Cesariana

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Cesariana 
 
• Histórico 
- Havia um esforço para que não se precisasse abrir o abdome, realizava-se uma fetotomia (tiravam as partes 
do feto para dar uma chance de vida para a mãe) 
- Tudo começou a mudar na Revolução Industrial 
- Semmelweis: percebeu que as mulheres morriam de febre puerperal, desenvolveu a técnica de que era 
necessário lavar a mão com cloreto de cálcio antes de manejar o paciente 
- Jean Marion Sims: uso do fio de prata para sutura com êxito na correção de fístula vésico-vaginal (1851) 
- James Simpson: descoberta do clorofórmio; John Snow: estudo da dosagem do clorofórmio no parto 
- 1882: fechamento do útero na cesariana; Kehrer: incisão transversa do segmento inferior do útero; Sänger: 
incisão longitudinal do útero 
- Edoardo Porro: se baseou numa experiência em animais de Joseph Cavallini, publicou a técnica com uso de 
constrictor de Cintrat em 1876 “amputação útero-ovárica com comprimento de uma cesárea”, em que fez 
cesariana seguida de histerectomia sub-total, procedimento cuja mortalidade materna era 100% antes dessa 
técnica. A primeira paciente foi Julia Cavallini. 
- Pfannenstiel: introduziu incisão para cirurgias urológicas 
- Kerr, 1926: histerotomia por incisão semilunar do segmento inferior do útero 
- DeLee: advogou que todas as mulheres deveriam ficar internadas pós-parto devido às possíveis complicações 
 
▪ Melhora no prognóstico da cesárea: 
- Transfusão sanguínea (1914-1918); 
- Histerotomia segmentar transversa de Kerr (1926); 
- Enriquecimento do leite com vit. D (1930); 
- Sulfa e penicilina (1940) 
 
• Definição 
- Consiste de laparotomia e histerotomia para extração do concepto desenvolvido na cavidade uterina 
- Não engloba as cirurgias para gestação ectópica ou extração de feto na cavidade abdominal por rotura uterina 
- É uma medida profilática de tocotraumatismo 
- É a cirurgia mais feita nas mulheres no Brasil 
- De acordo com a OMS, o índice máximo de cesarianas não deve ultrapassar 15% 
 
• Questões Pré-Operatórias 
 
o Maturidade Pulmonar Fetal: deve estar estabelecida antes de indicar cesariana eletiva em gestação antes 
das 39 semanas 
 
o Anestesia: paciente passar por estratificação de risco em consulta anestésica 
 
o Dosagem de Hemoglobina: recomendada no pré-op de qualquer cirurgia com perda sanguínea 
significante. Se o valor estiver normal nos 30 dias antes da cirurgia, não necessita nova avaliação. 
 
o Profilaxia Antibiótica: administrar 30-60 minutos antes da incisão da pele, reduz ocorrência de febre pós-
operatória, endometrite, infecção da ferida operatória, infecção do trato urinário e outras infecções. 
 
o Cateterização Vesical: inserção de cateter antes do início da cirurgia para evitar distensão da bexiga e 
dificuldade de exposição do segmento inferior. Alternativamente, a paciente pode esvaziar a bexiga minutos 
antes da indução anestésica. 
 
o Tricotomia: caso haja necessidade, os pelos devem ser preferencialmente aparados com tesoura, pois as 
escoriações da lâmina geram predisposição à infecção. 
 
 
 
 
 
• Técnica Cirúrgica 
 
o Consenso na técnica da cesariana 
- Exteriorização ou não do útero na histerorrafia 
- Histerotomia segmentar 
- Abertura da cavidade: pela técnica de Pfannenstiel ou métodos baseados na técnica de Joel Cohen 
 
o Técnicas não consensuais na cesariana 
- Fechamento ou não do peritônio parietal e visceral 
- Histerorrafia em uma ou duas camadas 
- Fios utilizados no fechamento da parede abdominal 
- Aproximação do tecido celular subcutâneo 
 
o Técnicas de Abertura da Parede Abdominal 
- Incisão cutânea transversal: aumenta o tempo de cirurgia e o risco de 
sangramento, mas a morbidade febril e o risco de herniação são 
menores e há melhor resultado estético 
- Incisão mediana umbilical: menor risco de sangramento (indicada em 
coagulopatias/infecções), melhor campo operatório e retirada mais 
rápida do feto 
 
▪ Incisão longitudional infraumbilical 
- Todos os planos abertos com bisturi ou tesoura e suturados posteriormente. 
- Técnica mais usada até os anos 60 
 
▪ Incisão transversa na prega abdominal inferior (Pfannenstiel) 
- Entre a barriga e a sínfise púbica, local de menor tensão da pele 
- Todos os planos abertos com bisturi ou tesoura e suturados posteriormente 
- Menor risco de herniação pós-op. e melhor resultado estético 
- Incisão transversa, ligeiramente curvilínea 
- É a mais usada no Brasil 
 
▪ Técnica de Joel-Cohen 
- Incisão transversa, em torno de 15 cm, feita cerca de 3 cm acima da prega abdominal inferior 
- Bisturi utilizado apenas na incisão da pele, superficialmente 
- A aponeurose é aberta por tesoura junto à rafe mediana dos retos abdominais. 
- Os outros planos são abertos por divulsão digital 
 
❖ Misgav Ladach: método que modificou a técnica de Joel Cohen 
- Incisão pelo método Joel Cohen, mas fechamento do útero em apenas uma camada e sem fechamento do 
peritônio parietal e visceral, só dar 3 pontos na pele 
- Realização de pequena botoeira, sem abrir o tecido celular subcutâneo 
- Maior uso da tesoura em relação ao bisturi, abertura é divulsionada na rafe mediana do reto abdominal 
 
❖ Vantagens da Técnica de Joel-Cohen – Misgav-Ladach 
- Diminuição: do tempo cirúrgico e anestésico, do sangramento, da dor no pós-op, da permanência hospitalar e 
da morbidade puerperal 
- A divulsão à dedo diminui muito o trauma tissular e seromas do sítio cirúrgico, prevenindo a isquemia e 
diminuindo a perda sanguínea. 
- Há menor formação de aderências e risco de infecções 
- Apresenta vantagens em obesas mórbidas 
 
▪ Histerorrafia: pode ser em plano único ou em dois planos, os resultados são semelhantes, mas o tempo 
poupado pelo fechamento em camada única pode ser vantajoso 
 
▪ Celiorrafia visceral e parietal: o não fechamento do peritônio reduz o tempo operatório, a ocorrência de 
febre puerperal e o tempo de internação. Contudo, é controverso, portanto, a decisão de fechamento é 
opcional. 
 
• Conclusões sobre Cesariana 
- A técnica de Joel Cohen é padrão ouro para: cirurgia de pacientes obesas, com coagulopatias, pré-eclâmpsia 
grave, HIV+ 
- Há dificuldades na execução da técnica de Joel-Cohen em pacientes ex-cesariadas 
- Deve-se observar a proporcionalidade da incisão para a retirada do concepto 
- Deve-se realizar o fechamento do peritônio visceral e parietal (redução de aderências) 
- Em casos de obesas mórbidas, sempre que possível, aproximar o tecido celular subcutâneo 
 
• Indicações: podem ser indicações maternas (benefício da mãe) ou fetais (benefício do feto) 
- A urgência pode ser absoluta ou relativa. Quando não há urgência, a cesárea é eletiva. 
- A maior parte das indicações de cesariana são relativas, ou seja, realizadas quando não há urgência 
- As indicações mais comuns são: falha na progressão durante TP, histerotomia prévia (cicatriz uterina) e 
apresentação fetal anômala. 
 
OBS: não existe contraindicação absoluta à cesariana. Os riscos e benefícios maternos e fetais devem ser 
avaliados. Muitas gestantes apresentam baixa tolerância em aceitar qualquer situação de risco fetal relacionada 
ao parto vaginal, independente do risco materno associado à intervenção operatória. 
 
• Indicações absolutas para realização da cesárea 
- Desproporção cefalopélvica: fetos de mães diabéticas tem uma largura biacromial elevada, portanto, 
possivelmente teriam distocia de ombro 
- Cicatriz uterina corporal prévia: principalmente pacientes que já tiveram miomectomia anterior, rutura uterina 
- Placenta prévia oclusiva: total ou mesmo parcial, feto vivo ou morto 
- Placenta acreta 
- Malformações genitais 
- Tumorações prévias 
- Situação transversa fetal 
- Herpes genital ativo 
- Procidência de cordão: prolapso de cordão, cordão umbilical na frente da apresentação 
- Morte materna com feto vivo: há um tempo de cerca de 7 minutos para retirada do feto sem nenhum prejuízo 
para ele 
 
• Indicações relativas 
-Condição fetal não tranquilizadora: ausculta (110 bpm é o padrão de normalidade em paciente que não está 
em TP, no TP o feto estaria no limite da normalidade com 120 bpm. Se houver desaceleração grande, 
bradicardia grave, analisar indicação de cesariana, às vezes pode melhorar com a mudança de decúbito da 
gestante) 
- Gestante HIV +: depende da carga viral, se for não detectável pode ser via vaginal 
- Mais de uma cesariana prévia com histerotomia segmentar 
- DPPNI: devido ao fato de existir uma hipertonia grande, a paciente já chega com o colo totalmente dilatado, e 
nesses casos, o feto nascerá pelo parto normal antes que aconteça a indicação da cesariana e a realização da 
cesariana (cerca de 30 minutos). Também pode depender do tamanho do descolamento. 
- Gestação múltipla com primeira apresentação não cefálica: se o 1º estivesse cefálico, poderia tentar normal. 
Se um estiver cefálico e o outro pélvico e não existir mais nenhuma indicação, o parto vaginal é seguro. 
- Macrossomia fetal em diabética: analisar se há desproporção. O grande problema não é o polo cefálico, mas o 
biacromial, que pode levar à distocia de ombro. 
- Colo desfavorável à indução em ex-cesariada: não se indica a usar misoprostol e ocitocina em ex-cesariada, 
nesses casos, a dilatação do colo é feita por sonda de fole 
- Psicopatia materna 
- Discinesia uterina 
- Pré-eclâmpsia 
- Pós-maturidade 
- Oligodramnia 
- Doença hemolítica perinatal 
- Prematuridade extrema 
- Primiparidade idosa 
 
➢ Na cesárea, há mais de um tempo cirúrgico. A abertura da cavidade abdominal, a retirada do concepto 
(tempo obstétrico). 
- Na cesariana, deve-se lembrar de deixar o polo cefálico fletido para reduzir o diâmetro. 
- De todos os tempos da cesariana, os de maior cuidado são o de retirada do concepto e o do fechamento da 
histerotomia 
 
➢ PVAC 
- A história de uma cesariana prévia não constitui indicação para repetição do procedimento, a presença de 
condições favoráveis pode autorizar o acompanhamento do TP e permissão do parto vaginal. 
- O tipo de cicatriz uterina anterior deve ser distinguido, porque a rotura uterina depende basicamente do local 
onde houve histerotomia 
- Histerotomia transversal no segmento inferior (método preferido atualmente): a probabilidade de deiscência é 
extremamente baixa 
- Histerotomia na parte contrátil do útero ou extensão da cicatriz do segmento inferior superiormente: parto 
vaginal contraindicado