FEBRES HEMORRÁGICAS

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407.8 – FEBRES HEMORRÁGICAS 
 
Febres Hemorrágicas – Artigo de Revisão. Revista Médica de MG, 2008. 
Protocolo de Febres Hemorrágicas – SES-MG, 2002. 
Introdução 
As febres hemorrágicas englobam síndromes que variam da doença 
hemorrágica febril, com fragilidade capilar, ao choque grave agudo. Podemos 
observar peculiaridades clínicas devido ao tropismo de certos agentes 
etiológicos por diferentes órgãos do hospedeiro. A alteração fundamental que 
ocorre na maioria dos casos decorre do extravasamento capilar. Predominam 
em certos casos: lesão hepatocelular (febre amarela e hepatite viral), lesões 
renais (hantavirose), vasculite difusa com destruição endotelial e infiltração 
inflamatória (leptospirose). 
Grave problema de saúde pública devido à elevada taxa de letalidade 
associada e ao significativo número de pessoas anualmente afetadas. 
Devido à alta morbimortalidade e ao aumento da incidência, prioriza-se a 
abordagem da dengue, febre amarela e leptospirose. 
Diagnóstico diferencial 
Leptospirose: 
● Antecedente epidemiológico de contato com águas suspeitas; 
● Leucocitose com neutrofilia; 
● Desvio para a esquerda; 
● Comprometimento renal. 
Malária: 
● Antecedente epidemiológico de contato com zona malarígena; 
● Anemia; 
● Curva térmica específica – febre; 
● Esplenomegalia; 
● Presença do parasita no sangue. 
GERAL: 
● Icterícia requer diferenciação entre leptospirose, febre amarela, 
hepatites virais e malária. 
● Transaminases estão muito elevados nas hepatites virais e na febre 
amarela. 
● Hepatites virais podem ser descartadas com a sorologia para 
respectivos vírus. 
● Leptospirose pode ser diferenciada de febre amarela por aquela 
apresentar leucocitose com desvio à esquerda e aumento da velocidade 
de hemossedimentação. 
● Febre hemorrágica que cursa com sinais meníngeos requer punção 
liquórica para afastar meningite meningocócica. 
● Acometimento renal com proteinúria maciça deve alertar sobre 
hantavirose. 
 
 
 
 
Dengue hemorrágica 
Doença infecciosa aguda febril, causada pelo arbovírus do gênero Flavivírus 
(sorotipos 1, 2, 3 e 4), transmitido pela picada do mosquito Aedes Aegypti. A 
forma hemorrágica, forma grave, pode ocorrer mesmo sem infecção prévia, 
mas é mais frequente em infecção por sorotipo diferente da primeira infecção. 
A base fisiopatológica da forma hemorrágica é uma resposta imune anômala 
causando aumento da permeabilidade vascular endotelial que leva ao aumento 
do hematócrito, queda na PA, ao choque hipovolêmico e manifestações 
hemorrágicas associadas a plaquetopenia. Incubação de 2 a 8 dias. 
Epidemiologia: residência ou estada em área endêmica, episódio anterior de 
dengue clássica, uso prévio de AINEs, vacinado para febre amarela. 
Quadro clínico: início com febre elevada, cefaleia retro-orbitária, mialgia, 
exantema facial, artralgia, dor abdominal, prova do laço positiva, diarreia (mais 
relacionada ao aumento da frequência). Febre em defervescência em 02 a 07 
dias após início do estado. Dor abdominal intensa, contínua, vômitos 
persistentes​, hepatomegalia, hipotensão arterial, oligúria, pulso rápido e fraco, 
hipotermia, sudorese, hemorragias (hematêmese, melena, enterorragia, 
petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia). 
Diagnóstico: hemograma (aumento de 20% do hematócrito caracteriza 
dengue hemorrágica, pode haver leucopenia com linfocitopenia, plaquetopenia 
– indicam formas mais graves), transaminases (tocadas), coagulograma, 
hipoproteinemia, acidose metabólica e cultura. A sorologia pode ser feita para 
diagnóstico etiológico (detecção de IgM sela o diagnóstico). Teste rápido para 
Dengue. 
Prova do laço é mais comum na forma hemorrágica (infla-se o manguito na 
pressão média entre a sistólica e a diastólica, mantendo por 5 minutos, quando 
positiva aparecem petéquias no quadrado de 2,5cm de lado - > 20q adultos, > 
10q crianças). 
Sinais de alerta: dor abdominal, vômitos persistentes, hepatomegalia 
dolorosa, derrames cavitários, cianose, hipotensão arterial, postural ou PA 
convergente, redução da diurese, agitação ou letargia, pulso rápido e fraco, 
extremidades frias, diminuição da temperatura com sudorese, taquicardia e 
aumento do hematócrito. 
Tratamento: hidratar o paciente (VO quando não possível por EV) e adotar 
medidas de suporte, evitando aspirina e AINEs pelo risco de sangramentos. 
Para o paciente com choque deve-se realizar o MOV, infundir 10 a 20 ml/kg de 
soro fisiológico, monitorar com a diurese, se após 2 horas persistir a 
instabilidade hemodinâmica usar albumina a 20%, se não houver melhora, 
monitorar a PVC, se houver hipotensão com elevação da PVC usar aminas 
vasoativas. A reposição deve ser continuada por 24 a 72 horas após a melhora 
dos sinais vitais e queda do hematócrito, em menor volume. 
SINAIS DE GRAVIDADE/ SINAIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA​ D 
Febre amarela 
Doença infecciosa transmitida por picada do mosquito Haemagogus no meio 
silvestre e pelo Aedes aegypti no meio urbano. O agente etiológico é o 
arbovírus Flavivírus. No meio urbano o único hospedeiro é o homem, já no 
meio silvestre hospeda os macacos também. Endêmica na região amazônica e 
no Planalto Central. A forma grave com icterícia, febre e hemorragias ocorre 
em 20% dos casos. O período de incubação varia entre 03 a 06 dias. 
Epidemiologia:​ história vacinal, residência ou estada em área endêmica. 
Quadro clínico: a maioria dos casos se manifesta de forma leve, com 
anorexia, febre súbita, cefaleia, mialgia, congestão conjuntival, melhora 
espontânea após 02 ou 03 dias. Em 20% dos casos, após esse período, 
surgem vômito e icterícia, prostração, petéquias, epistaxe, equimoses, 
gengivorragias, insuficiência renal, arritmias, dor abdominal, diarreia, febre alta 
com bradicardia (Sinal de Faget). Viremia dura 07 dias pós início dos sintomas. 
Diagnóstico: ​hemograma (leucopenia, neutropenia, plaquetopenia e anemia 
nos sangramentos), VHS (baixo), coagulograma (aumento do TTPa e do tempo 
de protrombina), transaminases (elevadas), bilirrubinas (aumentadas) e 
fosfatase alcalina (normal). Para detecção do agente pode ser feito sorologia 
que fica positiva após 06 dias. 
Tratamento: ​suporte clínico (hidratação, correção de distúrbios metabólicos, 
hipotensão, hemotransfusão e outros) e terapia intensiva nos casos graves. 
Para febre prefere-se o paracetamol. 
Leptospirose 
Doença infecciosa causada por espiroquetas do gênero Leptospira, sendo uma 
das mais importantes zoonoses, sendo o rato o principal reservatório da 
doença. Deve ser lembrada sempre que houver antecedente de contato com 
águas contaminadas com urina de rato, comum também em agricultores e 
médicos veterinários, com a infecção acontecendo através da pele lesada, 
mucosas e ingestão de água ou alimentos contaminados. O período de 
incubação varia de 07 a 10 dias. 
Quadro clínico: ​Forma anictérica: ​1ª FASE - ​Febre elevada, mialgia, cefaleia 
retro-orbitária, dor abdominal, artralgia, fotofobia, diarreia, hiperemia 
conjuntival, linfadenomegalia, faringite e tosse. ​2ª FASE (02 a 03 dias após 
remissão) - meningite. ​Forma ictérica (​síndrome de Weill​): icterícia alaranjada, 
disfunção renal, melena, hematêmese, metrorragia, petéquias, equimoses, 
epistaxes, gengivorragias, disfunção renal, tosse, dispneia, hepatomegalia e 
miocardite. 
Diagnóstico:​hemograma (leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda), 
VHS (elevado), Atividade da protrombina (reduzido), função renal (alterado nas 
formas graves), gasometria (acidose), transaminases (elevada, mas não 
ultrapassa 4x o valor normal), bilirrubinas (elevadas com predomínio da direta), 
ECG (pode haver alterações na repolarização ventricular e fibrilação atrial), 
radiografia de tórax (infiltrado intersticial difuso) e líquor (para todos os 
pacientes com sinais meníngeos, caso não haja contraindicações). A sorologia 
pode ser feita para detectar o agente na segunda semana e cultura na primeira 
semana (sangue e líquor) ou na segunda (urina). 
Tratamento: ​É fundamental manter o paciente hidratado, se possível por VO 
com manutenção da alimentação, na síndrome de Weil a hidratação deve ser 
EV. Para a diálise são indicados aqueles que desenvolvem IRA. A 
antibioticoterapia deve ser iniciada nos primeiros dias com penicilina cristalina, 
ceftriaxona ou azitromicina.