Casos clínicos diarreia aguda na infância

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Discussão de Casos clínicos – Diarreia Aguda
CASO CLÍNICO 1
Criança com 1 ano de vida, mãe relata que seu filho apresenta quadro de fezes líquidas em grande quantidade, sem sangue, sem muco e de odor fétido. Com 10 evacuações nas últimas 12hrs. Acompanhado de febre alta persistente e 3 episódios de vômitos. Iniciou o quadro de diarreia há 3 dias. Ao exame clínico está com olhos encovados, sinal da prega voltando muito lentamente e febril. Abdome distendido e sem hiperemia anal.
1- Qual a sua hipótese diagnóstica? 
Diarreia aguda de etiologia infecciosa de mecanismo secretor 
- Etiologia viral seria necessário quadro gripal associado, histórico de surto em creche/colégio; pode cursar com febre altíssima no rotavírus; a prostração do paciente na diarreia causada por vírus é apenas durante a febre
- Etiologia bacteriana Como o paciente não apresenta história compatível com quadro viral, nossa principal hipótese poderia seria uma E.coli toxigênica por exemplo; a prostação nas diarreias causadas por bactérias invasivas é maior
- Quanto à presença de muco nas fezes, qualquer agente irritativo da mucosa intestinal pode gerar essa alteração, não sendo um sinal tão relevante para o raciocínio.
2- Que exames que podemos solicitar? 
Trata-se de um paciente com desidratação grave por causa do sinal da prega voltando muito lentamente e dos olhos encovados; Diante do quadro grave, o ideal é iniciar a hidratação, observar diurese e sinais clínicos e quando tirar o paciente do risco, pode solicitar 
1. Parasitológico de fezes com pesquisa de piócitos, sangue, parasitos (se piocitos e sangue nas fezes – pensar em causa bacteriana)
2. Coprocultura com antibiograma – como a diarreia é autolimitada, muitas vezes nem usamos a coprocultura pra o diagnóstico; 
Obs: se houver desinteria, solicitar nos primeiros 3 dias da diarreia pra poder isolar e guiar o tratamento de antibioticoterapia;
3. PCR para bactéria ou vírus 
Outros exames: pedir se diarreia aguda complicada com sepse/possível sepse, tratei e estado de hidratação complica
4. Hemograma 
5. Bioquímica 
6. Gasometria 
3- Quais as principais complicações?
Desidratação, distúrbios hidroeletrolítricos e acidobásicos, desnutrição, choque ; convulsão pela febre alta persistente; sepse (pode ser causada por vírus também), diarreia persistente crônica;
4- Fisiopatologia da sintomatologia
Bactérias como a E. Coli enterotoxigênica (ETEC) produzem toxinas que ativam AMP e GMP cíclico e que inibem o cotransportador Na/Cl presente no intestino, de forma que o sódio não será reabsorvido e o cloreto será secretado. Como resultado, sódio e cloreto se acumulam no lúmen e têm efeito osmótico gerando diarreia aquosa de grande volume sem sangue ou muco. A febre pode ser tanto pela infecção que gera prostaglandinas e citocinas inflamatórias, quanto pela desidratação.
5- Conduta terapêutica
Sinal da prega muito lento e os olhos encovados corroboram para pensar que ele tem desidratação grave = Plano C
· Internar a criança no PS 
· Hidratação endovenosa : SF 20ml/kg EV em 20 a 30 min (repetir até 3x) 
· Jejum + Manter aleitamento materno
· Quando ele melhorar, iniciar a alimentação novamente 
· Antitérmico dipirona 0,05ml/kg somente se a febre for muito alta; se a febre for um pouco baixa pode esperar a hidratação fazer efeito porque geralmente melhora somente combatendo a desidratação;
· Zinco 20mg 1x ao dia VO 10-14 dias 
· Probiótico – se a família tiver condições; mais usado na diarreia aguda por atb; 
· Na alta, orientar: aumentar ingestão de líquidos claros, manter alimentação normal, se sinais de piora retornar.
CASO CLÍNICO 2
Lactente com idade de 6 meses de vida, em consulta no ambulatório de pediatria, a mãe relata que seu filho vem apresentando diarreia com fezes líquidas, com sangue, de odor fétido, em pequena quantidade e febre alta persistente há 5 dias. Nas últimas 6hrs evacuou 10 vezes, acompanhado de dois episódios de vômitos. Não está amamentado e faz uso de leite ninho com mucilon. Ao exame: criança febril, com olhos encovados e sinal da prega volta lentamente.
1. Qual a sua hipótese diagnóstica? 
Diarreia aguda de etiologia infecciosa, mecanismo invasivo
2. Que exames que podemos solicitar? 
· Parasitológico de fezes com pesquisa de piócitos por ser uma desinteria
· Coprocultura – por ser uma desinteria
· PCR para bactérias e vírus
· Hemocultura se sinais de sepse 
· Hemograma – pra ver se há infecção sistêmica ou outro acometimento como anemia
· A mamadeira pode ser e frequentemente é uma fonte de infecção 
· O erro alimentar pode facilitar a infecção por bactérias do próprio TGI mas também por bactérias exógenas como da mamadeira.
· Ph fecal e pesquisa de substâncias redutoras pra ver se tem componente de intolerância, é feito com coleta a beira do leito mas se o paciente está em uso de antibiótico não vai ter tanto valor porque o exame estará alterado;
· No caso desse paciente, a gente só solicitaria esse exame se ele já viesse com uma história de diarreias de repetição com distensão abdominal e assadural anal e não é o caso, ele já vinha ingerindo o leite, já tinha sido amamentado e não tinha passado por isso;
· Gasometria arterial – se sinais clínicos de acidose, mas após a hidratação;
Obs: Shigella seria o principal agente para desinteria; E.Coli invasiva e enterotoxigenica também são comuns 
Obs: paciente interno em uso de atb que faz diarreia sanguinolenta o principal agente é clostridium dificile (colite pseudomembranosa)
Obs: se respiração de kussmaul – passe uma sonda nasogástrica porque essa criança pode está com acidose metabólica pela desidratação
3. Quais as principais complicações?
-Desidratação, distúrbios hidroeletrolítricos e acidobásicos, risco de sepse; 
-Diarreia persistente
-Síndrome hemolítico-urêmico em caso de E.Coli hemorrágica
4. Fisiopatologia da sintomatologia
Existe uma quebra da barreira de proteção da mucosa intestinal por patógenos que vão destruir o epitélio levando a ao impedimento de absorção de nutrientes. Associado a isso, o processo de invasão e lesão libera substâncias inflamatórias secretoras de eletrólitos e água, levando à diarreia. As bactérias podem chegar à submucosa, justificando o aparecimento de leucócitos e sangue nas fezes.
-O processo inflamatório da infecção também explica a febre alta e os vômitos;
-E. Coli invasiva invade e destrói;
-Salmonela pode invadir e formar microabcessos com septicemia (disseminação mais rápida)
-No inicio da diarreia aguda invasiva pode não haver sangue, por isso o que chama atenção é o volume: pequeno e frequente com tenesmo e dor pra evacuar, mas volume grande pensamos em toxigênica secretora ou em osmótica;
-Em caso de diarreia com sangue nas fezes sem febre diarreia não infecciosa
a) alergia a proteína do leite em agudização 
b) protozoários (amebíase); 
c) síndrome do instestino irritável;
d) pós vacina de rotavírus; 
e) uso de sulfato ferroso; 
f) antibioticoterapia (amoxicilina + clavulanato)
5. Conduta terapêutica
Criança encontra-se com sinais de desidratação (olhos encovados e sinal da prega voltando lentamente) = plano B de tratamento.
· Internar a criança no PS 
· Terapia de rehidratação oral 50-100ml/kg em 4-6h 
· Em jejum, mas mantendo o aleitamento materno. 
· Zinco 20mg 1x ao dia VO 10-14 dias
· Antitérmico dipirona 0,05ml/kg EV se persistir febre
· Ondasetrona se mesmo com a hidratação persistir o vômito
· na urgência não há indicação para fazer de cara na diarreia aguda antiemético;
· Antibioticoterapia de acordo com o patógeno da coprocultura; muitas vezes não espera resultado para começar!!!!
Quando indicar antibioticoterapia na diarreia invasiva/desinteria
(febre, diarreia com sangue nas fezes em pequeno volume)?
Para o MS desinteria = antibioterapia pelo risco de sepse
Está indicado com ainda mais segurança iniciar antibioticoterapia:
· Cç < 3m com sangue nas fezes 
· Cç que evolui com queda do estado geral 
· Desnutrido grave
· Comprometimento do sistema imunológico
· Cólera
· Portadores de próteses
· Sinais de disseminação bacterianaextraintestinal
· Anemia falciforme
Obs: se a criança não tem desinteria ainda, tem uma diarreia que você tem alta suspeita de que é bactéria, mas a criança não tiver sinais de doença imunológica grave, doença crônica, desnutrição, pode aguardar um pouco, reavaliar em 24h antes de iniciar o antibiótico. 
Qual antibiótico usar?
1- Ciprofloxacino – 15mg/kg 2x ao dia por 3 dias pode fazer VO ou EV; pega muito bem shigella
2- Azitromicina – 10 a 12mg/kg no primeiro dia + 5 a 6mg/kg por 4 dias VO
3- Ceftriaxona – 50-100mg/kg EV por dia 3 a 5 dias nos casos graves que requerem hospitalização; não fazer em RN por efeito colateral kernicterus utilizar cefepime 
4- Cefotaxima – 100mg/kg dividida em 4 tomadas 
Obs: acido naliidixico – saiu do mercado, pegava muito bem E.Coli;
Obs: aminoglicosideo podem ser usados em tto hospitalar se disponível, pegam bem gram - , mas necessário passar 5 dias com o paciente internado
CASO CLÍNICO 3
Criança com 4 meses de vida, vem evoluindo com quadro de diarreia há uma semana, apresentando fezes liquidas, volumosas, sem sangue, sem muco e com 7 evacuações ao dia. Nega febre e vômitos. Ao exame: sem sinais de desidratação, afebril e pálida +/4+. Abdome distendido e timpânico, região anal com assadura. Amamentou até 2 meses de vida, atualmente faz uso de leite de vaca, adiciona 3 colheres de sopa de cremogema para 100ml do leite e 1 colher de sobremesa de açúcar.
1. Qual a sua hipótese diagnóstica? 
Diarreia aguda de etiologia não infecciosa, mecanismo osmótico
- A ausência de febre, de queda no estado geral nos leva a descartar uma infecção, no entanto, é possível que um vírus como astrovirus esteja causando infecção porque ele cursa sem febre;
- Intolerância a lactose: ele não relata que teve quadro infeccioso recente (a intolerância a lactose é mais comum na síndrome - pós enterite, isto é, o paciente se interna com diarreia infecciosa e depois aparece com sintomas de intolerância à lactose); ele está tendo uma intolerância, mas não porque não tem lactase, e sim por excesso de carboidrato.
Questionar na anamnese
a) vacinação
b) condições sanitárias
c) preparo dos alimentos
d) há quanto tempo vem com essa alimentação
2. Que exames que podemos solicitar? 
Não é necessário solicitar exames complementares nesse caso, apenas a anamnese e o exame físico do paciente são suficientes para diagnóstico (é clinico) e ele não apresenta sinais de desidratação grave que demandem solicitação e investigação etiológica.
3. Quais as principais complicações?
Desidratação, distúrbios hidroeletrolítricos e acidobásicos, diarreia persistente. Por não ter alimentação adequada, ainda há risco de obesidade e de outras comorbidades na fase adulta, como resistência insulínica.
4. Fisiopatologia da sintomatologia
Nesse caso, por superalimentação que é a outra principal causa de diarreia na infância: a criança só tem 4 meses, ela deveria estar em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses sem oferta de outros alimentos e já ingere uma sobrecarga de carboidrato, os quais não sendo digeridos ainda pela criança, se acumulam no lúmen intestinal, levando, osmoticamente, à perda de agua e eletrólitos nas fezes, sem muco ou sangue. Os açúcares, no cólon são fermentados por bactérias, levando a diminuição do ph das fezes as quais acabam provocando dermatite perianal. A fermentação também produz gases que levam a distensão abdominal. 
5. Conduta terapêutica
A criança recebe alta para ir para casa, mas precisamos prevenir desidratação, por isso:
· Soro de reidratação oral 50 a 100ml após cada perda (diarreia ou vômito)
· Zinco 10mg VO 1 x ao dia por 10-14 dias 
· Próbiótico se a família tiver condições
· Racecadotrila 1,5mg/kg 3x ao dia – leva a menor secreção intestinal de água e eletrólitos
· Contraindicado em menores de 3 meses 
· Não indicado em diarreia aguda infecciosa
· Orientar a mãe a manter o aleitamento materno da criança porque é fator de proteção para a mucosa 
· Aumentar oferta de líquidos claros
· Orientar que se houver piora ou se não melhorar deve voltar ao PS