Dor Visceral

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Dor Visceral
A dor crônica localizada no tórax, no abdome ou na pelve pode ter várias etiologias, desde focos inflamatórios localizados até as doenças sistêmicas idiopáticas e os processos secundários ao câncer. Está entre os sintomas iniciais mais comumente relatados ao médico de atenção primária. Quando os órgãos internos do corpo são as estruturas nas quais a sensação dolorosa tem origem, a dor é definida como visceral.
Em virtude da natureza difusa da organização das vias sensoriais viscerais, as sensações viscerais podem ser percebidas como se estivessem localizadas nas regiões gerais do corpo, ou nas estruturas não-viscerais (dor referida). Os estímulos viscerais podem desencadear respostas emocionais mais intensas do que o comum, mas alguns transtornos psicológicos também podem evidenciar-se em forma de queixas de desconforto abdominal ou torácico. Em muitos casos, a localização do órgão específico só é possível com a estimulação direta da víscera durante o exame físico. Outro indício de acometimento visceral é a associação da dor com alguma função fisiológica, inclusive a micção.
É descrita como uma dor subjetiva, profunda, apresentada sob a forma de cólica ou pressão intensa. A dor visceral é frequentemente associada a efeitos no sistema nervoso autónomo, incluindo palidez, suores, náuseas, distúrbios gastrointestinais, alterações na temperatura corporal, pressão arterial e frequência cardíaca.
Os estímulos viscerais que desencadeiam queixas de dor podem ser classificados em quatro grupos principais:
1. Estímulos químicos secundários aos processos inflamatórios localizados.
2. Estímulos químicos secundários à isquemia. 
3. Estímulos mecânicos desencadeados por processos compressivos e obstrutivos, que podem ser modificados por inflamação ou isquemia. 
4. Estímulos “funcionais”, que são mecânicos ou químicos e ocorrem naturalmente; em geral, quando são avaliados, esses estímulos estão dentro da faixa fisiológica, mas por motivos desconhecidos causam desconforto intenso.
AVALIAÇÃO GERAL DA DOR ABDOMINAL E PÉLVICA
A avaliação inicial inclui a anamnese para se determinar a natureza aguda ou crônica das queixas, os fatores que atenuam ou agravam a dor e a história de doenças coexistentes. O uso crônico dos fármacos que alteram a motilidade intestinal é significativo. Em 75% dos pacientes, é possível estabelecer um diagnóstico funcional preciso com base na história clínica. A palpação do abdome pode detectar rigidez da parede abdominal, que sugere um processo peritonial; distensão intestinal ou massas coexistentes, sugerindo processos neoplásicos, infecciosos ou obstrutivos; e hipersensibilidade localizada, que pode indicar o acometimento de um sistema específico. A ausculta dos ruídos peristálticos avalia a motilidade gastrintestinal e fornece indícios sugestivos de obstrução.
Dor Referida
Frequentemente, a pessoa sente dor em parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor. Essa é a chamada dor referida. Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo. O conhecimento dos diferentes tipos de dor referida é importante para o diagnóstico clínico pois em várias doenças viscerais o único sinal clínico é a dor referida.
Mecanismo: Ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinhal, nos mesmos neurónios de segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos por alguns dos mesmos neurónios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a sensação de que as sensações se originam na pele propriamente dita.
Causas da Dor Visceral Verdadeira
Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor, em áreas difusas das vísceras, pode causar dor visceral. Esses estímulos incluem isquemia do tecido visceral, lesão química das superfícies das vísceras, espasmo da musculatura lisa de víscera oca, distensão excessiva de víscera oca e distensão do tecido conjuntivo que circunda ou é localizado na víscera. Essencialmente, qualquer dor que se origine nas cavidades torácica ou abdominal é transmitida pelas fibras delgadas do tipo C e, portanto, só podem transmitir o tipo crônico-persistente de dor.
Estímulos:
· Isquemia. A isquemia causa dor visceral da mesma forma que causa dor em outros tecidos, presumivelmente, devido à formação de produtos finais metabólicos ácidos ou produtos degenerativos dos tecidos como a bradicinina, enzimas proteolíticas ou outras que estimulem terminações nervosas para dor.
· Estímulos Químicos. Algumas vezes, substâncias nocivas escapam do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Por exemplo, o suco gástrico ácido proteolítico pode escapar por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. Esse suco causa digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de fibras dolorosas. A dor geralmente é excruciante e grave.
· Espasmo de Víscera Oca. O espasmo de porção da alça intestinal, da vesícula biliar, do ducto biliar, do ureter ou de qualquer outra víscera oca pode causar dor, possivelmente, pela estimulação mecânica das terminações nervosas da dor. Ou o espasmo pode causar diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo, combinado com o aumento das necessidades metabólicas do músculo para nutrientes, causando dor grave. A dor de víscera espástica ocorre na forma de cólicas.
· Distensão Excessiva de Víscera Oca. O preenchimento excessivo de víscera oca também pode resultar em dor, presumivelmente, devido distensão excessiva dos tecidos propriamente ditos. A distensão excessiva também pode interromper os vasos sanguíneos que circundam a víscera ou que passam por sua parede, talvez promovendo dor isquêmica.
· Vísceras Insensíveis. Poucas áreas viscerais são quase completamente insensíveis à dor de qualquer tipo. Elas incluem o parênquima do fígado e os alvéolos pulmonares. Por sua vez, a cápsula hepática é extremamente sensível tanto ao trauma direto quanto à sua distensão, e os ductos biliares também são sensíveis à dor. Nos pulmões, embora os alvéolos sejam insensíveis, tanto os brônquios, como a pleura parietal são bastante sensíveis à dor.
"Dor Parietal" Causada por Doença Visceral 
Quando a doença afeta a víscera, o processo doloroso geralmente se dissemina para o peritônio, a pleura ou o pericárdio parietal. Essas superfícies parietais, como a pele, são supridas com extensa inervação dolorosa, originada nos nervos espinhais periféricos. Portanto, a dor da parede parietal sobre a víscera é frequentemente aguda. Exemplo pode enfatizar a diferença entre essa dor e a dor visceral verdadeira: incisão do peritônio parietal é muito dolorosa, enquanto incisão similar do peritônio visceral ou da parede intestinal pode não ser muito dolorosa ou até mesmo ser indolor.
Localização da Dor Visceral —Vias de Transmissão da Dor "Visceral" e da Dor "Parietal"
 A dor oriunda de diferentes vísceras frequentemente é difícil de localizar, por inúmeras razões. Primeiro, o sistema nervoso do paciente não reconhece de experiência anterior, existência dos diferentes órgãos internos; portanto, qualquer dor que se origine internamente pode apenas ser localizada com imprecisão. Segundo, as sensações do abdome e do tórax são transmitidas por meio das duas vias para o sistema nervoso central — a via visceral verdadeira e a via parietal. A dor visceral verdadeira é transmitida pelas fibras sensoriais para dor, nos feixes nervosos autónomos, e as sensações são referidas para as áreas da superfície do corpo, geralmente longe do órgão doloroso. Inversamente, as sensações parietais são conduzidas diretamente para os nervos espinhais locais do peritônio parietal, da pleura ou do pericárdio, e essas sensações geralmente se localizam diretamente sobre a área dolorosa.
Localização da Dor Referida Transmitida através de Vias Viscerais.
Quando a dor visceral é referida para a superfície do
corpo, a pessoa, em geral, a localiza no segmento dermatômico de origem do órgão visceral no embrião, e não necessariamente no local atual do órgão visceral. Por exemplo, o coração se origina do dermátomo do pescoço e da região superior do tórax, assim as fibras para a dor visceral do coração cursam de forma ascendente ao longo dos nervos simpáticos sensoriais e entram na medula espinhal entre os segmentos C-3 e T-5
O estômago se origina, aproximadamente, entre o sétimo e o nono segmento torácico do embrião. Portanto, a dor do estômago é referida ao epigástrio anterior acima do umbigo, que é a área de superfície do corpo suprida pelos segmentos torácicos de sete a nove.
Via Parietal para a Transmissão da Dor Abdominal e Torácica
A dor oriunda de vísceras frequentemente se localiza em duas áreas na superfície do corpo ao mesmo tempo, por causa da dupla transmissão da dor pela via visceral referida e a via parietal direta. Por exemplo, os impulsos dolorosos passam inicialmente do apêndice por fibras dolorosas viscerais, localizadas nos fascículos nervosos simpáticos, seguindo para a medula espinhal ao nível de T-10 ou T-11; essa dor é referida para área ao redor do umbigo e é do tipo persistente e espasmódica. Os impulsos dolorosos, geralmente, se originam no peritônio parietal, onde o apêndice inflamado toca ou está aderido parede abdominal. Eles causam dor do tipo pontual diretamente sobre o peritônio irritado, no quadrante inferior direito do abdome.