História e Técnica da Cesárea

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Tatiane Lira – MED UFPE
CESARIANA
· História:
· Revolução Industrial (1760-1840):
○ Tudo começou a mudar (c/ relação aos procedimentos realizados no parto, evitava-se ao máximo abrir a mulher).
○ Homem deixa de se alimentar bem, isso associado às condições de trabalho s/ contato c/ sol levou à deficiência de vitamina D.
· Semmelweis:
○ Percebeu que mulheres morriam c/ febre puerperal.
○ Desenvolveu técnica de lavagem das mãos c/ cloreto de sódio (mas só em 1862 houveram estudos sobre existência de bactérias).
· Joseph Lister:
○ Estudou a possibilidade de esterilizar a sala de operação.
○ Concluiu que ácido fênico seria a melhor escolha.
○ Usava um pulverizador que fazia c/ que o spray de fenol se difundisse por todo o campo operatório melhorando o prognóstico dos atos cirúrgicos.
· James Young Simpson:
○ Herói da obstetrícia, desenvolveu um fórceps.
○ Descoberta do clorofórmio na analgesia de parto (antes usava o éter, vasodilatador que fazia a pcte sangrar d+ e ter dificuldade em contrair o útero).
· John Snow:
○ Pai da epidemiologia.
○ Estudou a dosagem do clorofórmio p/ uso no parto.
○ Rainha Vitória utilizou e aprovou o método e ele se tornou popular (antes a igreja proibia).
· Edoardo Porro:
○ Grande herói da técnica que fez c/ que mãe e filho sobrevivessem.
○ Fez a 1a cesariana em 1876 (pcte 1,24m c/ raquitismo que distorcia sua bacia) c/ constrictor de Cintrat.
· Jean Marion Sims:
○ Pai da ginecologia moderna.
○ Uso de fio de prata p/ sutura c/ êxito na correção de fístula vésico-vaginal em 1851.
· Ferdinand Kehrer & Max Sänger:
○ Introduzem técnica de abertura do útero:
▪ Kehrer: incisão transversa do segmento inferior do útero.
▪ Sänger: incisão longitudinal do útero.
○ Introduzem c/ êxito a sutura c/ fio de prata p/ fechamento do útero na operação cesariana em 1882.
○ Miométrio era suturado c/ fio de prata e peritônio c/ fio de seda.
· Hermann Pfannenstiel:
○ Desenvolveu a sutura de pele p/ cirurgias urológicas em 1900, depois se difundiu.
· John Kerr:
○ Dono da histerotomia + usada até hoje.
○ Introduziu incisão semilunar do segmento inferior do útero em 1926 (que substituiu a longitudinal).
· Joseph DeLee:
○ Estabeleceu que todas as mulheres em TP e parto deveriam ficar internadas em uma maternidade pois no parto existem instâncias que põem em risco mãe e feto.
· Conceito:
· Ato cirúrgico que consiste na abertura da parede abd (laparotomia) e da parede uterina (histerotomia) p/ extração do concepto desenvolvido na cavidade uterina.
· Medida profilática do tocotraumatismo.
· Pode ser de urgência absoluta/relativa ou eletiva.
· Melhora no prognóstico da cesárea:
1. Transfusão sanguínea (1914-1918).
2. Histerotomia segmentar transversa de Kerr (1926).
3. Enriquecimento do leite c/ vitamina D (1930).
4. Sulfa e penicilina (1940).
· Questões pré-operatórias:
· Maturidade pulmonar fetal: se preceder 39s.
· Anestesia: deve ser estratificada quanto ao risco operatório.
· Dosagem de hemoglobina.
· Profilaxia antibiótica: cefalosporina de 1ª geração 30-60min antes da incisão da pele (normalmente Cefazolina 1-2g VO ou Clindamicina 600-900mg IV).
· Cateterização vesical: p/ evitar distensão da bexiga e dificuldade na exposição do segmento inferior.
· Tricotomia não é indicada, apenas aparar c/ tesoura os pelos pubianos caso seja necessário.
· Questões operatórias:
· Anestesia, pode ser realizada por:
○ Bloqueio:
▪ Epidural (peridural).
▪ Subaracnoide (raquianestesia).
○ Anestesia geral: associada a risco de regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico.
· Consenso na técnica da cesariana:
1. Exteriorização ou não do útero.
2. Histerotomia segmentar.
3. Abertura da cavidade pela técnica de Pfannenstiel ou métodos baseados na técnica de Joel Cohen.
· Não consensual na técnica cesariana:
1. Celiorrafia (fechamento) ou não do peritônio parietal e visceral.
2. Histerorrafia (fechamento da incisão uterina) em 1 ou 2 camadas.
3. Fios utilizados no fechamento da parede abd p/ aproximação do tecido celular subcutâneo.
· Existem várias técnicas de abertura da parede abdominal:
○ Incisão longitudinal mediana: 
▪ Infraumbilical, raramente usada hoje.
○ Incisão de Pfannenstiel: 
▪ Transversa levemente curvilínea 3cm acima da sínfise púbica, na prega abd inferior.
▪ Vai além das bordas dos mm. retos do abd.
▪ Todos os planos abertos c/ bisturi ou tesoura e suturados posteriormente.
▪ ↓ risco de herniação pós-op e melhor resultado estético.
▪ Não é indicada p/ emergências obstétricas.
○ Incisão de Maylard.
○ Incisão de Joel-Cohen: 
▪ Transversa retilínea 3cm abaixo das cristas ilíacas anteroposteriores.
▪ Bisturi só é usado na pele.
▪ Apenas a linha média do subcutâneo é seccionada até a aponeurose.
▪ Aponeurose é aberta por tesoura junto a rafe mediana dos retos abd.
▪ Outros planos: abertos por divulsão digital.
▪Peritônios visceral e parietal não são suturados.
○ Algoritmo de Joel Cohen (vantagens): 
▪ Anatomia da incisão diminui muito as lesões dos nervos cutâneos e seromas do sítio cirurgico (técnica de divulsão a dedo diminui o trauma tissular). 
▪ Diminui tempos cirúrgico e anestésico.
▪ ↓ dor no pós-op e quantidade de analgésicos tomada.
▪ Deambulação precoce e ↓ tempo de permanência no hospital. 
▪ Previne isquemia (não levando a formação de aderências) e diminui a perda sanguínea.
○ Michael Stark desenvolveu a técnica de Misgav Ladach:
▪ Incisão superficial transversal c/ bisturi s/ abrir o tecido celular subcutâneo.
▪ Procura-se usar + tesoura do que bisturi.
▪ Abertura divulsionada c/ dedos na rafe mediana dos retos abd, que permite a entrada na cavidade peritoneal.
▪ Camadas peritoneal e subcutâneas não são suturadas.
 ▪Ótimo campo e sangramento muito diminuído.
▪ Muito vantajoso p/ pctes obesas.
· Conclusões:
· A técnica de Joel Cohen é padrão ouro p/ cirurgia de pctes obesas, c/ coagulopatia, pré-eclâmpsia grave, HIV +.
· Em casos de pctes ex-cesareadas há dificuldades técnicas p/ sua execução.
· Deve-se observar a proporcionalidade da incisão p/ retirada do concepto.
· Deve se realizar o fechamento do peritônio visceral e parietal.
· Em caso de obesas mórbidas sempre aproximar o tecido celular subcutâneo.
· Questões pós-operatórias:
· Observada p/ evidência de atonia uterina, sangramento vaginal excessivo, hemorragia incisional ou oligúria.
· Hidratação e analgesia.
· Deambulação e dieta precoces: 6-8h após pois garantem o retorno da peristalse pelo reflexo gastrocólico.
· Dosagem de hemoglobina: não é necessária em assintomáticas + cesarianas eletivas.
· Complicações e prognóstico:
· Mortalidade materna:
○ Problemas relacionados à anestesia.
○ Infecção puerperal.
○ Episódios tromboembólicos.
· Complicações peroperatórias:
○ Hemorragias.
○ Aderências.
○ Extração fetal difícil.
· Complicações pós-op imediato:
○ Controle de equilíbrio hidroeletrolítico, dor e náuseas.
○ Deambulação precoce.
· Complicações pós-op:
○ Infecção.
○ Deiscência (abertura espontânea) da ferida operatória e infecção da cicatriz cirúrgica.
○ Hematomas.
○ Outras complicações cardiovasculares (edema pulmonar agudo), pulmonares (pneumonias, atelectasia e embolia), gastrointestinais (íleo paralítico) e vasculares (TVP).
· As indicações + comuns são: falha na progressão durante TP, histerotomia prévia, apresentação anômala fetal e sofrimento fetal.
· Indicações absolutas p/ cesariana:
1. Desproporção cefalopélvica.
2. Cicatriz uterina corporal prévia (principalmente pctes c/ miomectomia ou ruptura uterina).
3. Placenta prévia oclusiva total (pensar na parcial se chega ao começo do colo uterino).
4. DPPNI c/ feto viável antes ou no decorrer do TP (devido grande hipertonia).
5. Situação transversa.
6. Herpes genital ativo.
7. Condilomatose vulvar extensa c/ obstrução do canal de parto.
8. Procidência/prolapso de cordão umbilical ou de membro fetal (p/ feto vivo fora do período expulsivo).
9. Morte materna c/ feto vivo (tem em torno de 7 min p/ tirar feto s/ prejuízo).
· Indicações relativas p/ cesariana:
1. Condição fetal não tranquilizadora:
· Feto não reativo.
· Bradicardias detectadas na ausculta fetal: 120bpm é limiteda normalidade.
· Depende do estágio do TP.
2. Gestante HIV +:
· Depende da carga viral.
3. Apresentação pélvica.
4. DPPNI c/ feto morto ou inviável ou feto viável pouco antes ou durante o período expulsivo.
5. Gestação múltipla:
· Depende das relações entre as apresentações dos fetos. 
6. Cesárea prévia c/ histerotomia segmentar:
· + de 1.
7. Macrossomia fetal em diabética. 
8. Colo desfavorável à indução em ex-cesariada (não é indicado fazer misoprostol e ocitocina; amadurece o colo usando uma sonda). 
9. Psicopatia materna.
10. Discinesia uterina.
11. Pré-eclâmpsia.
12. Pós-maturidade.
13. Oligodramnia.
14. Doença hemolítica perinatal.
15. Prematuridade extrema.
16. Primiparidade em idosa.
· Na cesariana há os tempos:
· Cirúrgico (abertura até chegar no útero).
· Obstétrico (retirada do concepto).