Queimaduras: Lesões e Efeitos Sistêmicos

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QUEIMADURAS 
Lesões decorrentes de agentes (tais como a energia térmica, química ou elétrica) que produzem calor excessivo que danifica os tecidos e 
gera morte celular. Essas lesões, dependendo da gravidade, causam resposta inflamatória intensa com repercussão sistêmica. 
Epidemiologia 
 
Prognóstico 
 Principal parâmetro é pela % de superfície corpórea 
queimada (melhor preditor de sobrevida) 
 Principalmente a partir de 2º grau – efeitos sistêmicos e 
lesão de órgão-alvo 
 1º - dificilmente desenvolve efeitos sistêmicos com 
repercussão hemodinâmica 
 Idade 
 Abuso de álcool 
 Obesidade 
 Alterações neurológicas 
 Lesão inalatória 
 Queimadura da via aérea superior 
 Intoxicação por gases tóxicos (monóxido de carbono, 
cianeto) 
 Inflamação pulmonar (alveolite) – fumaça aquecida, 
com fuligem que causarão essa inflamação 
 ↑ 7x vezes a mortalidade 
 Traumas associados (queimou e teve um TCE) 
 Doenças cardíaca, hepática e pulmonar pré-existentes 
Mortalidade 
 distribuição bimodal 
 imediatamente após a lesão (principal causa) ou 
 semanas mais tarde - principal etiologia é a falência 
multiorgânica, geralmente associada à sepse grave ou ao 
choque séptico 
 
Fisiopatologia 
Queimaduras são lesões da pele e partes moles → resposta 
inflamatória → efeitos sistêmicos: 
EFEITOS SISTÊMICOS 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
Ocorre disfunção da microcirculação → liberação de mediadores 
(histamina, bradicinina, prostaciclina e PGE) → permeabilidade 
capilar → extravasamento de líquido → choque hipovolêmico 
 
 
HIPERMETABOLISMO 
 por conta da ativação celular para reparo tecidual → ↑ 
demanda de caloria, proteína, gordura (ácidos graxos) 
 Pela ↑ de citocinas e de hormônios que promovem 
catabolismo tecidual (cortisol, catecolaminas, glucagon etc.) 
→ até 200% taxa metabólica basal 
 ocorre 
 proteólise → reservas proteicas esgotam → à desnutrição 
e à perda de tecido muscular ativo. 
 Lipólise → AG são liberados dos depósitos de gordura → 
vão ao fígado (onde são reesterificados como TG) → 
esteatose 
 
ESTADO DE IMUNOSSUPRESSÃO 
 Na área queimada ocorre ↑ na produção de citocinas → 
circulação → efeitos sistêmicos 
 IL-1 e a IL-6: funcionam como fatores quimiotáticos para 
neutrófilos 
 A IL-6 - + síntese de proteínas de fase aguda pelo fígado 
 IL-2: ficam ↓ → deficit na imunidade celular 
 Além de disfunção na resposta imune de origem celular 
(mediada por linfócitos), o queimado apresenta imunidade 
humoral alterada (mediada por anticorpos) com ↓ na 
produção de IgG 
 Observa-se também alteração na função de macrófagos e 
neutrófilos. 
 
EDEMA 
Vai edemaciar tanto extremidades como alças e pode fazer 
síndrome compartimental abdominal/extremidades 
 
↓ F sanguíneo renal (por conta da hipovolemia) → insuficiência 
renal aguda 
EFEITOS EM RELAÇÃO À FERIDA 
o que ocorre com a ferida/local da queimadura. As queimaduras 
causam NECROSE DE COAGULAÇÃO do tecido 
A PROFUNDIDADE da lesão depende da temperatura, tempo de 
exposição e calor específico do agente (capacidade que o agente 
lesivo tem de passar calor ao queimado). Então se aumenta algum 
desses fatores, aumenta o grau de lesão tecidual 
 
ZONAS DE LESÃO: 
 Zona de coagulação: 
 área central da lesão onde ocorre necrose (irreversível) 
 Ponto inicial de contato com a maior temperatura 
 
 
Diferença grandes e pequenos queimados: grande provoca 
> estímulo → > resposta inflamatória 
 Zona de estase: 
 Ao redor da zona de coagulação 
 Ocorre um edema tecidual → compromete a circulação → 
área de hipoperfusão (reversível) 
 Área a ser salva com o tratamento → impedindo que zona 
de estase vire zona de coagulação (evitando que 
queimadura ↑ extensão e profundidade) 
 Zona de hiperemia/hiper-reatividade 
 área de vasodilatação (viável) compensatória 
 como a zona de estase está em isquemia → libera 
mediadores que + vasodilatação das arteríolas para jogar 
mais sangue na área que está em isquemia (estase) para 
compensar o edema → transformando essa área em área 
de vasodilatação compensatória 
 ↑ suporte hídrico pro individuo → melhorar perfusão 
tecidual da região → evitar a piora da necrose 
 
MECANISMO DE CURA 
1º GRAU 
 regeneração completa 
 3-6 dias 
2º GRAU 
 processo de reepitelização + processo cicatricial 
 > profunda (mais perto do 3ºgrau) > fibrose/cicatriz 
 > superficial > reepitelização e menos cicatrização 
 Lembrando que reepitelização ocorre pelas bordas das 
feridas e pelso anexos cutâneos (gl. Sebáceas, sudoríparas e 
folículo piloso) 
o Quanto mais anexo cutâneo, mais rápida é a 
reepitelização e menos cicatriz 
 
 3º grau: nunca cicatriza pois é queimadura de espessura 
completa da pele. Necessário escaratomia (retirada da 
escara) e na sequência ocorre a cicatrização (se deixar 
naturalmente) ou enxerto 
Classificação 
CLASSIFICAÇÃO POR CAUSA 
 Chama 
 Escaldadura 
 Contato 
 Química 
 Elétrica 
 Frio 
 
 
CLASSIFICAÇÃO POR PROFUNDIDADE 
 
 
1º GRAU 
 Limitada à epiderme 
 Mecanismo fisiológico causa hiperemia 
 Dor por conta do estímulo inflamatório da região 
2º GRAU 
SUPERFICIAL: 
 Até a derme superficial (papilar) 
 flictenas (bolhas), úmida, hiperemia, dor intensa, 
empalidece quando sofre compressão 
 Diferenciar superficial e profunda: quando fizer o 
desbridamento, o leito da ferida vai ser diferente. Quando 
remove bolha, é visto leito vermelho, que tem vaso 
sanguíneo 
PROFUNDO: 
 Até a derme profunda (reticular), quase já atingindo o 
subcutâneo 
 flictenas, áreas esbranquiçadas, dor menos intensa ou 
indolor, seca 
 Quando remove bolha, é visto leito esbranquiçado 
 
3º GRAU 
 Pele total (todas as camadas da pele) 
 endurecida (“couro”), mosqueada ou marmórea, indolor 
(queima as terminações nervosas), seca, não empalidece 
quando comprimida 
 
4º GRAU 
 Até fáscia, músculo, osso e órgãos. Perda funcional, muito 
comum em queimaduras elétricas de alta voltagem, indolor 
CÁLCULO DA SUPERFÍCIE CORPÓREA QUEIMADA 
9 DE WALLACE 
 Mais utilizado em casos de queimaduras extensas 
 Cabeça e pescoço: 9% 
 Tronco: 18% cada lado (anterior e posterior) 
 MMSS: 9% inteiro (4,5% anterior e 4,5% posterior) 
 Genitália e períneo: 1% 
 MMII: 18% cada 
 
REGRA DA PALMA DA MÃO: 
 Utilizada para queimaduras de pouca extensão ou que 
atinjam apenas partes dos segmentos corporais. 
 A palma da mão do paciente corresponde a 1% da sua 
superfície corpórea 
 
DIAGRAMA DE LUND&BROWDER: 
 Método mais fidedigno, principalmente para crianças 
 Variação de acordo com a idade para: cabeça, coxa e perna. 
 
CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO EM CENTRO DE QUEIMADOS 
 Espessura parcial > 10% SCT 
 Face, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações → maior 
risco de evoluir 
 com complicações. 
 Qualquer queimadura de espessura total. 
 Queimadura elétrica. 
 Queimaduras químicas. 
 Lesão inalatória. 
 Paciente com comorbidades. 
 Trauma concomitante. 
 Crianças e idosos. 
 Intervenção social e reabilitação de longo prazo 
Tratamento 
ATENDIMENTO INICIAL DO TRAUMA 
Lembrar que o paciente queimado frequentemente é um 
politraumatizado, devemos ter atenção a outras possíveis lesões 
e traumas sofridos por esse paciente 
 Interromper contato c/ substância lesiva 
 Suspeitar de lesão por inalação → IOT + VM 
 Iniciar reposição volêmica 
 Remover anéis, relógios, joias, cintos e metais diversos 
 Colar cervical + prancha rígida 
 Aquecer pcte - queimado tem risco de hipotermia 
 Água em temperatura ambiente vertida no ferimento nos 
primeiros 15 minutos 
 Após 15 minutos, a lesão por temperatura do agente 
lesivo já ocorreu 
CHEGANDO NO HOSPITAL, PROTOCOLO ATLS: 
POLITRAUMATIZADO 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: ABCDE 
A: PERMEABILIDADE DA VIA AÉREA 
 Suspeita-se de lesão inalatória 
 quando: queimaduras da face, vibrissas nasais 
chamuscadas, escarro carbonáceo, taquipneia e 
rouquidão 
 Conduta:IOT o mais rápido possível (pois esses 
pacientes evoluem com edema da região supraglótica 
de forma muito rápida → obstrução de via aérea) 
 Realizar a estabilização da coluna cervical 
 Caso não tenha lesão inflamatória 
 Oxigênio suplementar: 15L/min 
 Sedação só quando necessário e evitar bloqueador 
neuromuscular (pois ↑ K+ no sangue → risco de 
hipercalemia) 
B: VENTILAÇÃO 
 Preocupações: hipóxia (tanto pela obstrução de via aérea 
superior como pela inalação por CO) e fumaça (além de 
queimar via aérea, pode inflamar alvéolo e causar pulmão de 
sara) 
 Queimadura circunferencial de tórax: fazer escarotomia 
(garantir a boa expansão torácica) 
 Lesão inalatória = IOT + ventilação mecânica 
 Intoxicação por monóxido de carbono (CO): fazer 
oxigenoterapia suplementar com máscara a 100% 
 
C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA 
Se preocupar com estabilização hemodinâmica, lembrando que 
grande queimado perde muito líquido, então é necessário cálculo 
para REPOSIÇÃO VOLÊMICA do pcte 
 Necessário 2 acessos venosos calibrosos 
 Uso preferencialmente de soluções cristaloides (Ringer 
Lactato é o de escolha) 
 Cálculos iniciais: 
o Fórmula de Parkland: 4ml/kg por % SCQ. 
o Fórmula de Brooke modificada: 2ml/kg por % SCQ (1º 
grau não entra nessa conta) - preferencial pelo ATLS 
atualizado) 
 Avalia-se a resposta do paciente a fluidos para medir a 
necessidade de administrar mais volume, visto que são 
pacientes que possuem a permeabilidade vascular muito 
aumentada, perdendo líquido para o terceiro espaço e 
ficando hipovolêmicos. 
o Infundir 50% nas primeiras 8 horas e os outros 50% nas 
16 horas seguintes (completando 24h de tto). 
 Fazer reavaliação constante à da perfusão tecidual e um dos 
principais parâmetros utilizados é a avaliação do débito 
urinário através da diurese. Manter a diurese entre 0,5 a 1 
ml/kg/h. No trauma elétrico, manter a diurese em torno de 
1,5 ml/kg/h ou até o clareamento da urina 
 Monitorização cardíaca para avaliar arritmias 
 Coletar amostra de sangue: análise buiquimica, 
hematólogica... 
D: NEUROLÓGICO 
 Avalia nível de consciência (Escala de coma de Glasgow) 
 resposta pupilar 
 avaliar sinais de lateralização e o nível de lesão medular 
E: EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE 
 
 Prevenir hipotermia 
o O paciente queimado não tem a barreira natural da 
pele para proteger contra hipotermia, logo é 
necessário manter o paciente aquecido 
 Avaliar sinais de isquemia em extremidades. Isso ocorre em 2 
situações 
o Queimadura de 3ºgrau que é circunferencial e causa 
efeito de constrição da perfusão distal do membro 
→ necessário escaratomia (incisão da 
escara/queimadura de 3º grau) 
 
Síndrome compartimental (ocorre pois tem restrição da 
expansibildiade da musculatura por conta da fascia, e esse fascia 
superficial precisa ser incisada → fasciotomia. Caso não seja feita 
na fase aguda → evolui para isquemia daquela extremidade 
 Dor à movimentação 
 Parestesia 
 Edema 
 Pulos fracos/ausentes 
Síndrome compartimental abdominal – pcte terá ↑ Volume 
abdominal com compressão dos vasos retroperitoneais e dessa 
forma isquemia das vísceras abdomais 
 Reposição volêmcia agressiva aumenta chance de 
síndrome compartimental 
 TTO: escarotomia, descompressão cirúrgica (através da 
peritoneostomia) 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
 
 Avaliar localização, extensão e profundidade das feridas 
 MEDIDAS AUXILIARES (Após já estabilizado) 
 
 
 Deixar pcte em jejum – pois pode precisar de cirurgia, o 
próprio tratamento das feridas já é cirúrgico 
 Não utilizar antibióticos sistêmicos na fase inicial 
 Só se prescreve antibiótico em casos de infecção 
comprovada com cultura 
 Ao dar antibiótico sistêmico → seleciona mcirobiota → 
microbiota mais resistente causa prejuízo ao tto 
 Analgesia 
 Endovenosa 
 Cuidado com narcóticos para não ter rebaixado ou 
instabilidade hemodinâmica 
 Protetor de mucosa gástrica 
 Evitar úlcera de Curling 
 Deve-se prescrever IBP 
 MEDIDAS AUXILIARES 
 TTO inicial das feridas 
o Lavagem c/ SF 0,9% e degermante 
o Evitar isquemia de extremidades → descolonizar 
essa ferida 
o Desbridamento de tecidos desvitelizados 
o Curativo estéril 
 
 
 
 Tipos de curativos 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DAS FERIDAS: 
 03 fases: avaliação, tratamento e reabilitação 
 Limpeza e desbridamento da ferida com água e clorexidina 
degermante a 2% (na falta desta, usar sabão neutro) 
 Cobertura com curativo adequado: atadura de tecido 
sintético + sulfadiazina de prata a 1%, com objetivo de: 
 Diminuir colonização bacteriana e fúngica 
 Manter posição funcional dos membros 
 Diminuir perdas de calor, líquidos e eletrólitos. 
 Diminuir a dor 
 Não utilizar antibióticos sistêmicos na fase inicial das 
queimaduras, somente os tópicos quando necessários. 
Antibióticos sistêmicos são reservados para infecções 
confirmadas, o que pode ocorrer dentro de alguns dias, sendo 
a principal causa de morte nesses pacientes. Alguns sinais e 
sintomas de infecção em queimaduras: mudança da 
coloração da lesão, edema de bordas das feridas ou do 
segmento corpóreo afetado, aprofundamento das lesões, 
mudança de odor, descolamento precoce da escara seca e 
transformação em escara úmida, coloração hemorrágica sob 
a escara, celulite ao redor da lesão, vasculite no interior da 
lesão (pontos avermelhados), aumento ou modificação da 
queixa dolorosa 
 Por profundidade: 
o 1º grau: hidratante + analgesia → Regenera → 
o 2º grau superficial: antibiótico tópico ou revestimento 
sintético ou biológico temporário → Restaura 
o 2º grau profundo e 3º grau: excisão + enxertia → 
cicatriza 
 Nutrição: 
o Hipermetabolismo: 200% taxa normal 
o Reposição energética - fórmula de Curreri: 25kcal/kg/dia 
+ 40kcal por % SCQ 
o Reposição proteica: 1-2g/kg/dia 
o Via de administração: preferencialmente enteral ou, 
quando não é possível, parenteral 
 
 
 
QUEIMADURA ELÉTRICA: 
 Identificar se o trauma foi por fonte de alta tensão, por 
corrente alternada ou contínua e se houve passagem de 
corrente elétrica com ponto de entrada e saída 
 Avaliar outros traumas associados 
 Avaliar se ocorreu perda de consciência ou parada 
cardiorrespiratória no momento do acidente 
 Fazer monitorização cardíaca contínua por 24h a 48h e 
coletar as enzimas (CPK e CKMB) 
 Avaliar mioglobinúria e estimular o aumento da diurese com 
reposição volêmica vigorosa 
 Avaliar a necessidade de escaratomia se houver síndrome 
compartimental 
TRATAMENTO DA DOR: 
 Adultos: Dipirona 500mg a 1g em injeção endovenosa (EV) ou 
Morfina 1ml (ou 10mg) + 9ml SF 0,9%, fazer de 0,5 a 1mg para 
cada 10kg de peso 
 Criança: Dipirona 15-25 mg/kg em EV ou Morfina 10mg 
diluído em 9ml de SF 0,9%, fazer de 0,5 a 1 mg para cada 10kg.