IMAGEM - crânio e face

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Seção A | Crânio e Face
▶Introdução
Na avaliação do crânio e da face, podem-se realizar desde exames radiológicos convencionais a exames contrastados especiais (p. ex., sialografia, que é o estudo radiológico das glândulas salivares), mas atualmente os 2 métodos de imagem mais utilizados são a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM).
A TC foi desenvolvida por Ambrose e Hounsfield, em 1973, o que rendeu a ambos o prêmio Nobel em 1979. Antes do advento da TC, a avaliação do crânio era feita, basicamente, focalizando as alterações ósseas na calota craniana, como as anomalias congênitas, tipo craniossinostose (fechamento precoce das suturas), podendo-se, ainda, avaliar fraturas, lesões calcificadas ou sinais indiretos de hipertensão intracraniana como as impressões digitiformes ou o desvio da glândula pineal calcificada na radiografia em posteroanterior (PA) do crânio.
Neste capítulo serão abordados o estudo radiológico convencional e os principais achados em TC e RM.
▶Radiologia convencional
Para o estudo radiológico adequado do crânio e da face, tornam-se necessários os seguintes elementos:
•Conhecimento da anatomia dessas regiões
•Exame clínico minucioso para caracterizar especificamente a(s) possível(eis) região(ões) lesada(s)
•Conhecimento das diversas incidências para que sejam solicitadas as mais adequadas às diferentes regiões a serem estudadas.
■Rotina mínima
A rotina mínima para o estudo do crânio consta de 2 incidências básicas: PA e perfil (lateral).
O recurso utilizado para dissociar estruturas específicas do crânio e da face nas radiografias convencionais é a diferença de inclinação do raio central. Todas as incidências são feitas com variações de angulação, de acordo com a estrutura a ser estudada. Assim, na técnica radiológica do crânio e da face são utilizadas algumas linhas básicas, sobre as quais se baseiam essas angulações. A principal delas é a linha horizontal alemã (LHA), também conhecida como linha infraorbitomeatal, que vai do teto do conduto auditivo externo até a borda inferior da órbita. Com o corpo humano em posição anatômica, a LHA deve ficar perpendicular ao maior eixo longitudinal do corpo. O plano horizontal que passa por esta linha é denominado plano horizontal alemão (PHA).
Na incidência em PA, o raio central incide paralelamente à LHA, que fica perpendicular ao filme. No perfil, a LHA fica paralela ao filme e o raio central incide perpendicularmente.
As estruturas mais importantes a serem identificadas nas radiografias são apresentadas no Quadro 12.1, sendo recomendada a revisão das estruturas anatômicas do crânio nos livros básicos de anatomia.
Outras incidências para o estudo do crânio são: Reverchon (Bretton, Towne) e Hirtz.
Reverchon (Bretton, Towne)
Utilizada para o estudo a região occipital. É muito importante nos casos de traumatismo em que fraturas do occipital podem não ser vistas nas 2 incidências básicas. É feita com o raio central de 25° a 30°, inclinado podalicamente em relação à LHA que está paralela ao filme. Outras áreas estudadas nesta incidência são:
•Forame magno
•Dorso da sela turca
•Rochedo (estruturas do ouvido, conduto auditivo interno)
•Côndilos mandibulares
•Mandíbula: ramos verticais e articulação temporomandibular (ATM)
•Células da mastoide.
Hirtz
Nesta incidência, o pescoço do paciente é hiperestendido. O raio central penetra perpendicularmente no meio da LHA, quando esta estiver paralela ao plano da mesa. É uma incidência excelente para a base do crânio, mostrando as 3 fossas cranianas com boa definição e os forames por onde passam importantes estruturas anatômicas, como os nervos e vasos.
É possível analisar as seguintes estruturas:
•Processo odontoide
•Arco anterior do atlas
•Meato acústico interno
•Meato acústico externo
•Células da mastoide
•Forame oval e espinhoso
•Mandíbula
•Seio esfenoidal
•Vômer
•Osso occipital.
Estudos por imagem de regiões específicas
Seios da face (paranasais)
A rotina radiológica completa para estudo dos seios da face consta de 4 incidências:
•Incidência em frontonaso (FN): é importante para avaliar os seios frontais e as células etmoidais, e é realizada apoiando-se na mesa a região frontal e o nariz
•Incidência em mentonaso (MN): é utilizada principalmente para a avaliação dos seios maxilares, e é realizada apoiando-se na mesa a região mentoniana e o nariz.
•Incidências em perfil e Hirtz: são importantes para a análise dos seios esfenoidais, podendo também complementar a análise dos seios frontais, maxilares e células etmoidais.
O ideal é que essas radiografias (pelo menos a MN) sejam feitas em posição ortostática para que possa ser avaliada a presença de níveis líquidos. Elas promovem um estudo dos seios, cujo principal comprometimento é a inflamação (sinusite). As alterações mais comumente observadas são os espessamentos da mucosa, as formações polipoides, os velamentos (ocupação total do seio) e os níveis líquidos (único sinal definitivo de sinusite aguda) (Figura 12.27).
Figura 12.24 Ressonância magnética de crânio no plano axial ponderada em T1 e em T2. Observe que em T1 o liquor (no sistema ventricular) é preto, ou seja, hipointenso, e em T2 é branco (hiperintenso).
Figura 12.25 Ressonância magnética de crânio no plano sagital ponderada em T1. Observe a diferença entre os sulcos nos hemisférios cerebrais e os sulcos no cerebelo.
Figura 12.26 Ressonância magnética de crânio no plano coronal ponderada em T2.
Quando o estudo radiológico convencional não elucida satisfatoriamente o diagnóstico, a TC é de grande valia.
Ossos próprios do nariz
As incidências mais importantes para o estudo de fraturas nos ossos próprios do nariz são MN e perfil. Deve-se ter atenção à espinha nasal anterior que frequentemente se quebra nas fraturas de nariz. Na incidência em perfil, deve-se utilizar pouca penetração (kV).
Cavum
Seu estudo normalmente é feito na investigação de tumores ou na suspeita de hipertrofia das adenoides ou das amígdalas palatinas, as quais, quando aumentadas, podem estreitar esta região, prejudicando a passagem do ar. As incidências habituais são perfil (Figura 12.28) e Hirtz.
Sela turca
O estudo da sela turca é de fundamental importância para o diagnóstico dos tumores da hipófise. Normalmente são feitas incidências em PA, perfil e Reverchon (radiografias localizadas – spot-films); antes do advento da TC, também se usava tomografia linear em PA e perfil. Importante não é só a análise da integridade óssea, como também do volume selar. A técnica mais usada para a medição do volume selar é a seguinte:
Figura 12.27 Radiografia dos seios da face em frontonaso (A) e mentonaso (B) de um paciente com sinusite. As setas indicam as células etmoidais veladas.
Figura 12.28 Radiografia em perfil observando-se a coluna aérea do cavum reduzida, com aumento das partes moles (seta).
•Volume selar = 1/2 h × l × c, em que h = altura; l = largura; c = comprimento
•Valores normais:
∘Máximo = 1.092 mm3
∘Médio = 594 mm3
∘Mínimo = 396 mm3.
Embora a TC avalie melhor a estrutura óssea da sela, o padrão-ouro de imagem para as doenças selares é a RM, que apresenta as seguintes vantagens sobre a TC: possibilidade de cortes sagitais, estudo detalhado da adeno-hipófise e neuro-hipófise, maior eficácia na identificação dos microadenomas, melhor avaliação da extensão das doenças hipofisárias e uso do meio de contraste (gadolínio), isento de reação alérgica.