Manual de Pediatria Ambulatorial - 2017 - UFRN

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Manual 
de Pediatria 
Ambulatorial 
Ricardo Fernando Arrais
Ney Marques Fonseca
Organizadores
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Manual 
de Pediatria 
Ambulatorial 
Reitora
Vice-Reitor
Diretoria Administrativa da EDUFRN
Conselho Editorial
Coordenação Geral do LAIS
Coordenação do Programa Telessaúde-RN
Secretária de Educação a Distância da UFRN
Secretária Adjunta de Educação a Distância da UFRN
Coordenação de Produção de Materiais Didáticos 
Coordenação de Revisão
Coordenação Editorial
Gestão do Fluxo de Revisão
Revisão de Estrutura
Revisão Linguístico-textual 
Revisão ABNT
Projeto Gráfico
Diagramação
Revisão Tipográfica
Ângela Maria Paiva Cruz
José Daniel Diniz Melo
Luis Álvaro Sgadari Passeggi (Diretor)
Wilson Fernandes de Araújo Filho (Diretor Adjunto)
Judithe da Costa Leite Albuquerque (Secretária)
Luis Álvaro Sgadari Passeggi (Presidente)
Ana Karla Pessoa Peixoto Bezerra
Anna Emanuella Nelson dos S. C. da Rocha
Anne Cristine da Silva Dantas
Christianne Medeiros Cavalcante
Edna Maria Rangel de Sá
Eliane Marinho Soriano
Fábio Resende de Araújo
Francisco Dutra de Macedo Filho
Francisco Wildson Confessor
George Dantas de Azevedo
Maria Aniolly Queiroz Maia
Maria da Conceição F. B. S. Passeggi
Maurício Roberto Campelo de Macedo
Nedja Suely Fernandes
Paulo Ricardo Porfírio do Nascimento
Paulo Roberto Medeiros de Azevedo
Regina Simon da Silva
Richardson Naves Leão
Rosires Magali Bezerra de Barros
Tânia Maria de Araújo Lima
Tarcísio Gomes Filho
Teodora de Araújo Alves
Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim
Antonio Higor Freire de Morais
Maria Carmem Freire Diógenes Rêgo
Ione Rodrigues Diniz Morais
Maria Carmem Freire Diógenes Rêgo
Maria da Penha Casado Alves
José Correia Torres Neto
Kaline Sampaio de Araújo
Rosilene Paiva
Letícia Torres
Camila Maria Gomes
Cristinara Ferreira dos Santos
Emanuelle Pereira de Lima Diniz
Margareth Pereira Dias 
Cristiane Severo da Silva 
Edineide da Silva Marques
Verônica Pinheiro da Silva 
Alice Rosa
Rommel Figueiredo
Alice Rosa
Letícia Torres
Lilly Gomes
Manual 
de Pediatria 
Ambulatorial 
Ricardo Fernando Arrais
Ney Marques Fonseca
Organizadores
Catalogação da Publicação na Fonte. Bibliotecária Cristiane Severo da Silva CRB-15/557.
Manual de pediatria ambulatorial / Organizado por Ricardo 
 Fernando Arrais e Ney Marques Fonseca. – Natal: EDUFRN, 2017.
 392 p.
 ISBN 978-85-425-0720-1
 1. Pediatria. 2. Ambulatório. 3. Diagnóstico. 4. Saúde. I. Arrais, 
Ricardo Fernando. II. Fonseca, Ney Marques. 
 CDU 616-053.2 
 M294
COLABORADORES
Alexandre Henrique Bezerra Gomes
Especialista em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Professor 
Assistente do Departamento de Cirurgia. Coordenador da Disciplina de Oftalmologia 
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Temas: conjuntivite aguda; dacriocistite; estrabismo.
Ana Karina da Costa Dantas
Pediatra com área de atuação em Nefrologia pediátrica. Professora do Departamento 
de Pediatria da UFRN e médica da UFRN. Mestre em Pediatria pela Santa Casa 
de Misericórdia de São Paulo.
Temas: hematúria; infecção urinária; glomerulonefrite pós-estreptocócica; síndrome 
nefrótica; IRC.
Antônio Sérgio Macedo Fonseca
Professor Assistente do Departamento de Pediatria da UFRN. Responsável pelo setor 
de Reumatologia Pediátrica do Hospital Universitário Onofre Lopes.
Temas: artrites; dores recorrentes funcionais em membros.
Arthur Jorge de Vasconcelos Ribeiro
Médico do Centro de Reabilitação Infantil do Estado do Rio Grande do Norte (CRI). 
Médico da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) na Maternidade 
Escola Januário Cicco.
Tema: cefaleia.
Carlos Bruno Fernandes Lima
Dermatologia (Hospital Universitário Onofre Lopes – Universidade Federal do Rio 
Grande do Norte e pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Universidade Federal 
do Rio Grande do Sul). Dermatologia Pediátrica pela Universidade de São Paulo-SP. 
Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Temas: dermatopatias: candidíase cutâneo-mucosa; celulite; dermatite atópica; derma-
tite de contato; dermatite seborreica; disidrose; erisipela; escabiose; estrófulo; foliculite; 
furunculose; hemangiomas; impetigo; larva migrans cutânea; miliária; molusco conta-
gioso; pediculose; ptiríase alba; ptiríase versicolor; tinea capitis; tinea corporis; tinea 
cruris; tinea pedis; tinea unguium; urticária; verrugas.
Cassandra Teixeira Valle Elias
Formação em hematologia pediátrica pela Universidade Federal do Paraná. 
Hematologista pediátrica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 
Cancerologista pediátrica da Liga Norte Riograndense contra o câncer.
Temas: púrpuras; anemias; neoplasias mais comuns na infância e adolescência.
Claudia Rodrigues Souza Maia
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria. 
Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 
Professora adjunta do Departamento de Pediatria da UFRN.
Temas: abordagens dos problemas mais comuns ao recém-nascido.
Devani Ferreira Pires
Pediatra do ambulatório de Puericultura da Unidade de Atenção à Saúde da Criança 
e do Adolescente do HUOL-UFRN. Tutora no Método Canguru.
Temas: aleitamento materno; avaliação do crescimento; avaliação do estado nutricional.
Gisele Correia Pacheco Leite
Especialista em Cardiologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria 
e Sociedade Brasileira de Cardiologia. Professora auxiliar da Pediatria Básica. 
Cardiologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio 
Grande do Norte.
Temas: sopro cardíaco; febre reumática; hipertensão arterial.
Hélcio de Sousa Maranhão
Professor Associado do Departamento de Pediatria da UFRN. Especialista 
em Gastroenterologia e Nutrologia Pediátricas. Mestre e Doutor em Pediatria.
Temas: alimentação do lactente ao adolescente e indicação de fórmulas infantis; anemia 
ferropriva; anemia por deficiência de ácido fólico; desnutrição; hipovitaminose A.
Iluska Almeida Carneiro Martins de Medeiros
Médica Especialista em Pediatria e Endocrinologia Pediátrica pela Faculdade de 
Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo (USP). Professora 
do Departamento de Pediatria da UFRN.
Temas: sinéquia de pequenos lábios; vulvovaginites.
José Diniz Júnior
Professor Doutor/Ciências da Saúde Escola Paulista de Medicina/UNIFESP.
Coordenador RUTE/RNP e chefe da Unidade de e-saúde EBSERH-HUOL. Especialista 
em educação médica/FAIMER Brasil, 2009.
Temas: otite média aguda; otite média aguda recorrente; otite média secretora.
Jussara Melo de Cerqueira Maia
Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da UFRN. Mestre em Pediatria pela 
UNIFESP. Doutora em Ciências da Saúde pela UFRN.
Temas: prevenção de acidentes na infância; violência/maus-tratos; dores abdominais 
recorrentes funcionais; hepatoesplenomegalia.
Kleber Giovanni Luz
Médico infectologista do Hospital Giselda Trigueiro de do Departamento de 
Infectologia da UFRN. Residência médica no Instituto de Infectologia Emílio Ribas-SP. 
Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo e Doutor em Moléstias 
Infecciosas pela USP-SP.
Temas: zika vírus; febre do chikungunya; exantema súbito; síndrome mão-pé-boca.
Maurício Borja de Souza
Professor aposentado do Departamento de Pediatria da UFRN. Título de Especialista 
em Pediatria e Neuropediatria.
Tema: convulsões na infância.
Mylena Taíse Azevedo Lima Bezerra
Infectologista pediátrica da UFRN. Título de Especialista em Pediatria e infectope-
diatria. Especialista em Epidemiologia para Serviços Hospitalares.
Temas: adenomegalias; doenças exantemáticas; febre de origem indeterminada; 
doenças regionais (dengue, hanseníase, leishmaniosevisceral, tungíase); doenças 
infecto-parasitárias (estomatites, parasitoses intestinais, Aids, toxocaríase, varicela).
Ney Marques Fonseca – Editor Associado
Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da UFRN. Ex-Assessor do Ministério 
da Saúde na área de imunizações. Diretor da Área Internacional na Sociedade Brasileira 
de Pediatria. 
Tema: doença de Kawasaki.
Nívia Maria Rodrigues Arrais
Professora Assistente do Departamento de Pediatria da UFRN. Médica Neonatologista. 
Coordenadora do Programa de Residência Médica em Neonatologia da Maternidade 
Januário Cicco.
Temas: imunização e calendário vacinal; sífilis congênita; infecções congênitas.
Paulo Matos de Castro
Gastroenterologista pediátrico pela Universidade Federal de Minas Gerais. Responsável 
pela endoscopia pediátrica da UFRN. Preceptor da Residência em Gastroenterologia 
Pediatrica da UFRN.
Temas: diarreia aguda; diarreia persistente; dor abdominal aguda; intolerância à lac-
tose; refluxo gastroesofágico.
Raissa Anielle Silva Brandão
Residência em Pediatra pela UFRN. Pneumologista infantil pelo IMIP.
Temas: síndrome do respirador bucal; amigdalite; asma brônquica; bronquiolites; gripe; 
pneumonias; rinites e sinusites.
Ricardo Fernando Arrais – Editor Associado
Professor Associado do Departamento de Pediatria da UFRN. Mestre em Pediatria e 
doutor em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo. Coordenador 
da Unidade de Endocrinologia da UFRN.
Temas: baixa estatura; raquitismo; obesidade; diabete melito; hipotireoidismo; 
puberdade precoce.
Rosane Costa Gomes
Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da UFRN. Mestre em Pediatria 
pela Universidade Federal de São Paulo. Doutora em Ciências da Saúde pela UFRN. 
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria com área de atua-
ção em Gastroenterologia Pediátrica. Pediatra da Secretaria de Saúde do Estado do 
Rio Grande do Norte (SESAP). Profa. do Curso de Medicina da Escola de Saúde da 
Universidade Potiguar (UnP).
Temas: alergia alimentar; constipação intestinal.
Stella Beatriz Rodrigues Pinto de Araújo
Pediatra com área de atuação em Nefrologia pediátrica. Professora da Escola 
Multicampi de Ciências Médicas da UFRN. Médica Pediatra da EBSERH na Maternidade 
Escola Januário Cicco. Mestranda do Mestrado Profissional de Educação em Saúde 
(MPES) da UFRN.
Temas: infecção urinária; glomerulonefrite pós-estreptocócica; síndrome nefrótica.
Uiara Maria Rêgo e Silva
Residência médica em Psiquiatria da Infância e Adolescência pela Universidade de São 
Paulo – USP-SP. Médica Psiquiatra da Infância e Adolescência do Hospital Universitário 
Onofre Lopes – EBSERH/UFRN, Unidade de Atenção Psicossocial.
Temas: transtorno do espectro autista; depressão na infância e adolescência; transtorno 
do déficit de atenção e hiperatividade transtorno de ansiedade generalizada; transtorno 
de oposição desafiante.
Vera Maria Dantas
Mestre e Doutora pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Médica 
Especialista em Pneumologia e Alergo-Imunologia Pediátrica pela SBP. Médica da 
Unidade de Atenção a Criança e ao Adolescente do Hospital Universitário Onofre 
Lopes – UFRN.
Tema: lactente chiador.
MONTAGEM PRELIMINAR 
DOS TÓPICOS
(BOLSISTAS GRADUANDOS EM MEDICINA – UFRN)
Flora Tamires Moura 
Bandeira
Imunização e calendário vacinal 
Raquitismo
Diabetes melitus
Hipotireoidismo
Obesidade
Puberdade precoce
Aids
Dengue
Estomatites
Hanseníase
Leishmaniose visceral
Parasitoses intestinais
Toxocaríase
Tungíase
Varicela
Temas de dermatologia pediátrica
Otite média aguda
Otite média aguda recorrente
Otite média secretora
Mariana Luciano de 
Azevedo Almeida
Avaliação do crescimento
Artrites
Baixa estatura
Cefaleia
Convulsões
Doenças exantemáticas
Dores abdominais recorrentes funcionais
Dores recorrentes funcionais em membros
Alergia alimentar
Constipação intestinal
Diarreia aguda
Diarreia persistente
Dor abdominal aguda
Intolerância à lactose
Refluxo gastroesofágico
Infecções congênitas
Sífilis congênita
Febre do Chikungunya
Infecção pelo Zika vírus
Exantema súbito
Síndrome mão-pé-boca
Bronquiolites
Rodrigo Freire Dutra
Aleitamento materno
Avaliação do estado nutricional
Abordagens dos problemas mais 
comuns ao recém-nascido
Prevenção de acidentes na infância
Violência/maus-tratos
Alimentação do lactente ao adolescente 
e indicação de fórmulas infantis
Adenomegalias
Anemias
Estridor
Febre de origem indeterminada
Hepatoesplenomegalia
Lactente chiador
Neoplasias mais comuns 
na infância e adolescência
Púrpuras
Síndrome do respirador bucal
Sopro cardíaco
Amigdalite
Asma brônquica
Gripe
Pneumonias
Rinites e sinusites
Febre reumática
Hipertensão arterial
Glomerulonefrite pós-estreptocócica
Hematúria
Infecção urinária
IRC
Síndrome Nefrótica
Sinéquia de pequenos lábios
Vulvovaginites
Infecções congênitas
Sífilis congênita
Conjuntivite aguda
Dacriocistite
Estrabismo
Transtornos do espectro autista
Depressão na infância e adolescência
Transtorno do déficit de 
atenção e hiperatividade
Transtorno de ansiedade generalizada 
Transtorno de oposição desafiante
PREFÁCIO
A assistência à saúde da criança e adolescente é universo profissional de incompa-
rável dimensão. Requer competências, habilidades e atitudes técnicas, científicas, 
humanas e sociais identificadas às complexas peculiaridades da faixa etária única 
e insubstituível para a promoção do crescimento e desenvolvimento saudáveis do 
cidadão. As evidências científicas comprovam solidamente a validade desse impor-
tante conceito, mormente no que se refere à infância, período de crescimento e 
diferenciação plena do cérebro, órgão decisivo na estruturação do perfil próprio da 
personalidade e do elevado potencial cognitivo que é inerente à criança. Não se pode, 
pois, falar em cidadania enquanto os cuidados básicos e qualificados de saúde não 
forem universalmente assegurados ao segmento populacional marcado pela mais alta 
vulnerabilidade existencial. O Artigo 227 da Constituição Brasileira deixa claro que 
criança e adolescente devem ser considerados na categoria de prioridade absoluta para 
os investimentos e iniciativas do Estado. Esse relevante princípio constitucional está 
bem regulamentado pelo Estatuto da Criança e Adolescente que ressalta a essência 
prioritária da saúde e educação do ser humano ao longo do processo de maturação 
física, mental e social a que tem direito. 
Essa é a síntese do cenário da pediatria, identificado no ano de 1722 pelo professor 
Theodore Zwinger, da faculdade de medicina da Basileia, na Suíça. Ao se dar conta de 
que um organismo em formação reagia de forma diferente do organismo adulto aos 
mesmos agentes etiológicos, concluiu que criança não é mera miniatura do adulto. 
Criou a palavra Paedoiatreia como título do livro que publicou, descrevendo as pecu-
liaridades clínicas que permitiam diagnosticar as enfermidades durante a infância. 
Surgiu assim a especialidade médica de conteúdo amplo, complexo e abrangente, 
inteiramente fundada na dinâmica biopsicossocial dos fenômenos do crescimento 
e desenvolvimento do ser humano.
A pediatria brasileira, ao longo de mais de um século, consolida-se como um campo de 
conhecimento e atuação profissional que guarda coerência com a natureza científica 
e humana de seus propósitos. Apesar das dificuldades e percalços superados pelas 
gerações de pediatras que construíram sua história, é a especialidade que reúne o 
maior número de médicos no país, da qual a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) 
é uma respeitável entidade síntese. 
O alicerce da assistência à saúde da infância e adolescência é o atendimento ambu-
latorial de qualidade, mantendo a puericultura como núcleo do seu embasamento 
profissional. As lideranças acadêmicas e profissionais da pediatria brasileira esti-
veram sempre comprometidas em contribuir para a capacitação e atualização dos 
colegas que exercem a especialidade no Brasil. Grande exemplo de tal compromisso 
éo Tratado de Pediatria da SBP, construído e atualizado, desde 2006, pelo esforço 
concentrado de mais de 500 autores pertencentes a inúmeras instituições distribuídas 
pelo território nacional. 
Nesse valoroso contexto situa-se a louvável iniciativa de produção do Manual de 
Pediatria Ambulatorial, nascido do denodado empenho produtivo de brilhantes cole-
gas da pediatria do Rio Grande do Norte (RN), tendo como organizadores os docentes 
Ricardo Fernando Arrais, da pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte 
(UFRN), com experiência em telemedicina e Ney Fonseca, também da UFRN, membro 
titular da Academia Brasileira de Pediatria. O livro é consistentemente estruturado 
em conteúdo que corresponde aos conhecimentos essenciais ao exercício da pediatria, 
incluindo doenças emergentes, além do destaque dado à e aos componentes semióticos 
do diagnóstico diferencial. Os temas são abordados com linguagem clara e objetiva, 
prestando-se, de forma didática, à atualização do profissional pediatra. Gráficos, 
tabelas e imagens muito bem trabalhados aumentam a consistência comunicativa 
da obra. Ademais disso, o Manual foi concebido como referência para o projeto de 
telemedicina que enriquece a experiência da UFRN. 
Por meio de tão avançado empreendimento pediátrico e universitário, os médicos que 
atuam como cuidadores da saúde da criança e adolescente, em distintos e distantes 
pontos do país, poderão ter acesso às orientações científicas atualizadas que integram 
o texto da obra, requisito indispensável ao objetivo maior do referido projeto, qual 
seja, a qualidade da assistência à saúde da infância e adolescência, direito que não 
pode ser negado à população. 
Dioclécio Campos Júnior
Professor Titular de Pediatria Emérito da Universidade de Brasília
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Membro Titular da Academia Brasileira de Pediatria
Eduardo da Silva Vaz
Médico Especialista em Pediatria
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
APRESENTAÇÃO
A realidade atual da assistência pediátrica no Brasil revela uma das facetas mais claras 
das dificuldades do Sistema Único de Saúde (SUS) em efetivamente implementar as 
premissas básicas de universalidade e acessibilidade a um dos direitos mais básicos do 
cidadão, que é o cuidado digno e adequado a sua saúde. Como complicador adicional, 
existe uma grande assimetria dos recursos humanos especializados, principalmente 
pediatras, quanto a sua distribuição entre as capitais e maiores cidades e o inte-
rior, o que ocorre em maior ou menor intensidade em todos os estados brasileiros. 
Nesse contexto, na prática, a assistência a nossas crianças e adolescentes fica sob a 
responsabilidade de médicos generalistas (quando disponíveis) que atuam na atenção 
primária à saúde (APS). Até que as condições gerais da estruturação do SUS permitam 
efetivamente uma real interiorização de pessoal especializado, e melhor acessibilidade 
ao cuidado pediátrico de qualidade mesmo em nível de atenção primária, todos nós, 
pediatras, dentro e fora da academia, temos a obrigação de tentar fazer chegar a 
nossos pequenos pacientes o melhor cuidado possível.
Dentro do projeto “Telessaúde RN”, coordenado de forma exemplar pelo professor 
Ricardo Valentim, que engloba múltiplas ações de implantação e aperfeiçoamento 
da telemedicina, não somente no estado do Rio Grande do Norte, mas também na 
região nordeste e além, este singelo material que ora apresentamos, na forma de 
manual (em forma impressa e digital), tem o objetivo básico de fornecer um direcio-
namento inicial nas situações ambulatoriais mais comuns no atendimento a crianças 
e adolescentes em um nível de atenção primária. Foi idealizado e direcionado para 
servir de guia inicial para atuação de médicos generalistas da APS, e também como 
material complementar para a utilização do programa Telepediatria, o qual permite 
o compartilhamento do atendimento pediátrico, na forma de supervisão remota do 
atendimento em APS por pessoal especializado atuando na Universidade Federal do 
Rio Grande do Norte (UFRN).
O presente material, como todo manual, pretende ser um guia de referência rápida, 
objetivo, estruturado de modo a conceituar e orientar medidas de diagnóstico e 
conduta em situações mais comuns em ambulatório, e foi inspirado no Manual de 
Pediatria Ambulatorial da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), editado em 2006, 
ou seja, já com mais de 10 anos a serem revistos e atualizados. Buscamos o auxí-
lio precioso de colegas pediatras especialistas e com experiência prática em suas 
áreas de atuação, de modo a atualizar os conceitos e as condutas, incluindo itens 
que certamente merecem atualização, como calendário vacinal, doenças emergentes, 
entre outros tópicos, para que os colegas que atuam na APS possam ter orientação 
confiável em um grande número de situações práticas. Desde já agradecemos a todos 
os colaboradores, e também um agradecimento muito especial a nossos bolsistas, 
alunos da graduação, Flora Bandeira, Mariana Azevedo e Rodrigo Freire, que, sob 
nossa orientação, estruturaram o material inicial e acompanharam o processo de 
ajustes dos colaboradores e montagem do material, com muita dedicação para que 
este manual pudesse efetivamente ser materializado.
Nossos agradecimentos a toda a equipe da Secretaria de Educação a Distância – SEDIS/
UFRN pela presteza, eficiência e suporte na montagem do material.
Com essa iniciativa, acreditamos estar contribuindo para que nossa população pediá-
trica tenha um cuidado de melhor qualidade, mesmo em locais com limitados recur-
sos de pessoal e instalações, procurando, assim, aumentar a resolutividade da APS, 
evitando encaminhamentos desnecessários para centros secundários ou terciários e, 
em última análise, melhorando a qualidade de vida e saúde do futuro de nossa nação, 
nossas crianças e adolescentes.
Ricardo Fernando Arrais
Ney Marques Fonseca
(Organizadores)
SUMÁRIO
1 PUERICULTURA 21
1.1 Aleitamento materno 21
1.2 Avaliação do crescimento 22
1.3 Avaliação nutricional 25
1.4 Abordagens dos problemas mais comuns 
na infância 28
1.5 Calendário Vacinal 30
1.6 Prevenção de injúrias na infância 33
1.7 Violência e maus-tratos 35
2 NUTRIÇÃO E DOENÇAS CARENCIAIS 37
2.1 Alimentação do lactente ao adolescente 
e indicações de fórmulas infantis 37
2.2 Anemia ferropriva 44
2.3 Anemia por deficiência de ácido fólico 46
2.4 Desnutrição 48
2.5 Hipovitaminose A 51
2.6 Raquitismo 53
3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E CONDUTA 57
3.1 Adenomegalias 57
3.2 Anemias 62
3.3 Artrites 66
3.4 Baixa estatura 69
3.5 Cefaleias 74
3.6 Convulsões 78
3.7 Doenças exantemáticas 84
3.8 Dores abdominais recorrentes funcionais 87
3.9 Dores recorrentes funcionais em membros 91
3.10 Estridor 96
3.11 Febre de origem indeterminada 98
3.12 Hepatoesplenomegalia 102
3.13 Lactente chiador 105
3.14 Neoplasias mais comuns na infância e adolescência 108
3.15 Púrpuras 115
3.16 Síndrome do respirador bucal 119
3.17 Sopro cardíaco 122
4 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 127
4.1 Amigdalites 127
4.2 Asma brônquica 130
4.3 Gripe 136
4.4 Pneumonia 141
4.5 Rinossinusite 145
4.6 Bronquiolites 147
5 DOENÇAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR 153
5.1 Febre reumática 153
5.2 Hipertensão arterial 163
5.3 Doença de Kawasaki 169
6 DOENÇAS ENDÓCRINO METABÓLICAS 175
6.1 Diabete melito 175
6.2 Hipotireoidismo 179
6.3 Obesidade 183
6.4 Puberdade precoce 187
7 DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO 191
7.1 Alergia alimentar 191
7.2 Constipação intestinal 196
7.3 Diarreia aguda 200
7.4 Diarreia persistente 204
7.5 Dor abdominal aguda 206
7.6 Intolerância à lactose 209
7.7 Refluxo gastroesofágico 211
8 DOENÇAS DO APARELHO GÊNITO-URINÁRIO 217
8.1 Glomerulonefrite pós-estreptocócica 217
8.2 Hematúria 221
8.3 Infecção do trato urinário 225
8.4 Doença renal crônica 231
8.5 Síndrome nefrótica 234
8.6 Sinéquia de pequenos lábios 238
8.7 Vulvovaginites 240
9 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 243
9.1 Aids 243
9.2 Dengue 247
9.3 Estomatites 256
9.4 Hanseníase 257
9.5 Infecçõescongênitas 261
9.6 Calazar 269
9.7 Parasitoses intestinais 273
9.8 Sífilis congênita 276
9.9 Toxocaríase 282
9.10 Tungíase 284
9.11 Varicela 285
9.12 Exantema súbito 288
9.13 Síndrome mão-pé-boca 290
10 DOENÇAS EMERGENTES 293
10.1 Febre do Chikungunya 293
10.2 Zika vírus 296
11 DERMATOPATIAS MAIS COMUNS NA INFÂNCIA 299
11.1 Piodermites 299
11.2 Micoses superficiais 303
11.3 Hidroses 306
11.4 Dermatoviroses 307
11.5 Eczemas 309
11.6 Atopias 311
11.7 Ectoparasitoses 314
11.8 Urticárias 315
11.9 Hemangioma 316
12 OTORRINO 319
12.1 Otite média 319
13 OLHO E ANEXOS 325
13.1 Conjuntivite aguda 325
13.2 Dacriocistite 328
13.3 Estrabismo 329
14 PSIQUIATRIA 333
14.1 Transtorno do Espectro Autista 333
14.2 Depressão na Infância e na Adolescência 336
14.3 Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade 340
14.4 Transtorno de Ansiedade Generalizada 345
14.5 Transtorno de Oposição Desafiante 348
 ANEXOS 351
A Vacinas em situações especiais 351
B Percentis de pressão arterial para o sexo masculino, 
segundo idade e percentil de estatura 364
C Percentis de pressão arterial para o sexo feminino, 
segundo idade e percentil de estatura 366
D Medida da pressão arterial 368
E Miniatlas dermatológico 369
1 PUERICULTURA
Claudia Rodrigues Souza Maia
Devani Ferreira Pires
Flora Tamires Moura Bandeira
Jussara Melo de Cerqueira Maia
Mariana Luciano de Azevedo Almeida
Nívia Maria Rodrigues Arrais
Rodrigo Freire Dutra
1.1 ALEITAMENTO MATERNO
Definições
a) Aleitamento materno exclusivo (AME): a criança recebe leite humano 
proveniente da mãe ou leite humano ordenhado, sem complementação. 
Não é necessário oferecer água, chás ou qualquer outro alimento.
b) Aleitamento materno complementado: além do leite materno, recebe também 
outros alimentos sólidos, semissólidos ou líquidos.
Orientações
a) Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida.
b) Aleitamento materno complementado de 6 meses até, pelo menos, 2 anos 
de vida.
c) Oferecer leite materno sob livre demanda, porém nunca logo após as refeições.
Técnica de amamentação
a) A mãe deve se posicionar de forma confortável.
b) O corpo da criança deve ficar em contato com o tórax da mãe.
c) A mãe deve estimular o reflexo da sucção colocando o mamilo em contato com 
os lábios da criança.
22
d) O queixo da criança, durante a amamentação, deve tocar a mama da mãe e os 
lábios devem ficar em posição evertida.
e) A criança deve esvaziar toda a mama e, antes de mudar para a outra mama, a 
mãe deve realizar uma pequena abertura no canto da boca do bebê com o dedo 
mínimo para reduzir a pressão de sucção e evitar lesões. Em seguida, espera o 
bebê arrotar e coloca na outra mama até ele se satisfazer, não sendo necessário 
esvaziar a segunda mama.
f) A próxima mamada deve ser iniciada pela segunda mama da mamada anterior.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Dez passos para uma alimentação saudável para 
crianças brasileiras menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual Prático de Atendimento 
em Consultório e Ambulatório de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2006. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/src/
uploads/2015/02/ManPraticaAtend.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual de Orientação do 
Departamento de Nutrologia. 3. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2012. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/
pdfs/14617a-PDManualNutrologia-Alimentacao.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2016.
1.2 AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
De acordo com o Ministério da Saúde, devem ser realizadas sete consultas de rotina no 
primeiro ano de vida (na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º 
mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º 
ano de vida, consultas anuais, preferencialmente próximas ao mês do aniversário.
Para a avaliação do crescimento de crianças menores de 10 anos, a Caderneta de 
Saúde da Criança utiliza como parâmetros os seguintes gráficos: perímetro cefálico 
(de 0 a 2 anos), peso para a idade (de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), com-
primento/estatura para a idade (de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos) e índice 
de massa corporal (IMC) para a idade (de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos). 
A partir da análise dos gráficos é possível determinar o diagnóstico nutricional da 
criança (Tabela 1).
23
Tabela 1 – Parâmetros para ponto de corte de peso, comprimento/altura e IMC 
para crianças menores de 10 anos. 
Pontos de corte de peso por idade
Valores críticos Diagnóstico nutricional
Percentil > 97 Escore z > +2 Peso elevado para a idade
Percentil ≥ 3 e 97 Escore z ≥ -2 e +2 Peso adequado para a idade
Percentil ≥ 0,1 e < 3 Escore z ≥ -3 e < -2 Peso baixo para a idade
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Peso muito baixo para a idade
Pontos de corte de comprimento/altura por idade
Valores críticos Diagnóstico nutricional
Percentil ≥ 3 Escore z > +2 Escore z ≥ -2 e +2
Comprimento/altura adequado para 
a idade
Percentil ≥ 0,1 e < 3 Escore z ≥ -3 e < -2 Comprimento/altura baixo para a idade
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Comprimento/altura muito baixo para a idade
Pontos de corte de IMC por idade
Valores críticos Diagnóstico nutricional
Percentil > 99,9 Escore z > +3 Obesidade grave (acima de 5 anos) e obesidade (de 0 a 5 anos)
Percentil > 97 e 99,9 Escore z + 2 e +3 Obesidade (acima de 5 anos) e sobrepeso (de 0 a 5 anos)
Percentil > 85 e 97 Escore z > +1 e < +2 Sobrepeso (acima de 5 anos) e risco de sobrepeso (de 0 a 5 anos)
Percentil ≥ 3 e 85 Escore z ≥ -2 e +1 IMC adequado
Percentil ≥ 0,1 e < 3 Escore z ≥ -3 e < -2 Magreza
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Magreza acentuada
Fonte: Brasil (2012).
24
Outro importante parâmetro utilizado na avaliação do crescimento da criança é o 
cálculo da velocidade do ganho estatural e ponderal:
Peso
 � Nos primeiros dias, apresenta perda ponderal de cerca de 10% do peso do 
nascimento, voltando ao peso do nascimento por volta do décimo dia de vida.
 � 1º trimestre: 25-30 g/dia (800 g/mês).
 � 2º trimestre: 20 g/dia (600 g/mês).
 � 3º trimestre: 15 g/dia (450 g/mês).
 � 4º trimestre: 10-12 g/dia (360 g/mês).
 � 1-3 anos: 240 g/mês.
 � 4-6 anos: 180 g/mês.
 � 5 meses de vida: peso do nascimento duplicado.
 � 12 meses de vida: peso do nascimento triplicado.
Estatura
 � Ao nascer: média de 50 cm.
 � 1º semestre: crescimento de 15 cm.
 � 2º semestre: crescimento de 10 cm.
 � 1º trimestre: 3,5 cm/mês.
 � 2º trimestre: 2,0 cm/mês.
 � 3º trimestre: 1,5 cm/mês.
 � 4º trimestre: 1,2 cm/mês.
 � 1-3 anos: 1,0 cm/mês.
 � 4-6 anos: 3 cm/ano.
25
Situações nas quais o lactente apresenta perda de peso maior que 10% do peso de 
nascimento, embora mamando com técnica correta, continua perdendo peso e, com 
2 semanas de vida, está com peso inferior ao do nascimento e seu ganho de peso médio 
diário é baixo, em geral, menos de 20 g/dia, e os perímetros e a estatura aumentam num 
ritmo menor, devendo ser investigados para se definir a causa do baixo ganho de peso.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento e 
desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
CAMPOS JR., D.; BURNS, D. A. R.; LOPEZ, F. A. Tratado de pediatria: Sociedade 
Brasileira de Pediatria. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014.
FRANK, D.; SILVA, M.; NEEDLMAN, R. Failure to thrive: mystery, myth and 
method. Contemp Pediatr. v. 10, p. 114-133, 1993.
NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Food and Nutrition Board: recommended 
dietary allowances. Washington, D.C.: Naciotnal Academy of Sciences, 1989.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual Prático de Atendimento 
em Consultório e Ambulatório de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2006.
1.3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação do estado nutricional deve fazer parte da rotina da consulta pediátrica e 
tem grande importância na detecção precoce de distúrbios nutricionais, seja desnu-trição, seja obesidade. 
Devem ser analisados os seguintes aspectos:
Anamnese clínica e nutricional
 � Análise da amamentação.
 � Avaliação dos fatores socioeconômicos e culturais (ocupação e 
escolaridade dos pais, condições de saneamento e habitação).
26
 � Antecedentes gestacionais (realização do pré-natal, intercorrências 
durante a gestação, suplementação vitamínica e/ou mineral).
 � Antecedentes pessoais (peso e comprimento ao nascer, 
desenvolvimento neuropsicomotor, antecedentes patológicos).
 � Antecedentes familiares.
 � Hábitos de vida.
 � Avaliação da alimentação habitual, do tipo e da frequência 
das refeições.
Exame físico detalhado
Pesquisa de sinais de desnutrição (atrofia muscular e subcutânea, costelas proemi-
nentes, pele frouxa, acometimento dos cabelos etc.), obesidade e carências vitamíni-
cas e/ou minerais (palidez cutâneo-mucosa, astenia, glossite, arqueamento de ossos 
longos etc.).
Aferição dos parâmetros antropométricos, que deve ser realizada 
cuidadosamente, em instrumentos calibrados (principalmente em 
balanças mecânicas). Registrar manualmente ou eletronicamente 
em curvas de crescimento para avaliar ritmo e detectar 
alterações precocemente. 
 � Estatura (aferir média de pelo menos duas aferições, que se 
diferirem em mais de 3 milímetros, uma terceira medida deverá 
ser realizada, com a média das duas mais próximas sendo 
considerada a medida atual).
 � Peso.
 � Perímetro Cefálico.
 � Circunferência abdominal.
27
Exames bioquímicos
São complementares e subsidiários à avaliação clínica e devem ser direcionados 
para cada caso. Os exames comumente solicitados são:
 � Hemograma.
 � Ferro sérico.
 � Ferritina.
 � Índice de saturação da transferrina.
 � CTLF (Capacidade Total de Ligação do Ferro).
 � Sumário de urina.
 � Urocultura.
 � Ureia.
 � Creatinina.
 � Glicemia e perfil lipídico.
 � Algumas dosagens vitamínicas como a da Vitamina A.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento e 
desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual de Orientação do 
Departamento de Nutrologia. 3. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2012. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/
pdfs/14617a-PDManualNutrologia-Alimentacao.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual Prático de Atendimento em 
Consultório e Ambulatório de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira 
de Pediatria, 2006.
28
1.4 ABORDAGEM DOS PROBLEMAS 
MAIS COMUNS NA INFÂNCIA
Período neonatal
Problemas com o aleitamento materno
Pouco leite: não existe pouco leite. Na maioria das vezes, o que ocorre é desconhe-
cimento da fisiologia da lactação pela mãe. Logo após o parto, existe a produção do 
colostro e, cerca de 72 a 96 horas após, ocorre a apojadura, quando as mamas aumen-
tam de volume e observa-se maior produção do leite materno. Nas situações em que 
existe uma diminuição real da produção de leite, ela, geralmente, se relaciona com 
a técnica incorreta de amamentação (pega incorreta) ou ainda uso de chupetas ou 
mamadeiras. Quando ocorrem fissuras e se inicia uso de fórmula para complemen-
tar a alimentação, a criança tende a sugar menos e não esvaziar adequadamente a 
mama, reduzindo o estímulo à liberação da prolactina e ocorrendo produção menor 
de leite materno.
Leite fraco: a cor do leite pode sofrer variações, no entanto, não existe leite fraco. 
Muitas vezes, o leite é interpretado pela mãe como sendo fraco quando as crianças 
mamam com muita frequência, por isso devem ser realizadas orientações quanto à 
frequência e à duração das mamadas. Nos primeiros cinco dias de vida, a mãe deve 
ser orientada a amamentar, no mínimo, de 10 a 12 vezes em 24 horas. Essa frequência 
tem o objetivo de garantir a ingestão do bebe e realizar o estímulo à produção do 
leite materno. Após a consulta do quinto dia, caso a amamentação esteja adequada, 
se orienta a livre demanda. Nessa fase, o recém-nascido que mantém peso adequado 
(perda ponderal fisiológica) poderá mamar apenas quando chorar. A duração das 
mamadas poderá variar; alguns recém-nascidos sentem maior necessidade de perma-
necer no colo, em contato com a mãe. Essa atitude pode ser interpretada erroneamente 
como fome. Parâmetros como peso e eliminações (após 72 h de vida – diurese de 4 
a 6 vezes/dia e evacuação 3 a 4 vezes/dia) podem ser utilizados pelo profissional de 
saúde para assegurar à mãe que o volume de leite está sendo adequado.
Fissuras: orientar banhos de sol ou de luz nas mamas duas vezes ao dia por pelo 
menos 15 minutos. Pode ser utilizado protetor de borracha em caso de muita dor 
ao amamentar.
Ingurgitamento: orientar sobre o esvaziamento completo da mama antes de passar 
para a próxima mama e sobre as técnicas corretas de amamentação.
29
Queixas frequentes
Problemas de pele: na pele normal do recém-nascido, pode-se observar frequente-
mente eritema tóxico (placa eritematosa com pápula central), miliária, mancha salmão 
(fronte e região occiptal) e mancha mongólica (mancha arroxeada em região dorsal 
e podendo se estender para ombros e raiz das coxas). O recém-nascido a termo pode 
ainda apresentar pele seca e descamativa, podendo necessitar de hidratação após o 
banho, que deve ser único e com sabonete neutro.
Obstrução nasal: alguns bebês apresentam uma obstrução nasal transitória. É impor-
tante questionar sobre fatores ambientais que possam ser causa de obstrução nasal 
como animais de estimação, cobertores de lã, bichos de pelúcia e poeira domiciliar. 
Devem ser realizadas orientações sobre a higiene ambiental e usar soro fisiológico 
nasal. O refluxo gastro-esofágico também pode levar a esse quadro, por isso também 
é importante questionar sobre regurgitação e vômitos.
Cólicas do recém-nascido: essa manifestação clínica está relacionada com a imatu-
ridade do sistema digestório e, geralmente, duram até o 3º mês de vida. A cólica do 
lactente é multifatorial e para alívio pode-se recomendar ambiente tranquilo, com-
pressas mornas e massagens no abdome.
Icterícia neonatal: a icterícia fisiológica é uma condição clínica que acomete a maioria 
dos recém-nascidos. Ela, em geral, se inicia no segundo dia de vida, tem pico no quinto 
e desaparece por volta do décimo dia de vida. Os níveis de bilirrubina indireta são 
elevados, mas não ultrapassam níveis considerados de risco para o sistema nervoso 
central. A dosagem da bilirrubina deve ser avaliada de acordo com horas ou dias de 
vida e baseada em gráficos que sugerem a indicação ou não de tratamento. Fatores 
como idade gestacional (abaixo de 38 semanas), sexo masculino, dificuldades na 
amamentação e história de outro filho com necessidade de fototerapia devem ser 
considerados como risco para um quadro mais severo.
Referências
CAMPOS JR., D.; BURNS, D. A. R.; LOPEZ, F. A. Tratado de pediatria: Sociedade 
Brasileira de Pediatria. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual Prático de Atendimento 
em Consultório e Ambulatório de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2006.
30
1.5 CALENDÁRIO VACINAL
 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO
GRUPO ALVO IDADE BCG Hepatite B Hepatite A
Penta
(Difteria, 
Tétano, 
Coqueluche, 
haemophilus 
influenza tipo 
b e Hepatite 
B)
VIP 
(inativada) 
e VOP (oral 
atenuada)
Pneumo 
10 Rotavirus Meningo C Influenza
Febre 
Amarela
Tríplice 
Viral 
(Sarampo, 
Caxumba, 
Rubéola)
Tetra viral 
(Sarampo, 
Caxumba, 
Rubéola e 
Varicela)
Dupla 
adulto HPV
Crianças
Ao 
nascer
Dose 
única
Dose ao 
nascer
2 meses 1ª dose 1ª dose(com VIP) 1ª dose 1ª dose
3 meses 1ª dose
4 meses 2ª dose 2ª dose (com VIP) 2ª dose 2ª dose
5 meses 2ª dose
6 meses 3ª dose 3ª dose (com VIP)
Duas doses 
antes dos 
9 anos 
Dose anual 
de reforço
(a partir de 
6 meses)
9 meses
A partir 
dos 9 
meses
12 
meses Reforço Reforço Dose única
15 
meses
Dose única 
dos 15 
meses a 5 
anos
1º reforço 
(comDTP)
Reforço 
(com VOP)
Dose única 
de 15 
meses até 
4 anos
4
 anos
2º reforço 
(com DTP)
Reforço 
(com VOP)
Adolescentes 10 a 19 anos 3 doses
De 12 a 
13 anos, 1 
reforço ou 
dose única, 
conforme 
situação 
vacinal
Dose a 
cada 10 
anos
A partir de 
2 anos (até 
29 anos) 
fazer 2 
doses
Reforço 
a cada 10 
anos
2 doses 
para
meninas 
entre 9 
e 14 anos 
e meninos 
de 12 a 
13 anos
(incluindo atualização da nota técnica 384/dezembro 2016 do MS)
31
1.5 CALENDÁRIO VACINAL
 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO
GRUPO ALVO IDADE BCG Hepatite B Hepatite A
Penta
(Difteria, 
Tétano, 
Coqueluche, 
haemophilus 
influenza tipo 
b e Hepatite 
B)
VIP 
(inativada) 
e VOP (oral 
atenuada)
Pneumo 
10 Rotavirus Meningo C Influenza
Febre 
Amarela
Tríplice 
Viral 
(Sarampo, 
Caxumba, 
Rubéola)
Tetra viral 
(Sarampo, 
Caxumba, 
Rubéola e 
Varicela)
Dupla 
adulto HPV
Crianças
Ao 
nascer
Dose 
única
Dose ao 
nascer
2 meses 1ª dose 1ª dose(com VIP) 1ª dose 1ª dose
3 meses 1ª dose
4 meses 2ª dose 2ª dose (com VIP) 2ª dose 2ª dose
5 meses 2ª dose
6 meses 3ª dose 3ª dose (com VIP)
Duas doses 
antes dos 
9 anos 
Dose anual 
de reforço
(a partir de 
6 meses)
9 meses
A partir 
dos 9 
meses
12 
meses Reforço Reforço Dose única
15 
meses
Dose única 
dos 15 
meses a 5 
anos
1º reforço 
(com DTP)
Reforço 
(com VOP)
Dose única 
de 15 
meses até 
4 anos
4
 anos
2º reforço 
(com DTP)
Reforço 
(com VOP)
Adolescentes 10 a 19 anos 3 doses
De 12 a 
13 anos, 1 
reforço ou 
dose única, 
conforme 
situação 
vacinal
Dose a 
cada 10 
anos
A partir de 
2 anos (até 
29 anos) 
fazer 2 
doses
Reforço 
a cada 10 
anos
2 doses 
para
meninas 
entre 9 
e 14 anos 
e meninos 
de 12 a 
13 anos
(incluindo atualização da nota técnica 384/dezembro 2016 do MS)
32
Referências 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento 
de Vigilância Epidemiológica. Manual dos centros de referência para 
imunobiológicos especiais. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento 
de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Nota Informativa nº 149, de 2015/
CGPNI/DEVIT/SVS/MS. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: 
<http://www.cvpvacinas.com.br/pdf/nota_informativa_149.pdf>. Acesso em: 
15 fev. 2016.
CZEZECKI, Aline. Veja o que muda no calendário de vacinação em 
2017. Blog da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível 
em: <http://www.blog.saude.gov.br/index.php?option=com_
content&view=article&id=52392&catid=579&Itemid=50218>. 
Acesso em: 13 mar. 2017. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de Vacinação da 
Criança - 2013/2014. Disponível em: <http://www.sbim.org.br/wp-content/
uploads/2013/06/crianca_calendarios-sbim_2013-2014_130621.pdf>. Acesso 
em: 15 fev. 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de Vacinação 
do Prematuro - 2013/2014. Disponível em: <http://www.sbim.
org.br/wp-content/uploads/2013/10/prematuro_calendarios-
sbim_2013-2014_130916.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Guia de Vacinação para 
pacientes especiais - 2013/2014. Disponível em: <http://www.sbim.org.br/
publicacoes/guias-de-vacinacao/guia-de-vacinacao-pacientes-especiais/>. 
Acesso em: 15 fev. 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Calendário Vacional 2013. 
Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/calendarioVacinal2013_
aprovado1.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2016.
33
1.6 PREVENÇÃO DE INJÚRIAS NA INFÂNCIA
Os acidentes resultam da interação desfavorável entre um agente (fogo ou agente 
químico, por exemplo), a vítima (a criança) e um ambiente propício (piscina, praia ou 
uma escada e um adulto distraído).
Dessa forma, algumas ações possíveis para prevenção de injúrias seriam:
a) Enfraquecer o agente ou impedir seu contato com a criança.
b) Manter um ambiente adequado, amenizando os riscos.
c) Orientar e proteger a criança.
Principais injúrias por faixa etária e recomendações
Até 6º mês de vida: geralmente, são decorrentes da forma de cuidado que recebem dos pais.
 � Afogamentos durante o banho.
 � Queimaduras por superaquecimento da água e do leite.
 � Asfixia ou engasgo por brinquedos ou vestes inadequadas.
 � Quedas da cama ou do trocador.
 � Intoxicações medicamentosas.
Recomendações: supervisão contínua da criança e procurar 
detectar e eliminar a maior parte dos fatores de risco aos quais a 
criança está exposta.
Do 6º ao 12º mês de vida: criança com maior mobilidade e com aumento de seu campo 
de ação.
As citadas anteriormente acrescidas de:
 � Choque elétrico (dedo na tomada).
 � Quedas (escadas).
34
 � Queimaduras (cozinha da casa).
Recomendações: não deixar a criança sozinha na banheira, 
bordas dos móveis da casa não cortantes, bloquear escadas, grades 
nas janelas, cuidado na decoração e plantas na casa, manter objetos 
pequenos, produtos de limpeza e medicamentos fora do alcance 
visual das crianças.
Do 1º ao 3º ano de vida: inicia a deambulação e aumenta o interesse e a curiosidade infantil.
 � Afogamentos (piscinas e mar).
 � Choque elétrico.
 � Intoxicações.
 � Ingestão de corpos estranhos e sua colocação em orelha e nariz.
 � Quedas (geralmente de locais mais altos).
 � Queimaduras (cozinha).
 � Acidentes ambientais (picadas venenosas e atropelamento).
Recomendações: as citadas anteriormente, supervisão contínua da 
criança e procurar detectar e eliminar a maior parte dos fatores de 
risco aos a criança está exposta.
Do 3º ao 7º ano de vida: explora novos ambientes (parques, playgrounds), praticam 
esportes e aumentam o contato com outras crianças. Nessa faixa etária, crescem o 
número de injúrias por:
 � Acidentes automobilísticos e de trânsito.
 � Ferimentos com objetos cortantes.
 � Mordeduras de animais.
35
Recomendações: proporcionar um ambiente seguro para a criança 
e começar a ensiná-las sobre os riscos a que estão expostas e as 
possibilidades de prevenção de acidentes.
Acima de 7 anos: maior independência e menos tempo sob supervisão dos pais. 
Cresce o número de injúrias por:
 � Acidentes de trânsito.
 � Traumatismos.
 � Contusões por quedas e brigas.
Recomendações: mostrar à criança os principais fatores de risco e 
os meios de evitar os acidentes e estimular que ela comece a assumir 
a responsabilidade por sua segurança.
Referências
CAMPOS JR., D.; BURNS, D. A. R.; LOPEZ, F. A. Tratado de pediatria: Sociedade 
Brasileira de Pediatria. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014.
PEDEN, M. et al. (Ed.). World report on child injury prevention. Geneva: 
World Health Organization; UNICEF, 2008. Disponível em: <http://whqlibdoc.
who.int/publications/2008/9789241563574_eng.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2016.
1.7 VIOLÊNCIA E MAUS-TRATOS
A suspeita e a identificação de maus-tratos de crianças e adolescentes persistem ainda 
como um grande desafio para as equipes de saúde. A anamese e o exame físico são 
fatores de grande importância nesse processo, uma vez que é durante esse momento 
que ocorre o surgimento da suspeita de maus-tratos. Alguns sinais de suspeição são:
a) Presença de hematomas, contusões, lacerações, queimaduras e fraturas 
em localizações mais centrais (nádegas, coxas, dorso, face, genitália) e em 
maior quantidade.
b) Acrescido dos achados clínicos:
 � Contradições nas histórias contadas pelos genitores.
 � Achados clínicos inconsistentes com a história relatada.
 � Acidentes ocorridos de forma repetitiva e com frequência acima 
do esperado.
 � Criança com mudança súbita no comportamento e no rendimento 
escolar, sem relação com problemas físicos ou do próprio 
ambiente escolar.
 � Perturbações severas do sono, com medos, pesadelos, algumas vezes 
com conteúdo sexual aberto ou velado.
 � Criança referindo sofrer algum tipo de abuso.
Diante de um caso confirmado ou suspeito de maus-tratos, o profissional deve, obri-
gatoriamente, de acordo com o Artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente, 
comunicar ao Conselho Tutelar darespectiva localidade e em até 48 horas deverá 
ser enviado um relatório médico e social do caso. Não havendo Conselho Tutelar, as 
notificações devem ser enviadas ao Juizado da Infância e da Juventude, à Vara da 
Família, ao Ministério Público ou a qualquer outra autoridade judiciária existente no 
local onde reside a vítima. É importante frisar que a lei pune também aqueles que, 
conhecendo o fato ou dele suspeitando, omite-se, não o notificando às autoridades.
Os casos de internação hospitalar devem ser dependentes da gravidade das lesões 
e do risco a que essa criança será submetida se retornar ao convívio do agressor.
Referências
BRASIL. Estatuto da criança e do adolescente: Lei federal nº 8069, de 13 de 
julho de 1990. Rio de Janeiro: Imprensa Oficial, 2002. 
CAMPOS JR., D.; BURNS, D. A. R.; LOPEZ, F. A. Tratado de pediatria: Sociedade 
Brasileira de Pediatria. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014.
2 NUTRIÇÃO E 
DOENÇAS CARENCIAIS
Flora Tamires Moura Bandeira
Hélcio de Sousa Maranhão
Ricardo Fernando Arrais
Rodrigo Freire Dutra
2.1 ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE AO ADOLESCENTE 
E INDICAÇÕES DE FÓRMULAS INFANTIS
Alimentação até dois anos de idade
O Ministério de Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) elaboraram 10 pas-
sos para a alimentação saudável em crianças menores de dois anos:
Passo 1 – Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou 
qualquer outro alimento.
Passo 2 – A partir dos 6 meses, introduzir, de forma lenta e gradual, outros alimentos, 
mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais.
Passo 3 – Após 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, legu-
minosas, frutas e legumes), três vezes ao dia, se a criança estiver em aleitamento materno.
Passo 4 – A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horá-
rios de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite 
da criança.
Passo 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de 
colher. Começar com consistência pastosa e, gradativamente, aumentar a consistência 
até chegar à alimentação da família.
Passo 6 – Ofereçer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada 
é uma alimentação colorida.
Passo 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
Passo 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos 
e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.
38
Passo 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos. Garantir o seu 
armazenamento e conservação adequados.
Passo 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo 
sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.
Além dos 10 passos, são sugeridas algumas recomendações adicionais:
a) Prestar atenção aos sinais de saciedade da criança e não a superalimentar. 
Lactentes e crianças jovens têm capacidade de autorregular a ingestão 
calórica total.
b) A introdução de alimentos complementares deve seguir o seguinte esquema:
 � Até o sexto mês, apenas leite materno.
 � Após sexto mês, continuar com o leite materno e introduzir papa 
de frutas. 
 � A primeira papa principal como almoço ou jantar.
 � Do sétimo ao oitavo mês, a segunda papa principal como almoço 
ou jantar.
 � Do nono ao 11º mês, passar, gradativamente, para a mesma 
consistência da refeição da família, desde que adequada.
 � A partir do 12º mês, oferecer a comida da família (avaliar adequação da 
alimentação familiar).
c) Introduzir alimentos saudáveis e continuar a oferecê-los se houver recusa inicial.
d) Os alimentos que constituem a papa principal devem ser preparados com cereal 
ou tubérculo, alimento proteico de origem animal, leguminosas e hortaliças 
(misturas múltiplas).
e) Respeitando-se o período de aleitamento materno exclusivo, deve-se estimular 
o consumo de água potável, frutas e sucos naturais (limitar a 100 ml/dia).
f) Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar fórmula 
infantil que satisfaça as necessidades do grupo etário. Antes do sexto mês, usar 
as fórmulas infantis para lactentes e, após essa idade, fórmulas de seguimento 
para lactentes.
39
g) Estimular o consumo de leite (600 ml/dia), assim como de seus derivados, 
visando à boa oferta de cálcio no segundo ano de vida.
h) Administrar vitamina K a todas as crianças no momento do nascimento, na 
dose de 1,0 mg, por via intramuscular.
i) Cuidado com a ingestão diária de sal e açúcar (excluí-los nos primeiros anos 
de vida).
j) Não oferecer alimentos simplesmente para prover calorias, sem benefícios 
nutricionais adicionais.
k) Administrar 400 UI/dia de vitamina D a todos os lactentes que recebem leite 
materno sem exposição regular ao sol ou menos de 500 ml de fórmula infantil.
l) Administrar vitamina A, na forma de megadoses (6 a 12 meses: 100.000 UI; 12 
a 72 meses: 200.000 UI), nas regiões de alta prevalência de hipovitaminose A, 
a cada 4 a 6 meses.
m) Administrar sulfato ferroso para todo lactente nascido a termo e com peso 
adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno ou em uso de 
fórmula infantil, a partir da introdução da alimentação complementar, na dose 
de 1 mg/kg/dia, até os 2 anos de idade.
n) Estimular os hábitos alimentares e o estilo de vida adequados para toda 
a família.
Alimentação do pré-escolar (2-6 anos)
É caracterizada por um período de transição e maior independência nos hábitos 
alimentares das crianças. Nesse período, ocorre uma diminuição do ritmo de cresci-
mento e, consequentemente, diminuição das necessidades nutricionais e do apetite, 
o que leva, algumas vezes, a confundir essas alterações fisiológicas com a presença 
de alguma doença por parte da família.
A alimentação das crianças nessa faixa etária deve seguir 
algumas orientações:
a) As refeições e os lanches devem ser servidos em horários fixos, com intervalos 
suficientes para que a criança sinta fome na próxima refeição. Não se deve 
oferecer alimentos fora de hora ou deixar a criança alimentar-se sempre que 
deseja, pois assim não terá apetite no momento das refeições. O intervalo entre 
uma refeição e outra deve ser de 2 a 3 horas.
40
b) Estabelecer um tempo de duração para cada refeição. Se a criança não aceitar 
os alimentos nesse período, a refeição deverá ser finalizada e deve ser oferecido 
algum alimento apenas na próxima refeição.
c) Quando houver doce de sobremesa, oferecer como mais uma preparação da 
refeição, evitando utilizar como recompensa ao consumo dos demais alimentos.
d) Salgadinhos, balas e doces devem ser evitados. No entanto, uma atitude radical 
de proibição pode levar a um maior interesse da criança pelas guloseimas. 
Deve ser esclarecido que esses doces e salgadinhos podem ser consumidos em 
horários adequados e em quantidades suficientes para não atrapalhar o apetite 
da próxima refeição, bem como não trazer prejuízos à dentição.
e) A criança deve ser acomodada à mesa com os outros membros da família. 
A aceitação dos alimentos se dá não só pela repetição à exposição, mas também 
pelo condicionamento social, e a família é o modelo para o desenvolvimento 
de preferências e hábitos alimentares. Portanto, é importante que desde o 
primeiro ano de vida, na introdução dos alimentos complementares, a criança 
observe outras pessoas se alimentando.
f) A criança deve ser encorajada a comer sozinha, mas sempre com supervisão, 
para evitar engasgos. É importante deixá-la comer com as mãos e não cobrar 
limpeza no momento da refeição. Quando souber manipular adequadamente 
a colher, pode substituí-la pelo garfo.
g) A monotonia alimentar, sem variações do tipo de alimento e de preparações, 
é um fator que pode tirar o apetite e o interesse da criança pelo alimento. 
Assim, uma alimentação equilibrada deve ser representada por uma refeição 
com grande variedade de cores, texturas, formas interessantes e colocação 
no prato de maneira atrativa.
h) Limitar a ingestãode alimentos com excesso de gordura, sal e açúcar, pois são, 
comprovadamente, fatores de risco de doenças crônicas não transmissíveis no 
adulto. As bebidas e os produtos à base de soja não devem ser consumidos de 
forma indiscriminada, pois o consumo exagerado pode levar à oferta excessiva 
de proteínas.
i) Oferecer alimentos ricos em ferro, cálcio, vitamina A e D e zinco, pois são 
essenciais nessa fase da vida. 
j) Alimentos que possam provocar engasgos devem ser evitados, como balas 
duras, uva inteira, pedaços grandes de cenoura crua, pipoca entre outros.
41
Alimentação do escolar (7-10 anos)
A idade escolar se caracteriza por um período de intensa atividade física e ritmo de 
crescimento estável. Nesse período, o ganho ponderal é proporcionalmente maior 
que o crescimento estatural.
Algumas recomendações gerais para a alimentação do escolar:
a) Ingerir alimentos para prover energia e nutrientes em quantidade e qualidade 
adequadas ao crescimento, ao desenvolvimento e à prática de atividades físicas. 
b) Alimentar-se de forma variada, incluindo todos os grupos alimentares, 
conforme preconizado na pirâmide de alimentos, evitando o consumo de 
refrigerantes, balas e outras guloseimas.
c) Estimular o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples.
d) Incentivar o consumo diário e variado de frutas, verduras e legumes.
e) Promover o consumo restrito de gorduras saturadas.
f) Consumir peixes marinhos duas vezes por semana.
g) Controlar a ingestão de sal (< 6 g/dia) para prevenção de hipertensão arterial.
h) Consumir de forma apropriada cálcio (cerca de 600 ml de leite/dia e/ou 
derivados) para formação adequada da massa óssea e prevenção da 
osteoporose na vida adulta.
i) Controlar o ganho excessivo de peso pela adequação da ingestão de alimentos 
ao gasto energético e pelo desenvolvimento de atividade física regular.
j) Evitar a substituição de refeições por lanches.
k) Estimular a prática de atividade física.
l) Reduzir o tempo gasto com atividades sedentárias (TV, videogame 
e computador).
m) Limitar o tempo com essas atividades – no máximo, 2 horas/dia.
n) Incentivar hábitos alimentares e estilo de vida adequados para toda a família.
o) Estimular a “autonomia orientada”: que a própria criança sirva seu prato com 
orientações adequadas das porções.
42
Alimentação do adolescente (10-20 anos)
O período da adolescência é caracterizado por intensas transformações físicas, psíqui-
cas e comportamentais, influenciando de forma significativa na formação dos hábitos 
alimentares e no equilíbrio nutritivo do adolescente. Do ponto de vista nutricional, 
portanto, os adolescentes pertencem a uma faixa de risco bastante vulnerável no que 
diz respeito ao estilo de vida e ao alto consumo de energia e gordura, podendo ter 
repercussões negativas na vida adulta como desenvolvimento de doenças cardiovas-
culares, diabetes e câncer.
Algumas recomendações gerais para a alimentação do adolescente:
a) Dar preferência a uma dieta variada, que inclua todos os grupos alimentares, 
conforme preconizado na pirâmide de alimentos, evitando-se o consumo de 
refrigerantes, balas e outras guloseimas.
b) Priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples.
c) Consumir frutas, verduras e legumes diariamente e de modo variado 
(> 5 porções/dia).
d) Consumir gorduras saturadas restritamente. 
e) Estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana.
f) Ingerir sal deve forma controlada (< 5 g/dia) para prevenção 
de hipertensão arterial.
g) Fazer consumo de cálcio apropriadamente (cerca de 1300 mg/dia) para 
permitir a formação adequada da massa óssea e a prevenção da osteoporose na 
vida adulta.
h) Avaliar a presença de fatores de risco de distúrbios nutricionais: fumo, poucas 
horas de sono, ingestão de álcool e energéticos.
i) Incentivar o consumo de alimentos ricos em zinco e ferro.
j) Reduzir o consumo de refrigerantes e sucos artificiais. 
k) Estimular a prática de atividade física.
43
Indicações de fórmulas infantis
O aleitamento artifical deve ser indicado apenas quando todas as possibilidades de 
amamentação pela mãe estiverem esgotadas. Dessa forma, nas situações em que a mãe 
não pode realizar o aleitamento materno exclusivo, deve ser estimulada a continuação 
da amamentação nos horários possíveis e usar substitutos do leite nos horários em 
que não pode amamentar. Outra alternativa é a ordenha do leite materno para que 
seja oferecido a criança nos horários em que a mãe esteja distante.
Se nenhuma dessas alternativas for possível, inclusive por opção da mãe, utiliza-se 
o aleitamento artificial.
Estão disponíveis diversas fórmulas de leite em pó adaptadas para a alimentação do 
lactente e, na impossibilidade de manutenção do aleitamento materno, essas fórmulas 
são a melhor opção para substituir o aleitamento materno.
Antes do sexto mês deve ser oferecida ao lactente uma fórmula de partida e, a partir 
do sexto mês, é recomendada a utilização de uma fórmula infantil de seguimento.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Dez passos para uma alimentação saudável 
para crianças brasileiras menores de dois anos. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento 
e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual de Orientação do 
Departamento de Nutrologia. 3. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2012. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/
pdfs/14617a-PDManualNutrologia-Alimentacao.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual Prático de Atendimento 
em Consultório e Ambulatório de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2006.
44
2.2 ANEMIA FERROPRIVA
Sinais e sintomas
Gerais: palidez cutâneo mucosa, apatia, adinamia, dispneia, dificuldade de realização 
de exercícios físicos, fraqueza muscular.
Neurológico: irritabilidade, dificuldade de concentração e memorização.
Gastrointestinal: perversão do apetite.
Diagnóstico
Hemograma com hipocromia e microcitose, com valores de hemoglobina e hemató-
crito de acordo com a Tabela 1.
Tabela 1 – Valores médios de hemoglobina (g/dL) e hematócrito por faixa etária 
e grupos especiais.
Grupo Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%)
Crianças 6 a 59 meses 11,0 33
Crianças 5 a 11 anos 11,5 34
Crianças 12 a 14 anos 12,0 36
Mulheres (> 15 anos) 12,0 36
Gestantes 11,0 33
Fonte: Adaptado de WHO. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control. 
A guide for programme managers (2001).
Tratamento
Orientações alimentares
a) Aumentar o consumo de carnes (boi, porcos, aves, peixes, vísceras).
b) Aumentar a oferta de frutas cítricas (laranja, limão, acerola, maracujá).
45
c) Ao se consumir alimentos com bons teores de ferro, porém com baixa 
biodisponibilidade, como o ovo, feijão, espinafre, lentilha, milho e aveia, associar 
o consumo imediato de frutas e sucos cítricos. 
d) Não oferecer chá preto ou mate, café ou refrigerante próximo às refeições, pelo 
fato deles reduzirem a absorção de ferro.
Tratamento medicamentoso com ferro elementar por via oral: 
3 a 5 mg/kg/dia, por 03 meses. Espera-se melhora importante 
nos níveis de hemoglobina já no primeiro mês de tratamento 
(incremento de 1 g/dl ou mais), embora o tratamento deva ser 
continuado até o período recomendado. 
Prevenção
Orientações nutricionais
a) Consumo de alimentos ricos em ferro heme (carnes) uma vez ao dia.
b) Consumo de 2 porções de frutas cítricas (ou suco) por dia.
c) Consumo de alimentos enriquecidos com ferro (leite e cereais com ferro, por 
exemplo). Toda farinha de trigo ou de milho produzida no Brasil passou a ser 
fortificada com ferro e ácido fólico, medida tomada como auxílio da prevenção 
das anemias ferropriva e por deficiência de ácido fólico.
Suplementação profilática de ferro 
a) Recém-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional em 
aleitamento materno:
 � 1 mg de ferro alimentar/kg peso/diaa partir do 6º mês (ou da 
introdução de outros alimentos) até 24º mês de vida.
b) Recém-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em uso 
de 500 ml de fórmula infantil:
 � Não recomendado.
46
c) Recém-nascidos pré-termo e recém-nascidos de baixo peso até 1.500 g, a partir 
do 30º dia de vida:
 � 2 mg/kg peso/dia, durante 1 ano.
 � Após esse prazo, 1 mg/kg peso/dia mais um ano.
d) Recém-nascidos pré-termo com peso entre 1.500 g e 1.000 g:
 � 3 mg/kg de peso/dia durante 01 ano.
 � Posteriormente, 1 mg/kg de peso/dia mais um ano.
e) Recém-nascidos pré-termo com peso menor que 1.000 g:
 � 4 mg/kg de peso/dia durante 01 ano.
 � Posteriormente, 1 mg/kg de peso/dia mais um ano.
Referências
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual Prático de Atendimento 
em Consultório e Ambulatório de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2006.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de 
Nutrologia. Anemia ferropriva em lactentes: revisão com foco em prevenção. 
Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012.
2.3 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
Sinais e sintomas
Geral: palidez, anorexia.
Gastrointestinal: glossite, úlceras orais, diarreia, obstipação intestinal, náuseas, vômitos.
47
Diagnóstico
Hemograma: hemoglobina menor que 11, associada a macrocitose, leucopenia, pla-
quetopenia, neutrófilos podem ser hipersegmentados e grandes.
Teste terapêutico: 100 a 200 mcg/dia de ácido fólico, observa-se após 48 a 72 horas 
se há melhora do apetite, desaparecimento da megaloblastose, da leucopenia, plaque-
topenia e reticulocitose.
Tratamento
Ácido fólico por via oral: 1 a 5 mg/dia, por 03 semanas.
Prevenção
Orientar consumo de alimentos ricos em ácido fólico 
a) Verduras de folha escura, como brócolis, espinafre e couve; gema de ovo; fígado; 
leguminosas, dentre elas: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico; peixes; soja 
e derivados; frutas como laranja, melão, maçã.
b) Toda farinha de trigo ou de milho produzida no Brasil passou a ser fortificada 
com ferro e ácido fólico, com 4,2 mg de ferro e 150 mcg de ácido fólico para cada 
100g de farinha, no mínimo, de acordo com a resolução RDC nº 344, de 13 de 
dezembro de 2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medida tomada 
como auxílio da prevenção das anemias ferropriva e por deficiência 
de ácido fólico.
Referências
NELSON, W. E. et al. Tratado de pediatria. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2009. 1 v.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual Prático de Atendimento 
em Consultório e Ambulatório de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2006.
48
2.4 DESNUTRIÇÃO
Classificação nutricional
A classificação nutricional antropométrica da Organização Mundial da Saúde 
(2006/2007) adota os seguintes critérios para as situações de escassez:
a) Peso para idade: < -2,0DP ou < percentil 3: Baixo peso para a idade. 
< -3,0DP ou < percentil 0,1: Muito baixo peso para idade.
b) Estatura para idade: < -2,0DP ou < percentil 3: Baixa estatura para a idade. 
< -3,0DP ou < percentil 3: Muito baixa estatura para a idade.
c) Peso para estatura e Índice de Massa Corpórea: < -2,0DP ou 
< percentil 3: magreza, < -3,0DP ou < percentil 3: magreza acentuada.
d) Admite-se que os desnutridos graves estejam na situação de magreza 
acentuada, exceto na ocorrência de edema nutricional. 
Sinais e sintomas
Desnutrição: dificuldade para ganho de peso.
Desnutrição grave:
a) Marasmo 
 � Geral: baixa atividade, apatia, hiporexia, criança pequena para a idade, 
com membros delgados devido à atrofia muscular e subcutânea, 
arcabouço ósseo visível, a pele se mostra solta e enrugada na região 
das nádegas, que está plana.
 � Abdome: distendido ou plano, desenho das alças intestinais pode 
ser visível.
 � Cardíaco: frequência cardíaca pode estar diminuída.
b) Kwashiokor
 � Pele: lesões hipocrômicas (áreas não expostas ao sol) alternadas com 
lesões hipercrômicas (áreas expostas ao sol) dos membros inferiores.
49
 � Alterações dos cabelos (textura, coloração e facilidade de se soltar do 
couro cabeludo).
 � Abdome: hepatomegalia (fígado gorduroso).
 � Edema generalizado (anasarca), que pode mascarar a perda de peso.
 � Perda de massa muscular.
Exames complementares
a) Sanguíneos: hemograma, hematócrito, volume corpuscular médio, 
hemoglobina corpuscular média, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina.
b) Urina: sedimento urinário quantitativo, urocultura.
c) Fezes: parasitológico.
Tratamento
a) Suporte geral
 � Orientar a família com relação às causas e às consequências 
da desnutrição.
 � Avaliar o relacionamento da família com a criança, buscando 
compreender laços afetivos e tentando promover o fortalecimento 
da atuação da família como elemento protetor da saúde e da vida 
da criança, habitualmente fraca nesses casos, sendo essa a base de 
tratamento da desnutrição primária.
 � Aumentar a participação do responsável em cuidados de 
higiene corporal, oferta de alimento para a criança, estímulo 
ao desenvolvimento.
 � Acompanhamento mensal até a recuperação nutricional.
50
b) Suporte específico
 � Deve-se priorizar a fase inicial do tratamento do desnutrido grave em 
regime intrahospitalar, que dura em torno de uma semana, na intenção 
de diminuir o risco iminente de morte. Os objetivos dessa fase de 
tratamento são:
• Correção e controle de distúrbios hidroeletrolíticos.
• Correção e controle dos distúrbios ácido-básicos.
• Correção e controle de hipotermia.
• Correção e controle de hipoglicemia.
• Controle de infecções.
• Reposição vitamínica.
• Reposição de micronutrientes, como o zinco e o cobre, mas sem 
o uso de ferro.
• Realimentação com cotas proteicas e calóricas adequadas para 
a fase inicial, sem intenção imediata de recuperação nutricional, 
objetivo da segunda fase de tratamento.
 � Passada a primeira fase do tratamento, a criança passa a ter 
seguimento ambulatorial ou em centro de recuperação nutricional 
(Fase de Reabilitação Nutricional).
Referências
NELSON, W. E. et al. Tratado de pediatria. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2009. 1 v.
SARNI, R. Avaliação da condição nutricional. In: LOPEZ, L. A.; SIGULEM, D. M.; 
TADDEI, J. A. A. C. Fundamentos da terapia nutricional em pediatria. São 
Paulo: Sarvier, 2002. p. 3-10.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual Prático de Atendimento 
em Consultório e Ambulatório de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2006.
51
2.5 HIPOVITAMINOSE A
Sinais e sintomas
a) Lesões oculares (típicas) com desenvolvimento lento, com conjuntivas 
ressecadas e enrugadas (xerose conjuntival). Córnea xerótica, opaca e granular, 
em casos avançados.
b) Manchas de Bitot – manchas cinzentas na conjuntiva bulbar, com localização 
temporal ou nasal.
c) Pele seca, podendo-se encontrar hiperqueratose folicular em ombros 
e superfícies extensoras das extremidades.
d) Cegueira noturna.
e) Fotofobia.
f) Diminuição da atividade física.
g) Retardo de crescimento e de desenvolvimento neurológico.
h) Anemia pode estar presente.
i) Deficiência da imunidade (acarretando em aumento da mortalidade infantil por 
diarreia aguda infecciosa e infecções respiratórias agudas).
Diagnóstico
a) Incidência predominante em pacientes entre 2 e 6 anos.
b) Crianças precocemente desmamadas, com dietas deficientes em carotenos 
e que vivem em locais sem saneamento básico.
c) Crianças com desnutrição moderada ou grave, devido à deficiência global 
de nutrientes.
Prevenção
Os seres humanos convertem os carotenoides em retinol e seus metabólitos ou obtêm 
a vitamina A pré-formada em alimentos de origem animal.
52
A margarina e o creme vegetal apresentam fortificação obrigatória, com 15000 
a 50000 UI de vitamina A/kg do produto.
a) Fontes vegetais: óleos extraídos de palmáceas: dendê e buriti; quanto às 
frutas e hortaliças, as mais ricas são as de cor amarelo-alaranjado (cenoura, 
abóbora, manga, mamão, pitanga, cajá) e verde-escuro (mostarda, agrião, couve, 
almeirão);o tomate é importante fonte de licopeno, pigmento carotenoide com 
importante função antioxidante.
b) Fontes animais: carne bovina, fígado de boi, aves, pescados, ovos, leite 
e derivados, gordura animal.
O “Vitamina A Mais” – Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A – é um 
programa do Ministério da Saúde que busca reduzir e controlar a deficiência de vita-
mina A (DVA) em crianças de 6 a 59 meses de idade e mulheres no pós-parto imediato 
(antes da alta hospitalar) residentes em regiões consideradas de risco.
Entre as medidas de prevenção da DVA, destacam-se:
a) Promoção do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e complementar 
até 2 anos de idade, pelo menos. 
b) Garantia de suplementação periódica e regular (a cada 06 meses) às crianças 
de 6 a 59 meses de idade com doses maciças de vitamina A distribuídas pelo 
Ministério da Saúde (cápsulas gelatinosas de 200.00 UI).
c) Garantia de suplementação com megadoses de vitamina A para puérperas no 
pós-parto imediato, antes da alta hospitalar. 
d) Promoção da alimentação saudável, assegurando informações para incentivar 
o consumo de alimentos ricos em vitamina A pela população.
Tratamento
a) Lactentes e crianças com desnutrição grave (no caso de desnutrição grave, dose 
no primeiro dia de acordo com a idade; repetir no segundo dia e após 2 semanas 
quando há sinais clínicos de deficiência):
 � 0 a 5 meses: Vitamina A 50.000 UI.
53
 � 6 a 11 meses: Vitamina A 100.000 UI.
 � Acima de 12 meses: Vitamina A 200.000 UI.
b) Xeroftalmia, cegueira noturna e/ou manchas de Bitot: 
 � Vitamina A 10.000 UI/dia ou 25.000/semana por pelo menos 3 meses.
c) Lesões de córnea ativa (raras): 
 � Vitamina A 200.000 UI nos dias 1, 2 e 14.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção Básica. Vitamina A Mais: Programa Nacional de Suplementação de 
Vitamina: Condutas Gerais. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 29 p.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Documento Científico. Nutrologia. 
Deficiência de Vitamina A. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de 
Pediatria, 2007.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual Prático de Atendimento 
em Consultório e Ambulatório de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade 
Brasileira de Pediatria, 2006.
2.6 RAQUITISMO
Definição
O raquistismo é a deficiência na mineralização da placa epifisária. É causado por 
doenças que afetam a concentração extracelular do cálcio, do fósforo ou da vitamina 
D, ou por defeitos primários da mineralização.
54
Sinais e sintomas
a) Retardo pondero-estatural e alterações ósseas como alargamento epifisário, 
proeminência frontal, alargamento da cartilagem costocondral (rosário 
raquítico), craniotabes, deformidades em membros superiores e inferiores 
(joelho varo, joelho valgo), escoliose, cifose, atraso da erupção dentária.
b) Neurológico: irritabilidade, diminuição da atividade física.
c) Osteomuscular: frouxidão dos músculos e ligamentos.
Causas
a) Relacionadas à deficiência de vitamina D
 � Deficiência de vitamina D: exposição solar deficiente, ingestão 
insuficiente de vitamina D, síndrome da má absorção, alteração 
do metabolismo da vitamina D.
 � Genéticas: raquitismo dependente da vitamina D tipo I, raquitismo 
dependente da vitamina D tipo II.
b) Relacionadas ao fósforo 
 � Doenças que aumentam a fosfatúria, síndrome da má absorção, 
medicamentos (antiácidos à base de hidróxido de alumínio 
e glicocorticoides). 
 � Genéticas: raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X, raquitismo 
hipofosfatêmico com hipercalciúria.
c) Relacionadas ao cálcio
 � Ingestão deficiente de cálcio, síndrome da má absorção, defeito 
primário da mineralização.
Diagnóstico
O rastreamento de deficiência de vitamina D só é recomendado em indivíduos de alto 
risco. No entanto, o risco da deficiência de vitamina D não é muito bem definido na 
população pediátrica. Os fatores que podem ser considerados de risco são:
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 � Amamentação exclusiva sem suplementação de vitamina D.
 � Pigmentação escura da pele.
 � Deficiência materna de vitamina D.
A deficiência de vitamina D é definida por um nível sérico de 25-hidroxi-vitamina D 
(25[OH]D) < 20 ng/ml (ou 50 nmol/L). 
Necessidades diárias: crianças de 1 a 12 meses precisam de pelo menos 400 UI/dia 
de vitamina D.
Laboratório (do raquitismo por deficiência de vitamina D): dosagem de fósforo 
(diminuído), cálcio (normal ou diminuído) e fosfatase alcalina (aumentada). 
Radiografia: região mais importante para ser avaliada é o punho, exceto em fases 
muito precoces; a radiografia normal praticamente exclui a presença de raquitismo. 
Epífises distais do rádio e da ulna estão alargadas, por vezes côncavas, lembrando 
a “taça de champanha”, imagens em “pente” que são as zonas de células calcificadas 
entremeadas com outras não mineralizadas. Diminuição da densidade radiológica 
óssea e desmineralização das diáfises, podendo surgir duplo contorno.
Tratamento
Necessidades diárias: crianças de 1 a 18 anos precisam de 600 UI/dia de vitamina D.
Crianças com deficiência de vitamina D devem receber 2.000 UI/dia de vitamina D2 
ou D3, ou 50.000 UI de vitamina D2 ou D3 1 vez/semana durante 6 semanas.
Dose única de 600.000 UI de vitamina D podendo fracionar esse total em seis doses 
de 100.000 UI, de hora em hora, para facilitar a absorção ou, se o tratamento for feito 
a nível ambulatorial, fracionar a dosagem por dia em um total de seis dias.
Prevenção
A prevenção deve ser realizada com exposição solar e suplementação de vitamina 
D, 400 UI até o segundo ano de vida.
Referências
HOLICK, M. F. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D 
deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol 
Metab, v. 96, p. 1911-1930, 2011.
ROSS, A. C. al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and 
vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin 
Endocrinol Metab, v. 96, p. 53-58, 2011. 
3 DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL E CONDUTA
Antônio Sérgio Macedo Fonseca
Arthur Jorge de Vasconcelos Ribeiro
Cassandra Teixeira Valle Elias
Gisele Correia Pacheco Leite
Jussara Melo de Cerqueira Maia
Mariana Luciano de Azevedo Almeida
Maurício Borja de Souza
Mylena Taíse Azevedo Lima Bezerra
Raissa Anielle Silva Brandão
Ricardo Fernando Arrais
Rodrigo Freire Dutra
Vera Maria Dantas
3.1 ADENOMEGALIAS
A hiperplasia linfonodal é um fenômeno comum na infância e, na grande maioria das 
vezes, é secundária a infecções benignas causadas por vírus, bactérias e/ou parasitas. 
Em alguns casos, entretanto, ela pode ser um sinal precoce de uma doença maligna 
e, por isso, é de fundamental importância que, na presença de linfonodomegalias 
expressivas, se proceda à investigação diagnóstica, visando à definição etiológica 
o mais rápido possível.
A linfonodomegalia expressiva é definida como:
 � Nódulo linfático maior que 1,0 cm em mais de um local anatômico.
 � Linfonodos epitrocleares com mais de 0,5 cm.
 � Linfonodo inguinal maior que 1,5 cm.
 � Linfonodos axilares, cervicais e inguinais maiores que 1 cm 
(menos de 12 anos de idade).
 � Linfonodos supra-claviculares.
 � Qualquer linfonodomegalia em neonatos.
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Classificação
As linfonodomegalias podem ser classificadas de acordo com a localização em 
regionais ou generalizadas (duas ou mais regiões não contíguas) e suas principais 
causas são:
a) Generalizada 
 � Viral: mononucleose infecciosa, sarampo, roséola infantum, 
citomegalovírus, varicela, rubéola e síndrome da imunodeficiência 
adquirida (Aids).
 � Bacteriana: tuberculose, sífilis, brucelose, febre tifoide e, mais 
raramente, septicemia e endocardite bacteriana.
 � Fúngicas: candidíase sistêmica e outros.
 � Parasitárias: toxoplasmose, leishmaniose, malária, esquistossomose, 
doença de Chagas e outros.
 � Neoplasias: leucemias agudas, doença de Hodgkin, neuroblastoma 
e outras.
 � Anemias hemolíticas.
 � Colagenoses.
 � Doenças de armazenamento, como Niemann-Pick e Gaucher.
 � Outras causas: reação