ALTERAÇÕES NOS IDOSOS E CUIDADOS NUTRICIONAIS

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ALTERAÇÕES NOS IDOSOS E CUIDADOS NUTRICIONAIS
Fragilidade e fatores psicossociais
Muitos idosos chegam à terceira idade e têm o contato com a família reduzido, muitos são até mesmo abandonados por seus parentes, alguns já perderam seus companheiros, não têm mais uma rotina de trabalho, e acabam diminuindo o interesse pela vida. Níveis de satisfação com a vida mais elevados podem favorecer a saúde física e mental, além de boas relações sociais, tanto em adultos quanto em idosos. Essa satisfação com a vida não sofre grandes alterações ao longo dos anos, mas é possível observar um aumento de satisfação entre 40 e 70 anos e uma tendência de redução dessa satisfação após os 80 anos.
As mudanças de satisfação nos idosos ocorrem justamente pelo maior número de sintomas clínicos, baixo senso de controle sobre sua vida, pior desempenho funcional (principalmente quando afeta atividades rotineiras, como descer escadas, carregar peso, preparar a própria comida) e, como já falamos anteriormente, estar ou morar sozinho. Fatores financeiros também exercem bastante influência, a maioria dos idosos acaba contando com rendimentos menores e custos maiores (principalmente os custos com saúde) na terceira idade. Essa maior vulnerabilidade a fatores internos e externos pode acabar levando ao desenvolvimento da fragilidade no idoso, uma síndrome clínica que tem ganhado destaque nos últimos 30 anos por pesquisadores do processo de envelhecimento. O termo fragilidade é utilizado desde a primeira metade da década de 1980, porém ainda existe um intenso debate sobre à sua definição, visto que os fatores etiológicos responsáveis pelo surgimento dessa síndrome não são completamente esclarecidos.
O estudo dessa síndrome ainda é considerado recente, mas já apresenta algumas definições. Para Bourdel-Marchasson e Berrut (2005), a fragilidade pode ser definida como o estado compreendido entre autonomia completa e dependência irreversível ou morte. Uma das causas apontadas para o surgimento dessa síndrome são declínios no funcionamento dos sistemas endócrino-metabólico, cardiovascular, musculoesquelético, imunológico e neurológico, que levam à redução da capacidade de fazer atividades e diminuição do desempenho físico, os quais podem promover a incapacidade funcional. Segundo os pesquisadores, essa síndrome é mais prevalente no sexo feminino.
Para realizar o diagnóstico clínico, são considerados os seguintes critérios de classificação:
• Perda de peso não intencional de igual ou superior a 4,5 kg, 5% ou mais do peso corporal no último ano. 
• Redução da força de preensão palmar, ajustada para sexo e índice de massa corporal. 
• Diminuição da velocidade de marcha em segundos. 
• Pouca resistência e energia, indicado pelo autorrelato de exaustão. 
• Baixo nível de atividade física, com uma pontuação ponderada de quilocalorias gastas por semana com base no autorrelato das atividades e exercícios físicos específicos realizados 
Os pontos de corte utilizados para o diagnóstico clínico são a presença de:
 • 3 ou mais critérios = frágeis. 
• 1 ou 2 critérios = pré-frágeis.
 • nenhuma alteração = robustos.
Alterações no sistema cardiovascular e gastrintestinal 
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são a maior causa de morte no país e no mundo. A Organização Mundial da Saúde estimou, em 2008, cerca de 33 milhões de mortes globais por DCNT, com destaque para diabetes, câncer, doenças respiratórias e Doenças Cardiovasculares (DCV). Essas doenças atingem ainda mais grupos vulneráveis, como os de baixa escolaridade, baixa renda e idosos.
São fatores de risco já conhecidos para as DCV:
 • Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). 
• Tabagismo. 
• Sobrepeso. 
• Obesidade. 
• Diabetes. 
Outros fatores mais recentes e bastante relevantes incluem:
 • Alterações no metabolismo de lipoproteínas no período pós-prandial.
 • Disfunção endotelial. 
• Inflamação subclínica. 
Em idosos, é muito frequente quadros de HAS, hipercolesterolemia, inatividade física e dieta inadequada. Sabemos que as manifestações clínicas das DCV ocorrem sobre a forma de acidente vascular cerebral, angina, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), ou até mesmo morte súbita, e são mais frequentes em indivíduos entre os 50 e 60 anos do sexo masculino e 50 e 70 anos do sexo feminino, aumentando gradualmente com a idade. Cerca de 61% dos IAM ocorrem em pessoas com mais de 60 anos e 36% naquelas com mais de 75 anos. A possibilidade desse IAM levar a óbito também aumenta com a idade, chegando a 85% entre os indivíduos com idade superior a 65 anos .
 Além das alterações cardiovasculares, o envelhecimento também pode trazer mudanças para o trato gastrintestinal dos idosos. O esôfago liga a faringe ao estômago, realizando contrações involuntárias para levar o alimento até o seu destino. Nos idosos a força dessas contrações pode diminuir, assim como a tensão no esfíncter superior do esôfago, o que é denominado presbiesôfago. Essa alteração, em um grau mais avançado, pode prejudicar os movimentos peristálticos.
Alguns medicamentos podem diminuir a pressão do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI). São exemplos desses medicamentos bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas adrenérgicos e nitratos, que aumentam a predisposição à Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) em idosos. Na DRGE, o ácido estomacal e a bile refluem quando o EEI não está funcionando adequadamente e tem como sintomas azia, dor à deglutição, regurgitação e dor torácica. O tratamento envolve mudanças no estilo de vida, medicamentos, cirurgias, mas principalmente uma dieta alimentar adequada. 
Outra alteração ainda comum é o megaesôfago chagásico, em pacientes com Doença de Chagas. A depender do grau de acometimento do esôfago os movimentos peristálticos ficam prejudicados, dificultando o transporte do bolo alimentar. Nessa patologia é comum o idoso relatar disfagia, sensação de plenitude após comer ou beber, dor torácica e regurgitação.
Já no estômago pode ocorrer a redução da capacidade de defesa e de cicatrização da mucosa gástrica, devido à diminuição de secreção de muco e bicarbonato, da atividade da enzima óxido nítrico sintase, produção de prostaglandinas e do fluxo sanguíneo gástrico.
laxamento adaptativo desse órgão, fato que reduz a dilatação da parede gástrica em resposta à ingestão de alimentos. Dessa forma, o aumento da taxa de enchimento do antro antecede a sensação de plenitude gástrica pós-prandial e, levando a uma sensação de saciedade precoce.
Outro acometimento comum em idosos é a Gastrite Atrófica, a qual se caracteriza por uma inflamação da mucosa do estômago, apresenta uma evolução lenta e muitas vezes assintomática, durando em média três meses, podendo levar a sangramentos e ao desenvolvimento de úlceras no estômago. A gastrite atrófica pode afetar a absorção de cálcio, uma vez que o carbonato de cálcio reage com o ácido clorídrico para formar cloreto de cálcio, que será absorvido no intestino delgado proximal. A hipo ou acloridria irá prejudicar a solubilização e, consequentemente, a absorção do cálcio.
No intestino temos apenas algumas pequenas mudanças de estrutura. Mas uma mudança notável é a redução da lactase, levando o indivíduo a ter intolerância a produtos lácteos, aumentando, por exemplo, a quantidades de gases no intestino. A lactose é um dicassacarídeo formado por uma molécula de glicose e outra de galactose. O acúmulo de galactose convertida a galactitol, que é um poliálcool de toxicidade elevada, pode levar o indivíduo ao desenvolvimento de catarata . Além disso, o crescimento excessivo de determinadas bactérias se torna mais comum com o decorrer da idade, levando à redução da absorção de certos micronutrientes, como vitamina B12 e cálcio, e sintomas como inchaço, dor e flatulência.
 A constipação intestinal fica mais frequente com a idade. Ela pode ser acarretada por um retardo no movimento do conteúdo pelo intestino grosso, pela redução de contração do reto, devido a uma maior dilatação, e até mesmo por uso de medicamentos que podem favorecer a constipação. 
A microbiota intestinal semantém constante ao longo da vida, porém, o envelhecimento pode sofrer alterações. Isso pode acontecer devido a modificações na alimentação, diminuição da produção de ácido clorídrico no estomago, funcionalidade do sistema imune e uso de medicamentos que alteram a estrutura da mucosa intestinal do idosos aumentando a susceptibilidade a infecções.
 O fígado também sofre alteração com o envelhecimento, reduzindo sua capacidade de metabolização. Com a sobrecarga de medicação de vários idosos, o fígado pode ficar ainda mais sobrecarregado. É importante ressaltar que a capacidade de regeneração do fígado pode ser reduzida com a idade.
Com o envelhecimento, há uma redução da capacidade proliferativa das células betapancreáticas, que pode estar relacionada à prevalência de diabetes mais acentuada no grupo de idosos. Os idosos são mais intolerantes à glicose e resistentes à insulina do que indivíduos jovens, mas ainda restam dúvidas se essas alterações são consequências inevitáveis do envelhecimento ou são devidas a variáveis ambientais ou do estilo de vida.
Com todas essas alterações, o nutricionista precisa estar muito atento a todos os sintomas. A redução da ingestão alimentar, aumento do tempo de esvaziamento gástrico e dificuldade de digestão podem prejudicar o estado nutricional do idoso. Além disso, o frágil controle do balanço hídrico, observado no envelhecimento, pode trazer prejuízos à saúde. Alterações na osmolaridade e no volume dos compartimentos dos fluidos corporais aumentam a frequência e gravidade da hipo e hiperosmolalidade em idosos. Adequações são necessárias para driblar essas dificuldades e garantir a saúde desses pacientes.
Alterações no sistema musculoesquelético
 Com o avançar da idade, podemos observar uma modificação significativa na composição corporal do idoso. É possível observar uma redução de massa magra e um aumento de massa gorda. Essas modificações são mais rapidamente observadas em idosos pouco ativos fisicamente, além de fatores como hábitos alimentares, meio ambiente e qualidade de vida influenciarem esse processo.
A redução de massa magra está diretamente associada à massa óssea, e a redução de ambos está diretamente relacionada ao envelhecimento. Quando temos uma redução de massa magra mais expressiva associada à baixa força muscular, chamamos de sarcopenia. Quando a sarcopenia instala-se junto a um excesso de gordura corporal, chamamos de obesidade sarcopênica.
fine Sarcopenia como perda de massa muscular esquelética e força que ocorre com o avançar da idade, formada por três componentes: índice de massa muscular esquelética baixo (≤8.90kg/m2 para homens e ≤6.37kg/m2 para mulheres; força muscular diminuída, avaliada por handgrip (< 30kg para homens e < 20kg para mulheres); e baixo desempenho físico, definido por velocidade de marcha < 0.8 m/s.
O diagnóstico de sarcopenia é dado para indivíduos com pelo menos 2 dos 3 critérios, sendo o baixo índice de massa muscular um critério obrigatório. A sarcopenia tem múltiplos fatores contribuintes: o processo de envelhecimento ao longo da vida, influências do desenvolvimento na primeira infância, dieta abaixo do ideal, repouso no leito ou estilo de vida sedentário, doenças crônicas e certos tratamentos com medicamentos.
O EWGSOP classifica sarcopenia em 3 estágios: a Pré-sarcopenia (a perda da massa muscular sem impacto direto na força ou função muscular), a Sarcopenia (redução da massa muscular junto a diminuição da força ou função muscular) e a Sarcopenia severa (redução de massa, força e função musculares).
Sarcopenia e osteoporose (perda acelerada de massa óssea) estão associadas à inflamação, a deficiências hormonais e nutricionais e à inatividade física. A sarcopenia é apontada como uma das razões para a redução da capacidade funcional dos idosos. Essa redução dificulta tarefas rotineiras na vida desses indivíduos e pode aumentar o risco de quedas e prolongar o tempo de internação hospitalar. Essa limitação muitas vezes leva idosos a um quadro depressivo, o que piora a sua situação de saúde. Longos períodos de internação são associados a doenças que pioram o quadro do idoso.
De acordo com as recomendações da Política de Envelhecimento Ativo e Saudável propostas pela World Health Organization (2005), a prática de atividade física regular pode retardar esses declínios funcionais, reduzir o aparecimento de DCNT e melhorar, assim, a qualidade de vida dos idosos. A prática de atividade física regular pode diminuir o risco de morte por problemas cardíacos em 20 a 25% em indivíduos com doenças cardíacas. Além disso, uma vida fisicamente ativa melhora a saúde mental e promove contatos sociais, aplicando o conceito de envelhecimento ativo. Essa atividade física deve ser prescrita pelo médico responsável pelo paciente e acompanhada por um profissional de educação física. O profissional nutricionista não tem autonomia para esse tipo de prescrição.
Além disso, é de extrema importância que o envelhecimento venha acompanhado de uma alimentação adequada de forma quantitativa e qualitativa. Como vimos acima, alguns idosos apresentam alterações expressivas no tempo de esvaziamento gástrico, o que dificulta a adequação quantitativa da dieta. Por isso, é importante realizar um bom acompanhamento nutricional e verificar as melhores possibilidades para adequação alimentar desse público.
 É importante ressaltar que os idosos vêm cheios de hábitos alimentares consolidados que muitas vezes são de difícil modificação. Nenhuma mudança radical deve ser sugerida no início do tratamento. Respeitar essas limitações irá fazer toda a diferença para o sucesso do tratamento nutricional, incentivando a adesão do paciente. Nesses casos também é de suma importância que a família ou cuidador estejam cientes das modificações sugeridas e respeitem o ritmo do idoso para se adequar a essas mudanças.
Alterações no sistema nervoso 
O envelhecimento traz consequências também para o sistema nervoso. É possível observar uma redução no número de neurônios, restrição das respostas motoras, redução da velocidade de condução nervosa e da agilidade nas reações. Esse declínio se inicia a partir da segunda década de vida, de forma discreta, lenta e progressiva.
Na maior parte da vida adulta nosso cérebro tem um funcionamento estável. Com o decorrer do tempo, o volume do cérebro diminui (e consequentemente seu peso também), ocorre um alargamento dos sulcos, atrofia dos lobos frontais e parietais e redução na irrigação sanguínea do cérebro.
Uma das mudanças que começamos a observar é a perda da memória de curto prazo. O idoso tem dificuldade de se lembrar de fatos que ocorreram há pouco tempo, mas se lembra muito bem de fatos que aconteceram décadas atrás. Outra modificação marcante ocorre nas habilidades verbais, que ficam prejudicadas, reduzindo o vocabulário do indivíduo. 
Muitas vezes é difícil diferenciar os efeitos do envelhecimento sobre as funções do cérebro de doenças comuns em pessoas idosas, como depressão, sequelas de um acidente vascular cerebral e Alzheimer. Nesse momento o diagnóstico de um médico é de extrema importância para orientar a forma de tratar esse paciente. 
Outra alteração comum ocorre na coluna vertebral. Os discos entre as vértebras da coluna se modificam, perdendo sua capacidade de amortecimento, podendo causar lesões nas fibras nervosas. Essas lesões podem levar a uma redução do equilíbrio e da força, levando a possíveis quedas. Os nervos periféricos, que têm como função conectar as partes do corpo ao Sistema Nervoso Central, começam a conduzir os sinais nervosos de maneira mais lenta. Isso pode levar a uma diminuição sensorial, reflexos lentos e até certa falta de coordenação motora. Os sentidos são os meios pelos quais nosso corpo se localiza e se situa no ambiente, alterações nesses sentidos podem nos levar à redução na gustação, tornando o sabor dos alimentos menos interessante. A alteração nos reflexos de deglutição pode levar a engasgos, e a coordenação 
motora alterada pode prejudicar o movimento de levar o garfo até a boca, resultandoem uma diminuição de ingestão.
Mudanças fisiológicas no envelhecimento: paladar, tato, olfato, audição 
Perdas sensoriais fazem parte das reduções fisiológicas que ocorrem durante o processo de envelhecimento. A redução auditiva, do paladar e do olfato pode afetar consideravelmente a qualidade de vida do idoso. Por mais que distúrbios no olfato (hiposmia) e no paladar (disgeusia) não ofereçam diretamente um risco à vida dos idosos, eles podem afetar consideravelmente um momento que vivemos diariamente: a hora da refeição. Olfato e paladar andam juntos, as papilas gustativas da língua identificam os sabores enquanto os nervos localizados no nariz identificam os odores. Essas alterações ainda podem ser intensificadas por alguns medicamentos de uso contínuo que afetam o paladar. 
Outra condição que afeta a perda do paladar é a queixa frequente de boca seca. Essa é uma condição conhecida como xerostomia, que pode ser causada por certos problemas de saúde ou ser um efeito colateral de medicações. Com a redução da saliva na cavidade oral, ocorre dificuldade de deglutição e comprometimento em sentir o sabor dos alimentos.
 Essas alterações podem comprometer as escolhas alimentares dos idosos, levarem ao consumo excessivo de temperos como o sal, na tentativa de sentirem melhor o sabor dos alimentos e até mesmo a preferência por alimentos industrializados, cujo sabor é mais acentuado. Porém, essas escolhas podem agravar ou levar ao aparecimento de DCNT. Outra consequência é a inapetência. O idoso perde o prazer em comer e acaba reduzindo significativamente sua ingestão alimentar. Outras mudanças que podem alterar a ingestão alimentar é a perda da dentição ou uso incorreto da prótese dentária.
É necessária uma grande atenção dos profissionais de saúde a esses sintomas, principalmente do nutricionista. Algumas estratégias podem melhorar a alteração no paladar, como uso de ervas para temperar os alimentos e até mesmo o uso de soluções que podem aliviar os sintomas de boca seca e a diminuição de paladar, utilizados minutos antes das refeições.
 A audição e o tato também são influenciados pelo envelhecimento. Os sons de alta frequência tornam-se mais difíceis de serem ouvidos, sendo essa alteração na audição decorrente da idade chamada presbiacusia. Essa dificuldade em ouvir pode comprometer a socialização do idosos, que começam a achar que as pessoas estão falando muito baixo. É preciso ter paciência e articular melhor as palavras, falando mais devagar. Muitas vezes apenas falar mais alto não é suficiente para que o idoso entenda o que está sendo dito.
 A pele na terceira idade muda parcialmente devido a menor produção de colágeno e elastina, sendo mais susceptível a cortes. A camada de gordura abaixo da pele fica mais fina, prejudicando a conservação do calor do corpo, o que faz com que idosos sintam mais frio. O número de terminações nervosas é prejudicado, dessa forma, o idoso se torna menos sensível à dor, à temperatura e à pressão, ficando mais propenso a lesões, como cortes e queimaduras. 
Todas as questões abordadas nesta seção podem ser melhoradas com o tratamento adequado e paciência da equipe e dos cuidadores. O idoso pode ser um paciente difícil, mas se o tratamento for levado da maneira adequada, há muitas chances de sucesso. O ambiente em que o idoso vive deve estar adaptado para fornecer a ele um maior conforto e segurança.
DEZ PASSOS PARA A ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL DA PESSOA IDOSA
1) Faça três refeições ao dia (café da manhã, almoço e jantar). Caso necessite de mais, faça outras nos intervalos. Procure fazer as refeições principais em horários semelhantes todos os dias. Nos intervalos, prefira pequenas refeições saudáveis, com alimentos frescos. Alimente-se devagar e desfrute o que está comendo, em locais onde se sinta confortável.
2) Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. Inclua nas principais refeições alimentos como arroz, milho, batata e mandioca. Esses alimentos são as mais importantes fontes de energia e, por isso, devem ser os principais componentes das principais refeições, devendo-se dar preferência às suas formas integrais.
3) Inclua frutas, legumes e verduras em todas as refeições ao longo do dia. Esses alimentos são ricos em vitaminas, minerais e fibras e devem estar presentes diariamente na sua alimentação. O consumo desses alimentos contribui para diminuir o risco de várias doenças e ajuda a evitar a prisão de ventre.
4) Coma feijão com arroz, de preferência no almoço ou no jantar. O prato brasileiro é uma combinação completa e nutritiva, sendo a base de uma alimentação saudável. Varie os tipos de feijões usados e use também outros tipos de leguminosas, como soja, grão-de-bico, ervilha, lentilha ou fava.
5) Inclua carnes, aves, peixes, ovos, leite e derivados em pelo menos uma refeição durante o dia. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis. Os leites e derivados são ricos em cálcio, ajudando no fortalecimento dos ossos. Já as carnes, as aves, os peixes e os ovos são ricos em proteínas e minerais.
6) Use pouca quantidade de óleos, gorduras, açúcar e sal no preparo dos alimentos. Esses ingredientes culinários devem ser usados com moderação para temperar alimentos e para criar preparações culinárias. Procure evitar o açúcar e o sal em excesso, substituindo-os por temperos naturais (como cheiro-verde, alho, cebola, manjericão, orégano, coentro e alecrim, entre outros).
7) Beba água mesmo sem sentir sede, de preferência nos intervalos das refeições. A quantidade de água de que precisamos depende de fatores como idade, peso, atividade física realizada e clima. Fique atento ao consumo diário de água para evitar casos de desidratação, principalmente em dias quentes. Bebidas como refrigerantes e sucos industrializados não devem substituir a água.
8) Evite produtos ultraprocessados como regra da alimentação. Biscoitos recheados, guloseimas, ‘salgadinhos’, refrigerantes, sucos e chás industrializados, sopa e macarrão ‘instantâneos’, ‘tempero pronto’, embutidos, produtos prontos para aquecer devem ser evitados ou consumidos apenas ocasionalmente.
9) Fique atento às informações nutricionais dos rótulos dos produtos processados e ultraprocessados. Os rótulos dos produtos processados e ultraprocessados são uma forma de comunicação com os consumidores e contêm informações importantes sobre a sua composição. Geralmente, as propagandas buscam aumentar a venda dos produtos, mas não informar.
10) Sempre que possível, coma acompanhado de alguém. A companhia de familiares, amigos ou vizinhos na hora das refeições colabora para o comer com regularidade e atenção, proporciona mais prazer com a alimentação e favorece o apetite. Escolha uma ou mais refeições na semana para desfrutar da alimentação na companhia de alguém.
Cálculo da necessidade energética para adultos e idosos
Gasto energético basal e de repouso
As equações originais de Harris-Benedict publicadas em 1918 e 1919, para gasto energético basal são: 
• Para homens 
GEB =66,5(13,75X Peso em kg)+(5,003x altura em cm)-(6,755x idade em anos )
 • Para mulheres
 GEB =655,1+(9,563xpeso em kg)+(1,850x altura em cm)-(4,676x idade em anos)
As equações de Harris-Benedict revisadas por Mifflin e St Jeor em 1990:
• Para homens
GEB=(10x peso em kg)+(6,25x altura em cm)-(5x idade em anos)+5
• Para mulheres
GEB=(10x peso em kg)+(6,25x altura em cm)-(5x idade em anos)+161
Adequação de peso
Peso ideal ou desejável = IMC desejável x estatura (m2 ) 
As classificações do IMC desejável para o adulto mais frequentemente usadas são: 2 22 / Kg m para homens e 2 21 / Kg m para mulheres.
É importante, portanto, lembrar que as classificações do IMC, segundo a Organização Mundial da Saúde são diferentes para idosos, como podemos ver a seguir:
IMC Magreza: < 22 Kg /m2
 Eutrofia: 22 -27 / - Kg /m2
m Excesso de peso: > 27 / Kg/ m2
A porcentagem de adequação do peso atual em relação ao ideal ou desejável pode ser calculada a partir da fórmula a seguir:
 Adequaçãodo peso (%) = (peso atual x 100) ÷ peso ideal 
Após a determinação da adequação do peso, o estado nutricional pode ser classificado como
Peso ajustado
Peso ajustado = (peso atual – peso ideal) x 0,25 + peso ideal
Gasto energético total
O GET pode ser calculado com a seguinte equação:
 GET = (GEB x fator atividade física) + patologia* 
Pode ser calculado pela fórmula de sua preferência, conforme a necessidade específica. Classificação de estilos de vida em relação à intensidade de atividade física habitual (fator atividade física) (FAO/WHO/UNU, 2004):
 Estilo de vida sedentário ou de atividade leve = 1,40 – 1,69
 Estilo de vida moderadamente ativo ou ativo = 1,70 – 1,99
 Estilo de vida intenso ou muito intenso = 2,00 – 2,40 
* Valores > 2,40 são difíceis de manter por um longo período 
Fator atividade:
Acamado = 1,2 
Deambulando = 1,3
Macronutrientes 
A definição da proporção da oferta de macronutrientes pode ser feita de acordo com as recomendações publicadas por organizações e instituições de saúde: