Insuficiência Coronariana Crônica

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Coronárias são epicárdicas e em um
determinado momento adentram o
miocárdio;
Responsáveis pela nutrição do coração;
Se a oferta de O2 que chega ao músculo
do coração é igual ao consumo não
haverá dificuldades;
Insuficiência coronariana =
desequilíbrio entre a oferta e o
consumo de O2 que geralmente se
manifesta como dor no peito.
Depende de uma quantidade adequada de O2, logo
depende da quantidade certa de Hb (carrea o O2)
chegando ao coração - oferta de O2:
Anemia aguda (hemorragia) = dor no peito;
Anemia crônica = aumenta a FC p/ circular mais
sangue e chegar mais O2 que
consequentemente aumenta o consumo;
Qualquer fármaco que leva a bradicardia faz o
coração consumir menos O2 (BB, BCC -
verapamil e diltiazem);
Fluxo coronariano: 
PA;
Diâmetro da coronária - agressão ao endotélio
pode levar a estreitamento por vasoespasmo e
placas de ateroma (maior responsável pela IC);
Resistência vascular aumentada:
Enrijecimento do vaso, espasmo coronariano,
anti-inflamatório, vasoconstritor nasal, além do
estresse.
Fase diastólica:
Ocorre a nutrição dos cardiomiócitos nessa fase
do ciclo cardíaco, uma diástole pequena levará
menos O2 e consequentemente aumenta a FC
que paradoxalmente diminui o tempo de
diastole; 
Quando faz esforço, sente dor no peito, ou seja,
aumenta a FC, que diminui a diástole e diminui
a oferta de O2 - usar fármacos que diminuem a
FC;
Diminuição na pressão da raiz da aorta:
Perfusão menor para as coronárias;
Hipoxemia: menor oferta de O2, o O2 tem que chegar ao coração,
pode acontecer em pneumonias, escaladas, etc.
DAC: formação de placa aterosclerótica na coronária;
Anomalias congênitas: um exemplo é artéria coronária nascendo
da artéria pulmonar (pobre em O2 e rica em CO2) e não da artéria
aorta - hipóxia miocárdica;
Pós-radioterapia: a radioterapia queima o vaso, provoca uma
inflamação que leva a formação da placa de aterosclerose;
Embolia;
Espasmo: estreitamento transitório do vaso;
Ponte miocárdica: mergulham antes no miocárdio em comparação
ao lugar que habitual, quando contrai o miocárdio, pode apertá-la,
logo, quando faz a sístole, pode haver uma compressão - ttt: BB;
Bradiarritmias: pode alterar a perfusão da coronária:
Jovem até 60 anos: 50-60 BPM;
> 60 anos: > 60 BPM (pela rigidez dos vasos);
Cardiologia
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OFERTACORONÁRIAS
ATEROTROMBOSE
Jacyara
Vargas
 
Causas de
diminuição da
oferta de O2
CONSUMO
A placa de ateroma pode
romper, haverá uma fissura e
exposição do material lipídico
para a circulação;
Os elementos do sangue tenta
ocluir a lesão = coágulo;
Obstrução completa: gera a
síndrome coronariana aguda
com supradesnivelamento do
seguimento ST do
eletrocardiograma.
Obstrução parcial: síndrome
coronariana aguda sem
supradesnivelamento do
seguimento ST.
Processo que mais causa insuficiência coronariana;
Fatores predisponentes: genética, história familiar e sexo (homem + precoce);
Fatores ambientais: hábitos, como, sedentarismo, tabagismo, dieta, alcoolismo;
Alterações metabólicas: obesidade, diabetes, HA e inflamação de qualquer
origem;
A inflamação aumenta a possibilidade de alterar o endotélio, e as substâncias
do sangue serão depositadas na região subendotelial, formando uma placa
que tem núcleo lipídico, acompanhando o paciente por muitos anos, sem
oferecer sintomas. Com passar do tempo, haverá dor, dispneia aos
esforços e descobre-se alteração isquêmica;
Alterado pela contratilidade e FC.
As placas de ateroma se formam por inflamação, causado por
estresse, falta de atividade física, colesterol alto, diabetes, tabagismo.
A história genética vai influenciar em torno de 30%.
Causas:
Tireotoxicose: aumenta a FC;
Hipertrofia do VE: quando o músculo cresce não há
acompanhamento do crescimento do número de vasos havendo
uma desproporção;
Miocardiopatia hipertrófica: determinação genética em que o
músculo vai hipertrofiando, principalmente, no septo
interventricular que atrapalha a saída de sangue para a aorta.
Pode causar morte súbita em jovem e atleta.
Hipertensão pulmonar;
Taquiarritmias;
Uso de estimulantes (cocaína, energético).
Marcadores de Risco Cardiovascular:
Escore de cálcio: tomografia, é
visto a deposição de cálcio nas
artérias;
Ptn C reativa: pct em repouso e
sem inflamação com PCR alto
pode ser doença
cardiovascular;
Hipertensão ventricular
esquerda pelo ecocardiograma.
DOENÇA ARTERIAL NÃO TEM CURA.
ESSAS DOENÇAS ESTÃO
APARECENDO MAIS CEDO, POIS
NOSSOS HÁBITOS ESTÃO PIORANDO,
ESTAMOS MAIS ESTRESSADOS, NOS
ALIMENTAMOS MAL. ALÉM DO USO
DE DROGAS, QUE FAZEM ESSAS
DOENÇAS APARECEREM
PRECOCEMENTE.
CONSEGUIMOS
MELHORAR A EVOLUÇÃO DO
PACIENTE POR MEIO DE INOVAÇÕES
EM CIRURGIAS E MEDICAMENTOS.
Dor 
não-cardíaca
Aplicativo: risco cardiovascular global;
Escore de Framinghan (pontuação para homem e para mulher);
Podemos fazer  exames que vão provocar o coração, um teste
ergométrico, eco de stress (utiliza uma medicação para o coração ficar
na sua frequência máxima, dentro do permitido) ou cintilografia
miocárdica p/ avaliar o risco cardiovascular perante ao stress;
Doppler de carótida com placa de ateroma significa alto risco uma vez
que há aterosclerose na carótida podendo ter no coração também;
Escore de cálcio;
Se o risco for alto precisamos de
exames mais sofisticados e caros
como:
Tomografia de coronária ou
angiocoronariografia no qual
identificamos as placas e
analisamos se há indicação p/
angioplastia.
Dor epigástrica, retroesternal, precordial, na parede anterior do tórax ou nas
costas aos esforços;
Dispneia progressiva aos esforços, estertores pulmonares na ausculta,
edema de MMII, estase jugular, dispneia paroxística noturna.
Já fez angioplastia ou ponte de safena, se está sintomático ou assintomático
que melhorou com a medicação (porque aumentou o betabloqueador).
1. Pacientes com suspeita de DAC e sintomas anginosos "estáveis" e /
ou dispneia:
2. Pacientes com novo início de insuficiência cardíaca (IC) ou disfunção
do ventrículo esquerdo (VE) e suspeita de DAC:
3. Pacientes assintomáticos e sintomáticos com sintomas estabilizados
< 1 ano após uma SCA ou pacientes com revascularização recente:
 
Dor no peito;
Vamos afastar as causas que fazem a
pessoa  morrer mais rapidamente, que seria
a doença isquêmica do coração (síndrome
coronariana aguda ou IAM), dissecção de
aorta (dor entre as escápulas lancinante),
tromboembolismo pulmonar, pneumotórax
espontâneo e ruptura de esôfago;
Diferenciamos doença isquêmica (síndrome
coronariana crônica e infarto agudo do
miocárdio) e não isquêmica (pericardite ou
doença valvar - dor em pontada que dura
segundos);
Dorme e acorda com a dor não é coração.
Um infarto pode durar até 12 horas, mas o
paciente que tem poucos fatores para
doença coronária pensaremos em outra
coisa.
Dor cardíaca está relacionada com o
esforço ou estresse.
Cardiologia
PRONTO
ATENDIMENTO
Jacyara
Vargas
 
RISCO
CARDIOVASCULAR
CENÁRIOS
CLÍNICOS
DEFINIÇÕES
Angina: dor ou desconforto em tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso
ou membros superiores (não tem lugar específico) tipicamente
desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional e
atenuada com uso de nitroglicerina e derivados, obtém melhora também
durante o repouso e sempre perguntar a duração da dor;
Angina estável: episódios de angina não se modificam ao longo de um
período de 3 a 6 meses (a dor aparece sempre do mesmo jeito);
Angina instável: indivíduo sente a dor aos grandes esforços, depois aos
médios e depois aos pequenos. É uma dor típica que dura 5 minutos,
caracterizando a instabilidade do quadro, é um aviso de infarto, temos que
internar o paciente, fazer os exames com mais rapidez, dependendo,
encaminhar para UTI.
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Pode ser gastroesofágico por refluxo ou espasmo
esofagiano (sente dor após refeições).
Compressão da coluna cervical, como uma artrose ou
hérnia de disco;
Dor muscular, paciente reclama que o braço dói quando
movimenta ou aperta;
Embolia pulmonar representa uma súbita dispneia ou
dispneiadesproporcional associada a fatores de risco
(varizes, cirurgias de ossos longos, cirurgia pélvica,
cirurgia abdominal, paciente acamado, TVP);
Pneumotórax espontâneo é comum se houver doença
pulmonar bolhosa (DPOC) ou tentativa de puncionar uma
veia (lesão de pleura);
Psicoemocional, antes de tudo devemos excluir causa
orgânica e depois falar em ansiedade, pois o ansioso e o
deprimido tem direito a ter infarto.
Hipertensão na Gravidez:
Consideramos  hipertensão a grávida
com PA > ou igual 140x90 em 2 ou 3
medidas e não e necessário MAPA ou
MRPA;
Medicação p/ grávida:
Diuréticos: pode reduzir o líquido
amniótico e levar a sofrimento fetal;
IECA e BRAs: teratogênicos;
Devemos acompanhar já que temos o risco
de pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
Exames:
Glicemia de jejum, Hb glicada,
potássio, creatinina, colesterol e
frações, triglicerídeos (possuem
valores maior p/ grávidas), ácido úrico
(alto é um fator de mal prognóstico p/
evolução de complicações como
eclampsia e pré-eclâmpsia). Também
pedimos eletrocardiograma;
Usamos p/ ttt:
Medidas não-farmacológicas;
1ª opção: metildopa, caso apresente
boca seca e sonolência partimos p/ 2ª
opção;
2ª opção: BCC (anlodipina/nifedipina);
3ª opção: metildopa + BBB.
OBS: não estamos mais falando em
angina instável e estável e sim
síndrome coronariana aguda e
crônica;
Características atípicas: dispneia
durante o exercício na ausência de
doença pulmonar ou fadiga extrema
durante o esforço são considerados
equivalentes anginosos como se
houvesse dor no peito e são
frequentes em mulheres, idosos e
diabéticos:
Podem chegar na emergência
com uma dispneia
desproporcional ao esforço, sem
dor no peito ou com dor em
pontada (que mais afasta a
possibilidade de doença
coronária e pode ser  doença
coronária).
CLASSIFICAÇÃO
DE GRAVIDADE
Paciente que fez angioplastia ou ponte de
safena a mais de 1 ano que chegou sem
sentir nada ou sente dispneia aos esforços
e dor no peito. Verificar se havia outra
artéria com lesão ou se a ponte de safena
foi completa (se fez as três pontes que é
indicado fazer).
Suspeita de espasmo coronariano,não há
placas que ateroma no coração, mas a
artéria é funcionalmente doente. Se a
pessoa fica estressada, ela faz o
espasmo.  Teste provocativo de isquemia
miocárdica positivo com especificidade alta
(96%)  e as coronárias angiograficamente
normais.
Paciente que foi fazer um check-up.
4. Pacientes assintomáticos e
sintomáticos > 1 ano após o diagnóstico
inicial ou revascularização:
5. Pacientes com angina e suspeita de
doença vasoespástica ou microvascular:
6. Indivíduos assintomáticos nos quais a
DAC é detectada na triagem:
 
PRINCIPAIS
CARACTERÍSTICAS
DA DAC
EXAMES Para solicitar exames é fundamental que avaliemos
clinicamente esse paciente em todos os sentidos,
como condição de saúde, qualidade de vida,
autonomia e comorbidades:
Dosagem de troponina: pct na emergência com
dor torácica p/ investigarmos uma síndrome
coronariana aguda;
Hemograma completo: recomendado p/ todos
os pacientes, avaliamos na série vermelha
anemia e série branca infecção;
Glicemia de jejum e Hb glicada: triagem de
diabetes;
TOTG: quando a glicemia de jejum for
inconclusiva;
ECG: todo paciente que chega na emergência
com dor torácica ou qualquer sintoma que
caracterize equivalente anginoso tem indicação
para a realização de ECG;
V1 e V2 é parede septal;
V3 e V4 é parede anterior;
V5, V6, aVL e DI é parede lateral;
DII, DIII e aVF é parede inferior;
70% das vezes é lesão da coronária direita
e 30% na circunflexa.
 
Patogênese: lesões endoteliais são as
causas mais comuns de insuficiência
coronariana;
História Natural: podem ter fases
sintomáticas estáveis e assintomáticas que
podem ser interrompidas por síndrome
coronariana aguda;
Mecanismo responsável pelo sintoma de
descompensação aguda: estenoses fixas
ou dinâmicas (as vezes a placa é pequena,
mas provoca espasmo, é como se fosse
grande quando estreita o lúmen) das
artérias coronárias epicárdicas.
O que provoca a trombose é ruptura
da placa e é mais comum na placa
pequena pois a camada que cobre
essa placa é mais fina e ela se
rompe mais facilmente, mais da
metade das pessoas que infartam
são por placas pequenas.
Disfunção microvascular: espasmo
coronariano é o estreitamento do vaso,
melhor fármaco é diltiazem (BCC) e em
fases agudas aspirina e estatina. O BB
pode piorar o espasmo, o único aprovado é
o nebivolol já que possuí óxido nítrico.
Não é anginoso: não tem nada haver com
esforço ou estresse, é uma dor no peito que
dura mais de vinte minutos, não é
queimação, é pontada.
Cardiologia CENÁRIOS
CLÍNICOS
Jacyara
Vargas
 
Apresentação clínica
típica: desconforto na
região retroesternal com
duração de até 20
minutos com sensação
de dor em queimação,
peso ou aperto. É
provocada pelo esforço
e estresse emocional,
vasodilatador melhora
a dor. No caso de
atípica, a localização e a
duração da dor é
diferente,  pode ter dois
sintomas relacionados à
típica.
ECO: pode ser feito em repouso p/ avaliar todas as paredes do coração ou em stress físico ou
farmacológico (dobutamina);
O stress implementa um aumento da FC e isso nos ajuda a avaliar a contratilidade do
coração, quando existe uma alteração segmentar da contratilidade a doença coronária é
a maior possibilidade de causa dessa alteração.
Na parede inferior temos a coronária direita, na parede anterior temos a
descendente anterior e na parede lateral temos a circunflexa.
ECO transesofâgico em repouso: indicado p/ pct com exclusão de causas alternativas de
angina, anormalidade de movimento da parede sugestivas de DAC e mensurar a FEVE /
mensurar risco.
US de carótidas: para avaliar o aumento do índice miointimal e pcts com suspeita de SCAD
sem doença aterosclerótica conhecida;
Ressonância Magnética: repouso ou stress, consegue ver detalhes do músculo cardíaco, logo,
é recomendado para a detecção de doença cardiovascular em pacientes sintomáticos, usando
vasodilatadores ou usando stress com a dobutamina ou avaliação de risco de DAC quando há
angiotomografia com estenose que não foi possível avaliar ou detecção de cicatriz e
viabilidade miocárdica com gadolíneo;
Rx de tórax: dor atípica ou suspeita de doença pulmonar. Pode ser considerado em pcts com
suspeita de IC.
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NÓS SEMPRE PROCURAMOS DAR
PREFERÊNCIA PARA O ESFORÇO,
MAS AS VEZES O PACIENTE NÃO
CONSEGUE POR LIMITAÇÃO
FUNCIONAL, COMO, ARTROSE DE
JOELHO, ALTERAÇÃO MOTORA
SECUNDÁRIA A UM QUADRO
ISQUÊMICO CEREBRAL, IDADE E
OBESIDADE.
Recomendação inicial: estilo de vida (cessar o tabagismo, dieta
saudável, atividade física, peso saudável) controlar os fatores
de risco e estimular a adesão dos medicamentos e vacinação
anual contra influenza prevenindo IAM em SCC, altera
prognóstico de IC e diminui mortalidade em adultos > 65 anos.
Os objetivos da terapia farmacológica será reduzir os sintomas
de angina e isquemia induzida pelo exercício e  prevenir
eventos cardiovasculares;
Na terapia anti-isquêmica temos nitratos
(nitroglicerina venosa, nitratos orais e sublinguais),
betabloqueadores e bloqueadores  do canal de cálcio.
Dor torácica ou equivalente anginoso = o primeiro exame a
realizar é o ELETROCARDIOGRAMA, segundo exames
laboratoriais, o eco de repouso se disponível e em
pacientes selecionados o Rx de tórax;
Sempre  avaliar comorbidades e qualidade de vida,  se o
paciente apresenta limitação importante em relação a sua
autonomia ou comorbidades com dificuldade de controle =
TERAPIA MEDICAMENTOSA (sem necessidade de
exames);
Dor no peito não coronária: vamos tratar de acordo com a
causa;
Possibilidade de doença coronária:
Avaliamos a fração de ejeção, se for <50% há
possibilidade de cineangiocoronariografia com
indicação de angioplastia ou revascularização por
cirurgia:
Angina típica: cineangiocoronariografia;
Angina atípica: eco de stress ou cintilografia
miocárdica ou teste ergométrico;
Fração de ejeção alterada, mas tem baixa
possibilidade pré-teste quanto a presença de
estenose coronária, consideramos outras causas
que possamjustificar aquela dor.
Pct não tem fração de ejeção baixa (>50%), mas tem
uma possibilidade pré-teste intermediária para
investigação de doença coronária, fazemos a escolha
entre eco de stress e um angioTC de coronária;
Pct com alta probabilidade pré-teste para doença
coronária já fazemos a cineangiocoronariografia,
estratificamos o risco e indicamos o melhor
tratamento (clínico, angioplastia ou revascularização).
Teste ergométrico: feito na esteira, o
paciente é monitorizado, o ritmo do coração
e a PA são acompanhadas e monitoradas
pelo médico. Dependendo do protocolo que
foi escolhido, vai aumentando a velocidade e
inclinação da esteira a cada 3 minutos;
Cintilografia miocárdica: um aparelho capta
as imagens do coração depois que foi feita a
injeção venosa de contraste comparando as
imagens captadas durante o esforço e o
repouso. Alterações podem indicar isquemia
miocárdica, alteração de perfusão, as vezes
essa alteração é fixa, mostrando que aquela
região já teve infarto e não há músculo viável
nessa região do coração. Pode ser realizado
com o teste ergométrico, teste farmacológico
de vasodilatadores (dipiridamol, adenosina) e
teste farmacológico com dobutamina (mais
sensível e específico p/ dor torácica.
Angiotomografia  coronária: marca todo o trajeto de uma
coronária, pode mostrar uma estenose ou estreitamento bem no
início da circunflexa, pode mostrar também uma obstrução da
coronária direita completamente e possibilita quantificar a lesão
(comprometimento intraluminal real). Exame caro e não é está
disponível pelo SUS;
Cineangiocoronariografia: é um exame que também avaliamos
a circulação, podendo visualizar estenose, muito utilizado e de
fácil acesso;
INDICAÇÃO DE
EXAMES
Cardiologia
EXAMES
Jacyara
Vargas
 
SISTEMATIZAÇÃO
DO
ATENDIMENTO
Probabilidade Clínica de pré-teste em pcts com sintomas de
dor estabilizados:
Paciente tem uma probabilidade pré-teste de 15%, ou seja,
ele tem um baixo risco para a doença coronária, nenhum
exame adicional é necessário a não ser os exames
laboratoriais p/ identificarmos fatores de risco que possamos
definir naquele paciente (diabetes, dislipidemia); mas o
exame provocativo de isquemia não estaria indicado. 
Se o paciente tem uma possibilidade pré-teste de 15 a 75%,
pode realizar outro exame, teste ergométrico, eco de stress. 
Em compensação, se esse paciente tem uma possibilidade
pré-teste maior que 85%, ele vai direto para a
cineangiocoronariografia ou tomografia de coronária.
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TRATAMENTO
PRIMEIRO
DEGRAU Terapia básica:
Betabloqueador ou bloqueador do canal de cálcio se
houver intolerância ao BB;
FC>80: betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio,
que não é diidropiridinico (verapamil ou diltiazem);
FC<80: bloqueador de canal de cálcio diidropiridinico
(anlodipina) pode ser utilizado.
Disfunção cardíaca: betabloqueador tem melhor indicação;
Pressão baixa: dose mais baixa de BB e BCC.
Revascularização: em pcts com SCC para interromper a
progressão da aterosclerose e prevenir eventos
aterotrombóticos;
Revascularização por ICP ou CRM: pode aliviar a angina,
reduzir o uso de medicamentos antianginosos e melhorar a
capacidade de exercício e qualidade de vida em
comparação com a estratégia de terapia médica isolada;
Na revascularização miocárdica usamos a veia safena p/ a
confecção de uma ponte.
Se a disfunção cardíaca permanece com
sintoma e sinais de insuficiência cardíaca
apesar do BB, os nitratos de ação
prolongada são associados:
Hidralazina: por conta da insuficiência
cardíaca (hidralazina + BB)
Ivabradina, se o paciente mantém uma
FC > 70 em ritmo sinusal e o BB está
na dose máxima ou não pode ser
aumentado em função da PA
(ivabradina + BB);
Ranulazina e Trimetazidina, naqueles
pacientes com PA baixa que não tolera
a ivabradina (ranulazina ou
trimetazidina + BB).
PREVENÇÃO
DE
EVENTOS
Cardiologia SEGUNDO
DEGRAU
Jacyara
Vargas
 
REVASCULARIZAÇÃO
Se persistir os sinais e sintomas, vamos anunciar
uma segunda linha de droga:
BB com Ivabradina;
BB com BCC não diidropiridínico;
BCC diidropiridínico com nitrato de longa ação;
A associação de drogas vai ter como foco a
condição clínica do paciente, ou seja presença ou
ausência de disfunção ventricular e FC (baixa ou
alta); 
O objetivo do tratamento: manter a FC entre 55 e 60
BPM para diminuir o consumo de O2 no miocárdico
e melhorar os sintomas de isquemia do paciente.
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TERCEIRO
DEGRAU
Aspirina é a mais utilizada, na dose de 75 a 100 mg;
Aspirina é associada aos inibidores orais de P2Y12, que é o
clopidogrel, prazugrel e ticagrelor;
Condição específica: pacientes com resistência antiadesiva
ao clopidogrel, trombose de stent recente antes de 24 horas
ou antes do primeiro mês do procedimento, usamos
prasugurel e o ticagrelor.
As estatinas: é preciso manter os níveis de LDL bem baixos
para evitar episódios isquêmicos. O objetivo é reduzir 50% do
LDL inicial. Se o paciente é de alto risco ou de muito alto
risco para novos eventos isquêmicos, o ideal é que o LDL
fique em torno de 50 mm/dL.
Os BRAs e IECA podem ser utilizados pois reduzem a
mortalidade, infarto, AVE, disfunção do VE, assim como nos
diabéticos de alto risco.
São utilizados na SCC nos casos em que o pct
apresenta hipertensão associada, fração de ejeção
menor ou igual a 40%, diabetes e DRC, a menos que é
contraindicado por hipercalemia.