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1 CONGRESSO ONLINE DE INFECTOLOGIA MATERIAL DE APOIO Abordagem clínica e laboratorial à COVID-19 1ª edição Cuiabá – MT 2020 2 Abordagem clínica e laboratorial à COVID-19 Congresso Online de Infectologia Liga Acadêmica de Doenças Parasitárias e Zoonoses – UFMT Liga Acadêmica de Infectologia – UFMT 1ª edição Edição Alexandre Girard Ribeiro Da Silva Ana Julia Lehmkuhl Giovana Oliveira Brunacci Vinícius Soares Do Espírito Santo Edição final Isabelle Crystine Flávia Goulart de Pontes Michelle Igarashi Watanabe Vitória Mayumi Takagi Arte Ana Julia Lehmkuhl Contatos, dúvidas ou feedback E-mail: coi.ufmt@gmail.com Instagram: @ladopufmt / @laiufmt Este material de apoio é um compilado de referências sobre a área da infectologia e suas vertentes e foi desenvolvido por alunos ligantes das Ligas Acadêmicas de Doenças Parasitárias e Zoonoses (LADOP) e Infectologia (LAI) da Universidade Federal de Mato Grosso para utilização durante o Congresso Online de Infectologia. Em decorrência da temática em questão, alguns dados podem estar desatualizados. Cuiabá – MT 2020 3 AGRADECIMENTOS Bianca Borsatto Galera Cor Jesus Fernanades Fontes Daniela Araujo Fabio Massaru Kuroyanagi Fabricio Lucema de Almeida Marcia Hueb Maria Isabel Nadaf Reinaldo Gaspar da Mota Soraya Rezende Rossi 4 Sumário Epidemiologia.................................................................................................................... 5 Quadro clínico .................................................................................................................. 5 Diagnóstico e diagnóstico diferencial .......................................................................... 6 Testes e exames para diagnóstico de COVID-19........................................................ 6 Diagnósticos diferenciais de COVID-19 ...................................................................... 10 Tratamento ...................................................................................................................... 10 Prevenção........................................................................................................................ 15 Exercícios de fixação ..................................................................................................... 17 Gabarito ........................................................................................................................... 20 Referências Bibliográficas ............................................................................................. 20 5 Abordagem clínica e laboratorial à COVID-19 Epidemiologia A pandemia causada pelo novo tipo de coronavírus (SARS-CoV-2) teve origem em Wuhan, China, no final de 2019. A doença causada pelo SARS-CoV- 2 foi denominada COVID-19. O vírus é transmitido por meio do contato com gotículas respiratórias de pessoas infectadas, mãos ou superfícies contaminadas, e, além disso, também foi encontrado na urina e fezes de indivíduos com sintomas diarreicos. Alguns estudos demonstraram que o vírus apresenta um período de incubação médio de 5,2 dias, podendo variar de 0 a 14 dias, e uma taxa de transmissão aproximada de 2,24 a 3,58. A letalidade do novo coronavírus varia conforme a faixa etária e a presença de comorbidades, sendo os principais fatores de risco: idade maior/igual a 60 anos, gestação em curso, idade <5 anos, cardiovasculopatias, nefropatias, hepatopatia, obesidade e imunossupressão. A maioria das pessoas infectadas desenvolvem manifestações leves, em torno de 84%, e a taxa de mortalidade é considerada baixa, aproximadamente 2%, se comparada ao SARS-CoV e MERS-CoV. Tabela 1 - Sintomas mais comuns da COVID-19 Fonte: Orientações para manuseio medicamentoso precoce de pacientes com diagnóstico de COVID-19, Ministério da Saúde 2020. Quadro clínico O diagnóstico essencialmente clínico da COVID-19 é dificultado devido aos sintomas inespecíficos e semelhantes ao resfriado comum e Influenza. O quadro 6 pode variar de casos leves (febre, tosse, dor de garganta e eupneia) a casos graves (dispneia, síndrome respiratória aguda grave e comorbidades). Idosos e imunossuprimidos podem desenvolver manifestações atípicas da doença e crianças e adolescentes costumam cursar com quadro clínico leve. As gestantes são mais suscetíveis a infecções graves devido a alterações nos sistemas cardiorrespiratório e imunológico, visto que, durante a gravidez, os volumes pulmonares diminuem e levam à redução da capacidade pulmonar total e incapacidade de eliminar com eficácia secreções pulmonares. Diagnóstico e diagnóstico diferencial Devido à grande capacidade de transmissão do vírus entre a população, o diagnóstico rápido e precoce de pacientes infectados é essencial. Isso é necessário para que se iniciem os cuidados de saúde e para estabelecer o isolamento ou internamento hospitalar, evitando a transmissão. Para definir um diagnóstico de COVID-19, o profissional deve se pautar nas informações da história clínica do paciente, em conjunto aos exames disponíveis para sua avaliação. Dentre os possíveis procedimentos que auxiliam no diagnóstico da doença, elencam-se as avaliações laboratoriais, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), os testes sorológico e RT-PCR (Transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase). Testes e exames para diagnóstico de COVID-19 Avaliação laboratorial As alterações laboratoriais que geralmente acompanham a COVID-19 são: ● Linfopenia em 83,2% dos pacientes; ● Aumento dos níveis de Proteína C reativa em 60,7% dos pacientes; ● Aumento de desidrogenase láctica (LDH) em 41% dos pacientes; ● Trombocitopenia em 36,2% dos pacientes. Dentre as alterações menos frequentes estão: a elevação de transaminases (AST e ALT), creatinofosfoquinase (CPK) e dímero-D. 7 Tabela 2 - Alterações laboratoriais possíveis em pacientes com COVID-19 Fonte: Sociedade Brasileira de Análises Clínicas ¹ Tabela 3 - Alterações importantes para determinação de estado grave da doença Fonte: Sociedade Brasileira de Análises Clínicas ¹ ¹Disponível em: < bac.org.br/blog/2020/03/26/alteracoes-laboratoriais-em- pacientes-com-covid19/>. Acesso em 24 jun. 2020. Tomografia computadorizada de alta resolução TCAR pode ser utilizada como um exame complementar, auxiliando o diagnóstico de COVID-19, porém, não de forma isolada, nem como meio de rastreamento da doença. Sua indicação principal é para pacientes sintomáticos com quadro moderado a grave ou já hospitalizados, tendo como objetivo identificar complicações como tromboembolismo pulmonar e sobreposição de infecções bacterianas, além de ajudar no descarte de diagnósticos diferenciais. 8 Figura 1- Imagens de TCAR de tórax (cortes axiais) demonstrando opacidades em vidro fosco multifocais e bilaterais, com predomínio periférico e posterior, que são achados pulmonares típicos da infecção por COVID-19 (confirmada laboratorialmente por RT-PCR). Fonte: ARAUJO-FILHO et al. Observa-se que os achados tomográficos variam de acordo com a fase da doença. A partir do início dos sintomas, os achados serão mais frequentes nas fases intermediária (3 a 6 dias) e tardia (a partir de 7 dias). Testes sorológicos Objetivam identificar a presença de anticorpos contra o vírus causador da doença no organismo do paciente. Esses testes têm resultados mais confiáveis a partir do 5º dia após o surgimento dos sintomas. Isso acontece devido ao tempo necessário para que o sistema imunológico comece a produzir anticorpos para o vírus e estes então possam ser detectados.Figura 2 - Exemplo de teste rápido sorológico para COVID-19 Fonte: Escola Preparatória da UFABC ² Os anticorpos IgM tendem a ser identificados a partir do 5º dia de sintomas, já os anticorpos IgG, a partir do 10º dia. 9 RT-PCR Considerado o método padrão-ouro de diagnóstico para a COVID-19, o teste de RP-PCR possui uma alta especificidade, que pode chegar até próximo de 100%, ou seja, alta capacidade de detectar a presença do material genético do vírus nas amostras analisadas. Figura 3 - Coleta do material prévia a RT-PCR. Swabs são introduzidos pela cavidade nasal até alcançar a nasofaringe para coletar a amostra. Fonte: NSC Total³ Figura 4 - O material é dividido em dois volumes, um é utilizado para a contra prova e o outro para o processamento. Fonte: NSC Total³ Figura 5 - O material genético na amostra é amplificado como se fossem tiradas cópias do original, para então realizar a busca do material genético do vírus se ele estiver presente. Fonte: NSC Total³ Algumas desvantagens desse teste que dificultam sua aplicação são a necessidade de equipamentos específicos e caros e de profissionais bem treinados para a realização. Além da coleta por swab nasal, podem ser utilizadas amostras de escarro e lavados broncoalveolares do paciente. 10 Figura 6 - Comparação entre RT-PCR e teste sorológico Fonte: Revista Pesquisa FAPESP⁴ Diagnósticos diferenciais de COVID-19 Dentre os possíveis diagnósticos diferenciais, elencam-se: → Síndrome gripal causada pelo vírus Influenza, que pode evoluir, assim como a COVID-19, para uma Síndrome Respiratória Aguda grave (SRAG) - pode ser diferenciada por testes moleculares (RT-PCR); → Infecção por outros vírus respiratórios (rinovírus, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus); - pode ser diferenciada por testes moleculares (RT-PCR); → Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) - pode ser diferenciada por testes moleculares (RT-PCR positivo para COVID-19) ou cultura de escarro/sangue; → Tuberculose – pode ser diferenciada pela história clínica (tosse há mais de três semanas, sudorese noturna e emagrecimento), baciloscopia de escarro ou testes moleculares para identificar o agente etiológico. Tratamento Casos Leves Em casos de pacientes em que o tratamento recomendado é o domiciliar, deve-se atentar às medidas de controle da doença e de prevenção da transmissão da infecção, repassando-as aos pacientes e seus familiares. Sinais 11 de alerta para possíveis complicações também devem ser repassados com as devidas orientações. O isolamento domiciliar deve ser obedecido por 14 dias após o início dos sintomas. Sendo assim, deve-se disponibilizar atestado médico para esse período de isolamento ao paciente e aos familiares que moram junto do enfermo, uma vez que eles também deverão ficar em isolamento domiciliar. As medidas de precaução durante o isolamento domiciliar estão descritas na tabela 4, a seguir. Tabela 4 - Medidas de isolamento domiciliar e cuidados domésticos. Fonte: Protocolo de Manejo Clínico do coronavírus (Covid-19) na APS, Ministério da Saúde 2020. Durante os primeiros sete dias do início dos sintomas, os pacientes que receberem alta devem também ser orientados quanto a uma possível piora do quadro e os sinais de alerta. São considerados sinais de alerta de complicações 12 da infecção por SARS-CoV-2: febre e sua possível recrudescência, taquicardia, dor pleurítica, fadiga e dispneia. As medidas não-farmacológicas são as mais indicadas para o manejo da COVID-19, sendo elas, repouso, hidratação e alimentação adequada. Nas medidas farmacológicas pode-se incluir analgésicos e antitérmicos. É importante salientar que o acompanhamento e a vigilância continuada desses pacientes é de fundamental importância. Deve-se estabelecer uma comunicação efetiva entre os profissionais da saúde e esses pacientes até o fim do isolamento domiciliar. Esse acompanhamento é realizado por profissionais da Atenção Primária a cada 48 horas por via telefônica e, somente se necessário, uma consulta presencial pode ser solicitada. Tabela 5 - Manejo terapêutico da Síndrome Gripal Fonte: Protocolo de Manejo Clínico do coronavírus (COVID-19) na APS, Ministério da Saúde 2020. 13 Casos Moderados Os casos considerados moderados são aqueles em que há necessidade de internação hospitalar do pacientes para o acompanhamento clínico, mas que não preenchem os critérios para uma internação em UTI: → Não há disfunções orgânicas ou instabilidade hemodinâmica; → Não há necessidade de ventilação mecânica; → Paciente não tem condição prévia que o inclui em grupos de risco. A hospitalização é recomendada até a estabilização clínica do paciente - ausência de febre e dispneia dentro de 48 horas - e melhora laboratorial do quadro. Casos graves Em casos graves, os pacientes devem ser estabilizados e encaminhados ao serviço especializado ou de urgência para o posterior manejo correto. No serviço especializado, o tratamento envolve diversas classificações e terapias para diferentes casos. Terapia e monitoramento precoces de suporte: → Administração de oxigenoterapia em pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque; → Tratamento conservador de fluidos em pacientes com SRAG sem evidência de choque; → Antibioticoterapia em pacientes com sepse ou suspeita de pneumonia comunitária bacteriana dentro de 1 hora após a avaliação inicial; → Não administrar corticosteroides rotineiramente para pneumonia viral ou SRAG, a menos que sejam indicados por outros motivos; → Monitoramento de pacientes em relação a sinais de alerta de complicações - decaimento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica. Tratamento da Insuficiência Respiratória Hipoxêmica e SRAG: → Instituir ventilação mecânica precoce em insuficiência persistente; → Proceder com intubação orotraqueal, caso o paciente não responda à oxigenoterapia/ventilação não invasiva; → Manter pacientes com SRAG em posição prona (pode melhorar a oxigenação); → Adotar uma estratégia conservadora de manutenção de fluidos. 14 Gerenciamento do choque séptico: → Não usar soluções hipotônicas ou baseadas em amidos para a ressuscitação; → Administrar vasopressores (noradrenalina é a primeira escolha) em casos de persistência do choque. OBSERVAÇÃO: até o presente momento, não há um consenso sobre medicamentos específicos para o tratamento da COVID-19. Sendo assim, medidas de suporte devem ser usadas no tratamento. NOTA: há controvérsias significativas do Ministério da Saúde em relação ao manejo de pacientes. Dessa forma, ficam disponíveis neste material as orientações do MS frente à doença em questão. Todavia, ressaltamos que o exposto não é um consenso entre a classe médica, muito menos uma opinião dos autores do material de apoio. Tabela 6 - Manejo de pacientes com sintomas leves. Fonte: Orientações para manuseio medicamentoso precoce de pacientes com diagnóstico de COVID-19, Ministério da Saúde 2020. Tabela 7 - Manejo de pacientes com sintomas moderados. Fonte: Orientações para manuseio medicamentoso precoce de pacientes com diagnóstico de COVID-19, Ministério da Saúde 2020. 15 Tabela 8 - Manejo de pacientes com sintomas graves. Fonte: Orientações para manuseio medicamentoso precoce de pacientes com diagnóstico de COVID-19, Ministério da Saúde 2020. Prevenção Prevenção comunitária De acordo com as diretrizes mundiais e o Ministério da Saúde, as orientações de prevenção à COVID-19 incluem: → Lavagem das mãos com água e sabão ou sua higienização com álcool com gel; → Etiqueta respiratória, que consiste em cobrirnariz e boca ao espirrar ou tossir; → Distanciamento social; → Evitar tocar olhos, nariz e boca; → Não compartilhamento de itens de uso pessoal, principalmente copos, garrafas e talheres; → Manter a ventilação e circulação de ar em ambientes fechados; → Evitar contato com pessoas que manifestem sinais ou sintomas da infecção por SARS-CoV-2. Há protocolos em que não é recomendado o uso de máscaras em ambientes públicos ou em casa. No entanto, pode-se observar que, no território brasileiro e em outros países, essa medida tem sido amplamente preconizada pelos órgãos de saúde. 16 Prevenção dos profissionais de saúde Como sabemos, a transmissão do SARS-CoV-2 ocorre pelo contato com indivíduos contaminados, por meio de gotículas respiratórias e por aerossóis inalados durante alguns procedimentos médicos. Sendo assim, é fundamental a adoção de medidas de prevenção pelos profissionais de saúde. Ainda no agendamento de consultas, deve-se indagar em relação a sintomas respiratórios para se tomar as ações preventivas necessárias. Toda a equipe médica envolvida no atendimento de um paciente suspeito ou confirmado com infecção pelo coronavírus deve fazer o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) e ser orientada quanto a sua utilização e ao manejo correto desse equipamento. Em caso de necessidade de transporte de pacientes, deve-se melhorar a ventilação dentro dos veículos e realizar a desinfecção de todas as superfícies interna, assim como maçanetas, portas e janelas. Em caso de internação de casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo SARS-CoV-2, a acomodação do paciente deve ser feita em ambiente isolado, com portas fechadas e janelas com ampla ventilação. Em casos em que não há disponibilidade de quartos privativos, deve-se isolar uma área ou enfermaria para a acomodação de todos os pacientes infectados, restringindo ao máximo o trânsito de pessoas nesses ambientes e com distanciamento mínimo de 1 metro por leito. OBSERVAÇÃO: máscaras de tecido não são consideradas EPI, podendo ser utilizadas por pacientes assintomáticos, visitantes e acompanhantes de pacientes, profissionais que atuam na recepção, áreas administrativas de hospitais e centros de saúde de apoio em que não há a necessidade de uso de máscara cirúrgica/de proteção respiratória. Deve-se alertar que as máscaras de tecido devem estar limpas e secas e ser trocadas a cada 2-3 horas de uso. 17 Exercícios de fixação 1. Dentre os pacientes abaixo relacionados, qual deles NÃO apresenta fatores de risco para mortalidade por COVID-19? a) M.A., 69 anos, sexo masculino, escritor, natural do Rio de Janeiro/RJ, histórico de depressão, relata crises epiléticas recorrentes. b) T.M., 55 anos, sexo masculino, cantor, natural de Niterói/RJ, diabético, IMC 38. c) L.S.C., 35 anos, sexo feminino, advogada, natural de Maceió/AL, gestante com 30 semanas, em tratamento para hipertensão arterial sistêmica há 4 anos. d) A.D.E., 52 anos, sexo masculino, carpinteiro, natural de Goiânia-GO, tabagista há 35 anos, diagnóstico de DPOC. e) M.V.D., 50 anos, sexo feminino, arquiteta, natural de Cuiabá/MT, diagnóstico prévio de hipotireoidismo. 2. Quais dos sintomas abaixo relacionados NÃO estão comumente relacionados à infecção por SARS-CoV-2? a) Anosmia. b) Diarreia. c) Dispneia. d) Exantema papulovesiculoso. e) Tosse. 3. Qual das complicações abaixo relacionadas é mais comum nos pacientes acometidos com COVID-19? a) Síndrome respiratória aguda grave. b) Angioedema de laringe. c) Infecção bacteriana secundária. d) Atelectasia pulmonar. e) Endocardite. 4. Sobre a transmissão da COVID-19, tem-se que: a) Ocorre por contato da pele com superfícies contaminadas. b) Acontece predominantemente pelo contato com gotículas respiratórias de pessoas infectadas. c) A estrutura do vírus não se mantém íntegra em temperatura ambiente, de modo que não é possível a contaminação mediante o contato com superfícies contaminadas. 18 d) A contaminação fecal-oral está descartada, uma vez que não há evidências de que o vírus esteja presente nas fezes e na urina de pessoas contaminadas. e) O uso de máscaras e luvas não apresenta qualquer redução ao risco de contágio. 5. Qual das enfermidades abaixo elencadas NÃO faz parte do diagnóstico diferencial da COVID-19: a) Pneumonia bacteriana adquirida na comunidade. b) Influenza. c) Infecção por rinovírus/parainfluenza/vírus sincicial respiratório/ adenovírus. d) Tuberculose. e) Embolia pulmonar. 6. São alterações laboratoriais que geralmente acompanham a COVID-19, exceto: a) Linfopenia. b) Proteína C reativa em níveis aumentados. c) Aumento de desidrogenase láctica (LDH). d) Aumento da HbA1C. e) Trombocitopenia. 7. Acerca dos testes sorológicos, é correta a seguinte alternativa: a) Objetiva detectar a presença de anticorpos contra o vírus causador da doença no organismo e têm resultados confiáveis imediatamente após o surgimento dos sintomas. b) Objetiva detectar a presença de anticorpos contra o vírus causador da doença no organismo e têm resultados confiáveis a partir do 5º dia após o surgimento dos sintomas. c) Objetiva detectar a presença de RNA-viral no organismo e têm resultados confiáveis mesmo antes do surgimento dos sintomas. d) Objetiva detectar a presença de RNA-viral no organismo e têm resultados confiáveis imediatamente após o surgimento dos sintomas. e) Objetiva detectar a presença de RNA-viral no organismo e têm resultados confiáveis a partir do 5º dia após o surgimento dos sintomas. 8. Em relação aos exames para detecção de COVID-19, é correto afirmar: a) Os testes sorológicos possuem alta especificidade e são considerados o padrão-ouro no diagnóstico de COVID-19. b) Os testes sorológicos objetivam a detecção de anticorpos no organismo do paciente, sendo que tanto os anticorpos IgM como IgG 19 tendem a ser identificados a partir do 5º dia do aparecimento dos sintomas. c) O RT-PCR objetiva detectar a presença de material genético do vírus na amostra analisada e constitui o padrão-ouro de diagnóstico para COVID-19, possuindo alta especificidade. d) O RT-PCR objetiva detectar a presença de anticorpos contra o vírus na amostra analisada e constitui o padrão-ouro de diagnóstico para COVID-19, possuindo alta especificidade. e) O RT-PCR utiliza principalmente amostras sanguíneas para a detecção do material genético do vírus circulante no organismo. 9. No tocante à notificação da COVID-19, é correto dizer que: a) Somente devem ser notificados os casos confirmados por testes sorológicos ou por biologia molecular. b) A notificação dos casos suspeitos deve ocorrer em até 48 horas após o efetivo diagnóstico clínico ou laboratorial. c) A notificação não é obrigatória, podendo ser incorporada somente nos relatórios anuais da unidade de saúde. d) As informações acerca dos exames eventualmente realizados para confirmação do diagnóstico (testes sorológicos e exame de biologia molecular) são irrelevantes para a notificação. e) A notificação é imediata, em até 24 horas a partir da suspeita inicial ou do óbito. 10. Qual dos exames de imagem abaixo possui maior relevância na detecção de complicações da COVID-19, tendo em vista a acurácia e acesso ao método? a) Tomografia computadorizada. b) Raio-x. c) Ultrassonografia. d) Ressonância magnética. e) Nenhuma das anteriores. 11. Qual das alternativas a seguir indica a melhor opção de prevenção da COVID – 19, tendo em vista as recomendações do Ministério da Saúde? a) Uso de máscaras em situações de exposição social. b) Lavar as mãos com água e sabão se necessitar tocar a face. c) Isolamento social, independentemente da sintomatologia. d) Uso de Ivermectina em doses baixas. e) Administração de vitaminas, consumo de alimentos saudáveis e perda de peso,a fim de se garantir um sistema imune competente. 20 Gabarito 1 E 4 B 7 B 10 A 2 D 5 E 8 C 11 C 3 A 6 D 9 E Referências Bibliográficas Dias VMCH, Carneiro M, Vidal CFL, et al. Orientações sobre Diagnóstico, Tratamento e Isolamento de Pacientes com COVID-19. J. Infect. Control, 2020;9(2) Araujo-Filho JAB, Sawamura MVY, et al. Pneumonia por COVID-19: qual o papel da imagem no diagnóstico?. J. bras. Pneumol, 2020;46(2) Ministério da Saúde. ORIENTAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA MANUSEIO MEDICAMENTOSO PRECOCE DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DA COVID-19. Disponível em: https://saude.gov.br/images/pdf/2020/June/17/ORIENTA----ES-D- PARA-MANUSEIO-MEDICAMENTOSO-PRECOCE-DE-PACIENTES-COM-DIAGN-- STICO-DA-COVID-19.pdf Ministério da Saúde. ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DE PACIENTES COM COVID- 19. Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/June/18/Covid19- Orientac--o--esManejoPacientes.pdf Ministério da Saúde. PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DO CORONAVÍRUS (COVID-19) NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE. Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/08/20200408- ProtocoloManejo-ver07.pdf
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