Fisiologia da dor

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Letícia Fugita
BBPM I – 2020.1
PROBLEMA 6 
Paciente de 62 anos de idade, sexo masculino, fumante, etilista e com história de úlcera no membro inferior há 25 anos foi encaminhado para a Estratégia de Agente Comunitário de Saúde (EACS) Nova Três Lagoas. No exame físico do membro inferior, o médico identificou presença dos pulsos arteriais com índice tornozelo/braço de 1, hiperpigmentação, dermatofibrose e extensa lesão ulcerada até o tecido ósseo com exsudato amarelo (Figura 1). O médico ficou preocupado por existir uma lesão em todas as camadas da pele até o osso, sendo suscetível a agentes infeccioso pela perda da barreira física imunológica e com sobrecarga sobre as células de defesa. O quadro clínico associado a eritema, edema, dor, calor local dos tecidos ao redor da úlcera e quadro febril, permitiu ao médico interpretar a presença de infecção por bactérias. Após utilizar a Escala Visual Analógica (EVA) foi identificado dor com graduação 8. A úlcera venosa crônica foi encaminhada para o setor ambulatorial de enfermagem com indicação de higienização e desbridamento químico por meio de papaína gel a 3%. Para redução das bactéria foi utilizado 10 sessões (dias alternados) de Terapia Fotodinâmica com azul de metileno. O médico solicitou coleta de sangue para análise de vitamina D e após constatação da deficiência sérica houve a reposição da vitamina D com dosagem de 50.000 UI/Semana. Após desbridação do tecido necrótico com papaína foi realizado curativo com ácidos graxos essenciais enriquecidos ácido linoleico e vitaminas A e E. O paciente relatou que o curativo aplicado era bom, pois não grudava na ferida. O médico comentou que a umidade promovida pelo curativo era importante para estimular a mobilidade iônica para formar uma corrente de lesão (um tipo de corrente elétrica), e assim auxiliar no reparo do tecido. O quadro álgico da ferida reduziu em duas semanas para zero, na EVA e a cicatrização ocorreu em cinco meses.
 
Figura 1: Úlcera Varicosa
QUESTÕES
1) O médico comentou que a umidade promovida pelo curativo era importante para evitar quadro álgico durante o movimento e assim evitar sobrecarga em área sensitiva do cérebro. Descreva suscintamente, como a dor trafega da pele ao cérebro. 
2a) Cite exemplos de ácidos graxos poli-insaturados (PUFAS) mais usados em produtos farmacêuticos para cicatrização e suas respectivas fontes. Quais os benefícios desses ácidos graxos para a cicatrização?
2b) Qual a importância da reposição de vitamina D para o paciente? A qual grupo de lipídios pertence essa vitamina?
PERGUNTA 1: O médico comentou que a umidade promovida pelo curativo era importante para evitar quadro álgico durante o movimento e assim evitar sobrecarga em área sensitiva do cérebro. Descreva suscintamente, como a dor trafega da pele ao cérebro. 
Existem duas classificações para dor: a dor rápida e a dor lenta. No caso do paciente, trata-se de uma dor lenta por ser uma dor que, além de intensa (graduação 8 na Escala Visual Analógica) e persistente, atinge tecidos profundos e uma área abrangente (extensa lesão ulcerada até o tecido ósseo), o que não acontece em casos de dores agudas.
Diante disso, sabe-se que as vias somatossensitivas que seguem ao cérebro são vias duplas (cada uma correspondente a um tipo de dor), sendo a do trato paleoespinotalâmico (portanto, lenta) a atuante na dada situação. Os estímulos dolorosos são recebidos pelas terminações nervosas livres, os nocireceptores, os quais são encontrados nos diversos tecidos do corpo, com exceção do encéfalo, e encaminhados pelos neurônios de primeira ordem (fibras C) para o corno posterior da medula espinal pelas raízes dorsais. As fibras C, então, terminam nas lâminas II e III de Rexed (em conjunto são conhecidas como substância gelatinosa) da substância cinzenta da medula espinhal e podem se associar a neurônios de fibras curtas até a lâmina V, ainda no corno posterior. Nessa região (estação retrotransmissora), os neurônios realização sinapses com neurônios de segunda ordem que possuem longos axônios, os quais irão cruzar para o lado oposto da medula (decussação sensorial) e ascender em direção ao encéfalo pela via anterolateral, isso é, pelo trato espinotalâmico lateral. A maioria das fibras terminam em núcleos reticulares do tronco encefálico, na área tectal do mesencéfalo ou na região cinzenta periaquedutal que circula o aqueduto do mesencéfalo, no entanto, algumas fibras ascendem até o tálamo e seus neurônios fazem, por fim, sinapses com os neurônios de terceira ordem, os quais enviam os estímulos nervosos até a área somatossensitiva primária do córtex, no giro pós-central.
PERGUNTA 2: a) Cite exemplos de ácidos graxos poli-insaturados (PUFAS) mais usados em produtos farmacêuticos para cicatrização e suas respectivas fontes. Quais os benefícios desses ácidos graxos para a cicatrização?
São exemplos de ácidos graxos poli-insaturados (PUFAS, em inglês; AGPI, em português) o ácido linoleico (todo-cis-9,12-octadecadienoico), da família do ômega-6, encontrado no milho, na soja, no amendoim e em sementes de algodão e o ácido alfa-linolênico (todo-cis-9,12,15-octadecatrienoico), da família do ômega-3, encontrado no óleo de linhaça, peixes. Esses ácidos graxos têm como benefício a capacidade de auxiliar na manutenção da umidade da pele, evitando com que esta resseque no local do curativo. No caso clínico, o paciente alegou que o curativo era confortável, pois não grudava na ferida. De tal maneira, o fato de ser confortável se deve a essa característica do ácido graxo essencial de manter a pele úmida, evitando o quadro álgico. Assim, ao se associar o PUFA às vitaminas A e E, que têm funções antioxidante e anti-inflamatória, o curativo se torna efetivo.
Apesar disso, sabe-se que os ácidos graxos essenciais (AGE) têm diversas funções, como a angiogênese, a qual consiste na formação de vasos sanguíneos, atraem leucócitos, são importantes precursores de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa responsáveis por acelerarem o processo de granulação tecidual, no entanto ainda faltam evidências cientificamente comprovadas quanto a sua eficácia no tratamento de feridas, apesar de ser uma técnica amplamente utilizada no Brasil baseado em experiência.
b) Qual a importância da reposição de vitamina D para o paciente? A qual grupo de lipídios pertence essa vitamina?
A vitamina D é um isoprenoide esteroide. Para o paciente, que apresenta deficiência sérica da vitamina, sua reposição se faz importante para a cicatrização da ferida, pois a vitamina D ativa é responsável por aumentar a absorção intestinal de cálcio advinda da alimentação. O cálcio, então, tem papel importante na cascata de coagulação sanguínea (que consiste na primeira etapa da cicatrização), e a vitamina também participa na regulação de proteínas estruturais como o colágeno tipo I, que corresponderá à formação de um tecido conjuntivo mais elástico e mais forte. Além disso, a vitamina D é capaz de fortalecer o sistema imunológico ao regular a diferenciação das células de defesa como linfócitos e macrófagos, o que se torna útil no momento em que o médico constata a presença de uma invasão bacteriana.
REFERÊNCIAS:
TORTORA, Gerard J. Princípios de Anatomia Humana. 12. ed. (capítulo 20)
Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed. (capítulo 49)
Nelson, David L.; Cox, Michael M. Princípios de Bioquímica de Lehninger. 6 ed. (capítulo 21)
Bioquímica Ilustrada de Harper (Lange). 30 ed. (seção V)
Artigo “Utilização dos ácidos graxos no tratamento de feridas: uma revisão integrativa da literatura nacional”. Disponível em https://www.scielo.br/pdf/reeusp/v46n3/30.pdf
Artigo “Ácidos graxos e cicatrização: uma revisão”. Disponível em http://rbfarma.org.br/files/PAG53a58_ACIDOSGRAXOS.pdf
Artigo “Utilização de ácidos graxos no tratamento de feridas”. Disponível em https://www.scielo.br/pdf/reben/v61n5/a15v61n5.pdf
Artigo “A importância dos níveis de vitamina D nas doenças autoimunes”. Disponível em https://www.scielo.br/pdf/rbr/v50n1/v50n1a07.pdf(página 69)
Artigo “Vitamin D and skin repair: a prospective, double-blind and placebo controlled study in the healing of leg ulcers”. Disponível em https://pdfs.semanticscholar.org/c2dd/8ab12aac8c585b432d2575810db02f6327ce.pdf