INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA E CRÔNICA

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INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA E CRôNICA
Iara Portela
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FISIOPATOLOGIA:
→ Desequilíbrio entre Oferta e Demanda de O2:
AUMENTO DA DEMANDA:
→ Pressão Arterial.
→ Frequência Cardíaca.
→ Contratilidade Ventricular.
→ Hipertrofia Ventricular.
REDUÇÃO DA OFERTA: 
→ Fluxo Sanguíneo.
→ Hipoxemia.
→ Grau de Obstrução.
→ Circulação Colateral.
→ Lesão em outros Vasos.
formas de apresentação:
Síndrome Coronariana Aguda:
- Angina Instável.
- IAM:
· Sem Supra ST.
· Com Supra ST. 
Angina Estável. 
Morte Súbita.
ETIOLOGIAS:
DOENÇA CORONARIANA ATEROSCLERÓTICA OBSTRUTIVA:
→ Obstrução Significativa (> 70%).
DOENÇA CORONARIANA NÃO-ATEROSCLERÓTICA:
→ Espasmo Muscular.
→ Anomalias Congênitas.
DOENÇA CORONARIANA ADQUIRIDA:
→ Embolia.
→ Dissecção.
→ Compressão Extrínseca.
→ Vasculites.
→ Sífilis.
→ Trauma.
DOENÇA HEREDITÁRIAS:
→ Homocistinúria.
FUNCIONAL:
→ Síndrome X.
→ Cardiopatia Hipertrófica.
→ Ponte Miocárdica.
→ Valvopatia Aórtica.
ALTERAÇÕES NO MÚSCULO CARDÍACO:
→ A Cascata Isquêmica, é um conjunto de alterações que ocorrem de forma aditiva conforme a permanência ou aumento da isquemia.
→ Ocorre principalmente pela Isquemia Coronariana Crônica.
FATORES DE RISCO:
HISTÓRIA FAMILIAR DE DAC PREMATURA:
→ Homem até 55 anos (Pai, Irmão).
→ Mulher até 65 anos (Mãe, Irmã).
IDADE:
→ Homem: 45 anos.
→ Mulher: 55 anos.
FUMO.
HIPERTENSÃO ARTERIAL:
→ 140/90 mmHg ou uso de Anti-Hipertensivos.
HIPERCOLESTEROLEMIA:
→ Colesterol total.
→ LDL-Colesterol.
 HDL-C:
→ 40 mg/dl.
DIABETES.
ANGINA ESTÁVEL: 
DESCONFORTO NO TÓRAX OU EM REGIÃO PRÓXIMA:
→ Provocado por esforço ou ansiedade. 
→ Em geral durando de 2 a 5 minutos (rápido).
→ Aliviado pelo repouso ou com o uso de Nitratos Sublinguais.
→ Não resulta em Necrose do Miocárdio.
EM GERAL OCORRE EM PACIENTES COM DOENÇA ATEROSCLERÓTICA OBSTRUTIVA (> 70% DA LUZ DO VASO), DESENCADEADA OU AGRAVADA POR ESFORÇO FÍSICO E EMOÇÕES E ALIVIADA COM REPOUSO E NITRATO SUBLINGUAL.
CARACTERÍSTICAS DA DOR:
→ Em Região Retroesternal.
→ Aperto.
→ Queimação.
MAU DEFINIDA.
FATORES AGRAVANTES:
→ Esforço Físico.
→ Emoções.
FATORES ATENUANTES:
→ Repouso.
→ Uso de Nitratos.
SE 3 POSITIVOS – DOR TÍPICA.
SE 2 POSITIVOS - DOR ATÍPICA.
SE 1 POSITIVO – DOR NÃO ANGINOSA.
CORREÇÃO DOS FATORES DE RISCO:
→ Dieta.
→ Diabetes.
→ Tabagismo.
→ Hipertensão.
→ Dislipidemias.
→ Modificação do Estilo de Vida.
ACHADOS PROVÁVEIS NO EXAME FÍSICO:
→ FC e PA.
→ Presença de 3 e/ou 4 bulhas.
→ Sopro de Regurgitação Mitral.
→ Estertores Pulmonares.
AVALIAÇÃO FUNCIONAL:
MÉTODOS ADJUNTOS DE DIAGNÓSTICO PARA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA:
TESTE ErgomÉtriCO:
→ Infra do Segmento ST Ascendente:
- Normal.
→ Infra do Segmento ST Horizontal:
- Borderline (Pode ou Não ser Isquemia).
→ Infra do Segmento ST Descendente:
- Isquemia.
REALIZAÇÃO DE CATETERISMO.
Cateterismo CARDÍACO:
→ Injeta um contraste no Óstio da Coronária.
Principais Indicações:
- Angina com resposta ruim ao tratamento Clínico Otimizado.
- Portadores de Testes Não Invasivos de Alto Risco:
· Evidência de Disfunção Ventricular.
· Sobreviventes de Arritmias Graves ou Morte Súbita.
· Avaliação Pré-Operatória em candidatos a Transplante Renal ou Hepático.
· Diagnóstico incerto após Testes Não Invasivos que requer diagnóstico preciso.
ECO Estresse:
→ Ecocardiograma com Dobutamina.
→ Se avalia a Contratilidade em Repouso e quando se está utilizando a Dobutamina.
→ Hipocinesia em Regiões com a Obstrução Coronariana (Exame Positivo).
Principais Indicações:
- Avaliação de Dor Torácica em PCTES com BRE ou Infra de ST ≥ 1 mm.
- Avaliação de Dor Torácica em pacientes que não conseguem fazer ergométrico.
- Avaliação de indivíduos assintomáticos com Teste Ergométrico Positivo ou Duvidoso.
- Avaliação de viabilidade (Miocárdio Hibernado x Fibrose).
- Avaliação de Lesões Coronarianas conhecidas para saber se causam Isquemia.
- Pré-Op de cirurgia não cardíaca +3 ou mais fatores de risco + Incapacidade de se exercitar.
Eletrocardiograma.
AngiotOMOGRAFIA cORONARIANA:
→ Imagens em 3D.’
Ressonância Magnética.
Cintilografia Miocárdica:
→ Usa pequenas quantidades de material radioativo combinadas a medicamentos para formar imagens do organismo e tratar doenças.
→ É administrado um Radio Isótopo para a visualização da Demanda do Coração e da Quantidade de Sangue que chega.
- Quanto mais Radio Isótopo mais claro estará (Amarelo).
- Comparação entre Repouso e Estresse.
Principais Indicações:
- Avaliação de Dor Torácica em PCTES com BRE ou Infra de ST ≥ 1 mm.
- Avaliação de Dor Torácica em pacientes que não conseguem fazer ergométrico.
- Avaliação de indivíduos assintomáticos com Teste Ergométrico Positivo ou Duvidoso.
- Avaliação de viabilidade (Miocárdio Hibernado x Fibrose).
- Avaliação de Lesões Coronarianas conhecidas para saber se causam Isquemia.
- Pré-Op de cirurgia não cardíaca +3 ou mais fatores de risco + Incapacidade de se exercitar.
TRATAMENTO:
→ Revascularização:
- Angioplastia/Stent.
- Enxerto Cirúrgico de Ponte de safena.
→ Reduzir Fatores de Risco.
→ Medidas de Prevenção Secundária.
→ Tratamento Medicamentoso da Angina.
→ Corrigir Fatores Precipitantes de Angina.
PREVENÇÃO DE INFARTO:
BETABLOQUEADORES:
- Primeira escolha.
- Frequência Cardíaca.
- Pós- Carga.
- Tamanho do Coração.
- Contratilidade.
- Perda de O2.
- Aumento da Perfusão Diastólica.
- Menos Vasoconstrição aos esforços.
- Mais espasmos.
- Induz a formação de Vasos Colaterais.
- Demanda.
- Oferta.
Antiplaquetários.
- Aspirina:
· Inibição da enzima Cicloxigenase – Bloqueio da Síntese de Tromboxano A2.
· Reduz a chance de Infarto em até 35%.
· Dose: 75 a 200 mg.
USAR ASPIRINA EM TODOS OS PACIENTES SE NÃO HOUVER CONTRAINDICAÇÃO.
- Clopidogrel:
· Bloqueadores dos receptores plaquetários de Adenosina Difosfato.
· Dose: 75 mg.
· Usado quando a Doença é Aguda em associação com o AAS e quando á o Implante de Stent.
QUANDO HÁ CONTRAINDICAÇÃO DA ASPIRINA.
Agentes Hipolipemiantes (Estatinas):
- As taxas de mortalidade cardiovascular aumentam com valores elevados de colesterol sérico total e LDL-C.
- Metas: 
· Colesterol Total < 200 mg/dl.
· LDL-C < 50 mg/dl.
· HDL-C > 40 mg/dl.
· Triglicerídeos < 150 mg/dl.
Inibidores da ECA:
- Reduzem a Pós-Carga.
- Melhora da Perfusão Subendocárdica.
- Estabilização das Placas.
- Diminuição de Eventos Isquêmicos.
- Em todos os pacientes Coronariopatas:
· Hipertensos.
· Diabéticos.
· Doença Renal Crônica.
· FE ≤ 40%.
REDUÇÃO DOS SINTOMAS DE ISQUEMIA:
Betabloqueadores (1):
- Principais Indicações:
· Paciente com Disfunção de VE – CLASSE IA.
· Paciente com História de IAM nos últimos 2-3 anos – CLASSSE IA.
· Pacientes sem História de IAM, com função Sistólica normal, mas com Angina – CLASSE IB.
NÃO USAR SE ANGINA VASOESPÁSTICA.
- Efeitos Colaterais:
· Bradicardia.
· Bloqueio AV.
· Disfunção Sexual.
· Broncoconstrição.
· Intensificação da Hipoglicemia Sec a Drogas.
· Sintomas SNC (Depressão, Fadiga, Pesadelos).
· Piora da Claudicação Intermitente ou do Fenômeno de Raynaud.
Antagonistas dos Canais de Cálcio (2):
- Usados após os Betabloqueadores.
- Diidropiridínicos:
· VasoSeletivos.
· Tratamento de HAS:
1. Anlodipino.
2. Nifedipino.
3. Felodipina.
4. Nicardipina.
5. Manidipina.
6. Lercanidipina.
7. Isradipina.
8. Nitrendipina.
9. Nisoldipina.
10. Nimodipina.
- Não Diidropiridínicos:
· Cardiosseletivo.
· Tratamento de HAS + Redução de FC:
1. Diltiazem.
2. Verapamil.
Nitratos (3):
- Usados após os Betabloqueadores e os Antagonismos dos Canais de Cálcio.
- Aumentam a Oferta de O2:
· Vasodilatação Coronariana.
- Diminuem o Consumo de O2:
· Venodilatação Periférica reduz a Pré-Carga.
· Arteriodilatação Periférica reduz a Pós-Carga.
→ Nicorandil.
→ Alopurinol. 
→ Ivabradina.
→ Ranolazina.
→ Trimetazidina.
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA:
→ É quando o paciente tem Alto Risco ou quando não houve o controle com a Medicação.
QUE MÉTODO DE REVASCULARIZAÇÃO ESCOLHER BASEADO NO SYNTAX SCORE:
Lesão de TCE:
- Syntax até 32 – ATC e CRM são similares.
- Syntax > 32 – CRM é melhor.
Multiarterial sem lesão de TCE:
- Syntax até 22 – ATC e CRM são similares.
- Syntax > 22– CRM é melhor.
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIANA:
O QUE FAZ?
→ Reduz sintomas e necessidade de novas intervenções no futuro.
O QUE NÃO FAZ?
→ Não reduz Morte ou IAM.
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA sem supra em st (scassst):
QUADRO CLÍNICO:
TIMI RISK SCORE:
Risco Baixo:
→ Tratamento Conservador:
- ECO Estresse.
- Teste Ergométrico.
- Cintilografia.
- Angiotomografia Coronariana.
Risco Médio ou Alto:
→ Tratamento Invasivo:
- Cateterismo.
- Angioplastia.
PACIENTE DEVE SER ENCAMINHADO PARA A HEMODINÂMICA.
MEDIDAS NO PRONTO ATENDIMENTO:
→ Repouso.
→ Monitorização.
→ Acesso Venoso.
→ Solicitar Exames.
FLUXOGRAMA DE DOENÇA ISQUÊMICA SEM SUPRA:
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE ST:
→ Ocorre quando a uma Oclusão Trombótica.
FISIOPATOLOGIA:
TIPOS DE INFARTO:
TIPO 1:
→ Instabilidade de Placa.
TIPO 2:
→ Desbalanço entre Oferta e Demanda Sem Instabilidade de Placa:
- Vasoespasmo.
- Embolia.
- Dissecção.
- Bradiarritmia e Taquiarritmia. 
TIPO 3:
→ Morte Súbita.
TIPO 4:
→ Relacionado à Angioplastia:
- 4A: Periprocedimento.
- 4B: Trombose de Stent.
- 4C: Reestenose de Stent.
TIPO 5:
→ Relacionado é Cirurgia Cardíaca.
DIAGNÓSTICO:
→ Verificação das alterações clínicas apresentadas pelo paciente, principalmente a Dor Precordial (Dor no Peito de forte intensidade).
→ Alterações no Eletrocardiograma, que capta a atividade do coração:
- Alteração Enzimática.
- Bloqueio de Ramo Esquerdo Novo.
- Supra em 2 ou mais Derivações Contiguas (na mesma parede).
→ Alteração dos Biomarcadores, como Troponina T e Proteína C-Reativa, que podem indicar Infarto Agudo do Miocárdio.
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS IRREVERSÍVEIS – A CÉLULA NECROSADA:
→ Não produz vetores.
→ Não gera potencial de ação.
→ Não se Despolariza e não se Repolariza.
→ Não se contrai, apenas conduz o estímulo.
TOPOGRAFIA:
Parede Anterior – Irrigada pela Coronária Descendente Anterior:
→ V1.
→ V2.
→ V3.
→ V4.
→ V5.
→ V6.
FAZ COM QUE O VENTRÍCULO ESQUERDO NÃO TRABALHE BEM. PODENDO FICAR HIPOCINÉTICO, PODENDO LEVAR A CONGESTÃO PULMONAR, LEVANDO A UM QUADRO DE EDEMA AGUDO DE PULMÃO OU INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA.
Parede Lateral – Irrigada pela Coronária Circunflexa:
→ D1.
→ AVL.
→ V5.
→ V6.
PEGA TANTO PAREDE INFERIOR COMO LATERAL DO VENTRÍCULO ESQUERDO, PODENDO LEVAR A CONGESTÃO ASSOCIADO A HIPOTENSÃO.
Parede Inferior – Irrigada pela Coronária Direita:
→ D2.
→ D3.
→ AVF.
FAZ COM QUE O VENTRÍCULO DIREITO NÃO TRABALHE BEM. CAUSANDO UM CHOQUE CARDIOGÊNICO POR HIPERTENSÃO. TENDO QUE FAZER VOLUME PARA TRATAR.
MARCADORES BIOQUÍMICOS:
FASES EVOLUTIVAS:
A FASE AGUDA, ACONTECE DA 1 HORA ATÉ AS 12 HORAS, SENDO ELE O ÚNICO QUE PODE SER RECANALIZADO.
ABORDAGEM:
→ Recanalizar a Artéria Culpada.
→ Impedir a Reoclusão.
→ Preservar a Microcirculação.
→ Preservar o Miocárdio Isquêmico.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES:
→ Arritmias (Fibrilação Ventricular): Principal causa de morte Pré-Hospitalar, nas primeiras 48 horas.
→ Choque Cardiogênico: Principal causa de morte Intra-Hospitalar.
→ Infarto do Ventrículo Direito: Evitar Redutores de Pré-Carga (Nitratos, Diuréticos, Morfina).
→ Sopro Novo: Ruptura de Músculo Papilar (1%, IAM Inferior) ou Comunicação Interventricular (0,2% - 0,3%, IAM Anterior).
→ Ruptura da Parede Livre do Ventrículo: 0,8% - 6%, IAM Anterior, pico entre 3 a 5 dia.
→ Aneurisma Ventricular: Complicação Mecânica mais comum 10% IAM Anterior.
TRATAMENTO:
CONDUTA PARA TODOS OS PACIENTES COM SCA:
Antiisquêmico e Estabilizadores de Placa:
- Nitratos:
· Redução de Pré-Carga, diminuindo o consumo de oxigênio, age na Vasodilatação Arterial.
· Diminui Vasoespasmo Coronariano.
· Contraindicado nos pacientes que fizeram uso de Sildenafil.
- Betabloqueadores (Formulações Orais nas primeiras 24 horas).
- Antagonistas dos Canais de Cálcio.
- Estatinas: Altas Doses (Atorvastatina é a droga de escolha).
OXIGÊNIO:
→ Pacientes com Saturação < 90%.
ANALGESIA:
→ Sulfato de Morfina: 2 a 4 mg, venoso com incremento de 2 a 8 mg a cada 5 a 15 minutos (Dado o Efeito Venodilatador evitar nos pacientes com Infarto de Ventrículo Direito).
ANTIPLAQUETÁRIOS:
→ Aspirina:
- Reduz Mortalidade e Incidência de IAM Não Fatal, em pacientes com AI ou IAM Sem Supra de ST, em até 64%.
- Reduz em 23% a mortalidade em pacientes com IAM com Supra de ST, p < 0,00001.
- Deve ser iniciada para os pacientes que ainda não a utilizam.
- Dose inicial 162 – 325 mg e 81 – 325 mg de manutenção.
- A absorção bucal é mais rápida nas apresentações não entéricas.
→ Derivados Tienopiridínicos – Antagonistas Reversíveis do Receptor ADP:
- Ticagrelor.
- Prasugrel.
- Clopidogrel.
→ Antitrombínicos:
- Angioplastia: Heparina Não Fracionada ou Bivalirudina.
- Fibrinolítico (período mínimo de 48 horas): Enoxiparina ou Fondaparinux.
BETABLOQUEADORES:
→ Formulação Oral deve ser iniciada prontamente (nas primeiras 24 horas) nos pacientes sem contraindicação, independente da opção por terapia com Fibrinolítico ou Angioplastia:
- Recomendação: I.
- Nível de Evidência: A.
→ Formulação Venosa pode ser utilizada prontamente se não houver contraindicação e na presença de Taquiarritmia ou Hipertensão:
- Recomendação: IIa.
- Nível de Evidência: B.
Contraindicações:
- FC < 60 bpm.
- BAV 2ª/3ª grau.
- PAS < 100 mmHg.
- DPOC Severa.
- IVE Severa/ Moderada.
- Asma Brônquica.
- Hipoperfusão Periférica.
- DVP Severa.
- Intervalo PR > 0,24 s.
- DM Insulino Dependente.
TROMBOLÍTICOS:
MECANISMO DE AÇÃO:
- Ativam o Plasminogênio Solúvel e o ligado à superfície para formar a Plasmina.
- Quando gerada próxima ao Coágulo de Fibrina, a Plasmina digere a Fibrina e Dissolve o Coágulo.
- Podem ser Seletivos e Não Seletivos.
INDICAÇÕES DE TROMBÓLISE:
- Porta Agulha: 30 minutos.
- IAM até 12 horas.
- Elevação do Segmento ST de pelo menos 0,1 mV em duas derivações contíguas.
- Novo Bloqueio de Ramo Esquerdo em paciente com Dor Típica.
- Ausência de Contraindicações.
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:
- AVCH.
- AVCI < 3 meses.
- Trauma Importante < 3 meses.
- Tumor.
- MAV.
- Dissecção Aguda de Aorta.
- Sangramento Ativo.
TRATAMENTO DE REPERFUSÃO:
TERAPIA DE REPERFUSÃO:
→ Química:
- Trombólise.
→ Mecânica:
- Angioplastia.
- Cirurgia.
CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO:
→ Melhora ou Desaparecimento da Dor.
→ Queda da elevação do Segmento ST.
→ Pico precoce de CK-MB (12 a 16h).
→ Arritmia de Reperfusão.
→ Confirmação só ocorre por Angiografia.
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA:
→ Vantagens sobre os Trombolíticos:
- Menor Lesão de Reperfusão.
- Melhora a Função Ventricular.
- Patência Arterial Precoce, Superior a 90%.
- Melhor manutenção de Fluxo Coronariano Pleno.
- Menor risco de Sangramento e AVC Hemorrágico.
- Redução nas taxas de Reoclusão, Reinfarto e Mortalidade Hospitalar.
→ Tempo Limite:
- 90 minutos dede o primeiro contato médico.
- 120 minutos desde o primeiro contato médico, se o atendimento inicial for realizado em unidade sem Angioplastia e o paciente tenha que ser transferido para uma unidade com Angioplastia disponível.