ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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407.6 – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 
 
Medicina de Emergência 13ª edição - FMUSP, 2019. 
AVC ISQUÊMICO 
INTRODUÇÃO 
O ​infarto agudo do SNC é definido com episódio agudo de disfunção focal do 
encéfalo, retina e/ou medula espinal com duração maior que 24 horas, ou de 
qualquer duração, se houver evidência radiológica ou patológica de isquemia 
focal que justifique os sintomas. Quando esse infarto acomete estruturas 
encefálicas, trata-se de um ​acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi)​. 
Quando os sintomas persistem por menos de 24 horas e não há evidência 
radiológica de infarto encefálico, trata-se de ​ataque isquêmico transitório 
(AIT). 
EPIDEMIOLOGIA 
● AVC é a segunda maior causa de mortalidade e a terceira maior causa 
de incapacidade do mundo. 
● AVCi é responsável por 87% dos casos de AVC. 
● Fatores de risco para AVCi: hipertensão arterial crônica, 
hipercolesterolemia, aterosclerose carotídea e fibrilação atrial. 
● Outros incluem tabagismo, abuso de álcool, diabetes, DRC, obesidade, 
doença arterial periférica, antecedente familiar ou pessoal de IAM, AVCi 
e antecedente familiar de morte súbita. 
TEMPO É CÉREBRO 
A avaliação e tomada de conduta devem ser ágeis e objetivas, uma vez que a 
redução do aporte sanguíneo para uma determinada região encefálica leva à 
formação de uma ​área menor de tecido infartado (cuja função é 
comprometida de forma irreversível), e ​uma área maior de penumbra 
isquêmica adjacente (cuja função pode ser recuperada caso haja reperfusão 
tecidual). A cada minuto que passa, a área de isquemia cresce sobre a área de 
penumbra e a probabilidade de recuperação funcional do paciente diminui. Por 
isso, a ​American Stroke Association (ASA) recomenda que a avaliação do 
paciente com suspeita de AVC respeite metas de tempo preestabelecidas: 
 
 
 
 
SUSPEITA CLÍNICA E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
A suspeita de AVCi deve ser levantada quando há déficit neurológico de início 
súbito. O quadro clínico é muito variado, pois depende da região do encéfalo 
acometida. Vale lembrar que nas fases iniciais do AVCi a TC de crânio pode 
não evidenciar sinais de isquemia. 
 
Nem sempre o diagnóstico é simples. Fatores de dificuldade diagnóstica 
incluem: indisponibilidade de dados quanto ao início e evolução dos sintomas, 
a ocorrência de rebaixamento do nível de consciência que comprometa o 
exame físico e presença de déficits sutis. Cerca de 20 a 25% das suspeitas 
clínicas iniciais de AVC não se confirmam após investigação. 
Vertigem e/ou tontura​, mesmo quando isoladas, podem ser provocadas pelo 
AVCi. Apesar de menos de 05% dos casos serem de fato provocados por um 
AVCi, esta é a queixa clínica mais frequentemente associada à falha no 
diagnóstico adequado de isquemia cerebral. TC é pouco sensível para lesões 
de fossa posterior (principais relacionadas aos sintomas de tontura e vertigem). 
Se há dúvidas quanto ao quadro, não há evidências de imagem e não há 
contraindicação para trombólise, realizar o procedimento. 
ATENDIMENTO INICIAL EM SALA DE EMERGÊNCIA 
O atendimento deve ser rápido, sistematizado e objetivo, visando a permitir a 
instituição de terapias de reperfusão cerebral o quanto antes, sem deixar de 
lado pontos essenciais do diagnóstico e de cuidados do paciente. Por fins 
didáticos, separam-se os pontos principais do atendimento, mas, na prática, a 
avaliação e a estabilização clínicas e a coleta de exames iniciais devem ser 
realizadas concomitantemente. 
Avaliação clínica inicial 
Coleta de informações dirigida e objetiva, feita com pessoa que presenciou o 
ictus​. Deve ser explorado: 
● Quando foi o último momento em que o paciente estava assintomático. 
● Obter dados sobre antecedentes patológicos e medicações em uso. Se 
fizer uso de anticoagulantes, questionar quando foi a última dose. 
● Avaliar presença de contraindicações para trombólise endovenosa 
(TEV). 
● Enquanto os dados acima são colhidos, um exame físico deve ser 
realizado, incluindo principalmente: 
o Monitorização dos sinais vitais 
o Acesso venoso periférico 
o Coleta de glicemia capilar 
o Aferição da PA em quatro membros. Assimetria entre MMSS ou 
entre MMSS e MMII pode sugerir dissecção aórtica. 
o Exame neurológico sucinto 
o Calcular o ​National Institutes of Health Stroke Scale ​(NIHSS). 
 
 
Estabilização clínica inicial 
● Realizar sequência ABC; 
● Considerar IOT: Escala de Coma de Glasgow ≤ 08 ou risco significativo 
de aspiração. 
● Saturação de oxigênio mantida ≥ 94% (não manter suplementação de O​2 
se SatO​2​ ≥ 95%). 
● Controle da PA: 
o Caso tenha indicação de trombólise endovenosa, manter PA < 
180x105 mmHg até 24 horas após infusão de trombolítico; 
o Se não há indicação de TEV, alvo da PA < 220x110 mmHg. 
▪ A redução da PA deve ser gradual (15% da PA nas 
primeiras 24 horas), pois uma redução agressiva pode 
comprometer ainda mais a área de penumbra isquêmica e 
a recuperação a longo prazo do paciente. 
o Hipotensão deve ser corrigida com expansão volêmica e, se 
necessário, vasopressores. 
● Corrigir hipoglicemia em casos de glicemia capilar < 60 mg/dL. Manter 
entre 140 e 180 mg/dL. 
Para trombólise: 185x110 mmHg. 
 
 
Exames laboratoriais iniciais 
Os exames laboratoriais são relevantes na investigação do mecanismo do 
AVCi e na escolha da melhor estratégia de profilaxia secundária, mas são 
poucos que efetivamente levam a mudanças de conduta na fase aguda. 
Coletam-se os exames, mas não deve ser adiada a conduta esperando 
resultados, exceto dos seguintes exames, que devem preceder a TEV: 
 
Outros exames importantes que devem ser realizados o quanto antes, mas não 
dever adiar conduta caso indicada a TEV, são: troponina I, ECG, hemograma, 
ureia, creatinina, eletrólitos, radiografia simples de tórax. 
Exame de imagem do encéfalo 
Recomendado para toda suspeita de AVCi agudo, tem como objetivo principal 
excluir AVCh, identificar complicações do AVCi, identificar que pacientes serão 
beneficiados com trombectomia mecânica e/ou craniectomia descompressiva. 
Deve ser realizado obrigatoriamente antes de considerar a TEV ou a 
trombectomia mecânica. 
Tomografia computadorizada sem contraste é o exame de escolha. Lembrar 
que no AVCi agudo, a TC pode ser normal ou evidenciar apenas sinais 
discretos de isquemia encefálica ou a artéria cerebral média ipsilateral à 
obstrução hiperdensa (alta especificidade, baixa sensibilidade). 
É possível quantificar a extensão das alterações isquêmicas iniciais na TC de 
crânio através do ​Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS). A 
pontuação máxima é 10, e quanto menor ela for, mais extensa é a área de 
isquemia. Um escore < 07 sugere pior prognóstico funcional. 
 
Realizar angiotomografica (ATC) de artérias cervicais e intracranianas para os 
seguintes pacientes: 
● Se ​ictus​ ≤ 06 horas: NIHSS ≥ 6 e ASPECTS ≥ 6. 
● Se ​ictus entre 06 e 16 horas: preencher critérios de inclusão do estudo 
DAWN ou DEFUSE 3. 
● Se ​ictus entre 16 e 24 horas: preencher critérios de inclusão do estudo 
DAWN. 
Terapias de reperfusão cerebral 
Trombólise endovenosa (TEV) com alteplase 
A TEV deve ser considerada para todo paciente com AVCi cujo último tempo 
em que estava assintomático foi há menos de 4,5 horas. 
Indicações e contraindicações (tabela 07) 
 
 
 
Recomendações e cuidados quanto à administração deTEV (tabela 08) 
Riscos: hemorragia intracraniana sintomática, angioedema orolingual.