizar as perdas durante o parto. Podemos observar aumento do débito cardíaco na gestante em duas situações: na posição decúbito lateral, pois na posição supina observa-se a compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico; e durante o trabalho de parto as metrossístoles (contração do diafragma e da musculatura abdominal responsáveis por deslocar o útero para baixo e para posterior, comprimem os vasos aumentando o débito cardíaco). Cabe destacar que após 6-8 semanas os níveis do DC retornam ao normal.
A redução da resistência periférica venosa decorre pela ação da progesterona, prostaglandinas e estrogênio sobre os vasos. A placenta funciona ainda como fístula arteriovenosa redistribuindo o fluxo sanguíneo para manutenção do feto. Por outro lado, o cérebro, fígado e músculos não apresentam alteração no fluxo sanguíneo, enquanto os rins, útero, pele aumenta consideravelmente.
Decorrente ao aumento do útero as gestantes podem desenvolver a síndrome da hipotensão supina decorre a redução do retorno venoso nessa posição. Isso acontece quando a grávida se encontra em decúbito dorsal por mais 5 minutos e muda para posição decúbito lateral. Há a queda do DC acarretando em reflexo vagal de hipotensão, bradicardia e lipotimia. Tal distúrbio pode ser corrigido rapidamente quando a gestante é colocada na posição decúbito lateral esquerdo. Por isso a importância do uso de meias compressivas para aumentar o retorno venoso das pacientes.
Alterações Hematológicas: A principal das alterações hematológicas é a anemia fisiológica da gravidez. Durante a gestação ocorre grande aumento do volume plasmático (40 a 50%) e um aumento proporcionalmente menor da massa eritrocitária (20 a 30%). De tal forma que existe hemodiluição, resultando na anemia gestacional. Apesar de existir aumento da massa eritrocitária total, esse é menor do que o aumento de volume plasmático, de tal forma que existe queda do hematócrito e queda da concentração de hemoglobina. 
Existe tendência à leucocitose, sendo aceitos níveis de 8000 a 12000 leucócitos por mm3. No puerpério, pode-se observar fisiologicamente níveis até 20000 leucócitos/mm3. A contagem de plaquetas em geral está inalterada, porém em 5% das gestações pode ocorrer trobocitopenia gestacional. No tocante a coagulação sanguínea, pode-se considerar a gestação e puerpério, estados de hipercoagulabilidade, havendo aumento de atividade dos fatores VII, VIII, X e FVW e diminuição de atividade dos fatores XI, XIII, proteína S e cofator da Proteína C. 
Alterações Respiratórias: Dentre as alterações respiratórias existe aumento de volume corrente e redução do volume residual pulmonar e da capacidade residual funcional. As modificações anatômicas na dinâmica ventilatória decorrem da elevação diafragmática em torno de 4 cm e do aumento de 2 cm do diâmetro transverso da caixa torácica. Durante a gestação ocorre hiperventilação, havendo de tal modo redução da pressão de CO2 e alcalose respiratória compensada. Existe elevação do 2- 3 difosfoglicerato (2-3DPG) e com isso o deslocamento para direita da curva de dissociação do oxigênio, facilitando a liberação de O2 para o feto. 
A progesterona apresenta a capacidade de interagir com centro respiratório promovendo uma hiperventilação e uma alcalose respiratória compensada. Nas vias aéreas observa-se ainda uma vasodilatação, edema de mucosa, congestão nasal e aumento das secreções. Desse modo, torna-se comum observar a queixa de dispneia nas pacientes.
Por conta das alterações respiratórias podemos observar alterações no equilíbrio acidobásico da gestante associado a hiperventilação e a alcalose respiratória compensada. O bicarbonatoreduz (compensatório) de forma crônica, chegando em torno de 22. O aumento discreto do pH desloca a curva de dissociação de oxigênio na hemoglobina favorável a hemoglobina materna, promovendo o aumento de sua afinidade. Contudo, em pH alcalino há a estimulação química na síntese de difosfoglicerato (2-3DGP) que impede a hemoglobina materna de interagir com o oxigênio (efeito Bohr). Com efeito, torna-se a hemoglobina fetal com mais afinidade com oxigênio, facilitando a sua passagem na placenta.
Alterações Osteoarticulares: Dentre as alterações osteoarticulares existe mudança do centro de gravidade materno, aumento da lordose lombar e ampliação da base de sustentação decorrente do crescimento uterino e aumento de peso da gestante. Em função dessas alterações, existe mudança do padrão de marcha da mulher, que adquire o padrão de marcha anserina, semelhante ao andar de um ganso. 
Tais alterações modificam a anatomia da coluna vertebral, sobretudo a região lombar com a diminuição dos espaços intervertebrais. Com efeito, é comum as pacientes relatarem sintomas referente a compressão radicular (lombalgia), sobretudo no final da gestação. Outra queixa bastante comum é a cervicalgia causada pela flexão excessiva. Podemos observar ainda decorrente as alterações anatômicas a compressão e estiramento dos nervos ulnar e medianos resultando em dor e parestesias nos membros superiores.
Quanto as articulações observam- se um relaxamento e frouxidão causada pela embebição gravídica (aumento do teor de sódio e aumento de líquido nos tecidos), sobretudo nas articulações do quadril, pube, sacroilíaca e sacrococcígena. Podemos observar e forma fisiológica a disjunção de até 12 mm da articulação púbica. Como causa dessas alterações podemos notar a ação do estrogênio em aumentar a vascularização e hidratação dos tecidos cartilaginosos, enquanto a progesterona e a relaxina diminuem o tônus da musculatura.
Alterações da Função Renal e Urinária: Durante a gravidez existe marcante alteração da função renal e urinária. Ocorre aumento do fluxo plasmático renal (em torno de 60 a 80%) e da taxa de filtração glomerular (50%), resultando em hipertrofia e aumento do peso renal em torno de 30%. Pode haver dilatação ureteral e pielocalicial e por fim pode ocorrer hidronefrose em função do crescimento uterino. 
Alterações da Fisiologia e da Anatomia Mamária: Desde o início da gestação existem marcantes alterações da fisiologia e da anatomia mamária. Com 5 semanas de gravidez a paciente costuma relatar congestão mamária, aumento de volume mamário e mastalgia. Na oitava semana existe o aparecimento dos tubérculos de Montgomery, que são glândulas sebáceas especializadas hipertrofiadas. A rede venosa de Haller decorre do aumento da vascularização mamária e representa a visualização de maior trama vascular na mama, geralmente identificada a partir de 16 semanas. Com o decorrer da gravidez identifica-se o sinal de Hunter. Este decorre do aumento de pigmentação do complexo aréolo- papilar, originando a aparência de uma aréola secundária. 
Alterações Ginecológicas: As alterações ginecológicas são marcantes e se iniciam logo no início da gestação. As principais alterações podem ser resumidas na tabela a seguir:
Outras Alterações: Além dos sinais acima descritos, existe: - O crescimento uterino decorrente de hiperplasia e hipertrofia das fibras musculares lisas. - Alteração no muco cervical, que se torna mais viscoso, espesso e não cristaliza - Redução da motilidade tubária - Alteração no pH vaginal, que adquire característica mais ácida - A percepção de batimentos cardiofetais e de partes fetais ao exame físico.
Modificações cutâneas: as modificações cutâneas observadas na gestação decorrem da ação dos hormônios progesterona estrógeno causando alterações na pigmentação, vascularização e atrofia.
A gestante apresenta uma hiperpigmentação evidenciada decorrente da hipertrofia do lobo intermediário da hipófise o qual é responsável pelo metabolismo da pró- opiomelanocorticotrofina em betaendorfina e alfamelanotropina. Tal hipertrofia causa aumento na libração da alfamelanotropina exerce uma função estimulante aos melanócitos o que justifica a hiperpigmentação das gestantes. Desse modo, podemos notar na face (cloasma ou Melasma da gestação), escurecimento da linha alba (linha nigra), escurecimento das aréolas, do períneo e axilas as quais costumam desaparecer após o parto e pioram quando expostas ao sol.
Modificações endócrinas: a hipófise anterior apresenta uma hipertrofia durante a gestação, culminando no aumento da secreção de prolactina. Lembrar que a prolactina vai apresentar seus pulsos de hormônios derivados do reflexo de sucção do recém-nascido.
Quanto a função tireoidiana observamos uma estimulação pelo hCG, devido a sua semelhança bioquímica com o TSH. Pensando nisso, temos hipertrofia da glândula. Além disso, há um aumento nas globulinas carreadoras de hormônios. Com isso, temos aumento compensatório dos hormônios T3 e T4 a fim de manter suas concentrações livres adequadas. Desse modo, a gestante mantém um hipertireoidismo subclínico às custas do hCG.
Modificações urinárias: Observa-se o aumento do rim em 30% oriundo da sua hipertrofia e do aumento do fluxo plasmático. O aumento da vascularização aliado com redução da resistência vascular facilita o aumento da filtração glomerular. Como consequências, podemos notar a perdas de alguns nutrientes pela excreção (aminoácidos ou vitaminas hidrossolúveis), e redução da ureia e creatinina (aumento do clearance de creatinina). Além disso, pode observar uma dilatação pielocalicial à direita.
Quanto ao ureter o mesmo apresenta-se comprimido pelo crescimento uterino mais evidente à direita. Contudo, a progesterona contribui para seu relaxamento e redução da peristalse. Aumento da estase acentuando no aparecimento de ITU.
2 – Caracterizar as modificações psicológicas maternas durante esse período.
As alterações fisiológicas ocorridas durante a gravidez sejam elas sutis ou marcantes, estão entre as mais acentuadas que o corpo humano pode sofrer, gerando medos, dúvidas, angústias, fantasias ou simplesmente curiosidade em relação às transformações ocorridas no corpo.
O início e o desenvolvimento de uma gestação são percebidos como fenômenos complexos, embora não sejam caracterizados como um estado patológico. Durante esse estágio, ocorrem profundas alterações psicológicas, orgânicas e fisiológicas, repercutindo psíquica e socialmente na vida da mulher e de seus familiares, podendo inclusive ser considerado um episódio de crise no ciclo evolutivo de muitas mulheres.
A percepção das gestantes sobre as modificações provenientes da gravidez está direcionada ao aumento de peso, das mamas e do abdome, sendo que estas modificações são destacadas de forma distinta por cada mulher, de acordo com o período gestacional em que se encontram, sendo o segundo e terceiro ressaltados como períodos em que ocorrem as mais significativas modificações corporais.
No período de três a cinco meses de gestação, os sintomas psicossomáticos são as náuseas, as dores musculares, as câimbras, as perdas sanguíneas ocasionais, as enxaquecas, a constipação, a diarreia, a hipertensão ou hipotensão arterial, e as lipotimias ocasionais. Se o estado de ansiedade aumentar, poderão surgir as fobias agudas, a hipocondria e a depressão. Uma boa profilaxia nesse período pode ser a indicação de aulas de relaxamento muscular e respiratório, para ajudar na consciência corporal, além do apoio psíquico.
A crise de ansiedade pode se expressar pela antecipação do parto e também por gripes, cólicas, insônia, palpitações e hiperatividade.
3 – Descrever o pré-natal de acordo com as orientações do MS, sua importância e periodicidade.
A assistência pré-natal de toda gestante é preconizado pelo Ministério da Saúde como um direito de toda mulher, sendo um momento único para educar a paciente, orientar os cuidados gerais, identificar alterações que possam comprometer o crescimento e desenvolvimento adequado do feto e prevenir desfechos desfavoráveis.O MS ressalta ainda a importância da participação do parceiro junto com a gestante para que ambos possam ser orientados de forma correta. Desse modo, podemos entender que objetivo principal do pré-natal é assegurar no fim da gestação uma criança saudável e um bem estar maternofetal. 
O MS preconiza que o acompanhamento da gestante deve ser realizado na própria atenção básica com anamnese e exames físicos, bem como a solicitação de exames complementares. Inicialmente a paciente deve ser investigada quando ao risco de gravidez, sendo constantemente analisado, pois gestações que o risco feal é identificado necessita de intervenção e encaminhamento para centro de referência.
Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal (grau de recomendação B). Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos (grau de recomendação B). 
Se o início precoce do pré-natal é essencial para a adequada assistência, o número ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6 (seis). Pode ser que, mesmo com um número mais reduzido de consultas (porém, com maior ênfase para o conteúdo de cada uma delas) em casos de pacientes de baixo risco, não haja aumento de resultados perinatais adversos (grau de recomendação A). Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos (grau de recomendação A). As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo (grau de recomendação D). Não existe alta do pré-natal. 
O MS preconiza que o mínimo de consultas durante o pré-natal devam ser 06, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre. 
Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução do parto com 41 semanas.
10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação
(captação precoce)
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.
3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em tempo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.
4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidadobiológico: "rodas de gestantes".
5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal,quando necessário.
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acessoa informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)".
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.
8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto".
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação).
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
4 – Descrever a consulta pré-natal, considerando os exames clínicos e exames subsidiários e principais orientações.
O diagnóstico da gestação atualmente é realizado de forma simples e com grande acurácia devido à grande disponibilidade de métodos laboratoriais e ultrassonográficos que permite a avaliação correta. O diagnóstico deve ser compreendido da seguinte maneira: clínico, laboratorial e ultrassonográfico. 
O diagnóstico laboratorial: consiste na dosagem do hormônio hCG liberado pelo corpo lúteo com pico na 10ª semana de gestação. O mesmo pode ser dosado pela urina (teste imunológico) ou no sangue (radiológico de melhor acurácia sem interferência de outros hormônios quantificando sobretudo a subunidade beta do hormônio). Vale lembrar que beta hCG dobra sua concentração em cerca de 3 dias, sendo uma informação útil na avaliação e acompanhamento da paciente. Níveis acima de 1000 UI/L asseguram a presença de 95% das gestações.
Diagnóstico ultrassonográfico 
● A ultrassonografia obstétrica pode ser realizada por via transabdominal ou transvaginal (USGTV). Esta última é a preferida, pois admite uma melhor visualização das estruturas ovulares. 
● A avaliação ultrassonográfica da idade gestacional é mais precisa da 6ª até a 13ª semana de gravidez, período em que se emprega como parâmetro o Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) do embrião.
Anamnese:
A história clínica das gestantes deve ser realizada de forma semelhante a um paciente qualquer. Devendo conter aspectos do seu estado atual, antecedentes pessoais, familiares, história fisiológica e hábitos sociais. O desejo da gravidez e interrogar se a mesma foi planejada faz parte desse bate-papo inicial. Vale destacar que entrevistar o parceiro é uma atitude importante. A idade da gestante é um dado inicial importante, sendo que as melhores condições fisiológicas para gestão se encontram entre as faixas etárias 18-35 anos, enquanto nos extremos podemos notar o aumento da probabilidade riscos (prematuridade, por exemplo). Em toda gestante não podemos esquecer de reconhecer sua história ginecológica (menarca, regularidade dos ciclos, DUM, cálculo para idade gestacional e data provável do parto). Para o cálculo da idade gestacional através da DUM devemos calcular quantos dias percorreram do primeiro dia da última menstruação e dividir por 7. Para data provável somamos 7 ao número de dias, diminuir 3 para meses posteriores a março ou somar 9 ao número do mês.
Sendo assim, o número de gestações, a via de parto, com quanto tempo o parto aconteceu, se necessitou de algum procedimento ou apresentou alguma intercorrência deve ser questionado nesse momento.
Exame físico:
Ao exame físico não podemos esquecer da antropometria sendo importante para cálculo do IMC e acompanhamento do ganho ponderal da gestante ao longo do pré-natal. O foco do exame físico deve ser para o sistema gineco-obstétrico, mas não devemos ignorar a palpação de pulsos, aferição de sinais vitais como nossa rotina. Em relação a parte ginecológica observamos a hipertrofia das glândulas mamárias, escurecimento da aréola, aumento do útero de acordo com o tempo. Aqui não podemos esquecer das manobras Leopold-Zweifel. Tal manobra é dividida em quatro tempos: (1) examinador se posiciona ao lado direito da paciente em decúbito dorsal e palpa a parte superior do abdômen para determinar o fundo do útero e para qual polo o feto está deslocado; (2) o examinador desliza a suas mãos do fundo do útero para as laterais em direção ao polo inferior para que possa determinar precisamente a posição fetal, seu dorso e seus membros, a fim de auxiliar na ausculta do batimentos cardíacos do feto; (3) o examinador palpa a região pélvica da gestante a fim de avaliar a apresenção da parte cefálica do feto na região. Tal palpação deve ser realizada com o polegar e o dedo médio verificando a mobilidade dessa região. Quando a apresentação é alta o polo balança de um lado para o outro; (4) o examinador volta suas costas para a parte cefálica da paciente e coloca suas mãos sob as fossas ilíacas a fim de avaliar o grau de penetração do feto.
Não podemos esquecer da medida da altura do fundo uterino, sendo ela realizada a partir da 20ª semana até a 32ª semana. O resultado corresponde com a idade gestacional. Durante a realização da técnica a gestante deve estar com a bexiga vazia, poisé notado uma diferença de até 3 cm quando a bexiga está cheia.
A ausculta dos batimentos cardíacos fetais pode ser realizada através do sonar a partir das 10-12ª semana ou pelo pinard a partir 20ª semana. 
o Exame físico geral:
 - Inspeção da pele e das mucosas;
 - Sinais vitais: aferição do pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar;
- Palpação da tireoide , região cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
 - Ausculta cardiopulmonar;
 - Exame do abdome;
 - Exame dos membros inferiores;
- Determinação do peso;
 - Determinação da altura;
 - Cálculo do IMC;
 - Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional;
 - Medida da pressão arterial;
 - Pesquisa de edema (membros, face, região sacra, tronco).
o Exame físico específico (gineco-obstétrico):
 - Palpação obstétrica;
 - Medida e avaliação da altura uterina;
 - Ausculta dos batimentos cardiofetais;
 - Registro dos movimentos fetais;
 - Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);
 - Exame clínico das mamas;
- Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatológico, toque vaginal).
Obs:. O exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organizaçãode Serviços para a Saúde dos Adolescentes.
A solicitação de exames complementares segue uma rotina básica determinada pelo MS afim de identificar possíveis doenças previsíveis que possam ser tratadas durante a gestação. De modo geral solicita-se exames do seguinte modo: 
· Tipagem sanguínea e fator Rh (1ª consulta); 
· Coombs indireto (repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas, se a paciente for Rh negativo); 
· Hemograma (1ª consulta e 3º trimestre); 
· Glicemia de jejum (1ª consulta e 3º trimestre); 
· Teste de tolerância para glicose com 75 g entre 24 e 28 semanas; 
· Urinocultura e urina tipo I (ambos na 1ª consulta e no 3º trimestre); 
· Sorologia para hepatite B (HbsAg) (1ª consulta e 3º trimestre);
· Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG (a cada 2-3 meses caso a paciente seja suscetível); 
· Teste rápido de triagem para síålis e/ou VDRL/RPR (1ª consulta) e VDRL (3º trimestre); 
· Teste rápido diagnóstico anti-HIV (1ª consulta); 
· Anti-HIV (1ª consulta e 3º trimestre). 
· Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional; 
· Citopatológico de colo de útero (se necessário); o Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);
· Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
Se a glicemia jejum for 110mg/dl, deve-se repetir o exame, e caso mantenha acima desse valor, o diagnóstico de diabetes gestacional está confirmado. Se a glicemia jejum for entre 85 e 110mg/dl ou apresentar fatores de risco (história família positiva, sobrepeso ou obesidade, macrossomia ou diabetes gestacional) deve ser realizado o teste oral de tolerância de glicose (TOTG 75g) entre 24 e 28 semanas. No TOTG é confirmado se a glicemia de jejum for >110mg/dl ou a glicemia após duas horas for >140mg/dl.
A avaliação da gestante deve ser feita em toda consulta, sobretudo aliado as medidas antropométricas. A desnutrição materna parece não exercer efeitos negativos quando ao desenvolvimento intelectual do feto, mas o seu comprometimento na maturação dos sistemas é notório. As gestantes devem aumentar a ingesta de calorias 300kcal/dia e ingesta de proteínas 1g/kg/dia. A suplementação de alguns micronutrientes se faz necessário, em especial dois: o ferro e ácido fólico. A prescrição de ferro deve ser realizada para toda gestante e mantida até a amamentação. O MS recomenda o uso de sulfato ferroso a partir da 20ª semana, sendo mantido até 3 meses após o parto. A dosagem segue de acordo com os níveis de hemoglobina.
Outro micronutriente que necessita de suplementação é o ácido fólico, sendo recomendado numa dose de 0,4mg/dia para evitar defeitos no tubo neural como espinha bífida, encefalocele e anencefalia. O ministério da saúde dispõe de medicações na dosagem de 5mg/dia. Os demais nutrientes não devem ser repostos na rotina, tendo sua situação avaliada caso a caso.
Vacinas compostas de partículas ou vírus inativados podem ser dadas com segurança, enquanto vírus atenuados não devem ser administrados (sarampo, caxumba, rubéola). 
• DTPa (TÉTANO, COQUELUXE E DIFTERIA): A DTPa é utilizada como reforço ou complementação do esquema de vacina dupla adulta (difteria e tétano). A vacina deve ser administrada em cada gravidez, a partir da 20ª semana, visto que os anticorpos possuem curta duração.
• INFLUENZA: O MS recomenda essa vacina para todas as gestantes em qualquer período gestacional. 
• HEPATITE B: A vacinação é recomendada para evitar a contaminação da gestante e prevenir a transmissão vertical. O Ministério da Saúde, em seu Manual de Pré-natal, recomenda a vacinação para todas as gestantes após o primeiro trimestre.
Condutas gerais 
· Deve haver a interpretação dos dados da anamnese, o exame clínico/obstétrico e a instituição de condutas específicas; 
· Deve-se orientar a gestante sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional; 
· Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses; 
· Deve-se fornecer todas as informações necessárias e respostas às indagações da mulher, de seu companheiro e da família;
· Deve-se prescrever suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia) para profilaxia da anemia; 
· Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso; 
· Deve-se referenciar a gestante para atendimento odontológico; 
· Deve-se encaminhar a gestante para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a paciente não estiver imunizada; 
· Deve-se referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento for indicado. Entretanto, mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica de saúde; 
· Deve-se realizar ações e práticas educativas individuais e coletivas. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, devendo abordar temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores resultados; 
· Deve-se agendar consultas subsequentes.
6 – Discutir a relação do médico com a paciente grávida, frente à sua labilidade emocional.
A Política Nacional de Humanização toma o acolhimento como postura prática nas ações de atenção e gestão das unidades de saúde, o que favorece a construção de uma relação de confiança e compromisso dos usuários com as equipes e os serviços, contribuindo para a promoção da cultura de solidariedade e para a legitimação do sistema público de saúde. 
O acolhimento da gestante na atenção básica implica a responsabilização pela integralidade do cuidado a partir da recepção da usuária com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vínculo e da avaliação de vulnerabilidades de acordo com o seu contexto social, entre outros cuidados. 
O profissional deve permitir que a gestante expresse suas preocupações e suas angústias, garantindo a atenção resolutiva e a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência e, quando necessário, possibilitando a criação de vínculo da gestante com a equipe de saúde. 
Cabe à equipe de saúde, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de saúde ou na comunidade, buscar compreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua família, notadamente se ela for adolescente. A história de vida e o contexto de gestação trazidos pela mulher durante a gravidez devem ser acolhidos integralmente a partir do seu relato e da fala de seu parceiro. Tal contexto implica mudanças nas relações estabelecidas entre a mulher e a família, o pai e a criança. Além disso, gera mudanças na relação da gestante consigo mesma, no modo como ela entende seu autocuidado, bem como modificações em como ela percebe as mudanças corporais,o que interfere muitas vezes no processo de amamentação.
É importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, não oferecendo obstáculos à sua participação no pré-natal, no trabalho de parto, no parto e no pós-parto. O(a) acompanhante pode ser alguém da família, amigo(a) ou a doula, conforme preconiza a Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005.
Contando suas histórias, as grávidas esperam partilhar experiências e obter ajuda. Assim, a assistência pré-natal torna-se um momento privilegiado para discutir e esclarecer questões que são únicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, até mesmo para quem já teve outros filhos. Temas que são tabus, como a sexualidade, poderão suscitar dúvidas ou a necessidade de esclarecimentos.
O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem acompanha o pré- -natal são condições básicas para que o saber em saúde seja colocado à disposição da mulher e da sua família – atores principais da gestação e do parto. Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, de forma que permita à mulher falar de sua intimidade com segurança, fortalece a gestante no seu caminho até o parto e ajuda a construir o seu conhecimento sobre si mesma, contribuindo para que tanto o parto quanto o nascimento sejam tranquilos e saudáveis.
Na prática cotidiana dos serviços de saúde, o acolhimento se expressa na relação estabelecida entre os profissionais de saúde e os(as) usuários(as), mediante atitudes profissionais humanizadoras, que compreendem iniciativas tais como as de: (i) se apresentar; (ii) chamar os(as) usuários(as) pelo nome; (iii) prestar informações sobre condutas e procedimentos que devam ser realizados; (iv) escutar e valorizar o que é dito pelas pessoas; (v) garantir a privacidade e a confidencialidade das informações; e (vi) incentivar a presença do(a) acompanhante, entre outras iniciativas semelhantes. De igual forma, o acolhimento também se mostra: (i) na reorganização do processo de trabalho; (ii) na relação dos trabalhadores com os modos de cuidar; (iii) na postura profissional; e (iv) no vínculo com a mulher gestante e sua família, o que facilita, assim, o acesso dela aos serviços de saúde. 
O acolhimento, portanto, é uma ação que pressupõe a mudança da relação profissional/ usuário(a). O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética e solidária. Portanto, ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos da atenção à saúde.
7 – Caracterizar gestação de baixo e alto risco e identificar as situações que elas ocorrem.
A gravidez é dita de Baixo Risco quando não é necessário aplicar intervenções de maior complexidade, e quando a morbidade e mortalidade materna e perinatal são menores do que as da população geral.
Quando são identificados os fatores associados com pior prognóstico materno ou fetal, a gravidez é definida com de Alto Risco.
Gestação de Alto Risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”.
Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação se dividem em: 
1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis: 
· Idade maior que 35 anos; 
· Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*; 
· Altura menor que 1,45m; 
· Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC30); 
· Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; - Situação conjugal insegura;
· Conflitos familiares; 
· Baixa escolaridade;
· Condições ambientais desfavoráveis; 
· Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
· Hábitos de vida – fumo e álcool;
· Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
*A Adolescência, em si, não é fator de risco para a gestação. Há, todavia, possibilidade de risco psicossocial, associado à aceitação ou não da gravidez (tentou interrompê-la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que podem se traduzir na adesão (ou não) ao preconizado durante o acompanhamento pré-natal. O profissional deve atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a possível imaturidade emocional, providenciando o acompanhamento psicológico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator idade não indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicação clínica. Cabe salientar que, por força do Estatuto da Criança e do Adolescente, além da Lei nº 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito a acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós parto, e deve ser informada desse direito durante o acompanhamento pré-natal.
2. História reprodutiva anterior:
· - Abortamento habitual;
· - Morte perinatal explicada e inexplicada;
· - História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado;
· - Parto pré-termo anterior;
· - Esterilidade/infertilidade;
· - Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
· - Nuliparidade e grande multiparidade;
· - Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
· - Diabetes gestacional;
· - Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
3. Condições clínicas preexistentes:
· - Hipertensão arterial;
· - Cardiopatias;
· - Pneumopatias;
· - Nefropatias;
· - Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);
· - Hemopatias;
· - Epilepsia;
· - Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local);
· - Doenças autoimunes;
· - Ginecopatias;
· - Neoplasias.
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco:
1. Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.
2. Doença obstétrica na gravidez atual:
· - Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
· - Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
· - Ganho ponderal inadequado;
· - Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
· - Diabetes gestacional;
· - Amniorrexe prematura;
· - Hemorragias da gestação;
· - Insuficiência istmo-cervical;
· - Aloimunização;
· - Óbito fetal.
3. Intercorrências clínicas:
· - Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.);
· - Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias).
A gestação é um fenômeno fisiológico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de saúde como parte de uma experiência de vida saudável que envolve mudanças dinâmicas do olhar físico, social e emocional. No entanto, devido a alguns fatores de risco, algumas gestantes podem apresentar maior probabilidade de evolução desfavorável. São as chamadas “gestantes de alto risco”. 
Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, é necessário que se identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemente possível. Dessa forma, o acolhimento com classificação de risco pressupõe agilidade no atendimento e definição da necessidade de cuidado e da densidade tecnológica que devem ser ofertadas às usuárias em cada momento. 
De maneira geral, o acolhimento, em especial à gestante, objetiva fornecer não um diagnóstico, mas uma prioridade clínica, o que facilita a gestão da demanda espontânea e, consequentemente, permite que haja impacto na história natural de doenças agudas graves e potencialmente fatais, que, se não atendidas como prioridades, podem levar à morte, por exemplo, uma gestante com síndrome hipertensiva. 
Portanto, é indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. Em contrapartida, quando são identificados fatores associados a um pior prognósticomaterno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco, passando a exigir avaliações mais frequentes, muitas vezes fazendo-se uso de procedimentos com maior densidade tecnológica.