ASMA - BM

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Prof. Marina	Clínica Integrada	Aula 6
Prof. Marina	Clínica Integrada	Aula 6
ASMA
 
Observe que é o mesmo slide da aula de DPOC, é o que eles têm em comum:
· Existe um gatilho que vai causar uma inflamação e essa inflamação vai ter um efeito nas vias aéreas (principalmente brônquios), causando obstrução que é basicamente ao fluxo expiratório, como na DPOC e isso se manifesta como dispneia, sibilos e tosse. 
· O que tem diferente da fisiopatologia da DPOC é: o gatilho da asma não é um agente nocivo, mas sim um AGENTE SENSIBILIZANTE que vai gerar uma inflamação as vezes é descrito como alérgeno, mas a Prof. Marina não gosta da denominação, prefere sensibilizante. 
· Só que não é uma inflamação baseada em resposta TH1, macrófagos e neutrófilos.
· Na ASMA a resposta é TH2, eosinófilos, mastócitos, IL-4, IL-5, imunoglobulina E. É uma resposta parecida com alergia. Enquanto a inflamação na dpoc causa remodelamento de vias aéreas com hiperplasia, hipertrofia; a consequência da inflamação na asma é uma HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA que é o broncoespasmo existe uma broncoconstricção que gera uma obstrução no fluxo de ar. 
· Paciente com DPOC tem alteração irreversível - pelo menos existe sempre um componente irreversível, mas pode ter componentes reversíveis também associados. Durante muito tempo acreditou-se que o processo da asma era 100% reversível, que o que acontecia era o paciente estava ótimo, nada acontecendo em via aérea, de repente entrava em contato com agente sensibilizante, vinha a inflamação, broncoespamo e depois passava tudo. Porém, hoje se sabe que não é bem assim, pois mesmo no período entre crises, que o paciente asmático está assintomático, tem inflamação basal. Lembre-se que é característico do paciente com asma ter períodos assintomáticos entre crises. Mas, ele é cronicamente inflamado! E se essa inflamação crônica for muito importante, grave, não tratada, poderá levar a um certo remodelamento e, então, o paciente pode ter um componente irreversível no quadro (lógico que muito menos importante que na dpoc que a irreversibilidade é a base do diagnóstico). Esse entendimento modificou o tratamento da asma: se o problema era só na crise, remédio só nela; mas como sabemos que não é só na crise, a é inflamação crônica, então pode, muitas vezes, necessitar de uma terapia de manutenção. A obstrução que o paciente está tendo ali é completamente reversível, mas a asma hoje já sabe que tem um componente crônico inflamatório, ou seja, há consequências irreversíveis. 
Conceito e Importância 
 
· Síndrome clínica de etiologia desconhecida, não sabemos muito bem por que acontece. A gente sabe o que acontece, mas não como acontece. Caracteriza-se por episódios recorrentes de obstrução das vias aéreas inferiores com limitação variável ao fluxo de ar, reversível espontaneamente ou por medicação, resultado do binômio hiperreatividade das vias inferiores X inflamação ou seja, é um paciente que por ter inflamação tem hiperreatividade brônquica. A inflamação é característica do paciente, e quando o paciente entra em contato com o agente sensibilizante, o sistema imunológico dele responde de forma errada, exacerbada, anormal, fazendo a broncoconstricção. Clinicamente caracterizada por episódios recorrentes de dispneia, tosse e sibilância. 
· Parte-se do pressuposto que o paciente com asma é inflamado cronicamente. Quanto mais inflamação o paciente tem, mais sintomático ele é, entrando numa característica diferente de asma que vai precisar de uma terapia de manutenção. Assim é que a clínica vai guiar o médico, pois ela é fiel ao grau de inflamação. 
· Essa patologia acomete 5% da população, gera alto custo e tem alta prevalência. 
Fisiopatologia: Elementos Chave
· Asma é um componente apenas de um quadro mais amplo, é um paciente que tem ATOPIA -> são pessoas predispostas a ter alergia, mas é muito maior do que uma simples alergia, é uma interação do sistema imunológico, que é geneticamente determinado, e depende de como o corpo do paciente reage quando está exposto a certas coisas. Uma resposta atópica não é necessariamente uma resposta alérgica, é maior que isso. É uma reação a alérgenos de forma exacerbada com produção de antígenos IGE. 
· Uma resposta atópica não necessariamente precisa ser alérgica. 
· Existem 3 componentes químicos da ATOPIA: ASMA, RINITE ALÉRGICA e DERMATITE ATÓPICA. E na hora que o paciente tem um componente, ele tem chance de ter os outros componentes também. Paciente com asma tem mais chance de ter rinite; o com rinite tem mais chance de dermatite e assim vai. 
· A resposta imunológica anormal que é a ATOPIA gera um recrutamento de células inflamatórias (linfócitos, eosinófilos, mastócitos), produção de mediadores inflamatórios (citocinas (IL), histamina, leucotrieno) e a hiperreatividade brônquica, que leva a constricção da musculatura lisa das vias aéreas inferiores, redução do calibre da via aérea. 
· Essa inflamação gera hiperssecreção do muco, então o paciente pode ter sim secreção e a depender da gravidade, pode ter um possível espessamento das paredes das vias aéreas com possível componente irreversível. Resumindo: 
ALÉRGENO 	ativação linfócitos 		TH2 CITOCINAS
	
· Alérgenos fazem parte dos 	AGENTES SENSIBILIZANTES. A pessoa pode desenvolver o broncoespasmo por conta de ácaro, poeira doméstica (agente mais comum), alérgenos alimentares, pelo de gato, pólen, poluição, fumaça de cigarro, estresse emocional, exercício físico, vírus. Não é uma resposta alérgica, é uma resposta atópica. 
Paciente não tem por exemplo, alergia ao vírus, mas ele sensibiliza.
Fisiopatologia: 
· São várias células recrutadas, mediadores inflamatórios liberados, mas que culminam, por caminhos diferentes, na produção de muco, inflamação e broncoespamo. A resposta é complexa. 
1) Estimulam plasmócitos a produzir IGE, ligam-se aos mastócitos, tem liberação de histamina, leucotrieno e prostaglandinas —> BRONCOESPASMO e INFLAMAÇÃO. 
2) Diferenciação e ativação, ligam-se a complexa antígeno/anticorpo (IGE), ocorre liberação de histamina, leucotrieno —> BRONCOESPASMO. 
· A poeira doméstica é um dos principais agentes que causam asma. Nela tem tantas coisas que as vezes é difícil de saber a que o corpo está respondendo. Muitas vezes são ácaros, mas pode ser mofo, tecido, resto de inseto… poeira é um troço complexo. 
 
· Então, a combinação de inflamação + broncoespasmo + aumento de produção de muco = obstrução ao fluxo expiratório, portanto —> DISPNEIA! É o mesmo raciocínio da DPOC, mas o tipo de inflamação é diferente e na asma é reversível. Toda asma tem bronquite, porque é uma reatividade brônquica, mas nem toda bronquite vem da asma. 
Patologia 
· O primeiro quadrinho da figura acima está falando da inflamação aguda: na hora da crise vem a inflamação, broncoespasmo, edema, secreção e tosse. Mas, existe além daquela inflamação que vem pela resposta a exposição ao agente de forma aguda, existe um basalzinho, paciente cronicamente inflamado. E isso pode levar a um remodelamento das vias aéreas, caracterizando um componente irreversível (sim a asma pode ter), da mesma forma que DPOC pode sim ter um componente reversível (esse negócio de dizer que asma é completamente reversível e DPOC é completamente irreversível, é errado, por exemplo: quando se faz uma prova broncodilatadora na espirometria, o paciente melhora um pouco, ai já se pensa que o paciente não tem DPOC porque teve melhora, e está completamente errado, pois pode ser um paciente que tem DPOC com um componente de broncoespasmo). 
Manifestações Clínicas 
· Asma é uma doença de criança, costuma começar na infância. O pico é aos 3 anos de idade, pode começar com qualquer idade, geralmente antes dos 25 anos, mas pode iniciar até depois dos 40 anos, mas existe uma tendência de melhorar com a idade, pois o sistema imunológico amadurece, aí a pessoa melhora e passa a não ter mais crise de asma. Mas, quem teve asma na infância, pode voltar a ter crise de asma, pode voltar a ter broncoespasmo em qualquer momento da vida. Então, ter tido asma éfator de risco para broncoespasmo depois. 
· A asma é uma doença episódica, o paciente não tem sintoma o tempo todo: ele tem sintoma, depois não tem, tem, não tem... São episódios recorrentes de dispnéia, falta de ar que podem vir acompanhados de tosse, chiado, sibilância, aperto no peito, tem muita muitas vezes tendência de piorar à noite porque o paciente volta a se expor a uma série de agentes (animais, poeira...) quando está em casa. Existe também a asma ocupacional que tem a reação quando está no trabalho. 
· Associação com Rinite e Dermatite alérgica. 
· Fatores desencadeantes individuais (porque sistema imunológico cada um tem o seu) – uns respondem ao pólen, outros a poeira, enquanto que o outro não reage a poeira mas reage ao DRGE e faz broncoespamos… Pode ser induzida por alérgenos, por mudança de temperatura, por uso de aspirina, exercícios físicos, DRGE, exposição ocupacional ou sem fatores identificáveis. 
Exame Físico 
· Num momento de intercrise, o exame físico do paciente é normal, mesmo que o paciente tenha componente irreversível (para um paciente que tem um componente reversível, que numa intercrise evoluiu com síndrome de hiperinsuflação, provavelmente esse paciente já morreu antes de chegar no hospital, pois é um paciente que tem uma asma muito grave). 
· Durante a crise: varia de acordo com a gravidade da crise. 
Se for um broncoespasmo leve: o paciente pode não estar nem taquipnéico, a frequência respiratória pode não estar nem elevada, ele está com uma sensação de dispneia, mas ele está respirando direitinho, não usa musculatura acessória, não tem redução de expansibilidade, não tem alteração de exame físico, a não ser discretos sibilos de preferência EXPIRATÓRIOS. A medida que vai avançando a crise: ele pode ficar taquipnéico, pode usar a musculatura acessória, pode ter cianose, fala entrecortada, no exame físico podem até começar a aparecer sinais de Hiperinsuflação (apesar de não ser o clássico de uma crise de asma mesmo numa crise grave, o paciente tem mais sinais de insuficiência respiratória ou de dificuldade respiratória). Os sibilos são expiratórios no início (lembre-se que no início a atmosfera ajuda a vencer), porém a medida que o broncoespasmo vai piorando, o paciente passa a ter sibilos expiratórios e inspiratórios também. Ter inspiratório habitualmente significa que a crise está pior, porque o broncoespamo está tão grande que até pra atmosfera mandar o ar lá pra dentro está difícil. Progressivamente pode ter sinais de insuficiência respiratória. Pode ter roncos na ausculta, mas NÃO É NORMAL VER CREPTOS (SE TIVER, atentem para uma possível INFECÇÃO, que PODE SER O MOTIVO DA DESCOMPENSAÇÃO. Lembre-se que se a mucosa estiver inflamada quer dizer que é uma mucosa frágil, portanto vírus e bactérias afetam com mais facilidade o paciente asmático e uma vez que o paciente está infectado, o mesmo patógeno pode causar uma crise de asma). Então, a asma propicia uma infecção e a infecção propicia uma crise de asma. Importante se atentar a ausculta!
	
	ATENÇÃO PARA UMA CRISE MUITO GRAVE E ASMA, o que chamamos de TÓRAX SILENCIOSO, que é um tórax pouco ruidoso ou silencioso. Se no início o sibilo é 
expiratório e depois passa a ser expiratório e inspiratório, consequentemente o bronco pode fechar, os sibilos cessam e o paciente não respira. O murmúrio vesicular estará muito diminuído. 
· O exame físico varia de normal na intercrise, para um paciente com sibilo expiratório ou até um paciente que ta morrendo de insuficiência respiratória. Ainda morre gente com crise de asma. 
· Inspeção e Geral: Taquipnéia (25 a 40 ipm), fase expiratória prolongada em relação inspiratória, taquicardia, ansiedade, uso de musculatura acessória – tiragem, tórax hiperinsuflado, cianose. 
· Percussão: Hiperressonancia, timpanismo 
· Ausculta: Sibilos, sobretudo expiratórios (Broncoespasmo) 
Roncos e estertores - possível infecção.
ASMA GRAVE: Tórax pouco ruidoso ou silencioso. 
Exames Complementares 
· Os exames laboratoriais não ajudam muito. Paciente pode ter um leucograma com eosinofilia; elevação de IgE (não dosamos ige para muita coisa). 
- Na crise: a depender da gravidade pode ser necessário fazer uma análise dos gases expiratórios. O paciente pode ter hipocapnia e hipoxemia. Paciente quando começa a hiperventilar, pode “lavar” o CO2 fazendo uma hipocapnia, mas tem hipoxemia porque existe um distúrbio de trocas gasosas. Se evoluir pra Hipercapnia (NÃO É UM BOM SINAL PARA UM ASMÁTICO), é porque a crise está tão forte que está havendo retenção, pode significar falência ventilatória. 
· Mesmo durante a crise, a radiografia de tórax costuma ser normal porque não é habitual de uma crise fazer hiperinsuflação, porém pode acontecer. 
Asma grave: pode haver hiperinsuflação - depressão diafragmática e campos pulmonares muito transparentes. 
· Paciente que chega na emergência com crise de asma não é necessário solicitar uma radiografia, o que se deve ser feito é tratar a crise porque o diagnóstico está na sua frente. 
Se é um indivíduo mais jovem, tem diagnóstico prévio de asma, ou tem histórico recorrente e vem com o quadro clássico da asma, trata a crise. Agora se for um paciente idoso, com história progressiva, que está com uma crise de broncoespasmo, deve-se pensar no que está acontecendo: será que é só asma ou tem alguma coisa por trás? 
· Quando deve solicitar exames complementares para um paciente com asma? Quando suspeita de alguma outra coisa, ou quando tem uma crise muito grave, infecção, variação do estado geral do paciente. Vai ver função renal, hepática, eletrólitos… dependendo do caso. 
· Raio-X é necessário na suspeita de infecção! 
Diagnóstico Funcional 
· ESPIROMETRIA
· Espirometria é o exame para identificar a asma. Não deve ser feito durante a crise e sim entre as crises. Entre as crises pode ter uma redução discreta porque ele é cronicamente inflamado. A gente espera a mesma coisa que no DPOC: redução do VEF1, redução do índice de tiffeneau (VEF1/ CVF). 
· Usamos o Peak flow: pico de fluxo 
expiratório (é o fluxo máximo que o indivíduo faz na expiração) é mais para acompanhar tratamento do que para fazer diagnóstico. Para diferenciar se é reversível ou não — prova broncodilatora! A gente espera uma reversão completa ou quase que completa nos pacientes com asma, coisa que não esperamos no dpocítico. 
Manejo da Asma 
Objetivos —> 
· Na hora da crise pode até precisar de muita medicação, mas o objetivo é que no dia a dia tenha o mínimo de terapia farmacológica. Lembre-se que a asma na infância pode atrasar o desenvolvimento. 
Componentes da terapia —> 
· Não é de forma alguma só farmacológica. Paciente precisa de acompanhamento contínuo. O intervalo do acompanhamento varia de paciente para paciente. Se ele estiver bem controlado, às vezes, uma ou duas vezes no ano pode ser suficiente, mas se o paciente ainda não chegou no ponto adequado, tem que ser conforme a necessidade. É importante sempre reavaliar! Paciente precisa estar educado sobre sua doença: saber seus sintomas que precisam de auxílio médico, como lidar com seus sintomas. As vezes o próprio paciente vai ajustando suas medicações e tem um papel ativo no manejo;
· Monitoramento rotineiro de sintomas e função pulmonar;
· Educação do paciente – papel ativo no manejo; 
· Controle de gatilhos (tirar o bicho de pelucia, cortina, etc, o que causa) e Comorbidades; 
· Terapia farmacológica; 
· Sempre controlar Comorbidades, ex: DRGE; 
· ICC piora broncoespasmo porque faz congestão pulmonar, o que faz broncoespasmo. 
Terapia farmacológica —> 
· Componente fundamental do tratamento! 
· Abordagem é em degraus: começa com o simples e vai colocando mais coisas. Se o paciente nunca usou nenhum medicamento, vou começar a terapia dele de acordo com a classificação de sua asma. Se paciente já tá em tratamento, vou ver se tá adequado. Dependendo da gravidade da asma, se paciente usa medicamento, se controle adequado, eu posso subir ou descer um degrau. Se chegou num degrau lá em cima e paciente está ótimo, posso descer um degrau:lembre-se que um dos objetivos é que tenha o mínimo de terapia farmacológica, mínimo de remédio possível. 
· Acrescentar medicações se necessário; 
· Reduzir se sintomas controlados; 
· Quando for iniciar terapia em paciente ainda sem tratamento, determinar a gravidade de asma; 
· Para pacientes já em tratamento, determinar se o controle está adequado. 
Classificação da Asma 
	· Usamos os sintomas relatados nas últimas 2-4 semanas + a Função pulmonar: Peak flow, VEF1, 
	VEF1/CVF E o número de exacerbações com necessidade de corticoides orais. 
	
· A asma é classificada em intermitente e persistente. E a persistente pode ser leve, moderada e grave, então existem 4 classificações clínicas da asma baseado na quantidade de sintomas diurnos, noturnos, exacerbações e limitação da atividade. 
I.	ASMA INTERMITENTE: é a asma mais “levinha” 
· Sintomas diurnos ≤ 2x/semana; 
· Despertares noturnos ≤ 2x/mês; 
· Uso de SABA ≤ 2x/semana; 
· Ausência de interferência nas atividades habituais - se é uma asma que está interferindo na atividade habitual, então não é asma intermitente! 
· VEF1 entre crises > 80% do previsto; 
· VEF1/CVF entre as crises normal; 
· No máximo 1 exacerbação com CO por ano; 
OBS: se paciente tem sintoma diurno 1x/semana, mas acorda toda semana a noite, isso não é intermitente. Para ser asma intermitente, é necessário preencher todos esses critérios. Se algum critério tiver fora, pula para a próxima classificação de asma. 
II.	ASMA PERSISTENTE LEVE 
· Sintomas diurnos > 2x/semana, não diariamente; 
· 3-4 despertares noturnos/mês; 
· Uso de SABA (BOMBINHA) > 2x/semana, não diariamente; 
· Interferência discreta com atividades habituais; 
· VEF1 > 80%, VEF1/CVF normal; 
· Exacerbações com uso de CO: ≥ 2/ ano. 
III. ASMA PERSISTENTE MODERADA 
· Sintomas diários (aqui vira de diurnos para diários!); 
· Despertar noturno: > 1x /semana; 
· Necessidade diária de SABA; 
· Limitação moderada de atividades habituais; 
· VEF1 60-80%; redução de VEF1/CVF (podem já estar reduzidos) 
OBS: o indivíduo não precisa ter todos esses critérios para ter asma persistente moderada, basta ter 1 critério. Sempre vai para o pior que o paciente o tem e classifica. 
IV. ASMA PERSISTENTE GRAVE 
· Sintomas diário, ao longo de todo o dia; 
· Despertares todas as noites; 
· SABA várias vezes ao dia; 
· Limitações graves a atividade habituais; 
· VEF1 < 60%; redução de VEF1/CVF (reduzidos!) 
Controle da Asma 
· Quando o paciente está em uso de medicações, não usamos a classificação de cima. Usamos essa aqui embaixo: paciente controlado, parcialmente controlado e não controlado. 
Etapas do Tratamento 
Lembra que o tratamento é feito em degraus, vai subindo degraus, e é de acordo com a gravidade da doença. 
São 5: 
· O primeiro degrau é aquela coisa “do quase nada”, só um beta 2 agonista de curta ação quando tem broncoespasmo. É um beta 2 “SOS”. O paciente tem tão pouco sintoma, o que significa que tá tão pouco inflamado que talvez não seja necessário terapia de manutenção. Aqui é onde se encontra a asma intermitente. E isso estará presente em todas as outras etapas (em cada degrau que se avança, continua com que já tinha no outro e acrescenta mais). 
· No estágio 2, vai escolher 2 opções: o uso de corticóide inalatório (em baixa dose, terapia de manutenção - mais usado) ou antileucotrieno (lembra que leucotrieno faz broncoespasmo). Isso além do beta 2 de curta na hora da necessidade. Começamos assim na asma persistente leve. 
· No estágio 3 já começa associação. Vai escolher de acordo com o paciente, disponibilidade da droga, aceitação do paciente. Pode ser um corticoide inalatório + b2 de longa ou uma dose mais alta do CI sem o beta 2 de longa. É a escolha para asma persistente moderada. 
· Etapa 4 ou 5 para a asma persistente grave. Dose mais importante de CI + beta 2 de longa ou pode colocar uma terceira coisa, a teofilina (é uma metilxantina pouco usada). 
· Na etapa 5, avaliar a necessidade de corticoide sistêmico. Lembre-se que em todos os degraus usa o b2 de curta no SOS! 
 
· OBS: A ÚNICA ASMA QUE NÃO REQUER UM TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO É A ASMA INTERMITENTE, POIS ELA SIGNIFICA QUE O PACIENTE TEM UMA INFLAMAÇÃO MUITO LEVE, E QUE NÃO É Suficiente PARA LEVAR A UM REMODELAMENTO DA VIA AÉREA, PORTANTO NÃO PRECISA FAZER TERAPIA DE MANUTENÇÃO. 
· NA ASMA PERSISTENTE LEVE, O SINTOMA NÃO É PERSISTENTE, MAS A INFLAMAÇÃO É PERSISTENTE. ENTÃO TEM QUE AGIR NA INFLAMAÇÃO NA VIA AÉREA. USAMOS MUITO CORTICÓIDE INALATÓRIO AQUI. 
· E se o paciente já ta tratando? Uso da tabelinha do controle! Se tiver ótimo, posso descer um grau e ver o que acontece. Se o controle é parcial ou descontrolado, posso subir 1 a 2 degraus. Sobe e desce degraus de acordo com o paciente. Existe uma série de outras medicações que podem lançar mão, que são de segunda/terceira linha como os imunomoduladores. Mas, são coisas mais complicadas. Tem o Ziledon (inibe a ação dos leucotrienos). 
CRISES DE ASMA - SÃO AS EXACERBAÇÕES AGUDAS 
"Ah eu tenho asma 2x/semana, sinto um pouco de broncoespasmo, uso o beta2 e passa”. É uma crise de asma? Pela definição do livro sim. 
Temos que levar em consideração aquela crise como fator de risco, ou seja, uma crise que precisou de hospital, corticoide oral. 
· Manifestações comuns; 
· Piora dos sintomas respiratórios; 
· Costumam ocorrer de forma gradual; 
· A CRISE DE ASMA NÃO COSTUMA SER DA NOITE PARA O DIA, ELA VAI ANUNCIANDO DIA APÓS DIA, ELA VAI SENDO GRADUAL, PIORANDO AS CRISES. COSTUMA TER AGENTES DESENCADEANTES MAIS ESPECÍFICOS, EX: Infecções, alérgenos ambientais, poluição, exposição ocupacional, drogas (AINEs);
· Classifica em leve, moderada, grave, muito grave.
O que vai classificar a crise? São os sintomas clínicos e o nível de comprometimento respiratório que esse paciente tem.
OBS: Atenção para a fala do paciente, se ficar entrecortada, ta ficando mais grave.
 
· A frequência respiratória quanto maior, pior. Mas até certo ponto, porque pode cair e isso não é bom. Observa a tabela acima. 
· Paciente chega com crise de asma não tenho que ficar me preocupando em classificar. Quando ele está numa crise grave, você sabe. Lembre-se de sempre reavaliar o paciente! Observa o algoritmo abaixo: