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Casos Clinicos - Distúrbios ácido-base 1

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AULA DE DISTÚRBIOS ÁCIDO BASE > CASOS CLÍNICOS
GASOMETRIA
· pH (7,35-7,45)
· pCO2 (30-40)
· pO2 (>60)
· BE (-6 a +6) > excesso de base > se mto negativo, falta base, se mto positivo, sobra base. 
· Bic (20-24) > bicarbonato
· SO2 (>90)
· Toda vez que houver acidose metabólica, há necessidade de pedir dosagem de potássio. 
1. Paciente feminina, 50anos, com historia de otite e sinusite de repetição. Interna com quadro de rebaixamento do nível de consciência. CT Crânio com múltiplas lesões (Abscesso). Apresentou PCR, necessitando IOT e VM.
· pH : 7,4 > dentro da normalidade.
· pCO2 : 49 > aumentado 
· pO2 : 58 > aumentado
· Bic : 30,4 > aumentado
· BE : 4,7
· Sat : 90
· Paciente já está em ventilação mecânica. 
· Paciente teve rebaixamento do nível de consciência > hipoventilação > retenção de CO2 > aumento do bicarbonato para compensar.
· O aumento do bicarbonato não é imediato, há uma demora de 48 horas para haver o início da compensação.
· Acidose respiratória, compensada metabolicamente.
· Tratamento: aumentar a frequência respiratória da paciente para eliminar CO2, aumentando o tempo expiratório 
2. Masculino, 54 anos. Doença Arterial Periférica Obstrutiva. Revascularização Arteria Femuro-Tibial direita. Lactato : 2,7. CPK : 1350
· pH : 7,22 > diminuído 
· pCO2 : 27 > diminuído 
· pO2 : 70
· Bic : 16 > diminuído 
· BE : -8 > diminuído 
· Sat : 92
· CPK > aumentada devido à degradação muscular causada pelo tempo de isquemia.
· Acidose metabólica, por causa da rabdomiólise, que causa insuficiência renal e por causa da produção de ácido láctico. 
· Há tentativa de compensação respiratória > Respiração acidótico > aumenta frequência na tentativa de eliminar o CO2 do corpo.
· Conduta > deve-se hidratar o paciente, monitorar pressão, melhorar estado hemodinâmico, e se não melhorar o estado hemodinâmico, deve-se considerar diálise. 
· Exames > CPK, ácido láctico, função renal (ureia e creatinina), eletrólitos (potássio). 
· Se tenho acidose metabólica, o potássio estará alto, para equilibrar a quantidade de H+ que é ‘puxada’ para dentro da célula. – hiperpotassemia. 
· Como seria tratada essa hiperpotassemia? Diurético que elimina potássio > furosemida > não deve ser administrada na hora, pois precisa hidratar o pcte antes.
· Proteger miocárdio > O que deve ser usado para proteger o miocárdio??? Não pode bloquear o cálcio porque o potássio já está aumentado. > Gluconato de Cálcio. 
· O que fazer para excretar o potássio ??? Beta 2 agonista (10 gotas de Fenoterol a cada 4 horas) e Insulina (10 unidades a cada 4 horas) abrem os canais de potássio.
· Se for administrado bicarbonato, há correção da acidose, retirando o H+ de dentro da célula e colocando o potássio. 
3. 91 anos, Feminina. IRpA (insuficiência respiratória), Sepse de Foco Pulmonar. Pneumonia Aspirativa. IRC Agudizada, Cr (2,35), PA (90/50), VM : A/C, FiO2 60%, FR 16.
· pH : 7,06 > diminuído 
· pCO2 : 48 > aumentado
· pO2 : 67
· Bic : 13 > diminuído 
· BE : -16,8 > diminuído 
· Sat : 82
· Acidose Mista.
· PCO2 está alto devido à pneumonia aspirativa.
· Bicarbonato está baixo porque a insuficiência renal agudizou.
· Pcte está em Choque (90 de sistólica).
· Não há mecanismo de compensação, pois os dois estão comprometidos. 
· Tratamento da acidose respiratória > aumentar frequência respiratória, aumentando o tempo expiratório, broncodilatador, antibiótico.
· Tratamento da acidose metabólica > correção da pressão arterial com hidratação.
· Deve-se hidratar a paciente, avaliando se ela vai excretar ou não e se vai ficar congesta .
· Cuidado com edema e ausculta pulmonar. > edema sacral e se há aparecimento de ruídos adventícios ou piora dos já existentes.
· Se hidrato a paciente e ela não melhora, é preciso avaliar o tipo de choque, choque distributivo > usar droga vasopressora > necessidade de fazer vasoconstrição > noradrenalina.
· A noradrenalina faz vasoconstrição sistêmica que aumenta a pressão de perfusão glomerular. 
· Uso de diurético de alça > mais potente 
· Se nada funcionar, discute-se sobre a necessidade de diálise.
4. 45 anos, Masculino. Cirrose Hepática.Tabagista, DBPOC. Síndrome Hepatorenal, Encefalopatia, Cr : 4,6, Albumina : 2,0
· pH : 7,16 > diminuído 
· pCO2 : 50 
· pO2 : 78
· Bic : 17,8 > diminuído 
· BE : -11,2 > diminuído 
· Sat : 90 > normal
· Acidose mista, sem mecanismo de compensação.
· Síndrome hepatorrenL > se há síndrome hepática, a albumina do paciente está baixo. Se a albumina está baixa, o volume intravascular do paciente também está diminuído > vai líquido para o terceiro espaço.
· Pâncreas realiza vasodilatação para puxar sangue para dentro dele. 
· Renal > vasoconstrição para melhorar perfusão renal.
· Çreatinina de 4,6 e albumina baixa de 2,6.
· Encefalopatia > pode ser por insuficiência hepática (aumento de amônia), insuficiência renal (aumento de ureia), hipercapnia, hipoxemia.
· Descartar hipoxemia pois pcte tá saturando 90%
· DPOC > pcte deve ter exacerbado > acidose respiratória.
· Tratamento com tubo-ventilação mecânica, para aumentar a frequência respiratória, aumentando o tempo expiratório. 
· Acidose metabólica > bicarbonato baixo > síndrome hepatorrenal. 
· Como devemos tratar a acidose metabólica desse paciente que tem síndrome hepatorrenal?? 
· Administração de albumina > tratamento caro. > puxa o liquido para dentro do vaso. >> só albumina é suficiente? > necessidade de verificar pressão arterial do pcte.
· Se PÁ estiver normal. > administrar diurético.
· Se PA não estiver normal > administrar noradrenalina, que faz vasoconstrição sistêmica e aumenta a perfusão glomerular. 
· Administração de PLASMA > quando não puder usar albumina 
· Se PÁ estiver normal. > administrar diurético.
· Se PA não estiver normal > administrar noradrenalina, que faz vasoconstrição sistêmica e aumenta a perfusão glomerula
5. 67 anos, Masculino. HAS, DM, Coronariopata, IAM Prévio, Miocardiopatia. Uso de Furosemida, Atenolol, Estatina. 
PA (150/100)
· pH : 7,52
· pCO2 : 38
· pO2 : 98
· Bic : 31
· BE : 7,7
· Sat : 98
· Alcalose metabólica > ocasionado pela hipopotassemia devido ao uso de furosemida (diurético de alça, perdedor de potássio);
· O tto deve ser realizado com reposição de potássio.
6. 81 anos, Masculino. Hemorragia Digestiva Alta. Choque, PA(70/50). EDA: Úlcera Gástrica Sangrante. Uso de AAS, Clopidogrel, Ibuprofeno
· pH : 7,37
· pCO2 : 26
· pO2 : 92
· Bic : 15
· BE : -9
· Sat : 90
· Hipovolemia > pcte em choque > o choque afeta o rim, causando insuficiência renal aguda e diminuição da absorção de bicarbonato.
· A hipóxia tecidual, causada pelo choque, causa a liberação de ácido láctico, causando uma acidose metabólica.
· O ph está normal, pois o pcte está compensado > paciente está hiperventilando para expulsar o excesso de CO2 > respiração acidótica.
· Tto com reposição de volume. > uso de médio volume para evitar congestão. 
Ir checando os parâmetros > ausculta pulmonar (estertores) e recuperação de diurese.
7. 37 anos , masculino. IRC em HD. Tx Renal , com perda de enxerto em 24hs. Oligoanúria. Cr : 7,8. K: 6,8
· pH : 7,15
· pCO2 : 24
· pO2 : 97
· Bic : 15
· BE : -11
· Sat : 90
· Oligoanúria > volume urinado menor que 400ml.
· Acidose metabólica não compensada. > com tentativa de compensação > respiração acidótica nesse caso tb, com PCO2 de 24.
· Realização de diálise no pcte > renal crônico que já fez transplante.
· No momento já está com acidose bastante ruim, quase no limite.
· Se diálise não disponível, o que fazer? 
· Potássio alto > Gruconato de Cálcio p tratar hiperpotassemia.
· Uso de Diurético > Furosemida para fazer o paciente urinar e perder potássio. 
· Pcte já está bem hidratado pq foi transplantado.
· Realização de reposição de bicarbonato > risco de causar hipervolemia, mas retira o paciente de estado acidótico.
· Há grande risco de o pcte parar em condição de hiperpotassemia e acidose.
· Hidratação, corticoides, imunossupressores.
· Fazer dopler de artéria renal.
8. Masculino, 45anos. Obeso, não consultava há 10 anos. Encontrado caído, inconsciente, taquipnéico (36mrpm),