Consciência e coma

Prévia do material em texto

1 
Tutoria Neurologia II 
Vitória Trindade - 2020 
Tutoria 1 – CONSCIÊNCIA E COMA 
 
1. FORMAÇÃO RETICULAR: 
- Uma agregação difusa de neurônios de tamanhos e 
tipos diferentes. 
- A formação reticular é uma rede de neurônios de longo 
alcance que se estende da medula espinhal ao tálamo. 
- Ocupa uma área muito grande do tronco encefálico, 
preenchendo todo o espaço que não é preenchido pelos 
tratos, fascículos e núcleos. 
- A formação reticular apresenta 
sensação aferente das vias espinotalâmica (sensação de 
temperatura, toque e dor finos) e lemnisco medular da 
coluna dorsal (propriocepção, sensação de vibração e 
posição e toque bruto). Modifica as informações do 
trato vestibular, auxiliando na regulação do tônus 
muscular antigravidade em pé. 
- A formação reticular é o principal regulador 
da excitação e da consciência. As fibras eferentes da 
formação reticular podem transmitir informações 
sensoriais ao córtex de um indivíduo adormecido, o que 
despertaria essa pessoa. 
- No entanto, lesões em áreas da formação reticular 
também podem resultar em períodos de inconsciência. 
No estado patológico, diz-se que o paciente está em 
coma. 
 
 
a) Núcleos da formação reticular: 
- Núcleos da rafe: trata-se de um conjunto de oito 
núcleos. Se dispõem em toda a extensão do tronco 
encefálico. Os núcleos da rafe contêm neurônios ricos 
em serotonina. 
- Locus ceruleus: situado abaixo da área de mesmo 
nome. Apresenta células rica em noradrenalina. 
- Substância cinzenta periaquedutal: é a substância 
cinzenta que circunda o arqueduto cerebral. Importante 
na regulação da dor. 
- Área tegmentar ventral: está na parte ventral do 
tegmento do mesencéfalo. Contém neurônios ricos em 
dopamina. 
 
b) Conexões da formação reticular: 
- Conexões com o cérebro – via talâmica ou extra 
talâmica. 
- Conexões com o diencéfalo 
- Conexões com o cerebelo – nos dois sentidos (envia e 
recebe informações). 
- Conexões com a medula. 
- Conexões com os núcleos dos nervos cranianos. 
 
c) Funções da formação reticular: 
CONTROLE DA ATIVIDADE ELÉTRICA CORTICAL: 
>> Reconhece-se na formação reticular um sistema de 
células atuando em sentido ascendente, através do 
diencéfalo, sobre a córtex cerebral, ao passo que as vias 
descendentes influenciam os sistemas sensitivivo-
motores da medula espinhal. 
>> As distintas vias sensoriais dirigem, portanto, seus 
impulsos desde os órgãos sensoriais a córtex, também 
através da formação reticular. 
>> O sistema ativador reticular ascendente (SARA) 
intervém na regulação do estado de vigilância. Isso 
significa que as percepções apenas se tornam 
conscientes quando a córtex é estimulada por impulsos 
contínuos procedentes da formação reticular. 
>> A atividade elétrica do córtex cerebral é regulada 
basicamente pelo sistema reticular, por isso, a origem 
do termo SARA (sistema ativador reticular ascendente). 
>> Os traçados elétricos que se obtém de um 
indivíduo dormindo (traçados de sono) são muito 
diferentes dos obtidos de um indivíduo acordado 
(traçados de vigília). 
>> A formação reticular, quando submetida a 
estímulos sensoriais faz com que os indivíduos 
acordem. Um exemplo, é o estimulo auditivo. 
Entretanto isso não se deve a tradução do um impulso 
auditivo na área auditiva do córtex e sim, da ativação do 
córtex pelo SARA, que também, é estimulado por fibras 
sensitivas. 
 
2 
Tutoria Neurologia II 
Vitória Trindade - 2020 
Obs. Quando se tem uma lesão na via reticular, os 
estimulado auditivos chegam ao córtex, porém não por 
meio do SARA, logo, essa pessoa não acorda com o 
barulho. Entretanto, uma lesão da via auditiva faz com 
que o paciente acorde com o ruído, mesmo que esse não 
consiga ouvi-lo. 
 >> O SARA provoca o acordar, mas não se tem 
explicações suficiente de como ele provoca o 
adormecimento. 
 
 
 CONTROLE EFERENTE DA SENSIBILIDADE E DOR: 
>> Atenção seletiva – (adaptação), como um cheiro 
de um perfume, o barulho do ventilador e etc. 
>> De grande importância clínica: algumas fibras 
reticulares, chamadas de via de analgesia, inibem a 
penetração de impulsos dolorosos no SNC. 
>> Estudos mostraram que a estimulação da 
substância cinzenta periaquedutal e do núcleo magno da 
rafe gerava uma analgesia tão acentuada que permitiria 
a realização de cirurgias invasivas sem a necessidade de 
anestesia. (Esta analgesia depende de uma via que liga 
a substância cinzenta periaquedutal ao núcleo magno da 
rafe, de onde partem fibras serotoninérgicas). 
CONTROLE DA MOTRICIDADE SOMÁTICA E POSTURA: 
 >> Tratos reticuloespinhais, pontinho e bulbar 
– manutenção da postura, motricidade axial e proximal. 
 CONTROLE DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO: 
 >> O sistema reticular age como elo entre as 
conexões do sistema límbico e hipotálamo. 
CONTROLE NEUROENDÓCRINO: 
 >> Liberação de ACTH (hormônio 
adenocorticórticotrofico) de hormônio antidiurético. 
INTEGRAÇÃO DE REFLEXOS: 
• Controle da respiração: 
 >> Na formação reticular do bulbo encontra-se 
os centros respiratórios – que apresentam uma parte 
dorsal (inspiração) e uma parte ventral (expiração). 
 >> Desse centro respiratório saem fibra 
reticulo-espinhais que fazem sinapse na medula 
(cervical e torácica). 
 >> Os neurônios da medula cervical, dá origem 
as fibras que controlam o diafragma e a parte torácica 
da origem as fibras que irrigam os músculos intercostais 
de acordo com os movimentos respiratórios. 
• Controle vasomotor: 
 >> Na formação reticular do bulbo, o centro 
vasomotor coordena os mecanismos que regulam o 
calibre vascular (PA) e ritmo cardíaco. 
 >> Desse centro saem fibras para o núcleo 
dorsal do vago, resultando impulsos parassimpáticos. 
Saem também fibras retículo-espinhais para os 
neurônios da coluna lateral, resultando impulsos 
simpáticos. 
 
2. SISTEMA MODULATÓRIO DE PROJEÇÃO DIFUSA: 
- As monoaminas desempenham funções regulatórias e 
de excitabilidade de sistemas neuronais no encéfalo. 
- Os neurônios monoaminérgicos se distribuem por 
quase todo o sistema nervoso central e por isso são 
denominados de neurônios de projeção difusa. 
a) Via Serotoninérgica: 
• Localiza-se na formação reticular do bulbo 
ao mesencéfalo (núcleos da rafe). 
• Participa da regulação do ciclo sono e 
vigília, de comportamentos motivacionais e 
emocionais. Também, do controle afetivo, 
digestão, termorregulação, comportamento 
sexual. 
 
b) Via Noradrenérgica: 
• Localizada na formação reticular do bulbo 
e ponte (no núcleo locus ceruleus – situado 
no IV ventrículo). 
• Regulação do alerta, atenção seletiva e 
vígilia. Também envolvido, no 
aprendizado, memória, regulação do humor 
e da ansiedade. 
 
3 
Tutoria Neurologia II 
Vitória Trindade - 2020 
• Encontra-se menos ativo nas atividades 
calmas, como durante o repouso e as 
refeições. 
 
c) Via Adrenérgica: 
• Encontra-se misturado aos noradrenérgicos 
do bulbo. 
• Modula a atividade vasomotora por meio 
do sistema simpático. Junto com o 
hipotálamo, participa do controle 
cardiovascular. 
 
d) Via Dopaminérgica: 
• Localiza-se no mesencéfalo. 
• Envolvida em atividades de controle da 
atividade motora, integrante do sistema de 
recompensa e prazer do cérebro. 
• Hipótese dopaminérgica da esquizofrenia: 
os sintomas psíquicos observados nessa 
doença resultariam de alterações na 
transmissão de dopamina para o sistema 
límbico e o córtex pré-frontal. 
 
e) Via Histaminérgica: 
• Localiza-se no núcleo tuberomamilar do 
hipotálamo. 
• SARA – parte responsável pela vigília: 
histamina + serotonina + noradrenalina. 
• Medicamentos anti-histamínicos causam 
sono como efeito colateral. 
 
f) Via Colinérgica: 
• Duas localizações: 
 Núcleo pedúnculo-pontino 
(formação reticular da junção 
ponte mesencéfalo) → responsável 
pelo sono REM e pela atonia 
muscular durante este sono. 
 Núcleo basal de Meynert 
(prosencéfalo basal) → 
componentedo sistema ativador 
ascendente. 
 
g) Psicofarmacologia: 
• Fluoxetina: inibidor da captação de 
serotonina – usado como antidepressivo. 
• Alucinógenos (LSD): atuam sobre o 
sistema serotoninérgico – aumento da 
percepção sensorial e alucinações 
múltiplas. 
• Estimulantes (cocaína e anfetaminas): 
atuam sobre os sistemas noradrenérgicos e 
dopaminérgico. 
 
 
3. COMA E CONSCIÊNCIA: 
a) Consciência: 
CONCEITO: define-se consciência como um perfeito 
conhecimento de si próprio e do ambiente. 
• Estados alterados de consciência são comuns na 
prática clínica, têm uma grande quantidade de 
etiologias (causas), sendo, portanto, um diagnóstico 
sindrômico (identifica uma síndrome), e não 
etiológico. 
• No entanto, independentemente da etiologia, a 
presença de alteração de consciência é sempre 
indicativa de gravidade, pois traduz uma falência 
dos mecanismos de manutenção da consciência. 
 
ESTRUTURAS: 
• A consciência depende de projeções do SARA para 
todo o córtex. Logo, a consciência relaciona-se 
basicamente à função do córtex cerebral, das 
chamadas funções nervosas superiores, sendo 
afetado por lesões restritas a essas estruturas. 
 
FISIOPATOLOGIA: a tenda do cerebelo é utilizada como 
divisor parar encontrar as alterações de consciência: 
• Encefalopatias focais supratemporais: lesões no 
córtex cerebral, diencéfalo e telencéfalo. Exemplo a 
hemorragia cerebral, hemorragia intraventricular, 
infarto cerebral, infecções, hidrocefalia, tumores. 
• Encefalopatias focais infratentorial: lesões no 
tronco encefálico e cerebelo. hematoma subdural e 
extradural, oclusão da basilar, aneurisma da artéria 
basilar, malformações arteriovenosas. 
 
 
4 
Tutoria Neurologia II 
Vitória Trindade - 2020 
ETIOLOGIA: 
• Trauma cranioencefálico 
• Causas vasculares → AVC isquêmico ou 
hemorrágico, hidrocefalia, trombose. 
• Infecções → sepse grave, meningites, encefalites. 
• Causa epiléptica 
• Causas metabólicas, endócrinas ou sistêmicas → 
hipo/hiperglicemia, hipercalcemia, insuficiência 
adrenal 
• Intoxicação aguda → álcoois, anticonvulsivantes, 
antidepressivos, LSD, opioides (morfina), cocaína. 
 
CLASSIFICAÇÃO/ TIPOS DE CONSCIÊNCIA: 
• Vigil = estado de consciência normal. 
• Rebaixamento (três níveis): 
✓ Confusão mental (obnubilação): grau 
leve ou moderado. O paciente apresenta 
uma fala monótona, esta desorientado no 
tempo e espaço, tem dificuldade de 
compreensão e raciocínio e pode apresenta-
se levemente sonolento. 
✓ Estupor: nesse caso a sonolência é 
marcante e o paciente perde a fala. Podendo 
ser despertado por estímulos forte ou 
dolorosos. 
✓ Coma: é o grau mais profundo do 
rebaixamento da consciência, onde não é 
possível qualquer atividade consciente e 
voluntária e nenhum estímulo é capaz de 
evocar uma resposta. 
✓ Delirium: rebaixamento de consciência + 
alucinações e delírios. 
 
b) Coma: 
CONCEITO: estado de inconsciência, com 
incapacidade de abrir os olhos mesmo diante de 
estímulo, a ausência de resposta motora e a falta de uma 
resposta verbal. 
FISIOPATOLOGIA: doenças que provocam o coma 
atingem o sistema reticular ascendente (SARA) e o 
córtex cerebral (a maior parte dos hemisférios cerebrais 
necessita ser lesado para haver coma, pois lesões 
restritivas podem causar distúrbios cognitivos ou 
diminuição do nível de consciência). 
 
CLASSIFICAÇÕES DO COMA: 
• Coma estrutural: causada por traumatismo ou 
AVC que provoca alteração física no tecido do 
cérebro. 
• Coma não estrutural: originado por falhas 
metabólicas, geradas pelo excesso ou falta de uma 
substância. 
• Coma induzido: procedimento médico reversível, 
realizado com uso de medicamentos para cirurgias 
de grande complexidade, pacientes com hipertensão 
intracraniana e epilepsia. 
 
ESTADO VEGETATIVO (SÍNDROME DE VIGÍLIA 
ARRESPONSIVA): o indivíduo volta ao estado de 
alerta, mas não interage com o ambiente. O cérebro 
mantém suas funções automáticas, porém sem nenhuma 
atividade voluntária. 
MORTE ENCEFÁLICA: situação irreversível do coma 
com ausência de funções encefálicas. 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM COMA: 
• ANAMNESE: Primeira anamnese com as 
testemunhas, pessoas que estavam no local ou que 
acompanhavam o paciente. Com isso, vamos 
observar: 
✓ Início abrupto: AVE, convulsão, evento 
cardíaco, envenenamento. 
✓ Processo gradual: infecção, distúrbio 
metabólico, massa em expansão. 
 
• AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA: 
✓ Sinais vitais e glicemia capilar. 
✓ Temperatura – (elevada: infecções e 
intoxicações por fármaco); (baixa: 
exposição ambiental e hipertireoidismo). 
✓ Pressão arterial – (hipotensão: choque 
hipovolêmico); (hipertensão: intoxicação 
ou HIC). 
 
• AVALIAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO: 
✓ Ritmo De Kussmaul – acidose metabólica 
grave. 
✓ Ritmo de Cheyne-Stokes (incursões 
respiratórias seguidas de diminuição do 
ritmo e até apneia) – intoxicações e ins. 
cardíaca ou lesão do diencéfalo. 
 
 
 
5 
Tutoria Neurologia II 
Vitória Trindade - 2020 
• EXAME FÍSICO COMPLETO: 
✓ Despir paciente. 
✓ Avaliar marca de agulhas e sinais de 
trauma. 
✓ Inspecionar a cabeça – equimose 
periorbital, hematoma, otorreia. 
✓ Laceração de língua – convulsão. 
✓ Meningismo – infecção do SNC 
✓ Aranha vascular, ascite, icterícia, 
hepatomegalia – causas hepáticas 
(encefalopatias hepáticas). 
 
• AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: 
Avaliado pela “Escala de Coma de Glasgow – 
formulação 2018” 
✓ A escala avalia três parâmetros: abertura 
ocular, resposta verbal e resposta motora. (+ 
reatividade pupilar com o novo modelo). 
✓ Determina uma pontuação pela soma dos 3 
critérios e a subtração da reatividade pupilar. 
A escala original foi atualizada com a inclusão da 
avaliação da reatividade pupilar, podendo agora variar 
de 01 a 15, diferentemente da original, que variava de 
03 a 15. 
→ Abertura Ocular: 
(4) Abertura Espontânea: abre os olhos sem a 
necessidade de estímulo externo. 
(3) Abertura ao som: abre os olhos a partir de 
estímulos verbais. 
(2) Abertura à pressão: paciente abre os olhos após 
estímulos/ as vezes dolorosos. 
(1) Abertura Ausente: não responde aos estímulos 
anteriores e os olhos permanecem fechados. 
 
→ Resposta Verbal: 
(5) Resposta Verbal Orientada: orientado em tempo, 
espaço e pessoa. 
(4) Resposta Verbal Confusa: indivíduo consegue 
conversar, responde às perguntas de forma incorreta ou 
desorientada. 
(3) Palavras Inapropriadas: não consegue falar em 
frases, interage através de sons ou por vezes, com 
blasfêmias. 
(2) Sons ininteligíveis: resposta ausente, somente 
gemidos. 
(1) Ausente: não produz sons, após vários estímulos, 
inclusive dolorosos. 
 
→ Resposta Motora: 
(6) Resposta Motora à Ordem: cumpre ordens de 
atividade motora (duas ações) como apertar a mão do 
profissional e colocar a língua para fora. 
(5) Resposta Motora Localizadora: Localiza e procura 
interromper fonte de estímulo doloroso. 
(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do 
estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível 
do cotovelo e na direção externa ao corpo. 
(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do 
estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção 
interna do corpo. (decorticação) 
(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do 
cotovelo. (descerebração) 
(1) Resposta Motora Ausente: não há resposta motora 
mesmo perante a estímulos dolorosos. 
 
→ Resposta Pupilar (Atualização 2018): 
(-2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de 
luz 
(-1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de 
luz. 
(0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de 
luz. 
 
Significado dos termos: 
 
6 
Tutoria Neurologia II 
Vitória Trindade - 2020 
▪ Decortificação: os braços estão dobrado para 
dentro em direção ao corpo e os punhos 
mantidos sobre o peito. Danos no trajeto entre 
o cérebro e a medula espinhal (tronco 
encefálico). 
▪ Descerebração:braços e pernas esticadas e 
braços e dedos para fora. Indica lesão grave no 
cérebro. 
 
Após a soma dos pontos, o médico avaliará como a 
pupila reage a estímulos luminosos. Se ambas as 
pupilas reagirem à luz, a soma da escala se mantém. Se 
apenas uma pupila reagir, subtrai-se um ponto da 
escala. Caso nenhuma das pupilas reaja, dois pontos 
são subtraídos da somatória 
RESULTADO: 
• Lesão leve: entre 13 e 15. 
• Lesão moderada: entre 9 e 12. 
• Lesão grave: entre 3 e 8 (precisa de 
intubação orotraqueal). 
 
• AVALIAÇÃO DAS PUPILAS E FUNDO DE 
OLHO: 
Exame de Fundo de Olho (oftalmoscópio): 
✓ Papiledema (sugere PIC elevada) 
✓ Hemorragias sub-hialoides (sugestivas de 
hemorragia subaracnóidea). 
Avaliação das Pupilas: 
1° - Reflexos do tronco encefálico: 
✓ Reflexo fotomotor/ pupilar: é uma reação de 
adaptação à luz. Quando um olho é exposto à 
luz, ocorre constrição das pupilas dos dois olhos 
(miose). A constrição da pupila do próprio olho 
estimulado é chamada resposta direta. A 
constrição da pupila do outro olho é chamada 
resposta consensual. 
 
✓ Reflexo óculo-cefálico: movimentar a cabeça 
para o lado direito e esquerdo, assim como, 
flexão e extensão da cabeça. Normalmente, os 
olhos realizam movimento no sentido contrário 
ao do movimento da cabeça, já em caso de 
lesões os olhos se movimento no sentido do 
movimento feito, sinalizando uma lesão no 
tronco cerebral. 
 
✓ Reflexo óculo-vestibular (prova 
calórica): água gelada injetada no conduto 
auditivo externo, no indivíduo em coma 
ocorre desvio dos olhos para o lado 
estimulado (normalmente água gelada 
provoca o desvio dos olhos para baixo). 
 
 
✓ Reflexo corneano-palpebral: o leve toque 
da córnea com uma mecha de algodão 
provoca um piscar bilateral. 
 
 
 
7 
Tutoria Neurologia II 
Vitória Trindade - 2020 
2° - Avaliação da forma da pupila: 
 
• RESPOSTAS MOTORAS: 
✓ Hemiparesia contralateral – lesão 
supratentorial. 
✓ Hemiparesia ipsilateral – lesão do tronco 
cerebral. 
✓ Rotação externa de membro inferior – 
hemiparesia. 
✓ Descerebração – lesão bilateral 
mesencefálica ou pontinha. 
✓ Decorticação – lesões acima de tronco 
encefálico. 
 
 
 
 
4. EFEITOS DO ÁLCOOL NO SISTEMA NERVOSO: 
 
• O fígado leva, em média, uma hora para processar 
uma dose de bebida, mas esse tempo pode variar de 
acordo com o peso, a altura, o físico e o gênero, a 
velocidade com que a pessoa consumiu a bebida. 
Por exemplo, se comer antes de beber reduz em até 
três vezes a velocidade de absorção. Com isso, 
alguns órgãos, como o cérebro, o coração, o 
estômago e os rins, são afetados. 
 
• Logo que chega ao cérebro, poucos minutos depois 
de ser ingerido, em qualquer quantidade, o álcool 
começa a agir sobre os neurotransmissores, 
especialmente sobre dois, bastante importantes para 
o comportamento humano: o ácido gama-
aminobutírico (Gaba) e a serotonina. 
 
 
• O etanol aumenta os efeitos do Gaba, um 
neurotransmissor inibitório, o que causa os 
movimentos lentos e a fala enrolada que 
frequentemente se observam em pessoas 
alcoolizadas. 
 
• Ao mesmo tempo, inibe o neurotransmissor 
excitatório glutamato, suprimindo seus efeitos 
estimulantes e levando a um tipo de controle da 
ansiedade. Ou seja, a inibição da produção de 
glutamato, deixa as pessoas mais relaxadas e com 
capacidade de interagir melhor com grupos. 
 
 
• Quase ao mesmo tempo o álcool também aumenta 
a liberação de serotonina, neurotransmissor que 
serve para regular o prazer e o humor. Com mais 
serotonina, que é considerado o hormônio a 
felicidade, mais euforia – e, em alguns casos, 
atitudes que podem resultar em atos violentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pupila Estímulo 
Luminoso 
Local da lesão 
Mióticas 
(pupilas 
pequenas) 
fotorreagentes Diencéfalo 
Anisocoria 
(constrição 
pupilar 
ipsilateral) 
fotorreagentes Hipotálamo 
(Síndrome de 
Horner) 
Diâmetro médio e 
fixas 
 Mesencéfalo 
Puntiformes 
(ponto) 
fotorreagentes Ponte 
Anisocoria 
paralítica (uma 
pupila 
midriática) 
 Lesão do III nervo 
bilateralmente 
Midríase com 
hippus (flutuação 
do tamanho 
pupilar) 
Não reativa Teto do 
mesencéfalo 
Midríase 
paralítica (dois 
olhos) 
 Morte encefálica 
ou medicamentos 
 
8 
Tutoria Neurologia II 
Vitória Trindade - 2020 
Problema 1 – Falta de consciência: 
T.V.R., 25 anos, morador da zona rural, sofreu queda do cavalo voltando alcoolizado de uma vaquejada. Foi atendido 
pelo SAMU, que realizou os procedimentos iniciais e o transferiu, imediatamente, para o Hospital Geral de Guanambi. 
Deu entrada no hospital, inconsciente, foi avaliado pelo neurologista e encaminhado ao serviço de imagem. 
AO EXAME: 
Abertura ocular à dor. Ausência de resposta verbal, resposta motora com descorticação à direita e descebração à 
esquerda (escala de Glasgow de 6). 
Ritmo respiratório alternando hiperventilação com períodos de apneia. Pupilas anisocóricas 6mm( - ) 2mm(+), Reflexo 
Oculocefálico -ROC- lento (débil) (ROC = + -). 
Provas calóricas evidenciando apenas desvio tônico dos olhos à direita.
ESCALA DE COMA GLASGOW: 
Resposta ocular: (2) abertura ocular a dor/ pressão 
Resposta verbal: (1) ausência de resposta verbal 
Resposta motora: (3) descorticação (considerando a melhor). 
 
RITMO RESPIRATÓRIO: 
Ritmo de Cheyne-Stokes: ritmo respiratório alternado com hiperventilação e períodos de apneia. 
 
PUPILAS: 
Anisocóricas (midríase de 6mm e miose de 2mm). 
Reflexo óculo-cefálico: movimentar a cabeça para o lado direito e esquerdo, assim como, flexão e extensão da cabeça. 
(nesse caso o ROC está debilitado apenas de um lado). 
Reflexo óculo-vestibular/ prova calórica: água gelada injetada no conduto auditivo externo, no indivíduo em coma 
ocorre desvio dos olhos para o lado estimulado (normalmente água gelada provoca o desvio dos olhos para baixo) – no 
caso desvio dos olhos para à direita.