Pneumotórax espontâneo

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Pneumotórax espontâneo (PE)
Medicina de Emergência 12a ed. (pág. 372); Clínica médica da USP Vol. 2 (pág. 605 a 608); Sabiston 18a ed.
· Pneumótax: é a presença anômala de ar na cavidade pleural.
· Pode ser espontâneo (primário e secundário) ou adquirido (iatrogênico ou traumático).
· Normalmente a pressão intratorácica é negativa. Com o pneumotórax, a pressão intratorácica fica positiva.
Pneumotórax espontâneo primário (PEP)
· É quando ocorre um PE com ausência de doença pulmonar de base associada.
· Ocorre em pacientes jovens, homens e longilíneos.
· Principal etiologia: presença de blebs, pequenas bolhas subpleurais. É uma dilatação da pleura visceral.
· São encontradas em 50-80% dos pacientes que desenvolvem PEP.
· Essas bolhas rompem e aí fazem o pneumotórax.
· Fator de risco: tabagismo.
· Maconha é muito pior que o tabagismo normal (pelo tipo de inalação).
· Queda da pressão atmosférica – o conteúdo de ar expande e pode romper.
· Genética.
Pneumotórax espontâneo secundário (PES)
· Geralmente > 55 anos e homem.
· Ocorre no paciente com doença pulmonar de base por isso, costuma ser mais grave e de maior risco.
· Encontrou uma doença que causou o pneumotórax.
· Etiologia: DPOC (principal), infecção pulmonar pelo P. jiroveci (pacientes com AIDS) pode ser por outros também, neoplasias, rotura espontânea do esôfago, fibrose cística, pneumocele, etc. Qualquer afecção do pulmão pode dar vazamento de ar p/ pleura.
· Anorexia nervosa, exercício, uso de cocaína ou heroína, mergulho (SCUBA) e viagem de avião.
Diagnóstico
· Inicia-se de maneira súbita, em repouso, na maioria dos casos.
· Dor torácica intensa e localizada no hemitórax afetado, sendo do tipo pleurítica (ou seja, piora à inspiração e à tosse). Dor ventilatório-dependente.
· Associada à dispneia de início súbito.
· Exame físico: 
· Redução da expansibilidade no hemitórax acometido e ausência de frêmito tátil;
· Redução do murmúrio no lado do pneumotórax, com timpanismo à percussão.
· Importante determinar se o pneumotórax é hipertensivo quadro clínico pode ser grave.
· Pneumotórax hipertensivo: quando tem ar no espaço pleural e não consegue sair (efeito de válvula) a pressão intrapleural fica maior que a atmosférica. Leva à desvio contralateral de estruturas mediastinais e dificulta o retorno venoso, podendo causar hipotensão e choque obstrutivo.
· No exame físico pode perceber desvio da traqueia para o lado oposto ao do pneumotórax.
· Raio x de tórax PA: é o método p/ confirmar PE.
· Não vê trama e consegue ver a pleura separada.
Tratamento
· Princípio básico: adequada expansão pulmonar.
· Depende do: tamanho, sintomas associados e história pulmonar do paciente.
· Pneumotórax pequeno com poucos sintomas: monitorização e acompanhar com raio x em 24-48h.
· Se pneumotórax progressivo, expansão pulmonar retardada ou desenvolvimento de sintomas intervir.
· Pneumotórax moderado (20-40%) e extremo (>40%) quase sempre estão associados a sintomas persistentes que causam limitações físicas e requerem intervenção.
· Aspiração simples, com agulha: alivia sintomas e promove rápida reexpansão pulmonar. Também ajuda a ver se a fístula inicial que causou o pneumotórax fechou ou se há alguma em atividade, porque daí é necessário colocar dreno torácico.
· Toracostomia por tubo (inserção de dreno torácico) e drenagem por sela d’água são as bases do tratamento.
· Se a saída de ar persistir por mais de 72h ou o pulmão não reexpandir completamente intervenção cirúrgica.
· Obs.: o pneumotórax espontâneo tente a recorrer com uma frequência cada vez maior após cada episódio. Após a 1a vez, risco de 30%. Após a 2a, risco de 20%.
· Indicações de cirurgia para pneumotórax que só ocorreram uma vez: pneumotórax bilateral simultâneo, pneumotórax completo, pneumotórax hipertensivo e reserva cardiopulmonar limítrofe e em pacientes com profissões de alto risco ou em atividades que envolvem variações significativas na pressão atmosférica, como pilotos e mergulhadores. Indicada, ainda, para pacientes com complicações do pneumotórax, como empiema, hemotírax ou pneumotórax crônico.
· Intervenção cirúrgica: técnica minimamente invasiva assistida por vídeo. As bolhas apicais são ressecadas. A pleura parietal pode ser removida (pleurectomia), receber uma abrasão (pleurodese mecânica) ou ser tratada com talco ou agentes semelhantes à tetraciclina (pleurodese química ou aspersão).
· Pneumotórax pequeno: < 20% da cavidade torácica.
· Na prática, vê a distância da pleura descolada: p/ 3 cm do ápice ou altura do 2 cm do hilo passível de tratamento cirúrgico.
· Wash out de nitrogênio: dá O2 mais concentrado p/ ajudar na absorção de nitrogênio que sobrou na caixa torácica (pois o CO2 e o O2 são absorvidos ao longo de algumas horas).
· Controle radiográfico com 12-24h p/ ver como está evoluindo.
· Aspiração, drenagem
· Pleurectomia é mais agressiva que a pleurodese.
Tira a pleura parietal.
· Tratamento definitivo: 30% dos pacientes tem chance de recidivar. Faz cirurgia em alguns casos tira as blebs e a pleura.
· Opera se teve 2o episódio, p/ tratamento definitivo. A partir do 2o episódio a chance de recidiva é de 50%.
· Atalectasia total, pneumotórax espontâneo hipertensivo, pneumotórax bilateral, e algumas profissões (mergulhador, piloto).
· Opera: fístula prolongada (vazamento de ar há mais de uma semana).
· O que motivou, como está e qual é o futuro do paciente
SLIDES
· Pequeno <3cm no ápice ou 2cm no hilo
· Aspiração 
· Drenagem 
· 2º episódio (ipsi ou contralateral)
· Escape aéreo prolongado
· Mergulho, piloto
· Atelectasia completa, bilateral, hipertensivo (muito raro)
· VATS (vídeo-assisted thoracic surgery) + pleurectomia / pleurodese
· Pleurodese pelo dreno (talco, tetraciclina, nitrato de prata, povidine)
· Tx de pulmão???