Dengue: Sintomas e Fases

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Dengue Mariana Ferreira Azevedo
Síndrome febril-exantemática (vermelhidão)
Arbovirose causada por um arbovírus da família Flaviviridae, gênero Flavívirus,
4 sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4
Hospedeiro vertebrado: homem e outros primatas
Vetor: Aedes aegypti
Cada pessoa pode ter os 4 sorotipos da doença, mas a infecção por um sorotipo gera imunidade permanente para ele.
Suscetibilidade: todas as faixas etárias, mas idosos tem maior risco de desenvolver a dengue grave e outras complicações que podem levar a morte. O risco de gravidade e morte aumenta quando a pessoa tem doença crônica, DM e HAS, mesmo tratada.
Espectro clínico:
Assintomática ou sintomática: formas oligossintomáticas a grave 
3 fases clinicas: febril, crítica e de recuperação
1. Fase febril
Febre 2 a 7 dias, geralmente alta (~30°), início súbito, cefaleia, adinamia, mialgias, atralgias e dor retroorbitrária.
Exantema em 50%dos casos, geralmente do tipo máculo-papular, em face, tronco e membros, não poupando plantas dos pés e palmas das mãos.
Pode ocorrer com ou sem prurido, frequente no desaparecimento da febre.
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes.
Pode ocorrer diarreia, habitualmente não volumosa, com fezes pastosas em 3 a 4 evacuações por dia.
Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se.
 Classificação dos exantemas:
Maculopapular: mais comuns 
-Morbiliforme: 
Pequenas máculo-papulas 
Eritematosas
Lenticulares ou numerales 
Permeadas por pele sã
Pode confluir
Ex. Sarampo, rubéola, exantema súbito...
-Escarlatiniforme: (micropapular)
Eritema difuso (mancha hiperemiada), puntiforme, vermelho vivo.
Sem solução de continuidade
Áspero (lixa)
Ex. Escarlatina 
-Rubeoliforme:
Semelhante ao morbiliforme
Cor rósea 
Pápulas um pouco menores
Ex. Rubéola
Urticariforme:
Erupção papuloeritematosa de contornos irregulares
Mais típico de algumas reações medicamentosas, alergias alimentares, mononucleose, malária.
Papulovesicular:
Pápulas e lesões elementares de conteúdo líquido em vesícula
Comum a transformações sucessivas de máculo-pápulas em vesículas, pústulas e crostas.
Pode ser localizado (herpes simples e zoester)
Pode ser generalizado (varicela, impetigo, estrófulo).
Petequial ou purpúrico: 
Alterações vasculares com ou sem distúrbios de plaquetas de coagulação
Pode estar associada a infecções graves com meningococcemia, septicemia bacteriana, sífilis, dengue, reações por drogas.
2. Fase crítica
Pode evoluir para formas graves 
Inicia com a defervescência da febre, entre o 3° e o 5° dia do início da doença, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme. 
Sinais de alarme:
Aumento da permeabilidade vascular, início do deterioramento clínico e possível evolução para o choque por extravasamento de plasma. 
Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
Vômitos persistentes 
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural e pericárdico)
Hipotensão postura/ lipotimia 
Hepatomegalia maior que 2cm abaixo do rebordo costal
Sangramento de mucosa
Letargia ou irritabilidade
Aumento progressivo do hematócrito
Dengue grave:
Extravasamento do plasma, leva ao choque ou acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica como o coração, pulmões, rins, fígado e SNC; também pode ser percebido pelo aumento do hematócrito (hemoconcentração), quanto maior sua elevação maior a gravidade, pela redução dos níveis de albumina e por exames de imagem.
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis, em função da intensidade do extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos infundidos. 
*queda do hematócrito e albumina são fatores de gravidade
Choque: hipoperfusão
Volume crítico de plasma é perdido por meio do extravasamento geralmente entre o 4° ou 5° dia
Rápida instalação e curta duração: óbito ou recuperação em 12 às 24h após o tratamento.
Choque prolongado e a hipoperfusão de órgãos resulta no comprometimento progressivo destes, resulta em acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada e consequente hemorragias graves com:
-diminuição de hematócrito (indica hemorragia)
-alterações cardíacas graves (insuficiência cardíaca e miocardite)
-redução de fração de ejeção e choque cardiogênico 
-síndrome de angústia respiratória, pneumonite e sobrecargas de volumes podem ser a causa do desconforto respiratório.
Hemorragia grave:
Pode ocorrer hemorragia massiva sem choque prolongado 
Sangramento massivo é critério de dengue grave 
Quando o sangramento é do aparelho digestivo, ocorre com frequência maior em pacientes com histórico de ulcera péptica ou gastrite
Pode ocorrer devido à ingestão de ácido acetil salicílico (AAS), anti-inflamatório não esteroidais (Aines) e anticoagulantes.
Não estão obrigatoriamente associados à trombocitopenia e hemoconcentração.
Disfunção grave dos órgãos:
Comprometimento orgânico, como hepatites, encefalites ou miocardites, pode ocorrer sem extravasamento plasmático ou choque.
Miocardites com taquicardias e bradicardias, alteração de ECG, diminuição da fração da ejeção do ventrículo esquerdo, elevação das enzimas cardíacas.
Elevação de enzimas hepáticas de pequena monta ocorre em até 50%, transaminases e tempo de protrombina.
Manifestações neurológicas com convulsões e irritabilidade, meningite, encefalite, síndrome de Guillain-Barré (ocorre por resposta imunológica).
Insuficiência renal aguda (IRA) é pouco frequente e geralmente cursa com pior prognóstico (hipoperfusão)
3. Fase de recuperação
Após fase critica haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora clínica 
Observar possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação 
Debito urinário se normaliza ou aumenta 
Pode ocorrer bradicardia e mudanças no ECG 
Alguns pacientes podem apresentar rash cutâneo acompanhado ou não de prurido generalizado 
Infecções bacterianas poderão ser percebidas nesta fase
Na gestante:
Devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico
Riscos relacionados ao aumento de sangramentos de origem obstétrica e as alterações fisiológicas da gravidez, que podem interferir nas manifestações clínicas da doença.
Risco de aborto 
Sangramentos
Diagnóstico diferencial 
-síndrome febril: enteroviroses, influenza, outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche e zika)...
-síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, mononucleose infeciosa...
-síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave...
-síndrome abdominal: apendicite, obstrução intestinal, infecção urinária, abcesso hepático...
-síndrome do choque: meningite, sepse, meningococcemia, síndrome do choque tóxico, miocardites... 
*no início do quadro é quase impossível de diferenciar dengue de outras viroses
*recomenda-se a adoção de medidas para manejo clínico 
Anamnese:
Semiologia da febre
Presença de sinais de alarme
Alterações intestinais 
Alterações do estado de consciência 
Diurese
Casos de dengue na família ou comunidade
História de viagem recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início dos sintomas)
Fatores de risco: lactentes menores (29 dias a 6 meses de vida), idoso, gestantes, obesidade, asma, DM e HAS.
Exame físico:
Sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequência cardíaca, PA, pressão de pulso, FR, PAM.
Estado de consciência com a escala de Glasgow
Estado de hidratação 
Estado hemodinâmico: pulso e PA, enchimento capilar.
Investigar presença de exantema, petéquias ou sinal de Herman ("mar vermelho com ilhas brancas")
Manejo objetivo: 
Reconhecimento precoce dos sinais de alarme 
Contínuo acompanhamento 
Reestadiamento dos casos 
Pronta reposição volêmica 
Revisão da história clínica, acompanhada de exame físico completo a cada reavaliação do paciente. 
Prova do laço ou torniquete:
Obrigatória para pacientes com suspeita de agravo hemorrágico, porém sem sintomas.
Permite identificar a fragilidade dos vasos sanguíneos e, consequentemente, o risco de sangramento.
Tratamento:Varia de acordo com o grau da doença, sendo os pacientes classificados em grupos: A, B, C e D
Grupo A: ausência de qualquer sinal de alarme. Prescrição de sintomáticos para controle de febre e dores + hidratação oral
Grupo B: paciente apresentando sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou provocado pela prova do laço. Deve-se fazer a solicitação do hemograma. Prescrição de sintomáticos, hidratação oral.
Se Ht normal no hemograma: tratamento semelhante ao grupo A
Se Ht aumentado em 10% do valor basal: hidratação oral supervisionada, ou via venosa com soro fisiológico. Depois de 4 h nova avaliação de Ht.
Se normalizar o Ht, liberação com retorno, caso não normalize, internação.
Petéquias x exantema
Petéquias: lesões hemorrágicas puntiformes, não desaparecem a dígito-pressão.
Exantema: erupção avermelhada que aparece devido à dilatação dos vasos sanguíneos ou inflamação. São disseminados pelo corpo e na dengue começa aparecer de forma céfalo-caudal. Desparece a dígito-pressão. 
*Ao hidratar o paciente ocorre a diluição dos elementos do sangue, por isso muitas vezes as plaquetas se mantêm baixas no hemograma de repetição. Em casos assim, o que importa é a hemoconcetração. A contagem de plaquetas irá retornar ao normal com o tempo.
Caso não ocorra a recuperação das plaquetas em pacientes internados há mais de 7 dias, suspeitar de púrpura induzida por dengue
A transfusão só é indicada em caso de presença de danos neurológicos
Grupo C: existência de um sinal de alarme.
Imediata hidratação venosa em ambiente hospitalar. Necessária a solicitação de HC.
Grupo D: presença de sinais de instabilidade hemodinâmica, desconforto respiratório ou disfunção grave se um órgão. Podendo ou não ter manifestação hemorrágica.
Reposição volêmica imediata:
Fase de expansão rápida por via oral e IV.
Caso após de 3 repetições da fase de expansão ainda persista a alta do Ht, utilizar expansores plasmáticos: albumina.
*choque hipovolêmico: é decorrente de situações que levam a perda excessiva de fluídos orgânicos, gerando hipóxia devido à diminuição do débito cardíaco ou por perda de conteúdo sanguíneo, no caso do choque hipovolêmico hemorrágico.
Pode associar-se a: sangramento volumoso e disfunção de órgãos como o fígado (hepatite), coração (miocardite), ou SNC (síndrome de Guillain-Barré), essas condições podem acontecer isoladamente, ou não.
A instabilidade hemodinâmica, normalmente, é precedida por PA convergente e hipotensão postural.