Uso e abuso de substância

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Mecanismo fisiológico da adicção
O mecanismo fisiológico da adicção é mediado, principalmente, por projeções dopaminérgicas da área tegmentar ventral para o núcleo accumbens, que medeiam a sensação de recompensa no encéfalo.
· Virtualmente, todas as drogas causadoras de adicção por mecanismo fisiológicos, direta ou indiretamente, aumentam os níveis extracelulares de dopamina no nucleo accumbens.
· Todas as drogas causadoras de adicção compartilham a capacidade de aumentar a dopamina sináptica, porém, o fazem por diferentes mecanismos.
· As drogas também causam adicção ao produzir alterações de longo prazo no funcionamento do sistema nervoso.
A liberação de dopamina no prosencéfalo funciona como um sinal de previsão-erro.
1. Expectativa => recompensa esperada => neurônio dopaminérgico mantém a taxa de disparo
2. Expectativa => recompensa menor do que esperado => pausa ou diminuição da taxa de disparos dopaminérgicos
3. Expectativa => recompensa maior do que o esperado => salva de dopamina
Essas alterações na liberação de dopamina agem de forma a modificar o comportamento humano, levando-o a maximizar a probabilidade de obter recompensas e minimizar tentativas infrutíferas.
· Daí, surge a ação das drogas aditivas: elas sempre sinalizam como ‘’melhor que o esperado’’.
· Isso influencia o comportamento, maximizando a busca e o uso da droga.
As alterações de longo prazo na função sináptica são dadas por meio de potenciação e depressão de longa duração em neurônios do estriado e do nucleo accumbens.
TRANSTORNOS RELACIONADOS A CANNABIS
A cannabis é a droga ilegal mais utilizada no mundo. Suas preparações são obtidas a partir da planta Cannabis sativa e o THC é o principal canabinoide responsável pelos efeitos psicoativos.
O receptor canabinoide, um membro dos receptores acoplado à proteína G é o responsável por mediar os efeitos.
· A ação desses receptores afetam as monoaminas e o GABA.
· Apesar de seu efeito fisiológico, estima-se que a dependência psicológica também possua força.
· Os efeitos surgem em minutos, têm auge aos 30, e duram 2 a 4 horas.
Clínica
· Dilatação dos vasos da conjuntiva (olhos injetados)
· Taquicardia leve
· Hipotensão ortostática
· Aumento do apetite
· Boca seca
· Longo prazo
· Doença respiratória crônica
· CA pulmão
TRANSTORNOS
· Intoxicação por cannabis
· Delirium por cannabis
· Abstinência de cannabis
· Dura 1-2 semanas.
· Irritabilidade
· Fissura
· Nervosismo
· Ansiedade
· Insônia
· Sonhos vívidos
· Perda de peso
· Humor deprimido
· Cefaleia
· Sudorese
· Tremores
· Transtorno psicótico induzido por cannabis
· Psicose com ideação paranoide
· Hemp insanity (loucura do cânhamo)
· Transtorno de ansiedade induzido por cannabis
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO
· Abstinência e apoio
· Psicoterapia
· Esclarecimento e informações
· Fármaco ansiolítico a curto prazo pode ajudar
· Antidepressivo se transtorno subjacente
TRANSTORNOS RELACIONADOS A OPIOIDES
· A droga opioide associada com maior frequencia a abuso e dependência é a heroína;
· É um transtorno crônico passível de recaída;
· 3 milhões já usaram e 800 mil usam (EUA);
· Média de idade de início: 21yo.
Seus efeitos são mediados pelos receptores opioides:
1. Mi: regulação e mediação da analgesia, depressão respiratória, constipação e dependência química.
2. Kappa: analgesia, diurese e sedação;
3. Delta: analgesia.
· A heroína, o opioide de abuso mais comum, é mais lipossolúvel do que a morfina, o que permite que cruze a barreira hematencefálica mais prontamente e apresente início mais rápido e agradável do que a morfina.
· A tolerância a algumas ações de opioides pode ser tão elevada que um aumento de 100 vezes na dose é necessário para produzir o efeito original. Por exemplo, pacientes terminais de câncer podem precisar de 200 a 300 mg por dia de morfina, enquanto uma dose de 60 mg pode facilmente ser fatal em um indivíduo que nunca usou opioides.
· Cerca de 90% dos indivíduos com dependência de opioides apresentam outro transtorno psiquiátrico. Os diagnósticos psiquiátricos comórbidos mais comuns são transtorno depressivo maior, transtornos por uso de álcool, transtorno da personalidade antissocial e transtornos de ansiedade.
· Existem evidências para fatores de vulnerabilidade comuns e droga-específicos transmitidos geneticamente que aumentam as chances de um indivíduo desenvolver dependência química. Indivíduos que abusam de uma substância de uma categoria apresentam maior probabilidade de abusar de substâncias de outras categorias.
· Gêmeos monozigóticos têm maior probabilidade do que os dizigóticos de apresentar concordância para dependência de opioides.
TRANSTORNOS
· Transtorno por uso de opioides: padrão desadaptativo de uso que leva a prejuizo e ocorre durante pelo menos 12 meses.
· Intoxicação
· Humor alterado
· Retardo psicomotor
· Sonolência
· Fala arrastada
· Prejuizo de memória e atenção
· Abstinência de opioides: se dá em decorrência da cessação abrupta do uso em indivíduos dependentes.
· Disforia
· Náusea e vômito
· Dores musculares
· Lacrimejamento ou rinorreia
· Midríase e sudorese
· Diarreia
· Bocejo
· Febre
· Delirium
· Transtorno psicótico
· Transtorno do humor
· Transtorno do sono
EFEITOS ADVERSOS
· O efeito adverso mais comum e mais grave associado aos transtornos relacionados a opioides é a transmissão potencial de hepatite e de HIV pelo uso coletivo de agulhas contaminadas. 
· O usuário pode experimentar reações alérgicas idiossincráticas a opioides, as quais resultam em choque anafilático, edema pulmonar e morte se não houver tratamento imediato e adequado.
· Overdose
· Morte por parada respiratória;
· Sintomas
· Falta de reação
· Coma, miose e depressão respiratória (tríade clássica)
· Respiração lenta
· Hipotermia
· Hipotensão
· Bradicardia
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO
Overdose
· ABC
· Garantir as vias aéreas
· Aspirar secreções
· Considerar a intubação
· Naloxona (antagonista opioide específico)
· Sinais de melhora (alvo)
· Aumento da FR
· Dilatação das pupilas
· + Naloxona se necessário
Desintoxicação
· Metadona
· Opioide que substitui a heroína
· Suprime os sintomas de abstinência da heroína
· Usada até que o paciente possa interromper seu uso (o que é bem mais fácil do que interromper o uso de heroína).
· Reduz chance de HIV e hepatite
· Processo monitorado
· Menos danoso
· Produz menos efeitos de intoxicação (permite que o paciente possa trabalhar).
· Psicoterapia
· Comunidades terapêuticas
· Mudança no estilo de vida
TRANSTORNOS RELACIONADOS A ESTIMULANTES
· Anfetaminas e drogas similares estão entre as substâncias ilícitas mais usadas, perdendo apenas para Cannabis, nos Estados Unidos, na Ásia, no Reino Unido, na Austrália e em vários países da Europa Ocidental.
· As principais anfetaminas atualmente disponíveis e em uso nos Estados Unidos são dextroanfetamina, metanfetamina, um sal misto de dextroanfetamina e anfetamina e o composto similar a anfetamina, metilfenidato.
· As anfetaminas típicas são usadas para melhorar o desempenho e para induzir uma sensação de euforia, por exemplo, por estudantes que se preparam para provas, por motoristas de caminhão em viagens de longa distância, por pessoas de negócios que precisam cumprir prazos importantes, por atletas em competições e por soldados durante guerras.
· A metanfetamina é uma forma potente de anfetamina, usada por inalação, fumo ou injeção intravenosa. Seus efeitos psicológicos duram horas e são descritos como particularmente fortes.
· De acordo com a National Association of Counties, quase metade (48%) dos 500 órgãos de manutenção da ordem pública regionais do país indica a metanfetamina como o principal problema com drogas, superior a cocaína (22%), maconha (22%) e heroína (2%) combinadas.
· Efeito
· Liberação de catecolaminas
· Via serotoninérgica
· Dopamina: ATV -> córtex e área límbica
COCAÍNA 
· A cocaína é um alcaloide derivado da planta Erythroxylum coca, nativa da América do Sul.
· O desenvolvimento de transtornos do humor e transtornos relacionados ao álcool normalmente se segue ao início de transtornos relacionados à cocaína, enquanto se
acredita que transtornos de ansiedade, da personalidade antissocial e TDAH antecedam o desenvolvimento de transtornos relacionados à cocaína.
· Transtornos depressivo maior, bipolar tipo II, ciclotímico, de ansiedade e transtorno da personalidade antissocial são os diagnósticos psiquiátricos mais habitualmente associados.
· Aprendizado: cada inalação ou injeção de cocaína causa um “barato” e uma experiência eufórica que reforça o comportamento anterior de consumo. Além disso, indícios ambientais associados ao uso da substância ficam associados ao estado eufórico, de forma que, muito tempo após o período de cessação, esses indícios (p. ex., pó branco e acessórios) podem despertar memórias de estado eufórico e reacender a fissura por cocaína.
· Ação
· Bloqueio competitivo da recaptação de dopamina.
· Aumenta a ativação de D1 e D2.
· Bloqueia receptação de noradrenalina e serotonina.
· Redução do fluxo sanguíneo cerebral e redução do uso de glicose.
· Devido a sua potência como reforçador positivo de comportamento, pode-se desenvolver dependência psicológica após um único uso.
TRANSTORNOS
· Transtorno por uso de estimulantes
· Intoxicação por estimulantes
· Elação
· Euforia
· Autoestima elevada
· Midríase
· Agitação ou retardo psicomotor
· Taqui ou bradicardia
· Arritmia
· Alteração da PA
· Distonia
· Depressão respiratória
· Confusão
· Abstinência
· Ansiedade
· Tremor
· Disforia
· Letargia
· Cefaleia
· Sudorese
· Fadiga
· Depressão
· Delirium
· Psicótico
· Humor
· Ansiedade
· TOC
EFEITOS ADVERSOS
Anfetaminas
· IAM
· HAS
· Doença cerebrovascular
· Alterações da contração muscular
· Convulsões
· Coma
Cocaína
· Congestão nasal
· Inflamação grave, inchaço, sangramento e ulceração da mucosa nasal.
· Cerebrovascular, epiléptica e cardíacas.
· Convulsão
· AVC (vasoconstrição)
· IAM
TRATAMENTO
Anfetaminas
· Internação + psicoterapias = abstinência
· Sintomáticos psicotrópicos podem ser necessários (a curto prazo; ou a longo, caso identificado morbidade psiq)
· Antipsicótico
· Ansiolíticos
· Antidepressivos
· Antipsicóticos ou diazepam podem ser necessários à agitação dos primeiros dias.
· Bupropriona trata a disforia que acompanha a abstinência e pode ser de grande valor.
Cocaína
· Desintoxicação
· Abstinência + psicoterapia
· Terapia de prevenção de recaídas
· Técnicas cognitivas e comportamentais
· Hospitalização se necessário
· Acompanhamento ambulatorial
1. Opioides
a. FR <12ipm é o melhor preditor de intoxicação por opioide.
b. Excluir hemorragia intracraniana, disturbios hidroeletroliticos, sepse, hipoglicemia.
c. TTO
i. Suporte clínico (não protelar IOT)
ii. Naloxona até >12ipm
2. Anfetamina/cocaína/crack
a. Agitação psicomotora = diazepam
b. Delirium/psicose = haldol
c. Hipertermia = controle da agitação e resfriamento externo
d. Crise convulsiva = bzdzpn
e. Corrigir hiponatremia