Alterações fisiológicas da gravidez

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FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO
→ 5º dia de divisão celular – Formação da Mórula. É o período em que o embrião chega ao útero;
→ 6º/7º Dia – Forma-se o blastocisto, o qual conterá a blastocele (cavidade repleta de líquidos). O blastocisto se divide em trofoblasto (células periféricas que formarão placenta e membranas) e embrioblasto (células que formarão o bebezinho). → É nesse período que ocorre a nidação.
Decídua
	Endométrio gravídico;
	Células endometriais ficam grandes, com citoplasma rico em glicogênio e lípides;
	Local imunologicamente privilegiado ao embrião;
	Local de nutrição inicial do embrião;
	Protege contra a invasão celular feita pelo trofoblasto. Ex: acretismo placentário. 
	A decídua onde o embrião “colou” é a decídua basal. Ao redor do restante do embrião, forma-se a decídua casular. Entre a decídua basal e a capsular está a decídua marginal. E, por fim, a outra porção do endométrio que não está em contato com o embrião é a decídua parietal;
	Entre 18-20 semanas, ocorre a fusão da decídua capsular com a parietal e a formação de uma só cavidade;
	Divisão histológica:
→ Basal- mais profunda, a que permanece para regeneração do endométrio no pós-parto;
→ Média;
→ Compacta – mais superficial, que sai junto à placenta no momento da dequitação.
Placenta
	Órgão específico da gestação – 10 semanas;
	Promove trocas gasosas materno-fetais;
	Permite transporte de nutrientes;
	Permite excreção de metabólitos;
	Função endócrina
→ HCG produzida inicialmente no sinciciotrofoblasto e depois na placenta. A fração beta é a mais específica. Sua função é manter o corpo lúteo ativo no início da gravidez para a produção de progesterona. O HCG duplica a cada 48 horas no início da gestação. O platô do HCG é nas 10 semanas, quando forma-se a placenta, após isso, sofre uma queda.
→ Progesterona: responsável por manter a gestação e causar sonolência na gestante. A principal função é inibir as contrações uterinas. Inibe as contrações de todos os órgãos, por isso a gestante fica com intestino preso, refluxo, etc. Apresenta também atividade imunossupressora. Ajuda na diferenciação dos ductos mamários. Inibe a lactação.
→ Estrogênio: principalmente o Estriol E3. Aumenta o fluxo sanguíneo uterino, ajuda na hiperplasia e na hipertrofia das células musculares uterinas.
Sinais de Presunção de gravidez
	Atraso menstrual;
	Náuseas/vômitos;
	Polaciúria;
	Alterações mamárias.
Sinais de Probabilidade
	Alterações clínicas rotineiras dagravidez;
→ Cloasma gravídico – aumento do hormônio malanotrófico – aumento da pigmentação das áreas expostas ao sol, especialmente da área zigomática;
→ Sinal de Halban – aumento da lanugem do couro cabeludo;
→ Sinal de Hunter – aréola secundária;
→ Rede venosa de Haller – aumento da vascularização local da mama;
→ Tubérculos de Montgomery – hipertrofia das glândulas sebáceas;
→ Sinal de Jackemier-Kluge – escurecimento/arrocheamento da vulva, vagina e colo uterino;
→ Sinal de Hegar/Landin– Amolecimento do istmo uterino;
→ Sinal de Godell – amolecimento do colo;
→ Sinal de Piskacek – abaulamento da região onde ocorreu a nidação;
→ Sinal de Nobile-Bundin – Preenchimento do fundo de saco lateral ao toque;
→ Sinal de Osiander – pulsos das artérias vaginais;
→ Sinal de Hartman – sangramento no local da implantação;
→ Sinal de Puzzos – rechaço fetal – ao toque sente-se o feto subindo e descendo;
→ Sinal de Rash – piparote para sentir líquido amniótico;
→ Sinal de Holzapfel – maior facilidade de preensão do útero durante a gravidez.
Sinais de certeza:
	Ausculta do BCF com 12 semanas de gestação no sonar doppler;
	Ausculta do BCF com 16 semanas de gestação pelo estetoscópio de Pinnar;
	Ausculta do BCF pelo USG com 6-8 semanas;
	Percepção pelo pédico dos movimentos fetais 18-20 semanas.
MODIFICAÇÕES LOCAIS NO ORGANISMO MATERNO
Mamas
→ Mastalgia dado o crescimento da mama logo após a concepção;
→ Aumento de volume – mamas ficam túrgidas e dolorosas a partir da 5º semana de gestação;
→ Hiperplasia pela estimulação dos canais galactóforos;
→ Mamilos e aréolas maiores e mais proeminentes;
→ Hipertrofia dos tubérculos de Montgomery – hipertrofia das glândulas sebáceas localizadas nos mamilos. Relação com os estrogênios. A partir da 8º semana de gestação;
→ 16º semana – aumento da vascularização das mamas – rede de Haller;
→ 20º semana – hiperpigmentação da aréola secundária por estímulo estrogênico do hormônio melanotrófico – Sinal de Hunter;
→ 20º semana – Surgimento do colostro;
→ Estrias pelo estiramento da pele;
→ Estrógeno e progesterona aumentam o número de receptores de prolactina. A prolactina se liga aos receptores de progesterona, por isso, apesar de aumentada a prolactina não produz leite.
Útero
→ Hiperplasia, hipertrofia e estiramento da camada muscular, assim como aumento do tecido conjuntivo de permeio por ação do estrogênio;
→ Volume uterino aumenta de 500-1000 vezes;
→ Peso sai de 70g para até 1000g;
→ Espessura da parede uterina no termo é de 1,5;
→ Amolecimento do útero no local da implantação por conta da embebição gravídica (células da mulher grávida ficam ricas em água) → Sinal de Piskcek;
→ Sinal de Hegar – diferença de consistência entre corpo, istomo e colo uterino entre 6 e 8 semanas;
→ Altura uterina:
	12 semanas – na altura da sínfise púbica;
	16 semanas – entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
	20 semanas – altura do umbico;
	Após 20 semanas até aproximadamente 32, a altura uterina corresponte à IG.
→ Posição do útero: acentuação da anteflexão uterina provocando polaciúria. Tende a virar mais para o lado direito, dextroversão;
→ Circulação sanguínea aumenta 20-40 vezes. Diâmetro do sistema venoso aumenta até 60 vezes;
→ Colo torna-se amolecido → Sinal de Godell;
→ Colo fica cada vez mais posterior e curto ao decorrer da gestação. Entretanto, no termo ele se alinha com a vagina;
→ Proliferação das glândulas da cérvice (hiperplasia), aumentando a produção de muco cervical. A termo, há a perda do tampão mucoso pela dilatação do colo;
→ A hiperplasia das glândulas da cérvice pode causar ectopia que cursa com sinusiorragia;
Ovários
→ Corpo lúteo permanece até 12 semanas, sendo sustentado pelo HCG;
→ Pode haver uma reação decidual no ovário;
→ Ausência de desenvolvimento folicular;
→ Possibilidade do aparecimento de varizes nos ovários por aumento de vascularização no ovário;
Tubas uterinas
→ Decidualização;
→ Hipertrofia muscular;
→ Achatamento epitelial da mucosa;
→ Crescimento uterino leva para a cavidade abdominal.
Vagina
→ Hiperemia e hipervascularização – coloração mais avermelhada – Sinal de Kluge;
→ Edema da parede vaginal- mais mole e mais flexível;
→ Musculatura lisa mais flexível;
→ Pulso da artéria vaginal → Osiander;
→ Aumento do conteúdo vaginal dada a hipervascularização – maior descamação de célula o que deixa o líquido mais leitoso e acidificado;
OBS! Colpocitologia na gestação – achado de células naviculares compatíveis com padrão progestogênico.
Vulva 
→ Coloração violácea- Sinal de Jaquemier;
→ Amolecimento.
Grandes e pequenos lábios e meato uretral
→ Hipertrofia.
MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS NO ORGANISMO MATERNO
Postura e Deambulação
→ Acentuação da lordose lombar;
→ Polígono de sustentação – aumenta;
→ Marcha anserina.
Crescimento uterino
→ Cresce e lateraliza-se ligeiramente para a direita pela posição do cólon sigmóide. Assim, há um pouco mais de hidronefrose à direita, dada a compressão uterina.
Dermato
→ Linha nigra- 90% das gestantes até a 2º metade;
→ Cloasma gravídico;
→ Telangectasias.
Sistema Cardiovascular
→ Elevação do diafragma faz com que o coração tenha um discreto desvio para a esquerda. Na imagem, dá a impressão de megalia cardíaca;
→ Volemia aumenta em até 50%, com pico no terceiro trimestre, pois:
	Maior demanda metabólica;
	Maior risco de hipotensão postural;
	Prevenção de choque volêmico no parto;
	Aumento da pré-carga → Aumento da força de contração → Aumento do débito cardíaco (débito sistólico x aumento da FC) → Queixa de palpitação.
→ Sopro sistólico, especialmente no foco aórticoacessório;
→ Pode haver desdobramento de primeira bulha;
→ Queda da sistólica em 5-10mmHg e queda da diastólica em 10-15 mmHg por queda na resistência vascular periférica. Maior queda é no segundo trimestre. Cai até 32 semanas e a partir de então, normaliza;
→ Retorno venoso prejudicado – varizes em MMII, vulva, ânus, etc;
Sistema digestório
→ Maior incidência de periodontite;
→ Pirose – diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior;
→ Náuseas/vômitos – primeiro trimestre, culpa do HCG que age no bulbo no centro do vômito;
→ Diminuição da motilidade do TGI → culpa da progesterona → constipação → Ideal é não usar laxante, prescrever dieta;
→ Diminui secreção das secreções gástricas;
→ Diminui o tônus da vesícula.
Sistema respiratórios
→ Hiperventilação → aumento do volume de ar corrente → aumento das trocas gasosas;
→ Subida do diafragma → diminui o volume de reserva expiratória e volume residual → Queda da capacidade residual funcional global;
→ Aumento das trocas respiratórias → Aumento da difusão de CO2 → Alcalose respiratória → Rim compensa baixando o bicarbonato → Alcalose respiratória compensada! PH=7,35-7,45
Sistema urinário
→ Diminui a motilidade ureteral → Dilatação pielocalicial → Estase urinária → Predisposição à ITU;
→ Fluxo sanguíneo renal – Aumenta em 50% → Aumento da TFG em 50% + maior excreção de uréia, cálcio, glicose, creatinina e ácido úrico;
→ Menor concentração sérica de uréia, cálcio, glicose, creatinina e ácido úrico;
→ Aumento do tamanho renal em 1,5 cm;
→ Capacidade vesical diminui.
OBS! Glicosúria isolada em gestante não é DM!
Alterações hidroeletrolíticas
→ Maior excreção de sódio → Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona → Hiperaldosteronismo secundário à gravidez → Aumenta sódio e perde potássio!
→ Vasos sanguíneos não respondem à angiotensina II!
Alterações Hematológicas
→ Aumento de 30% na produção eritrocitária;
→ Aumenta o VCM discretamente;
→ Mesmo assim os níveis de Hb são menores comparados à não gestante, gerando uma anemia por hemodiluição;
→ Leucocitose fisiológica;
→ Discreta queda de plaquetas;
→ Fatores de coagulação:
	Aumenta os pró-coagulantes;
	Diminui o sistema fibrinolítico.
Metabolismo
→ Lactogênio placentário – aumenta a resistência periférica à insulina, especialmente na segunda metade da gravidez → Desvia glicose para o feto;
→ Metabolismo materno é muito mais por ácidos graxos para garantia de glicose para o feto;
→ No jejum elas baixam mais a glicemia do que a não gestante, tendo maior risco de passar mal;
→ Faz lipólise para obter ácidos graxos – aumenta HDL, LDL e triglicerídeos sem risco aterogênico.
Endócrino
→ Aumento do volume da tireóide.
Cognição
→ Esquecimento, dificuldade de concentração → Especialmente no terceiro trimestre;
→ Progesterona tem efeito sedativo, especialmente no primeiro trimestre → Sonolência aumentada.