Sangramento Uterino Anormal

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1 GINECOLOGIA | INTERNATO 2021 | Eva Carneiro 
Sangramento Uterino Anormal 
INTRODUÇÃO 
▪ Todo e qualquer tipo de alteração do padrão usual do ciclo menstrual recebe o nome de Sangramento Uterino 
Anormal (SUA). 
▪ Cada transtorno recebe uma classificação semiológica, de acordo com o tipo de alteração. As alterações da 
ciclicidade e do tempo de sangramento são definidas na anamnese de acordo com o relato da paciente. As 
alterações de fluxo são mais bem qualificadas pelo número de absorventes trocados diariamente. 
▪ Apesar de cada alteração representar uma variação de padrão, existem algumas divergências de acordo com 
a bibliografia científica. Todavia, essas diferenças são conceituais, visto que o intuito é entender qual é o 
padrão de ciclo menstrual que o termo semiológico representa. 
▪ Duração do ciclo: média de 28 dias – de 24 a 38 dias; 
Duração do fluxo: 4,5 a 8 dias 
➢ > 8 dias – prolongado 
➢ < 4 dias – curto 
ETIOPATOGENIA 
Varia conforme faixa etária: 
Infância 
O SUA anterior à menarca é anormal. Nessa faixa etária, a vagina é a principal fonte de sangramento, e não o útero. 
As vulvovaginites são as causas mais frequentes de sangramento genital. 
Podem-se considerar, ainda, condições dermatológicas, crescimento neoplásico, trauma por acidente, abuso sexual e 
corpo estranho; 
Adolescência 
O SUA resulta de anovulação – principal causa – ou defeitos na coagulação sanguínea. 
Gestação, Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) e abuso sexual devem ser avaliados; 
Idade reprodutiva 
Há aumento na taxa de sangramento uterino anormal por gravidez e alterações anatômicas do útero, como 
leiomiomatose, adenomiose e pólipos endometriais; 
Perimenopausa 
Geralmente, o sangramento uterino anormal nessa fase é causado por ciclos anovulatórios, porém é preciso avaliar a 
possibilidade de neoplasias benignas e malignas; 
Pós-menopausa 
A maioria dos casos de sangramento é atrofia do endométrio e vagina por ausência de estrogênio. Entretanto, pode 
ser decorrente de pólipos endometriais, carcinoma endometrial – mais frequente nessa faixa etária –, tumor ovariano 
produtor de estrogênio e neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical. 
Atenção: Como as causas de sangramento anormal são múltiplas e, geralmente causavam confusão no momento 
da investigação, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO – The International Federation of 
Gynecology and Obstetrics) propôs um sistema mnemônico para lembrança das principais causas de sangramento 
uterino anormal, após a exclusão de gestação. A sigla é PALM – COEIN e divide as causas em estruturais (sigla PALM) 
e não estruturais (sigla COEIN). 
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É sempre importante lembrar que as mulheres em idade fértil com vida sexual podem ter algum sangramento 
relacionado às causas gestacionais, sobretudo as não usuárias de métodos contraceptivos e as que usam de forma 
irregular. Os sangramentos de primeiro trimestre podem estar presentes em 15 a 20% das gestações. Na maioria das 
vezes, não há identificação de nenhum problema associado. Entretanto, deve-se estar atento às possibilidades de 
ameaça de abortamento ou abortamento de fato, gestação ectópica e mola hidatiforme. 
Aprofundamento das causas estruturais de Sangramento Anormal (PALM): 
PÓLIPOS (P) 
• Pólipos endometriais: podem causar SUA devido a fragilidade vascular, inflamação crônica e erosões na superfície. 
São diagnosticados por ultrassonografia (USG) transvaginal, histerossonografia ou histeroscopia (padrão-ouro). A 
histeroscopia cirúrgica fornece tratamento simples e altamente efetivo. Fatores de risco são idade avançada, 
obesidade e uso de tamoxifeno. Na maioria das vezes são benignos, mas há transformação pré-maligna ou maligna 
em 0,5 a 3% dos casos. 
Assim, recomenda-se a polipectomia histeroscópica às pacientes: 
1. Sintomáticas 
2. Assintomáticas com fatores de risco para transformação maligna (pólipo > ou igual a 1,5cm; fatores de risco 
para CA de endométrio – obesidade, pós-menopausa, usuária de tamoxifeno, anovulação crônica, etc) 
3. Uso de tamoxifeno – estimula proliferação endometrial que pode causar tanto a hiperplasia endometrial, 
como pólipos endometriais e CA endometrial. 
• Pólipos endocervicais: também denominados pólipos cervicais, geralmente são diagnosticados no exame especular. 
São assintomáticos, mas podem causar hemorragia, sinusorragia (sangramento pós-coito) e leucorreia vaginal 
sintomática. Pode ser facilmente confundido com CA de colo uterino. Por isso, é feita a retirado do pólipo cervical e 
feita avaliação histológica; 
• Adenomiose (A): Observa-se infiltração de tecido endometrial no miométrio. A doença pode desenvolver-se a partir 
da invaginação endomiometrial do endométrio. Além do SUA, as pacientes com adenomiose podem apresentar 
dismenorreia. Quanto ao diagnóstico, a USG transvaginal apresenta útero aumentado de volume, ecotextura 
miometrial heterogênea, podendo ou não ter a descrição de diminutos cistos miometriais. O tratamento pode ser 
realizado com: 
1. Uso contínuo de progestogênio; 
2. DIU com liberação de levonorgestrel; 
3. Histerectomia – tratamento definitivo. 
• Leiomiomatose uterina – ou miomatose uterina (L): O mioma uterino é a causa estrutura mais comum de SUA. Nas 
pacientes portadoras de miomas uterinos, o SUA é a sua principal manifestação clínica. Entretanto, a maioria das 
pacientes com miomatose uterina não apresenta SUA. Assim, os miomas não podem ser considerados a causa de 
sangramento anormal antes que outras possibilidades tenham sido excluídas, especialmente quando não invadem ou 
deslocam a cavidade uterina. Os que causam SUA são aqueles com componente submucoso, miomas submucosos e 
intramurais grandes que distendem o endométrio adjacente. Os miomas subserosos não invadem a cavidade uterina, 
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portanto, não provocam sangramento; a compressão inferior e o trauma pela fricção intracavitária na superfície 
epitelial causam inflamação crônica focal ou ulceração, resultando em sangramento. Pode, ainda, haver erosão e 
ruptura de vasos superficiais; 
1. Os leiomiomas uterinos são a causa estrutural mais frequente de sangramento uterino anormal; 
2. O diagnóstico é feito por USG transvaginal – tamanho, número e localização. 
3. Tratamentos cirúrgicos são geralmente reservados para sintomáticos; 
4. Miomas submucosos únicos: miomectomia histeroscópica – preservam a fertilidade 
5. Miomas submucosos múltiplos e grandes – risco de sinequia uterina que causam infertilidade; 
6. Miomatose intramural – miomectomia por abordagem abdominal por laparoscopia ou laparotomia (ou 
histerectomia). São indicações de histerectomia: miomas grandes e múltiplos, SUA e ausência de interesse em 
gravidez. 
• Malignidade (M): Hiperplasia endometrial resulta da estimulação estrogênica crônica do endométrio sem a oposição 
da progesterona. Portanto, é comum em ciclos anovulatórios crônicos. Pode ser com ou sem atipias. O diagnóstico 
pode ser suspeitado por ultrassonografia transvaginal com espessamento endometrial. O diagnóstico definitivo é por 
histeroscopia com biópsia de endométrio: 
1. Hiperplasia sem atipias: glândulas dilatadas sem ramificações ou ramificações ocasionais ou glândulas 
endometriais mais próximas entre si, com menos estroma interposto, com ramificações; 
2. Tratamento: progestogênio – acetato de medroxiprogesterona 5 ou 10 mg/d, por 14 dias por mês, por três a 
seis meses; ou noretindrona 5mg no mesmo esquema. Entretanto, a melhor opção é DIU com liberação de 
levonorgestrel; 
3. Hiperplasias com atipias: oferecem elevado risco de progressão para adenocarcinoma – de 10 a 30% - e são 
consideradas lesões pré-malignas. O tratamento preferencial é a histerectomia. Nas mulheres que pretendem 
manter a fertilidade, pode-se tentar o progestogênio por via oral com biópsias sequenciais de endométrio 
paramonitorizar a reposta ao tratamento em 3 e 6 meses. Entretanto, a melhor opção também é DIU com 
levonorgestrel. 
Câncer de endométrio: é mais frequente em pacientes pós-menopausa. Entretanto, a principal causa de 
sangramento pós-menopausa é atrofia endometrial (pelo baixo nível de estrogênio). 
Câncer de colo uterino: a gênese do câncer do colo uterino ocorre pela ação do papilomavírus humano (HPV). A 
evolução das neoplasias intraepiteliais cervicais para o câncer de colo uterino é lenta. Quando a neoplasia invasora 
do colo uterino está presente, o seu crescimento com áreas friáveis e ulceradas podem levar ao sangramento pós 
coito, denominado sinusorragia. Por isso, todas as pacientes com queixa de sangramento devem ser examinadas. 
O exame especular é importante e pode identificar possíveis lesões vegetantes, friáveis e com alta suspeita de 
neoplasia invasora. 
IMPORTANTE: A principal causa de sangramento pós-menopausa é ATROFIA. Todavia, em toda paciente com esta 
queixa deve-se excluir a possibilidade de CA de endométrio. 
As causas não estruturais (COEIN) de SUA são: 
• Coagulopatias (C): Alterações na coagulação provocam SUA. A doença de von Willebrand é a anormalidade 
hematológica que mais afeta as mulheres. A suspeita de coagulopatias deve ser realizada quando os 
sangramentos menstruais excessivos ocorrem na puberdade, logo na menarca e nas primeiras menstruações. 
A queixa comum é a presença de sangramentos excessivos em fluxo e duração. A investigação envolve a 
solicitação do fator de Von Willebrand, fator VIII e cofator ristocetina. 
• Ovulatórios (O): A anovulação pode gerar o aumento da duração do ciclo menstrual levando ao quadro de 
menstruações infrequentes. A sua ocorrência é comum nos extremos da vida reprodutiva. Na adolescência a 
imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário leva a ciclos anovulatórios. Os pulsos de GnRH ainda não são 
suficientes para produzir níveis adequados de FSH com consequente pico de estradiol e de LH. Portanto, a 
ovulação não ocorre. A ausência de progesterona leva a períodos de estimulação endometrial estrogênica 
isoladamente. Como consequência, a adolescente costuma queixar-se de ciclos longos (menstruações 
infrequentes) e sangramentos excessivos quando ocorrem. Algumas vezes os sangramentos são de grande 
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monta, ao ponto de gerar instabilidade hemodinâmica. A anovulação é a principal causa de sangramento 
anormal em adolescentes. Costuma se apresentar por sangramentos em fluxo intenso e duração prolongada 
subsequentes a longos períodos sem menstruar. Os ciclos anovulatórios também são frequentes no 
climatério, mais especificamente na última fase, antes da ocorrência da menopausa. O esgotamento folicular 
leva à ineficiência do estradiol gerar o pico de LH. Dessa forma a ovulação não ocorre. As pacientes costumam 
apresentar ciclos menstruais mais longos (menstruações infrequentes) com consequentes sangramentos 
excessivos em fluxo e em tempo de duração. Das causas patológicas de anovulação, a principal delas é a 
Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). A ausência de pico de LH leva ao quadro de anovulação. Como 
consequência as pacientes apresentarão menstruações infrequentes podendo ser seguidas por sangramentos 
excessivos em fluxo e duração. 
• Endometriais (E): A endometrite crônica pode resultar de infecções – clamídia, tuberculose, micoplasma. 
Entretanto, em um terço das pacientes, não é possível identificar o fator causal. Podem apresentar-se 
assintomáticas (maioria) ou sintomáticas: dor à mobilização do colo uterino, sintoma mais comum, SUA – 
sangramento intermenstrual ou pós-coito– e dor pélvica vaga do tipo cólica. Geralmente, a endometrite 
crônica não é a causa direta do SUA, mas é a causa indireta ou contribuinte dele. 
• Iatrogênica (I): Envolve qualquer tipo de sangramento causado por ação médica. As principais incluem a 
inserção de DIU, a prescrição de contraceptivos hormonais ou terapia hormonal e a indicação de 
anticoagulantes. 
▪ DIU: a presença do corpo estranho na cavidade uterina pode causar desequilíbrio entre 
prostaglandinas e tromboxano. Há, ainda, aumento na vascularização endometrial, congestão e 
degeneração no tecido endometrial. Esses fatores corroboram para o sangramento. A conduta 
envolve discutir com a paciente a sua retirada; 
▪ Contracepção hormonal e terapia de reposição hormonal: sangramento uterino normal pode 
ocorrer com métodos contraceptivos de progesterona apenas, além de sangramentos de escape 
irregulares e leves. Na contracepção hormonal combinada, também é comum sangramento de 
escape, principalmente no primeiro mês de uso da medicação – 30 a 50% das pacientes –, sendo 
atribuído à proliferação insuficiente ou atrofia endometrial. O sangramento de escape também 
pode ser chamado spotting. A conduta consiste em tranquilizar a paciente e substituir o método por 
outro com dose mais elevada de estrogênio, avaliando a necessidade em cada caso. A terapia de 
reposição hormonal, especialmente aquelas que usam esquema contínuo, provoca sangramento 
uterino irregular. Entretanto, quando esse sangramento persiste por mais de seis meses após seu 
início, deve-se descartar patologia uterina que o justifique; 
▪ Uso de anticoagulantes: a prescrição de fármacos anticoagulantes é classificada nas causas 
iatrogênicas de sangramento. A conduta consiste em reavaliar a indicação do anticoagulante e 
individualizar caso a caso. 
• Não especificada (N): as causas não identificadas de sangramento entram nesse grupo. 
Doenças sistêmicas que cursam com SUA: 
• Doenças renal e hepática: a doença renal pode ser acompanhada de hipoestrogenismo, amenorreia e 
infertilidade, possivelmente devido à desregulação hipotalâmica da secreção de GnRH. Há, ainda, piora da 
anemia dessas pacientes com o fluxo menstrual. 
• Doença tireoidiana: no hipertireoidismo, pode haver hipomenorreia e amenorreia em 5% das pacientes. No 
hipotireoidismo, observam-se anovulação, amenorreia e defeito dee hemostasia por redução dos fatores de 
coagulação. O tratamento consiste em reverter o quadro de hipo ou hipertireoidismo.