Infecção puerperal

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Alice Bastos 
Infecção puerperal 
Introdução 
A infecção puerperal também é denominada febre 
puerperal; 
 É um termo genérico que representa qualquer 
infecção bacteriana do trato genital feminino 
no pós-parto recente; 
Ainda é responsável por considerável número de 
mortes maternas; 
Todos os estados febris puerperais são agrupados sob 
a denominação de morbidade febril puerperal; 
 É a ocorrência de temperatura de pelo menos 
38 °C, excluídas as primeiras 24 horas de 
puerpério, por 2 dias quaisquer, durante os 10 
dias iniciais do pós-parto, devendo a 
temperatura ser determinada por via oral, pelo 
menos quatro vezes ao dia, segundo técnica 
padrão; 
A incidência é maior após operação cesariana (quando 
comparada com a incidência após parto vaginal); 
 O uso de antibiótico profilático em cesárea, 
eletiva ou de urgência, diminui de forma 
importante a ocorrência de infecção 
puerperal. 
Endometrite 
Fatores de risco 
Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO), 
anemia, fórcipe médio, lacerações do canal de parto, 
trabalho de parto prolongado e infecção vaginal são 
fatores predisponentes para a ocorrência de 
endometrite pós-parto; 
Mulheres com baixo nível socioeconômico apresentam 
maior risco de desenvolver infecção. 
Microbiologia 
É polimicrobiana e, na maioria das vezes, as bactérias 
envolvidas são aquelas que habitam o intestino e 
colonizam o períneo, a vagina e o colo uterino; 
Geralmente as bactérias são pouco agressivas, mas 
podem se tornar virulentas na presença de hematomas 
e tecido cirúrgico desvitalizado; 
As bactérias mais frequentes são: Streptococcus 
agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, 
Bacteroides bivius e Bacteroides disiens. 
Patogenia 
A cavidade uterina no pós-parto, em especial a área da 
ferida placentária, constitui região com grande 
potencial para desenvolvimento de infecção; 
A endometrite origina-se a partir da ascensão, através 
do colo uterino, de bactérias que se encontram no 
trato genital inferior; 
 Após a colonização do trato genital inferior do 
útero, essas bactérias ascendem ao segmento 
inferior do útero e alcançam a área da ferida 
placentária; 
A existência de decídua necrótica e sangue na cavidade 
uterina são importantes meios de cultura para o 
crescimento bacteriano, especialmente para bactérias 
anaeróbias; 
A simples presença ou replicação de bactérias na 
decídua necrótica parece não ser suficiente para 
ocasionar endometrite pós-parto, sendo necessária a 
penetração bacteriana na camada basal residual da 
decídua. 
Diagnóstico 
 Diagnóstico clínico 
Baseia-se principalmente na presença de febre, uma 
vez excluída com rapidez outras causas; 
10 a 20% das pacientes têm sinais de bacteriemia: 
febre, tremores, calafrio, taquipneia e taquicardia; 
A presença de dor abdominal pode auxiliar nos casos 
de endometrite posterior a parto vaginal; 
 Esse parâmetro não deve ser utilizado em 
casos de mulheres submetidas a cesárea, pois 
é normal a maioria relatar dor abdominal 
moderada após a cirurgia; 
Alice Bastos 
Tríade de Bumm (tríade clássica da endometrite pós-
parto): útero lenhos, pastoso e hipoinvoluído; 
A loquição pode se tornar fétida e com aspecto 
purulento. 
 Exames subsidiários 
Hemograma: a leucocitose em casos de endometrite 
varia de 15.000 a 30.000 células/mm³; 
 Deve-se atentar ao fato de que o aumento do 
número de leucócitos é um processo 
fisiológico do pós-parto e isoladamente não é 
indicativo de infecção; 
Hemocultura: sua realização é tema controverso; 
 Preconiza-se a realização nos casos que não 
respondem ao tratamento inicial feito de 
forma empírica, nas pacientes 
imunodeprimidas e nos casos de sepse; 
Exames de imagem: a ultrassonografia auxilia no 
diagnóstico de retenção dos produtos da concepção, 
abscessoes, hematomas intracavitários e da parede 
abdominal; 
 A utilização de tomografia computadorizada 
ou ressonância nuclear magnética fica 
reservada àquelas pacientes que não 
respondem de forma adequada ao tratamento 
antimicrobiano. 
Tratamento 
 Clínico 
Baseia-se na prescrição de antibióticos de largo 
espectro, uma vez que a infecção é polimicrobiana, 
com bactérias aeróbias e anaeróbias provenientes da 
flora intestinal e genital; 
Em virtude do potencial de complicação, dá-se 
preferência a instituir o tratamento com a paciente 
internada; 
 Em casos de endometrite não complicada, a 
antibioticoterapia parenteral deve ser 
administrada até a paciente tornar-se afebril 
por 24 a 48 horas; 
 Após esse período, não há necessidade 
de manutenção de antibióticos e a 
paciente pode ser liberada para 
controle ambulatorial; 
As combinações mais comumente utilizadas são: 
 Clindamicina em associação com gentamicina; 
 Ampicilina ou penicilina associada a 
aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina) e 
metronidazol (esquema tríplice). 
 
 Cirúrgico 
O tratamento cirúrgico da infecção puerperal está 
indicado nas seguintes situações: 
 Curetagem de restos placentários; 
 Debridamento de material necrótico; 
 Drenagem de abscessos; 
 Histerectomia: indicada nas formas 
disseminadas, localizadas ou propagadas, 
refratárias ao tratamento clínico. 
Profilaxia 
A administração profilática de antimicrobianos reduz a 
incidência de morbidade febril puerperal; 
 Administração cerca de 30 a 60 minutos antes 
do início da cirurgia; 
O emprego de antibiótico profilático reduz a incidência 
de endometrite em cerca de 70%; 
 Utilização de dose única de ampicilina ou de 
cefalosporina de primeira geração. 
Parametrite 
É a infecção do tecido conjuntivo fibroareolar, 
parametrial, decorrente, na maioria das vezes, de 
lacerações no colo e na vagina, em que o germe se 
propaga pela via linfática; 
O local de eleição é o tecido parametrial laterocervical 
(unilateral em 70% dos casos), podendo haver, todavia, 
invasão anterior (paracistite) ou posterior (pararretite), 
além da incursão ao ligamento largo; 
Temperatura elevada que persiste por mais de 10 dias 
sugere parametrite; 
 Ela aumenta gradativamente e em pouco 
tempo atinge 39 a 39,5°C, com remissões 
matutinas; 
O toque vaginal desperta dor intensa, revelando 
endurecimento dos paramétrios; 
 Se não for tratado em tempo, o processo 
evolve para a supuração e a flutuação, 
Alice Bastos 
transformando-se em abscesso do paramétrio 
ou do ligamento largo; 
O prognóstico normalmente é favorável. 
Tratamento 
O tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e 
anti-inflamatórios; 
Quando há formação de abscessos, deve-se drenar 
pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do 
ligamento largo), com mobilização da mecha no 2° ou 
no 3° dia, e somente retirada completamente quando 
terminada a exsudação. 
Anexite (salpingite e ovarite) 
As anexites são representadas pela infecção e 
inflamação das tubas uterinas e dos ovários; 
 As salpingites são mais frequentes e surgem 
após abortamentos infectados e partos 
vaginais prolongados; 
Fase aguda (endossalpingite): as tubas uterinas 
inicialmente se apresentam endurecidas, tumefeitas, 
com precoce acolamento das fímbrias e obliteração 
tubária, daí a retenção da exsudação purulenta que 
forma o piossalpinge; 
A salpingite pode evoluir para absorção do material 
com recuperação parcial do órgão, comumente 
deixando a sequela de obstrução tubária, ou evoluir 
para a forma subaguda, em que o processo se organiza, 
formando o tumor inflamatório anexial; 
 Pode prosseguir para cronicidade, podendo 
deixar com sequela o hidrossalpinge; 
 Pode prosperar, de maneira aguda, como nas 
formas sépticas, atingindo a serosa peritoneal 
(peritonite); 
 A infecção pode alcançar os ovários, 
desencadeando a ovarite; 
Clinicamente, inicia-se com dor abdominal aguda, 
predominando nas fossas ilíacas, febre alta (39 a 
39,5°C) e discreta defesa abdominal; 
Toque genital revela grande sensibilidade de anexos;
Tratamento 
É feito por antibióticos; 
Em raros casos, por motivo de ruptura de piossalpinge, 
há necessidade de realizar a salpingectomia. 
Peritonite 
Clinicamente, surgem dor intensa e defesa muscular no 
baixo ventre, febre alta (40°C), perturbação funcional 
dos intestinos, com retenção de gases e fezes, pulso 
de 140 e sinal de Blumberg positivo; 
O toque desperta intensa dor no fundo de saco vaginal 
posterior; 
 Quando há coleção purulenta, nota-se 
abaulamento; 
A peritonite generalizada intercorre quando o 
microrganismo é muito virulento, como no caso de 
estreptococo beta-hemolítico. 
Tromboflebite pélvica puerperal 
É uma enfermidade rara; 
Não se sabe ao certo se primeiro há formação do 
trombo e este se infecta, ou se a infecção pélvica 
puerperal favorece a formação de trombos, ou, ainda, 
se os dois fenômenos ocorrem simultaneamente; 
A patogênese da tromboflebite pélvica pode ser explica 
por estase venosa ou baixo fluxo sanguíneo, alteração 
da coagulação (hipercoagulabilidade) e lesão da 
camada íntima dos vasos; 
 Com a queda de fluxo sanguíneo no pós-parto, 
pode haver estase venosa e até fluxo 
retrógrado em consequência da 
incompetência valvular, o que propicia a 
ocorrência de trombose; 
 A gestação e o puerpério são situações de 
hipercoagulabilidade em decorrência do 
aumento dos fatores de coagulação (I, II, VII, IX 
e X) e também da adesividade plaquetária; 
 A lesão da camada íntima das veias pode ser 
provocada por infecção ou trauma; 
 Essa lesão ocorre secundariamente à 
endometrite e em consequência das 
extensas conexões existentes entre as 
veias ovarianas e os plexos venosos 
uterino e vaginal; 
Admite-se ainda que durante o parto vaginal ou na 
cesárea ocorra lesão venosa intimal, variando em 
extensão e grau de comprometimento; 
Alice Bastos 
 Desse modo, o parto, em especial partos 
traumáticos ou cirúrgicos, pode ser 
desencadeante de lesão intimal e, 
consequentemente, da formação de trombo; 
Diagnóstico 
O diagnóstico é difícil; 
Com exceção da tromboflebite da veia ovariana, em 
que se pode palpar uma massa dolorosa que se 
estende até a margem lateral do músculo reto do 
abdome, o exame físico é pouco elucidativo; 
Geralmente a paciente se encontra em bom estado, 
porém apresenta febre persistente, que pode atingir 
até 40°C, acompanhada de calafrios, a despeito do 
tratamento antibiótico adequado; 
Os métodos de imagem (tomografia computadorizada 
e a ressonância nuclear magnética) auxiliam no 
diagnóstico. 
Tratamento 
Baseia-se no uso de antibióticos de largo espectro e 
heparinização plena, sendo o tempo de tratamento 
variável; 
Os esquemas de antibioticoterapia utilizados são os 
mesmos empregados nos casos de endometrite. 
Choque septicêmico 
O principal responsável é a E. coli; 
O prognóstico é grave, embora em pacientes 
obstétricas a mortalidade seja mais baixa; 
O choque é precedido por sintomas como: calafrios, 
elevação da temperatura a 40°C, taquicardia (120 a 140 
bpm) e mau estado geral; 
 Também pode aparecer sudorese, sede, 
obnubilação mental e hipotensão; 
A hipertermia torna-se contínua, com poucas 
oscilações, o que a diferencia dos processos 
supurativos localizados; 
O útero pode não estar doloroso nem aumentado de 
volume e o corrimento loquial, ausente ou discreto; 
Na infecção por Clostridium perfringens surgem 
gangrena gasosa (evidenciada pela crepitação e nas 
radiografias), hemólise intravascular com 
hemoglobinemia (soro e urina castanho-escuros), 
icterícia (hiperbilirrubinemia), coagulação 
intravascular disseminada e insuficiência renal aguda. 
Infecção da parede abdominal 
Após a operação cesariana, essa infecção é uma das 
principais complicações do período puerperal; 
Os fatores predisponentes são: tempo prolongado de 
internação, obesidade, diabetes mellitus, 
imunossupressão, tempo cirúrgico prolongado, 
desnutrição, má técnica cirúrgica e infecções em 
outros sítios; 
Os agentes microbianos mais prevalentes são: 
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e a 
Escherichia coli; 
Em geral, a infecção da ferida cirúrgica manifesta-se 
em torno do quinto ao sétimo dias de pós-operatório; 
 Se há envolvimento do estreptococo beta-
hemolítico do grupo A, os sinais denunciadores 
de infecção podem aparecer precocemente, já 
dentro de 48 a 72 horas após a cirurgia; 
O início do processo é precedido de dor no local da 
incisão; 
Nas formas leves: edema, eritema, hipertermia local e 
ausência de manifestações sistêmicas; 
Nas formas mais graves: febre, calafrio e queda do 
estado geral; 
Na presença de celulite, ocorre acometimento difuso e 
extenso do tecido celular subcutâneo; 
A forma purulenta exsudativa é a mais típica e, 
geralmente, acompanhada de hiperemia e febre; 
A forma mais grave de infecção da ferida cirúrgica é a 
fasciite necrosante  no entanto, é uma forma rara de 
infecção; 
 Se caracteriza por acometimento difuso do 
tecido celular subcutâneo e da fáscia muscular 
associado a crepitação e extensas áreas de 
necrose tecidual; 
O tratamento depende da forma clínica da infecção da 
ferida operatória pós-cesárea. 
 
 
Alice Bastos 
 
Infecção de episiotomia 
É uma complicação infrequente; 
A gravidade da infecção guarda relação direta com a 
profundidade da lesão; 
Na maioria das vezes, a infecção acomete de forma 
superficial a episiotomia, com presença de dor no local, 
edema e hiperemia; 
Nos quadros mais extensos que apresentam formação 
de abscesso, também é possível notar endurecimento 
no local acometido, drenagem de material purulento e 
manifestações sistêmicas. 
Tratamento 
O tratamento consiste na combinação de 
antibioticoterapia e debridamento da área afetada; 
 Nos casos em que não há manifestação 
sistêmica e abscesso, prescreve-se antibiótico 
por via oral: amoxicilina, 500 mg, associada a 
clavulanato de potássio, 250 mg, a cada 8 
horas, ou clindamicina, 300 mg a cada 6 horas; 
 Na presença de manifestação sistêmica, 
acompanhada ou não de abscesso: administra-
se, por via intravenosa, clindamicina (600 mg, 
a cada 6 horas) associada a gentamicina (3,5 a 
5 mg/kg, a cada 24 horas; 
A abordagem cirúrgica consiste na exploração da lesão, 
retirada dos fios de sutura, debridamento extenso do 
tecido necrótico e hemostasia.