Pneumologia Pediátrica - Resumo da prova

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Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
Pneumologia Pediátrica 
SIBILÂNCIA NOS PRIMEIROS 5 ANOS DE 
VIDA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
SIBILANTE RECORRENTE – AULA 1 
 
Conceito adotado pela Sociedade Brasileira de Pediatria – 
2018: A sibilância recorrente do lactente (SRL), é caracterizada 
como a persistência de sibilos por 30 dias ou mais, ou a 
presença de três ou mais episódios de sibilância em período 
de seis meses. 
 
Agregando-se os critérios de Tabachnik e Levison, pode-se 
caracterizar a síndrome como a presença de três ou mais 
episódios de sibilância em crianças menores que cinco anos 
e maiores que um mês de vida. 
 
Tudo que sibila é asma? Não! Existem muitas doenças que 
causam sibilância e é muito difícil confirmar a asma. 
 
Prova: Qual o diagnóstico sindrômico? Síndrome do lactente 
sibilante, síndrome do sibilante recorrente. 
FATORES DE RISCO (PROVA) 
Atopia pessoal/familiar (Quanto mais próxima a relação familiar, 
maior a chance de predisposição a sibilância recorrente) 
Infecções respiratórias de origem viral 
Fatores ambientais que determinam sensibilização alérgica 
(fumaça de cigarro, ácaros, baratas e epitélios animais) 
Antibióticos e paracetamol (evitar usar medicamentos antes dos 6 
meses). Se a criança tem histórico de asma na família, cuidado com 
paracetamol! 
Ausência de amamentação ao seio materno 
Masculino 
Frequentar creche 
 
Exposição ao tabaco: intrauterina e após o nascimento. 
Filhos de mãe fumantes apresentaram níveis elevados de IGE e 
IL-13, baixos de IL4 e IFN gama no sangue do cordão. 
Redução do calibre de via aérea. 
Redução da função e volume pulmonar. 
Se a mãe fumou durante a gestação, a criança vai nascer com o 
pulmão menor (FATO!). 
 
Se tem uma via aérea estreita e um volume pulmonar menor ... vai 
ter: infecções virais, mais inflamação e mais estreitamento das vias 
aéreas, tendo assim mais chance de sibilar. 
CAUSAS DE SIBILÂNCIA EM LACTENTES (PROVA) 
 
No passado, DRGE era uma das principais causas de sibilância 
em lactentes. 
Causas frequentes: Bronquiolite, asma atópica e infecções virais. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Importante: História muito bem feita. Vai cobrar no 1º 
ambulatório! 
 
HMA: 
 
Sibilância recorrente, tosse espasmódica noturna, desconforto 
respiratório e despertares noturnos. Saber se a sibilância é 1 vez 
durante 30 dias ou se a tosse é noturna, final da tarde ou início da 
manhã. 
Importante verificar quando os sintomas iniciaram. 
Atenção para tosse de início súbito: pensar em aspiração de corpo 
estranho. 
Antecedentes: Prematuridade, bronquiolite, neuropatia, VPM, 
infecções graves, regurgitações. 
História pessoal e familiar de atopia. 
História de ventilação pulmonar mecânica ou uso de O2 por 
tempo prolongado. 
 
Exame físico: 
Pode estar normal. 
Atenção para: Baixo peso, baixa estatura, sopro, baqueteamento 
digital, ausculta e expansibilidade pulmonar assimétricas e sinais 
de neuropatia. 
 
Exemplos: 
1- Menino ótimo, excelente, tem 1 ano e meio, não tem rinite, não 
teve contato com gente doente, tava brincando e começou a 
tossir, sem melhora nenhuma do cansaço. 
O que é? Corpo estranho! 
Qual exame pede? Broncoscopia! 
 
2- A criança nasceu prematura, foi pra ventilação mecânica por 15 
dias, ficou dependente de oxigênio, chiado contínuo. 
O que é? Pode ser displasia pulmonar! 
 
3- Criança não prematura, com chiado desde o nascimento. 
O que é? Pode ser malformação. 
Importante saber: Começou na maternidade ou começou depois 
de um tempo? 
 
4- Chiado, otite recorrente, rinite recorrente, história na família, 
infecções graves, neuropata. 
O que é? Imunodeficiência. 
 
5- Baixo peso, baixa estatura, sopro (simétrico ou assimétrico?) 
Aspiração de corpo estranho faz chiado assimétrico. 
Bronquiopatia pós-viral faz chiado simétrico. Um gânglio 
comprimindo um brônquio faz chiado diferente de um lado e do 
outro. 
 
Só a mãe asmática confere 50% de chance da criança ser asmática. 
 
Importante: Histórico de tosse, sibilância e desconforto 
respiratório. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
Laboratoriais: Imagem: 
Hemograma Radiografia de tórax 
IgE total e específico TCAR do tórax 
Investigação de imunodeficiências Ecocardiograma 
Dosagem de cloro no suor Cintilografia 
Dosagem de alfa 1 antitripsina 
 
Se eu pudesse pedir só um exame, qual seria? Radiografia 
de tórax. 
O raio X da bastante informação: Assimetria, atelectasia, 
condensação. 
 
Lactente grave, infecção recorrente, mudou depois de uma 
bonquiolite → fazer dosagem de cloro no suor → investigar 
fibrose cística. 
A fibrose cística tem uma alteração no transporte dos íons que 
aumenta a chance de infecções. 
 
Outros: Broncoscopia e Phmetria 
 
Exames de imagem do tórax 
 Raio X preto 
demais → parece 
ser má qualidade 
técnica. 
 
Foto: Cúpula 
diafragmática está 
rebaixada, há 
retificação dos arcos costais e a 
tampa vascular ¨ ¨ → típico de 
paciente com doença inflamatória 
da via aérea. 
 
Foto: Tem umas áreas mais 
brancas, outras mais pretas. 
 
 
HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA 
APÓS EPISÓDIOS VIRAIS 
 
História de bronquiolite 
Sibilância apenas durante quadros virais 
Não tem história pessoal e familiar de atopia 
Lactente saudável 
 
Exemplo: 
Criança com infecção viral... gripa, cansa, gripa, cansa. Não é 
alérgica. 
Geralmente quando é um caso associado a vírus, acaba antes dos 
2,3 anos. 
Às vezes a criança cansa sem estar gripada e a sua mãe tem asma 
→ analisar quadro abaixo. 
 
 
 
Sibilância viral: 
Sintomas (tosse, sibilância, desconforto respiratório) < 10 dias 
com IVAS. 
2 a 3 episódios/ano. 
Sem sintomas entre os episódios. 
 
Asma: 
Sintomas (tosse, sibilância, desconforto respiratório) >10 dias 
com IVAS. 
3 episódios/ano, quadros graves e/ou piora noturna. 
Entre os episódios: tem tosse, sibilância, desconforto respiratório. 
 
 
Exemplo: 
O menino tem tosse, sibila. É asmático ou sibila por um 
quadro viral? Se os sintomas durarem menos de 10 dias é 
possível que seja apenas um quadro viral. Se ele sibila por mais de 
10 dias é possível que seja asma. Se no ano acontece menos de 2-
3X é possível que seja sibilância viral. Se passa disso, é possível 
que seja asmático... 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ASMA 
EM CRIANÇAS PEQUENAS 
 
A criança já nasce com a genética. A mesma pode ter asma desde 
o nascimento ou depender de um gatilho para o desenvolvimento, 
podendo até mesmo não desenvolver. 
Se o paciente tem tosse, sibilo e dispneia, quando isso 
acontece? 
Exemplo: tosse no final da tarde e início da manhã. Que gripe é 
essa que só tosse? Se ele rir ou chorar, começa a tossir até ficar 
cansado → Asma! 
 
Se a criança cansa quando corre, quando chora ou quando ri... → 
grande chance de ser asma! 
Se melhora com nebulização (ex. aerolin)... pode ser asma 
respondendo ao tratamento. 
Pai e mãe com asma... eu tô autorizada ao tratamento para asma! 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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CRITÉRIOS DE CASTRO-RODRIGUES ET AL 
ÍNDICE PRIDITIVO DE ASMA PARA O LACTENTE 
Critérios maiores: 
1- Presença de asma nos pais. 
2- Dermatite atópica na criança. 
 
Critérios menores: 
1- Presença de rinite alérgica. 
2- Sibilância na ausência resfriado 
3- Eosinofilia >4% 
 
Informação da pró: Se eu tiver 2 maiores já é suficiente para eu ter 
uma probabilidade inicial de que é asma. Eu não tô dizendo que 
é. Eu tô dizendo que é PROVÁVEL que seja asma! 
 
A presença de um critério maior e/ou dois menores são preditores 
da asma. 
Sensibilidade: 41,6% 
Valor preditivo positivo: 59,1% 
 
Esses critérios foram modificados... 
Vistos a seguir!MODIFIED ASTHMA PREDICTIV E INDEX (MAPI) 
Sibilos frequentes (>= 4 crises no último ano) 
Exclusão de outros diagnósticos 
 
Critérios maiores: Critérios menores: 
Dermatite atópica Eosinofilia (>4%) 
Pais com asma Sibilos sem IVAS 
Sensibilicação a aeroalérgenos Sensibilização a alimentos 
P RED ICT ING A STH MA IN PRE SCHOO L CHILDREN WHIT A STHM AL IKE 
SYM PTONS: V AL IDA TING AND U PDA TING THE PIAM A RISCK SCO RE 
 
AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA 
EM CRIANÇAS <5 ANOS 
 
Investigar o que aconteceu nas últimas 4 semanas: 
Se ela responder ¨Não¨ para tudo: Controlada! 
Se ela responder ¨Sim¨ para 1 ou 2 perguntas: Parcialmente 
controlada! 
Se ela responder ¨Sim¨ para 3-4 perguntas: Não controlada! 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE 
CRIANÇAS <5 ANOS 
 
Utilizar a tabela quando a criança tem aqueles critérios que falam 
a favor de asma. Obrigação de todo médico saber. 
Exemplos: 
1- `Paciente que só sibila com quadro viral... TRATAR A CRISE! 
Step 1. Não tem nenhuma medicação de manutenção. O paciente 
que sibila esporadicamente (<3X no ano), utiliza beta-2 agonista 
de curta duração quando necessário. 
O BEROTEC é o único beta-2-agonista de curta duração 
que é autorizado a utilização no país. É um broncodilatador 
que relaxa a musculatura brônquica, que inicia rápido e com 6 
horas já deixou de fazer efeito. 
O uso de aerolin está associado com morte. (Faz o tratamento 
relaxando o brônquio, mas a inflamação continua). 
 
2- Paciente que tem sintomas condizentes com asma. Sintomas 
sugestivos e temporários. Step 2. Fazer teste terapêutico com 
corticoide inalatório na dose baixa. Na tabela, os medicamentos 
da linha de cima são os de primeira escolha e os da linha de baixo 
são alternativos (antileucotrienos-ARL ou corticoide inalatório 
surfactante). Ao início do tratamento: Se melhorou → manter 3 
meses. Se não melhorou→ dobra a dose. 
 
Step 4 → mandar para o especialista. 
 
Asma → medicação inalatória e oxigênio. 
Paciente não melhora → corticoide sistêmico 
 
ISC: Doses baixas para crianças <= 5 anos 
(Não precisa decorar. Basta saber que as doses vão variar de 
acordo com o peso da criança e com a gravidade da doença). 
 
 
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CORTICOIDES INALATÓRIOS: 
Principais modificadores da asma: ações anti-inflamatórias 
amplas: → promove estabilidade da doença, prevenção de crises, 
melhora de sintomas, melhora da função pulmonar. 
Reduz edema e abre via aérea. 
Medicação de 1º escolha – consenso mundial. 
 
 
ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS 
Leucotrienos: substâncias pró-inflamatórias. 
→ Liberação de citoquinas, quimiotaxia, broncoconstrição, 
edema e produção de muco. 
Pode mudar o comportamento de algumas crianças: 
desorientação, parece que não está enxergando os pais, agressão. 
 
MONTELUKAST: 
→ Por ser uso oral, é a principal droga utilizada por pediatras – 
ótimo perfil de segurança – relatos esporádicos de efeitos no 
comportamento. 
→ Uso associado com CE inalatório em pacientes com asma não 
controlada com monoterapia. 
 
O CI é o medicamento anti-inflamatório mais eficaz para o 
tratamento da asma na infância. 
 
→ Tratamento com CI em alta dose é recomendado durante 5-10 
dias em crianças após uma exacerbação aguda de asma, uma vez 
que pode reduzir a necessidade de CO. 
→ Iniciar CI antes da alta se não previamente prescrito. 
→ O tratamento inicial com dose baixa de CI deve ser 
administrado durante pelo menos 3 meses para estabelecer a sua 
eficácia na obtenção do controle da asma. 
 
DISPLASIA BRONCOPULMONAR 
A DBP deve ser considerada em neonatos prematuros 
dependentes de oxigênio em concentrações acima de 21% por um 
período maior ou igual a 28 dias 
→ É uma doença inflamatória crônica associada a prematuridade. 
FATORES DE RISCO 
Prematuridade SDR 
Infecções Deficiência de vit A 
Baixo peso ao nascer Asfixia perinatal 
Tabagismo durante a gestação Persistência do canal 
arterial 
VPM/dependência de oxigênio no período neonatal 
 
Criança prematura, está bem, mas não consegue sair da ventilação 
→ critério para displasia broncopulmonar. Mesmo se tiver saído 
da maternidade, tem esse nome, pois a criança pode estar com 
taquipneia, tosse, sibilância recorrente... 
DIAGNÓSTICO 
Resulta em disfunção respiratória crônica e dependência de 
oxigênio por muitas semanas ou meses. 
Diagnóstico: baseia-se em manifestações clínicas. 
O ganho ponderal e estatural estão prejudicados. 
Ausculta respiratória: sibilância recorrente, estertores e roncos. 
A nova DBP é observada em bebês de extremo baixo peso com 
leve desconforto respiratório, que responderam inicialmente à 
reposição de surfactante ou que necessitam de suporte 
ventilatório por apneias e que apresentam piora progressiva da 
função pulmonar com necessidade de oxigenoterapia. 
Exames: Hemogasometria, RX de tórax, ecocardiograma. 
 
 
 
DPB: paciente nasceu com 25 semanas de gestação, muito baixo 
peso, sepse neonatal, ventilação mecânica por 2 meses, CPAP por 
15 dias, sibilância mantida por 8 meses. 
Raio X: detonado. Alteração da arquitetura pulmonar. Pode 
formar cistos, fibrose, edema, padrão de perfusão mosaico. O raio 
X da criança parece um monte de bolha, um favo de mel. 
É uma doença que pode se comportar de forma simples ou muito 
grave. 
 
Responde mal aos broncodilatadores. 
 
 
Comprometimento dos dois lados do pulmão. Processo 
inflamatório muito grande, já com área de fibrose. 
 
DRGE 
 
Apesar da associação entre sibilância e doença de refluxo 
gastroesofágico (DRGE) ser reconhecida, o significado exato 
desta relação e suas complicações clínicas ainda permanecem 
controversos. 
A DRGE pode causar doença respiratória por aspiração de 
conteúdo gástrico, reflexo vagal, aumento da reatividade 
brônquica, ou liberação de taquicininas. 
 
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Por outro lado, a própria doença respiratória pode provocar RGE 
pelo aumento do gradiente de pressão transdiafragmática, 
retificação do diafragma por hiperinsuflação, ou uso de fármacos 
(metilxantinas, simpaticomiméticos, antibióticos) 
 
Existe uma inervação na submucosa do esôfago pela via 
colinérgica do brônquio que gera um espasmo nos bronquíolos? 
 
SÍNDROMES ASPIRATIVAS ASSOCIADA A 
NEUROPATIAS 
QUADRO CLÍNICO 
Distúrbios de deglutição 
Engasgos 
Tosse durante alimentação por VO 
Neuropatia, hipotônico 
Vômitos 
Relação dos sintomas com a alimentação 
O paciente sibila o tempo inteiro, pois ele microaspira. Inflamação 
crônica e recorrente. 
 
DIAGNÓSTICO 
Avaliação da deglutição pela fonoaudiologia 
Videodeglutograma 
TCAR do tórax 
Investigação da neuropatia 
TRATAMENTO 
Corticóide inalatório associado ou não com LABA. (Tratamento 
da inflamação) 
Acompanhamento com a fonoaudiologia 
Gastrostomia (quando diagnóstico pelo videoglutograma ou 
quando a mãe relata engasgo, não conseguir tomar água) 
 
TRATAMENTO GERAL 
• Redução da inflamação 
• Manutenção da função pulmonar e qualidade de vida. 
• Prevenção de exacerbações e disponibilização de fármacos 
sem ou com mínimos eventos adversos. 
• Orientação de controle ambiental. 
• Considerando a multicausalidade, o tratamento deve ser 
específico. 
• Todavia, quando não se consegue um diagnóstico etiológico, 
o tratamento deve ser fundamentado do mesmo modo que 
na asma. 
• Sibilantes intermitentes deverão utilizar beta agonistas pela 
via inalatória apenas nas crises. 
 
➔ Nem todo tratamento é corticoide. 
Corpo estranho → retirar 
Anel vascular → cirúrgico 
 
Quando não se consegue o diagnóstico etiológico de cara, o 
tratamentodeve ser fundamentado do mesmo modo que a asma. 
 
DIRETRIZES NACIONAIS E INTERNACIONAIS 
RECOMENDA: 
Corticosteroides por via inalatória como primeira escolha para o 
tratamento (nível de evidência A) 
Alternativa: os antagonistas dos receptores de leucotrienos (nível 
de evidência A) 
Não se recomenda o uso de B2 agonistas de longa duração para 
essa faixa etária por falta de estudos que comprovem sua eficácia 
e segurança. 
 
Segurança do Uso dos Corticóides Inalatórios 
Efeitos locais: Disfonia, tosse, candidíase orofaringe (a incidência 
é reduzida com a técnica e higiene corretas). 
Efeitos oculares: Desprezíveis com CI. 
Efeitos sobre o crescimento e metabolismo ósseo (muito 
discreto). 
Efeitos sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (doses baixa e 
moderada baixo risco de supressão do eixo). Crianças que usam 
doses elevadas dos CI por mais de 6 meses devem dosar cortisol 
sérico, se abaixo de 10mg/dl > endocrinoped. 
 
ICS e crescimento em crianças 
Asma mal controlada pode interferir no crescimento e a 
velocidade de crescimento pode ser menor nos primeiros 1-2 anos 
de tratamento com ICS, sem ser cumulativo. 
Fatores que podem interferir com a velocidade do 
crescimento: controle da asma inadequado, uso frequente de Co, 
desnutrição. 
Estudos de longo prazo observam uma diferença de 0,7% na 
altura quando adulto. 
 
Uso de CI nas hiper-reatividades brônquicas pós virais GINA 2019 
Manejo domiciliar da sibilância intermitente por estímulo viral 
Uso preventivo de alta dose de ICS pode reduzir a progressão 
para exacerbação. No entanto, tem um alto potencial de efeitos 
colaterais, especialmente se for continuado de forma inadequada 
ou for dado com frequência. 
A administração de doses altas de ICS deve ser considerada 
somente se o profissional de saúde estiver confiante de que os 
medicamentos serão usados adequadamente, e a criança deve ser 
monitorada de perto quando a efeitos colaterais. 
 
Azithromycin for episodes with asthma-like symptoms in Young children aged 1-3 
years: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial 
Ensaio randomizado com 151 pré-escolares dinamarquês 
sibilantes recorrentes. 
Comparou azitromicina e placebo durante cada episódio agudo, 
demonstrou que o fármaco encurtou os episódios em 63,3%, 
sendo a resposta mais intensa quando o tratamento foi iniciado 
nos primeiros 5 dias. 
Não houve diferença na frequência de efeitos colaterais entre os 
grupos (p=0,30). 
Embora exija confirmação com outros estudos, o ensaio aponta 
para a eficácia potencial da azitromicina na SLS. 
Levantando que nos casos que houve resposta poderia houver 
associação com quadro infeccioso, ou por estar relacioando ao 
efeito imunomodulador da azitromicina. 
 
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Resumo de Pneumologia Pediátrica 
Quando não responde, a gente tem que considerar o uso da 
azitromicina. 
 
Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic 
Evaluation of Intants Whit Recurrent or Persistent Wheezing. 
A diretriz da Sociedade Torácica Norte Americana recomenda 
que lactentes com sibilância persistente que não melhoram com 
broncodilatadores, corticoides inalados ou sistêmicos, devem ser 
submetidos: 
Broncoscopia flexível com lavado broncoalveolar. 
Espirometria com compressão torácica. 
Monitorização de 24h do Ph esofágico. 
Videoendoscopia da deglutição. 
Teste terapêutico empírico com supressão de alimentos se a IgE 
for positiva para alérgenos alimentares. 
 
Recomendações 
Beta-2-agonista de ação curta e corticoesteroides inalados devem 
ser utilizados preferentemente sob a forma de inaladores 
dosimetrados, com espaçadores valvulados. 
Os agentes beta agonistas de longa ação não são recomendadas a 
menores de quatro anos. 
Havendo necessidade de um fármaco poupador de 
corticoesteroides neste grupo, recomenda-se os antagonistas de 
leucotrienos, cujo úico disponível no Brasil é montelucaste. 
Antileucotrienos: Úteis na redução dos processos inflamatórios 
intercrise em crianças cuja sibilância recorrente ocorreu após 
infecção pelo VSR. 
Realizar o tratamento por 8-12 semanas e, se a resposta for 
negativa, aumentar a dose da medicação, a associação das mesmas, 
ou, então... Rever o diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ASMA: O QUE HÁ DE NOVO? – AULA 2 
As pessoas subestimam a doença, dizem que é fácil, só usar o 
broncodilatador, só que não. Asma mata e mata muito e precisa 
entender que precisa atuar na prevenção e assistência 
primária, para evitar o paciente ir na UTI, porque quando chega 
paciente asmático na UTI a taxa de óbito é muito grande. 
Asma mata 5 pacientes por dia no Brasil. 
87% dos pacientes com ASMA no Brasil não estão 
adequadamente controlados. 
Paciente asmáticos acham que estão bem, eles negligenciam, até 
porque a asma, assim como diabetes e hipertensão precisa de 
tratamento a longo prazo e para trata-los a longo prazo é difícil 
dar o medicamento todos os dias reduzindo a adesão ao 
tratamento. 
Broncodilatador isolado e corticoide oral ainda são os 
principais medicamentos prescritos para tratamento da 
ASMA no Brasil. 
São eficazes sim, mas tem problema com isso porque não pode 
abusar de corticoide oral. Só o broncodilatador relaxa os 
músculos, mas não trata a inflamação, isso faz com que a 
doença progrida. 
DEFINIÇÃO 
Doença heterogênea, usualmente caracterizada por inflamação 
CRÔNICA e não aguda. Ela pode ter exacerbações agudas, 
mas a inflamação é crônica de longo prazo. Se é uma doença 
inflamatória crônica trata com corticoide, anti-inflamatório 
hormonal. Não é o anti inflamatório não hormonal, porque pode 
ter uma asma induzida por esses outros anti-inflamatórios. 
 Doença heterogênea, usualmente caracterizada por 
inflamação crônica das vias aéreas. Definida por história de 
sintomas respiratórios como sibilos, dispneia, aperto no 
peito e tosse que variam ao longo do tempo e intensidade em 
conjunto com a limitação variável do fluxo aéreo expiratório. 
Pode ter tudo junto ou não. Pode ter um paciente só com tosse, 
uma tosse que reverte com broncodilatador. 
 
O ideal era avaliar o paciente com histórico de asma logo de 
imediato quando chega no ambulatório para avaliar a função 
pulmonar e fazer essa avaliação diária, mas no SUS não se faz 
isso. Quando se tem um paciente extremamente sintomático, se 
percebe que ele tem uma limitação muito importante do fluxo 
aéreo na expiração, ele tem dificuldade para expirar. 
FISIOPATOLOGIA 
Envolvimento de várias células inflamatórias: mastócitos, 
eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e 
neutrófilos. Tem-se um conjunto de células, não é só o 
mastócito. 
Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia 
da asma, figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as 
endoteliais, os fibroblastos, os miofriboblastos e os nervos. 
A fisiopatologia ocorre com a hiper-reatividade da 
musculatura lisa. 
 
Observem como é complexa essa doença, tem inflamação, 
vasodilatação, cascatas inflamatórias que vão liberar citocinas 
inflamatória . 
Os mediadores inflamatórios: quimiocinas, citocinas, 
eicosanoides, histamina e oxido nítrico 
 
O estreitamento brônquico intermitente e reversível é 
causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo 
edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa 
. 
Reversível com broncodilatador, que relaxa o 
broncoespasmo. Inclusive, o termo broncoespasmo que usava 
antigamente não deve usar mais porque não é só um espasmo 
brônquico é uma inflamação também. E ela pode ser revertidasimplesmente porque estava exposto a alguma coisa e parou 
a exposição, ex. criança que corre, desencadeou a crise, parou de 
correr, a crise alivia, tirou o estímulo. 
 
A hiperresponsividade brônquica é a resposta broncoconstritora 
exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais. 
Uma pessoa pode se expor ao mofo e não acontecer nada, assim 
como um uma pessoa alérgica pode se expor ao mofo e fechar 
aquele brônquio. 
Os desencadeantes podem ser vários, mas varia de pessoa para 
pessoa. No geral tem a poeira, mofo, pelo de animal, 
substância química e eles podem levar a uma resposta 
broncoconstrictora elevada 
 A inflamação crônica da asma é um processo no qual 
existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar 
a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento 
das vias aéreas.mA inflamação crônica está na base do processo 
o pico disso que é a crise é a ponta do iceberg e se não trata 
essa inflamação crônica, ela progride e acontece alteração/ 
remodelamento e isso é um problema, porque pode usar várias 
medicações e ele não vai resolver 
Cuidado com remodelamento de via aérea porque chega um 
ponto que não responde mais a medicamento nenhum. 
DETERMINANTES PARA A ASMA 
FATORES GENÉTICOS 
Fenótipos de asma estão presentes em 25% dos filhos que 
tem pelo menos um dos pais com asma. Se o pai for asmático, 
a criança tem 25% de chance de ser; se for a mãe asmática 
somente ela é 50% da criança ter. Atopia materna: risco maior 
de expressão precoce de doença atópica do que a atopia 
paterna. 
Herança poligênica: genes localizados nos cromossomas 
5q,6q,11q,12q e 13q. O tratamento depende desses genes. 
É uma herança poligênica e epigenética que são as interferências 
do meio modificando. 
 
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Polimorfismo no gene do receptor beta-2-adrenérgico 
localizado no 5q relaciona-se com a gravidade da doença e 
com a resposta terapêutica 
Isso quer dizer que tem gente que toma Aerolin e piora, assim 
você pensa: o broncodilatador que era pra melhorar causa uma 
broncoconstricção?! Mas é a genética da pessoa que tem uma 
resposta ruim ao broncodilatador. Então é por isso que a terapia 
gênica, as mudanças do futuro, vão ter nos estudos do genoma 
uma definição para cada pessoa. 
FATO RES DO AMBIENTE E ESTILO DE VIDA 
Nas crianças com herança atópica, a ausência dos fatores do 
ambiente pode retardar o início do chiado, mas não os previne. 
PROVA: O asmático, quando vai ter um filho, tem todos os 
cuidados do ambiente, como por exemplo evitar poeira, bicho de 
pelúcia, coisas que acumulam poeira, animais, etc. Isso retarda o 
desencadeamento da asma no primeiro momento de vida, 
mas não quer dizer que vai prevenir o resto da vida, porque 
existem outros fatores desencadeantes que são as infecções 
virais. 
Sensibilização precoce aumenta em nove vezes o risco de asma. 
Ou seja, se tem uma casa que pai e/ou mãe são asmáticos, tem 
fumante, animais, a chance de sensibilizar/ ter manifestação 
precoce é maior 
A presença de alergia alimentar é fator de risco para 
sintomas de asma nas crianças acima de 4 anos de idade. 
Exposição a tabaco: a fumaça do tabaco aumenta o estresse 
oxidativo e estimula a inflamação das vias aéreas. Fumo 
materno durante a gestação: compromete crescimento pulmonar 
fetal e pode estar associado a chiado no início da vida. 
Determinantes: 
Poluentes: dióxido de nitrogênio, ozônio, material particulado, 
poluentes domésticos ex. fogão a lenha 
Condições de tempo: temperaturas extremas e alta umidade 
Manaus, SSA e VCA = 3 piores cidades para nascer com asma. 
Irritantes: perfumes, cloro (Ex. natação), poeira. 
Nutrição: aleitamento materno protege do desenvolvimento da 
doença atópica. 
Exercício físico: desencadeada pela perda de água e calor do 
trato respiratório necessário para aquecer e umidificar o ar 
inspirado sob condições de hiperventilação. Asmático tem que 
fazer atividade aeróbica, qualquer que seja, não precisa ser 
necessariamente a natação, mas se for uma piscina com cloro 
pode piorar/ desencadear a crise, só se for uma piscina salinizada. 
O exercício pode desencadear a demoença, mas não se 
suspende asmático de atividade física, ele tem que fazer e ser 
tratado como pessoa normal. Nesse caso o profissional tem que 
atuar para ele ter uma vida normal 
Estresse: distúrbio psicológico. A anamnese tem que ser bem 
colhida para tentar identificar possíveis efeitos psicológicos 
naquela doença. Ex. paciente que desencadeou asma após o pai 
ser assassinado na frente. 
INFECÇÕES 
Porque as crianças gripam e cansam? Porque: 
Cerca de 30% das crianças < 4 anos tem chiado intermitente 
associado aos vírus respiratórios. 
Os vírus lesam o epitélio da via aérea e mesmo após a resolução 
da infecção fica o processo inflamatório por um tempo e isso 
torna a via aérea mais reativa. Então é por isso crianças até 4 
anos quando gripa, cansa, porque a via aérea fica mais reativa. 
MEDO = VSR 
Rinovírus humano: responsável pela maioria das 
exacerbações da asma. 
VSR: causa comum de sintomas respiratórios graves em 
lactentes – Bronquiolite grave pelo VSR em idade precoce é 
fator de risco para persistência de asma mais tarde na infância. 
ITR recorrente: lesa o epitélio das via aérea e mesmo após 
resolução da infecção a hiperreatividade das Vias aéreas inferiores 
(VAI) pode permanecer – asma. 
SERÁ QUE É ASMA? 
Isso precisa estar em toda anamnese. Não se diz que o paciente 
tem asma só porque sibila, ou porque tem apenas uma tosse 
recorrente que melhora com broncodilatador. 
Tosse que melhora com broncodilatador + dispneia que 
melhora com broncodilatador + história familiar ou pessoal 
de atopia se considera a asma. 
Tosse, dispneia, aperto no peito e chiado recorrentes + 
história familiar de atopia + melhora com broncodilatador = 
asma. 
Sintomas: Tosse, dispneia, chiado, despertar noturno, aperto no 
peito, melhora com broncodilatador, história familiar de atopia. 
Ficar atento a queixa da mãe: 
- Filho cansa desde que nasceu, cansa de noite: pergunta com que 
frequência acontece e com o que melhora. Se responder soro, não 
é asma, mas se falar que só melhora com nebulização + 
vasodilatador já se pode ficar mais atento/suspeitar. 
- Despertar noturno com aperto no peito: pergunta se tem uma 
tosse que fica sufocado ou se é uma tosse normal. 
 
TABELA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE 
ASMA EM CRIANÇAS PEQUENAS 
Desencadeador que quando está presente se diz que é asma: 
tosse quando ri, quando chora ou quando faz atividade 
física. GRANDE POSSIBILIDADE de ser asma. E, se tem 
um quadro sugestivo, já é autorizado realizar o teste 
terapêutico de 2 -3 meses de corticoide inalatório. Procure 
sempre saber histórico familiar, de atopia e atividade física 
também. 
OLHAR ANEXO 1: Tabela 
 
9 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
 
 
FENÓTIPOS DA SÍNDROME ASMA 
 
São definidos pela idade do início dos sintomas e fatores 
desencadeantes da asma 
Tem diferentes fatores de risco, prognóstico e resposta ao 
tratamento. 
 
Estudo longitudinal de Tucson no Arizona definiu 3 
fenótipos: chiadores transitórios de início precoce, 
chiadores persistentes, chiadores de início tardio 
 
Chiado transitório de início precoce: criança que cansa no 
primeiro e segundo ano de vida e cansa até 5 -7 anos depois e 
nunca mais cansa. Então pergunta aos pais se já tiveram asma ou 
se cansa e o pai responde que não, mas diz que era igual ao filho. 
Esse é um fenótipo de início precoce. Existem precoce 
persistente e aqueles que só começaram a cansar depois de velho 
– início tardio. 
 
CATEGORIAS DE CHIADO RECORRENTE 
EM PACIENTES PEDIÁTRICOS 
CHIADO TRANSITÓRIO 
Sibilância até 2 a 3 anos de idade. 
Frequentemente associado a prematuridade e tabagismo 
materno. Ou está associado com a mãe que fumoudurante a 
gestação e a criança nasceu com o pulmão menor. 
CHIADO NÃO ATÓPICO 
Desencadeado por ITR virais. 
Geralmente tem remissão na fase escolar, porém pode estar 
presente até os 12 anos. 
 
CHIADO PERSISTENTE 
Manifestações clinicas de atopia: eczema, rinite alérgica, 
conjuntivite, alergia alimentar, Eosinofilia e/ou IgE total 
elevado. 
Sensibilização especifica mediada por IgE no início da vida para 
alimentos e depois para aeroalérgenos 
Sensibilização especifica mediada por IgE para aeroalérgenos da 
poeira doméstica antes dos 3 anos 
História familiar de atopia. 
IgE elevado, quadro de dermatite atópica, rinite alérgica, alergia 
alimentar, eosinófilo elevado. Ele é o clássico que começa a pensar 
precocemente em modificar o resto da medicação (?) 
CHIADO INTERMITENTE G RAVE 
Paciente raramente cansa, mas quando cansa vai para a UTI. É 
grave, fecha o pulmão. Então esse paciente tá bem, mas sua 
apresentação não é com frequência grande. 
Pouca morbidade fora do período de doença do trato respiratório. 
Características atópicas. 
História de chiado antes dos 3 anos de idade associado a 
história familiar de asma ou eczema como fator de risco 
maior ou com a presença de 2 dos 3 fatores de risco menores 
como eosinofilia, chiado sem resfriado e rinite alérgica. 
 
Continuando síndrome da asma... 
Asma induzida pelo exercício: desencadeado por brincadeiras, 
subir escadas, atividade física. 
Tosse variante de asma: tosse seca recorrente, sem sibilância, 
desencadeada por aeroalérgenos, com resposta ao 
broncodilatador. 
Asma noturna: sintomas noturnos. 
Asma induzida por vírus: sibilância apenas durante os quadros 
virais. 
Asma de difícil controle 
 
TESTE PARA DIAGNÓSTICO E MONITORIZAÇÃO 
 
Observem o que temos: 
Avaliação da atopia: Testes cutâneos de hipersensibilidade 
imediata. IgE total e especifica 
PFE 
Espirometria 
Teste de broncoprovocação: Faz histamina no paciente, 
desencadeia a crise nele. Se desencadeia uma crise, não se faz 
numa clínica e sim no ambiente hospitalar. Extremamente 
perigoso. 
Teste do exercício 
Contagem de eosinófilos no escarro induzido: É ótimo 
quando faz a criança escarrar 
Concentração do oxido nítrico expirado 
Teste terapêutico por 8 a 12 semana 
 
Na prática clínica, faz a espirometria, a partir dos 7 anos, talvez 
com 5 se a criança for muito esperta. Ela depende muito da 
vontade da pessoa. A avaliação de função pulmonar em lactente 
só tem em SP e RGS, então tem uma certa dificuldade. Em 
Salvador, só no hospital das clinicas e no Otávio mangabeira pelo 
SUS. Isso é pra perceber a dificuldade, mas se deve pedir sim a 
espirometria. Conhecem algum laboratório que fazem teste de 
exercício? Porque estou ensinando isso pra vocês, porque vocês 
vão trabalhar e tem que saber o que pede no laboratório. O teste 
de exercício, é colocar a pessoa numa câmara com controle 
de umidade e temperatura e coloca a pessoa para fazer 
 
10 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
exercício medindo a FC, FR, Saturação e isso não é fácil. A 
pessoa pode fazer o teste e desencadear uma crise grave, então 
tem que ter uma equipe pronta para tira-lo se ele entrar em crise. 
Então esse teste só faz em hospitais escola que tem uma estrutura 
para fazer uma avaliação dessa magnitude. 
 
O que resta? Espirometria e teste terapêutico. 
 
PFE 
 
Aparelho que deve ser feito no paciente várias vezes ao dia, pela 
manhã e noite, e o paciente tem a monitorização da variação 
de fluxo. Sopra esse aparelho e vê quanto coloca de ar para 
fora, faz relação com VF1 e isso compara com a altura dele e 
coloca na tabela. 
Avalia grandes vias aéreas e esforço dependente. 
A medida da variação diurna exagerada do PFE é uma forma 
simples e menos acurada de diagnosticar a limitação ao 
fluxo aéreo na asma. 
Medidas matinais e vespertinas devem ser obtidas durante 2 
semanas. 
Variações diurnas superiores a 20% são consideradas 
positivas. 
 
ESPIROMETRIA 
 
Faz uma confirmação diagnóstica. O paciente asmático 
controlado pode ter espirometria normal, então ele não é um 
teste de confirmação de asma, ele é uma variação de função 
pulmonar. Quando está positivo, ele confirma a asma, mas 
pode ter asma com espirometria normal. 
Estima a gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua 
reversibilidade, sua variabilidade. 
Confirmação diagnóstica. 
Fornece informações sobre controle da asma. 
Pacientes acima de 5 anos. 
 
Medidas: 
Capacidade Vital Forçada (CVF): diferença em litros de 
volume entre a inspiração máxima e a expiração rápida 
completa, como esforço máximo 
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) 
Fluxo expiratório Forçado no entre 25 e 75% da CVF (FEF 
25-75%) 
 
Estes valores são preditos para a idade, sexo, altura do 
paciente. 
 
Curvas da espirometria 
 
Obstrutiva e restritiva: O restritivo tem relação com doença 
parenquimatosa e o obstrutivo tem relação com a redução de 
lúmen. A curva restritiva é mais curta, chega no máximo que 
consegue rápido. No obstrutivo, o ar entra, mas na hora de sair 
tem mais dificuldade. 
 
VEF1: é a medida isolada mais acurada para estabelecer a 
gravidade da limitação ao fluxo de ar e a resposta imediata 
ao uso de broncodilatador. 
 
Espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma. 
Asma intermitente ou asma controlada, geralmente tem 
espirometria inteiramente normal antes do uso de 
broncodilatador. 
Quando a história clinica é característica, mas, a espirometria é 
normal, o paciente deve ser considerado como tendo asma e, 
quando necessário deve ser tratado. 
Em casos de dúvida em relação ao diagnóstico, a observação 
da variabilidade do pico do fluxo expiratório, a repetição da 
espirometria durante período sintomático ou um teste de 
broncoprovocação podem confirmar ou afastar a suspeita de 
asma 
 
VF1 é a medida isolada mais apurada, se tiver acima de 80%, 
gradua a asma. 
Quando faz a espirometria pede com o broncodilatador. Faz 
antes a espirometria, faz as medidas, dá o broncodilatador e vê se 
melhora se melhorou 12%, deu positivo para asma. 
 
AVALIAÇÃO DA ATOPIA 
TESTE CUTÂNEO DE HIPERSENSIB ILIDADE IMEDIATA 
A positividade em crianças <4 é baixa, devido a imaturidade 
do sistema imunológico. Então, tem-se poucos pacientes com 
a positividade do teste alérgico em crianças <4 anos, logo tende a 
não ficar pedindo esse teste para essas crianças e nem o IgE 
específico. Se for pedir, pede para ácaros, poeira, barata, epitélio 
de cão e gato e fungos do mofo. 
 
Fácil realização. Profissional especializado. 
Refletem hipersensibilidade imediata do tipo I. 
Os testes de punctura apresentam baixa ocorrência de efeitos 
adversos e têm maior positividade do que os intradérmicos. 
Positividade menor em crianças até 4 anos de idade, atingindo 
maior positividade desde a adolescência até a idade de 
adulto jovem, seguida de declínio com a idade 
Positividade significativa aos testes cutâneos de leitura imediata a 
partir dos 12 meses de idade. 
 
ALÉRGENOS AMBIENTAIS 
Ácaros: Dermatophagoide pteronyssinus, Dermatophagoides 
farinae, Blomia tropicalis 
Poeira doméstica 
Barata: Periplaneta americana e Blatella germânica 
Epitélio de cães e gatos 
 
11 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
Fungos: Pencillium sp, Aspergillus fumigatus, Alternaria 
alternata 
BAIXA POSITIVIDADE DOS TESTES CUTÂNEOS EM CRIANÇAS 
Menor atividade quimiotática e fagocitária por monócitos. 
A memória imunológica de T helper 2 para alérgenos 
inalatórios se estabelece com o decorrer da idade. 
Menor exposição a alérgenos. 
Níveis de IgE atingem o pico máximo entre 9 e 19 anos de 
idade. 
Melhor idade para pedir o teste: >9 anos ou pelo menos 
acima dos 5 
 
NÍVEIS SÉRICOS DE IGE 
Alto custo 
Elevados em parasitoses intestinais de ciclo biológico extra 
intestinal.IgE sérica normal mesmo em indivíduos atópico (métodos 
disponíveis dosam o IgE sérico e não o unido a mastócitos e 
basófilos). 
Não faz no SUS, mas pede pela rede privada. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Asma, sibilância pós viral, DRGE, malformações, 
tuberculose, fibrose cística, imunodeficiências, aspiração de 
corpo estranho, displasia broncopulmonar. 
ASHTMA PREDICTIVE INDEX (API) 
 
Sibilos frequentes. 
Exclusão de outros diagnósticos. 
Critérios maiores: Dermatite atópica; pais com asma OU 
Critérios menores: eosinofilia >4%; sibilos sem IVAS; rinite. 
 
2 maiores ou 1 maior e 2 menores. 
 
 
 
AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA 
CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS 
 
CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS 
 
As tabelas <5 anos e >5 anos são diferentes. 
A diferença está nos sintomas diurnos mais que 1 X na 
semana para <5 anos e 2x para >5 anos; uso de medicação 
1x por semana <5 anos e 2x > 5anos. 
Toda vez que vai atender um paciente asmático <5 anos 
considera se ele tem sintoma mais de 1 x por semana, se usa 
broncodilatador mais de 1 x por semana e se tem despertar 
noturno, se tem mudança de atividade. 
No paciente > 5 anos o que era menor de 1 x por semana, passa 
a ser 2x por semana. Se ele diz não para tudo, ele está controlado. 
Se ele diz sim para 1-2 desses ele está parcialmente controlado e 
se diz sim para 3-4 desses ele não está controlado. 
 
AVALIANDO O NÍVEL DE CONTROLE: ACT 
Anexo 2 
Os pais ou a criança respondem. É mais complexo. Pontua e de 
acordo com ela diz se o paciente está controlado, mal controlado 
ou parcialmente controlado. 
 
Anexo 3 
O track utiliza em <5 anos. Nos últimos 3 meses usou berotek? 
Quantas vezes? Nos últimos 3 meses usou corticoide oral? 
Nunca, 1 x,2, 3x, 4 ou mais vezes. 
 
 
12 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
Avaliação crítica para essa tabela: ela é mais fina que a outra 
que só considera 4 semanas. Essa pega os últimos 12 meses e isso 
é importante porque no tratamento considera os últimos 12 
meses como a asma se comportou e não as últimas 4 semanas. 
Quanto mais ponto for quer dizer nunca. O ponto de corte é de 
80 que sabe que está controlado. 
TRATAMENTO 
 
A via preferencial para administrar tratamento é pela via 
inalatória, por espaçador, nebulizador e vários outros tipos. 
Tem que entender em baixo de uma crise existe uma inflamação 
crônica. É uma doença crônica, silenciosa, progressiva e 
aquelas crises do paciente são indícios se o paciente vai bem ou 
mal. Quanto mais crises que tem mais indica que tem uma 
inflamação importante. O problema é evitar que a inflamação 
evolua para um remodelamento. 
Tem uma inflamação aguda, quando o paciente desencadeia 
uma crise, tem uma inflamação crônica, tem muitas das vezes 
os dois juntos e tem o risco de modelamento da via aérea. 
 
Crises de asma são episódicas, mas a inflamação é 
cronicamente presente. 
 
MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROLE DOS 
ALÉRGENOS E IRRITANTES AMBIENTAIS 
Tem que fazer medida preventiva em todo paciente. A medida 
isolada preventiva mais importante é a poeira porque tem ácaro. 
Evitar animais. São medidas que visam a redução da quantidade 
de alérgenos e irritantes no domicilio. 
HIGIENE AMBIENTAL 
 
Poeira domiciliar: ácaros – partículas de suas fezes. 
Limpeza da casa quando a criança não estiver 
Não usar espanador ou vassoura. Usar aspirador de pó e/ou 
pano úmido. 
Bichos de pelúcia, trapinho, travesseirinhos, cobertores 
Encapar colchões e travesseiros com plástico fino ou vinil, 
expor ao sol com frequência. 
Lavar roupas de cama com frequência. 
Evitar deitar em poltronas e almofadas de tecido. 
Retirar carpetes, tapetes e cortinas. 
Evitar animais domésticos. 
Evitar umidade na casa (fungos) Evitar odores fortes: perfumes, 
cosméticos, produtos de limpeza, inseticidas, tinta. 
Plantas 
Fumaça de cigarro 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
DE CRIANÇAS <5 ANOS 
 
Quando vai definir o tratamento não leva em consideração 
só as últimas 4 semanas. 
O que tá escrito na tabela: Sintomas compatíveis com asma, 
não controlados totalmente ou maior igual a 3 exacerbações 
no ano. Então por isso que apresentei a tabela do TRACK, 
porque se considerar o paciente no ano passado teve mais de 3 
crises ou se tem os sintomas que não tão compatíveis mas tão 
dando mais que 6- 8 semanas, qual o STEP prioritário que 
vocês tem que saber responder na prova? Eu não sei o que 
fazer com o menino, olha isso aqui: teve 3 crises no ano anterior, 
tem sintomas recorrentes ou sem melhorar, sintomas 
compatíveis começa com corticoide inalatório em dose 
baixa. Ah o paciente é grave, resolvi colocar no STEP3, vou 
considerar. 
 
Anexo 4 
 
Saber TRATAMENTO! 
 
Na base da pirâmide tem Beta-2 agonista de curta ação 
quando necessário, qual o beta 2 de curta autorizado? 
Aerolin (sulfato de sabultamol) 
STEP 2: corticoide na dose baixa inalatório OU 
antileucotrieno; avalia o paciente daqui 1 mês se melhorou 
mantém a droga por 3 meses, se não melhorar dobra a dose ou 
mantém a dose baixa associada ao ARL. Isso é até 5 anos. 
 
EQUIVALÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DOS CIS 
QUANTO À DOSE PARA > 5 ANOS 
 
Não precisa saber valores das doses, só saber que tem dose 
baixa. 
Anexo 5 
 
 
 
13 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
GINA: DIRETRIZES GLOBAIS PARA ASMA 
Anexo 6 
 
 
A partir dos 5-6 anos de idade as diretrizes começam a 
mudar. Não decorem essa, porque a tabela mais a frente que é o 
que precisam saber. 
TABELA ANTIGA: STEP1: Não usa nada. Usa Beta 2 de 
curta se necessário. 
TABELA NOVA: STEP1: Quando necessário usa corticoide 
e formoterol. 
O que aconteceu de mudança? Começa a entender que a asma 
é uma doença anti-inflamatória crônica como uma criança no 
STEP1 não usa nada?! Será que trato como devo esses pacientes? 
A crise é a ponta de um iceberg e em baixo disso tem uma doença 
inflamatória crônica se eu só faço broncodilatador na crise eu 
deixo de tratar a inflamação. Esse questionamento levou a 
mudança na tabela, além de fazer o broncodilatador faz o 
corticoide inalatório. 
Anexo 7 
 
Entendendo o contexto da mudança do tratamento acima: 
Na hora que começou 
a disponibilizar 
corticoide inalatório, 
houve uma redução da 
mortalidade de 81,3% 
na faixa etária de 5-35 
anos. Porque não 
reduziu tanto na faixa 
de 0 – 4 anos? Porque 
muitos desses não são asmáticos. Então é importante a utilização 
do corticoide, não dá só pra dar o broncodilatador. 
Asma Leve: Etapas 1 e 2 
Representa 50-75% dos pacientes com asma. 
Os pacientes com asma leve são inflamados e têm risco de 
exacerbação grave. 
RECOMENDAÇÃO DAS DIRETRIZES 
Uso regular de CI em baixa dose (etapa 2) 
Uso do SABA se necessário 
NA PRÁTICA CL ÍNICA: 
Baixa adesão a medicação de manutenção (controladora). 
Sub-tratamento da inflamação. 
Aumento do risco de exacerbação. 
Dependência do SABA para o alivio. 
ESTRATÉG IA 
Combinação de um B2 agonista de início de ação rápido e 
um corticoide inalatório tomado somente se necessário. 
A partir dos 5-6 anos de idades, as diretrizes começam a mudar. 
 
ANTECEDENTES PARA MUDANÇAS EM 2019 – OS 
RISCOS DO TRATAMENTO SOMENTE DA SABA 
 
O que se tem de estratégia: uma combinação beta2 de início 
rápido e um corticoide inalatório tomado apenas quando 
necessário. Beta 2 é salmeterol (Ele demora um pouco pra 
começar) e formolterol (Início rápido, imediato). Foram feitos 
alguns trabalhos que se usar o beta 2 de longa com o que tem 
início precoce com corticoide, melhora a evolução dos pacientes 
asmáticos. 
 
• O uso regular ou frequente de SABA está associado a 
efeitos adversos. 
- Regulação negativa do receptor beta, diminuição da 
broncoproteção. 
- Hiperresponsividade rebote, diminuição da resposta ao 
broncodilatador. 
Se usa muito beta curta vai ter um momento que ao invés de 
melhorar, vai piorar. 
- Aumentoda resposta alérgica e aumento da inflamação 
eosinofílica das vias aéreas. 
 
 
14 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
• Maior uso de SABA está associado a desfechos clínicos 
adversos. 
- Dispensação de maior igual 3 inaladores por ano (média de 1.7 
puffs/dia) está associada a risco de idas a emergência. 
- Dispensação de maior igual 12 inaladores por ano estão 
associados a um maior riso de morte. 
Bombinha mata, ela é o aerolin (SABA). Então o que acontece é 
que quando usa uma bomba por mês de 1 aerolin, ou seja, 
mais de 12 inaladores por ano, está associado com maior 
risco de morte. 
 
O QUE MUDOU NO GINA 2019 
 
Por segurança, a GINA não recomenda mais o tratamento da 
asma em crianças >6 anos, em adolescentes e adultos SÓ 
com o SABA. 
 
Quais as justificativas para mudança? 
Estudos caso-controle mostrando que o uso excessivo de SABA 
estava associado a um risco aumentado de morte por asma. 
Várias evidências do valor protetor do ICS regular, com uma 
redução dramática no risco de hospitalizações relacionadas a 
asma e morte. 
Grandes ensaios clínicos randomizados e controlados 
demonstraram que, na asma leve, a baixa dose de CEI reduziu as 
exacerbações graves em cerca de 50%, além de controlar os 
sintomas e melhorar a qualidade de vida. 
 
Quando necessário o paciente usa CI + formoterol OU baixa 
dose de CI e SABA quando necessário, ou seja, usa o Beta 2 de 
longa com corticoide ou o Beta 2 de curta com corticoide. 
Isso está no STEP 1 e na base de todas as situações. O paciente 
do STEP2 vai pra casa, ele vai saber que se tiver crise vai usar o 
corticoide com formoterol. 
Drogas comerciais: alenia, silicorte, são medicações que tem 
formoterol. 
 
Voltando para os STEPS 
STEP 2: Criança < 5 anos tinha CI na dose baixa. No novo 
continua OU usa quando necessário o formoterol + 
corticoide baixo OU antileucotrieno OU CI na dose baixa e 
beta 2 se necessário. 
STEP 3 antigo: dobra a dose. Novo: mantém dose baixa e 
associa o LABA, ou seja, associa o broncodilatador. Paciente 
ainda não respondeu coloca média dose de CI ou associa o 
antileucotrieno. 
Quando não melhora se aumenta a dose e aumenta as 
drogas, chega um momento que usa tiotropio que é um 
anticolinérgico vai usar anti ige e antiinterleucina 5. São 
medicamentos caros, então tem que agir logo antes para não 
precisar chegar a esse ponto. 
Obs: beta 2 não pode ser usado em menor de 4 anos de 
idade. 
 
Anexo 7 
 
 
A tabela utiliza a frequência e a gravidade dos sintomas. 
 
TABELA CRIANÇA 6-11 ANOS 
Anexo 8 
 
Qual a diferença desse? Esse aqui coloca o Beta 2 de longa 
com corticoide se necessário? Então crianças até 11 anos de 
idade não tem essa mudança. Essa mudança aconteceu para 
adultos e adolescentes. As crianças aqui continuam usando 
dose baixa de corticoide ou antileucotrieno porém diferente 
da tabela de 5 anos, essa em STEP 3 entra o LABA - ICS. Isso 
é uma crítica que os pediatras fazem a tabela, porque se o LABA 
pode ser utilizado acima dos 4 anos de idade, porque essa tabela 
não é utilizada igual aos de 12 anos? É um raciocínio que dá muito 
medo na pediatria. 
Anexo 9 
 
 
15 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
 
 
Paciente diz que não vai tomar remédio. Vários trabalhos viram 
que 5 a 10 dias antes de uma crise violenta é uma janela de 
oportunidade para entrar com uma medicação. Que 
momento é esse? Quando tem exposição a fatores de risco. 
Ex. A criança tava normal e foi ao cinema que tem o carpete e 
começa a tossir, essa é a janela de oportunidade, gripou ele sabe 
que tem que usar a medicação. Para > 12 anos e adulto usa a 
Beta 2 de longa + CI em dose baixa. 
Essa janela de oportunidades vai fazer com que ele não entre 
em crise. Eu entro ali e fico quanto tempo? De 2 a 4 semanas. 
 
 
 
Porque essa associação do Beta 2 com LABA e coloca o 
formoterol. Porque? Porque relaxa a musculatura lisa e vou ter ? 
(não entendi), por isso essa associação é perfeita. E melhor ainda, 
o formoterol é de ação rápida. 
 
 
 
A budesonida tem início de vida 6 min, betonidazol 5 horas, 
butazona 8 horas. Em 30 minutos já tem um efeito 
vasoconstritor que é importante para reduzir edema. Por isso 
essas mediações foram colocadas para quando necessário, 
porque é capaz de evitar que evolua para crise brônquica. Por 
isso que a gente orienta que se você sentir uma tosse, tem uma 
exposição que você sabe que vai ter uma crise inicia essa 
associação. 
 
CONCLUSÃO SYGMA 1 E 2 
 
14% maior de chance de asma controlada utilizando 
budesonida/formoterol se necessario terbulatino. 
Redução da taxa de exacerbação grave semelhante entre 
budesonida/formoterol se necessario budesonida 2x ao dia 
de manutenção + SABA 
Menor dose de corticoide inalatório (<= 75%) com 
budesonida/formoterol se necessario budesonida 2x ao dia 
de manutenção + SABA 
Nesses estudos a adesão foi muito maior que na vida real (devido 
ao uso de dispositivo e eletrônico de controle) 
A melhora nos desfechos pode ser explicada pela ação anti-
inflamatória do alívio com budesonida/formoterol se 
necessário (janela de oportunidade). 
 
NEBULIZADOR ULTRASSÔNICO 
 
Frequência de vibração do cristal quebrando as partículas. 
Eficaz apenas para soluções (broncodilatadores) e não para as 
suspensões (corticoides). 
Maior custo. 
Não deve ser usado para corticoide porque ele esquenta as 
partículas, então a vibração ultrassônica interfere no efeito. 
 
 
16 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
 
 
REVISÃO DE RESPOSTA E AJUSTE DO TRATAMENTO 
 
Quantas vezes pacientes com asma deve ser revisto? 
Os pacientes devem, preferencialmente, ser visto 1-3meses após 
o início do tratamento e a cada 3 a 12 meses depois disso. 
 
Depois de uma exacerbação, uma revisão no prazo de 1 
semana. 
 
Revisão em curto prazo em caso de step up com 1-2 semanas 
ou durante infecção viral ou exposição ao alérgeno. 
 
Preferencialmente com 1 mês, no máximo 3 meses. Quando inicia 
o tratamento, olha o paciente mês a mês até melhorar. 
 
DESMAME DO TRATAMENTO 
 
CAI NA PROVA! 
• Quando está bem controlado por no mínimo 3 meses 
• Encontrar o menor tratamento que controla os 
sintomas e exacerbações, e minimiza efeitos colaterais. 
• Escolha um momento adequado para step-down (sem 
infecção respiratória, o paciente não está viajando, controle 
ambiental adequado) 
• Reduzir a dose do ICS em 25 – 50% em intervalos 
de 2-3 meses. 
• Se a asma está bem controlada em ICS dose baixa ou 
LTRA, conforme a necessidade de dose baixa ICS- formoterol é 
uma opção etapa de redução ou o ICS baixa dose tomada 
quando SABA é tomada (ou combinação inaladores separados) 
• Não pare completamente ICS em pacientes com 
diagnóstico de asma a menos que seja temporariamente 
necessário para confirmar o diagnóstico de asma. 
• Certifique-se de uma consulta de acompanhamento e 
forneça plano de ação. 
Nunca reduzir ou tirar o tratamento da asma em pacientes 
que vão viajar ou em lugares com mudança de clima intensa. 
Se a asma está bem controlada com corticoide em dose baixa 
ou com antileucotrieno você pode usar corticoide + 
formoterol. 
 
 
CONCLUSÕES 
 
• O manejo da asma tem como objetivo a obtenção do 
controle e a prevenção de riscos futuros. 
• O controle da asma é ruim no mundo e um dos maiores 
obstáculos é o desconhecimento do paciente da natureza 
inflamatória crônica da doença, sua má percepção da gravidade e 
do que é controle. 
• O uso de SABA piora o controle, aumenta a 
inflamação nas vias aéreas e a mortalidade associada a 
asma. 
• Aumentar a adesão ao tratamento é um desafio medico 
a cada consulta. 
• A estratégia de usar CI + LABA intermitente nas 
etapas 1 e 2 da GINA pode aumentar a adesão e melhorar o 
controle da asma. 
 
Precisa saber: uso de SABA/ aerolin, piora controle daasma, piora inflamação, aumenta mortalidade, logo não usa 
só o aerolin. Tem que iniciar o tratamento com corticoide 
inalatório. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
EPIDEMIOL OGIA – AUL A 3 
 
- 69 estudos. 
Países: Brasil (n:17), Argentina (n:11), Uruguai (n:10); 
Chile (n:6), Colômbia (n:6), México (n:4); outros (n:12). 
- 23854 episódios de PAC em crianças <5 anos. 
Período: 1980-2008. 
Incidência: 919 casos / 100.000 crianças/ano. 
Hospitalização: ¼ casos. 
 
 A pneumonia é a principal causa de mortalidade em 
crianças menores de cinco anos nos países em 
desenvolvimento. 
 Dados do DataSus, apontaram a pneumonia como 
causa mortis de 886 casos de óbitos infantis no Brasil 
no ano de 2016. 
 Fatores que influenciam a incidência da PAC: o 
acesso aos cuidados de saúde, a implementação da 
vacina, as condições de vida e a nutrição. Esses 
fatores ajudam numa resposta imunológica 
adequada. 
 Por que mesmo com a vacinação ainda há tantos 
casos de pneumonia? Devido aos vários sorotipos 
existentes... 
 Estudo de revisão sistêmica: mostrou que ainda tem 
uma incidência elevada de pneumonia e ¼ delas são 
hospitalizadas. 
 
 Qual o agente etiológico mais frequente causador 
de pneumonia? Vírus. 
 E qual a bactéria mais frequente de causar 
pneumonia? Streptococus pneumoniae. 
 Bactérias causadoras de PAC: S. pneumoniae, 
influenzae, m. pneumoniae. 
 Vírus causadores de PAC: Rinovírus não causa só 
resfriado), parainfluenza, RSV, influenza A e B, 
enterovírus e adenovírus. 
 
 Pode haver associação Vírus + Bactéria ou Micoplasma 
com um Piogênico. 55%. Associação de mais de um 
agente. 
ETIOLOGIA 
Etiologia de PAC distribuídas por faixas etárias em 
crianças brasileiras hospitalizadas (n=184) 
 
VÍRUS: 
Rinovírus (21%). Influenza A e B (9%). 
Parainfluenzae (17%). Enterovírus (5%). 
RSV (15%). Adenovírus (3%). 
 
Os vírus são responsáveis pela maioria das PAC no 
primeiro ano de idade: em torno de 90%; 50% em 
escolares. 
 
De quem mais é pra ter medo? Do vírus, porque não tem 
terapia específica efetiva. Já a bactéria tem e sabe o que 
usar! 
• Destaca-se o Vírus Sincicial Respiratório, maior 
incidência. Outros responsáveis em ordem de frequência 
são: influenza, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, além 
de metapneumovirus e bocavirus, esses últimos associados 
a síndrome da angustia respiratória (SARS). 
BACTÉRIAS 
S. pneumoniae (21%). C.trachomatis (4%). 
H .influenzae (8%). M. catarrhals (3%). 
M. pneumoniae (8%.) C.pneumoniae (1%). 
 
As infecções bacterianas: mais graves. 
 Estreptococo pneumoniae: é o agente mais frequente. 
 
 Mycoplasma pneumoniae: 10 a 40% das PAC. 
 - 15 a 18% das internações por PAC. 
 - Ocorre durante todo o ano, com ciclos de epidemias 
e atinge todas as idades, incluindo o período neonatal. 
 -O mycoplasma não é simples como muitos pensam, 
ele tem evoluções que podem ser bem variáveis. 
 
ATENÇÃO: 1º lugar das bactérias: pneumococo, 2º 
lugar: competição entre H. influenzae e micoplasma. 
 
 Estafilococos aureus 
 - Lactentes jovens. 
 - Infecção cutânea. 
 - Maior gravidade clínica, além de piora rápida e 
progressiva. Em geral cursa com empiema pleural, 
pneumatoceles, pneumotórax, associado a PAC. A febre 
não é baixa, a criança fica toxemiada. 
 - Esse agente é encontrado em hospital, então se 
você está com um paciente piorando em ambiente intra-
hospitalar, deve-se pensar que a PAC talvez não seja por 
pneumococo, e sim estafilococo! 
 
18 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
 - Pensar em quadros sem melhora com os 
antibióticos para germes comuns, mesmo sem porta de 
entrada ou relato de internação hospitalar prévia nas 
diversas faixas etárias. 
 - É aquela bactéria que diz assim “cheguei 
chegando!” ela não pede licença, chega detonando, grave. 
São crianças lactentes jovens, que na maioria das vezes 
tem uma porta de entrada (alguma lesão, ferida, 
piodermite). Importante saber se a mãe está com algum 
abcesso... 
 
Exemplo dado em sala: Paciente com sepse com PAC. A 
criança adquiriu PAC por estafilococo devido ao contato da 
mãe que estava com um abcesso na coxa. 
O estafilococo não é um agente comum em comunidade. 
Tem que ter tido contato – porta de entrada! 
 
ETIOLOGIA POR FAIXA ETÁRIA 
 
RN 
até 3 dias 
Estreptococo do grupo B, Bacilos Gram 
negativos, Listeria monocytogenis. 
Relação com o canal de parto (via vaginal). 
RN de 
3 a 28 dias 
Stafilococcus aureus, Stafilococcus epidermidis, 
Gram negativos. 
Germes adquiridos no hospital. 
1 a 3 
meses 
Vírus, Clamydia trachomatis, Ureoplasma 
urealyticum, Streptococcus pneumoniae, 
Stafilococcus aureus. 
4 meses a 
5 anos 
Vírus, Streptococcus pneumoniae, Stafiloccous 
aureus, Haemophilus influenza, Moraxella 
Catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia 
pneumoniae. 
Acima de 
5 anos 
Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus 
aureus, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia 
pneumoniae. 
É comum ver menos vírus -por conta da imunidade 
 
Crianças com 1 mês de vida não pode ter pneumococo? Pode sim! 
Pode ter infecção viral também... ali listado só estão os mais frequentes! 
 
1 a 3 meses: Por que tem a presença da Clamydia trachomatis? 
Bactéria adquirida no canal de parto (parto vaginal). A C. 
trachomatis não faz disseminação hematogênica, ela faz 
disseminação célula a célula. Criança começa com quadro de 
conjuntivite e obstrução nasal no 1º mês. Apresenta tosse, 
cansaço e quadro de pneumonia com mais de 1 mês de vida. 
PROVA! 
 
❖ Mycoplasma pneumoniae: Bactéria de comunidade, 
creche. 
Tabelas antigas: Mycoplasma está para crianças acima de 
5 anos (idade em que as crianças entravam na escola). 
Mycoplasma é uma bactéria de comunidade e principalmente 
de crianças que estão dentro da creche, escola, adulto que trabalha. 
Quando começar a tossir muito, pode ter certeza que é 
mycoplasma! 
Atualmente- Vai ter mycoplasma entre 2 e 5 anos. 
- Se o irmãozinho está com mycoplasma, será que ele não pode 
transmitir para o irmão pequeno? Então eles resolveram baixar a 
tabela e colocar o mycoplasma acima de 4 anos. 
❖ Stafilococcus e Gram negativo: Germes de hospital. 
❖ Vírus e Streptococcus pneumoniae: Com 1 mês de vida, a 
criança já é comunidade, e o stafilococo vai estar em todas as 
faixas etárias. 
 
 
Existe algum exame que diga qual bactéria é e qual a forma 
que deve tratar? Não! A gente define tratamento de pneumonia 
com uma associação, tem que ver idade do paciente (1º coisa 
levada em consideração), antecedentes, evolução e quadro 
clinico. 
 
QUESTÃO DE PROVA: Preciso de radiografia para dar 
diagnóstico de PAC? Não! O diagnóstico é clínico! 
 
Para você evitar que o paciente entre em sepse, devido a 
PAC, deve fazer o antibiótico o mais rápido possível (dentro 
da primeira hora). 
 
FATORES DE RISCO PARA QUADROS GRAVES 
 
FATORES CLÍNICOS: Desnutrição, comorbidades, baixa 
idade, derrame pleural (se o paciente chegar com derrame 
pleural a chance dele evoluir com gravidade é IMENSA!) 
FATORES SOCIOECONÔMICOS: Baixo nível de 
escolaridade dos pais, renda familiar na linha da pobreza, 
cobertura vacinal inadequada, desmame precoce, poluentes 
intra domiciliares, baixas condições sanitárias e de higiene. 
 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Variável de acordo com: 
 Idade. 
 Ambiente onde foi adquirida. 
- Hospitalar (stafilococo e gram negativo → qual gram 
negativo vai ser depende do hospital, porque cada hospital 
tem sua flora especifica) e isso é sério! É caso de vida oumorte. Devemos saber a flora de cada hospital!! 
- Comunitário 
 Estado nutricional – desnutridos tem febre ou 
reação inflamatória intensa? Não! E mesmo assim o 
desnutrido pode fazer casos gravíssimos. 
 Condição imunológica – alguma imunodeficiência, 
HIV... 
 Agente etiológico – definir qual é o mais provável e 
iniciar o tratamento. 
Prestar atenção em cada um desses itens! 
 
PNEUMONIAS AGUDAS 
Vírus ? Bactérias 
 Sinais de toxemia – Muito se confunde com sinais de 
sepse, mas é quando a criança está gemente, taquicardica, 
taquipneica, febril, comprometimento do estado geral 
e do nível de consciência. É quando você olha para a 
criança e diz: ela não está bem!!! 
 
 
 Febre persistente – é mais comum se pensar 1º em 
 
19 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
bactéria, mas dependendo de alguns virus, eles também 
podem fazer febre persistente. 
 Ausculta pulmonar localizada – isso aqui mata a 
charada!!!! Sinais de toxemia são mais nos pacientes com 
infecção bacteriana, febre persistente (é mais na 
bacteriana, porém alguns vírus também faz), ausculta 
localizada é mais BACTÉRIA. Ausculta rica, crépitos, 
ronco e sibilo tudo junto é VÍRUS (faz muito processo 
inflamatório crônico, reduz luz brônquica, aumenta a 
produção de muco, obstrui a luz) → Crépito, ronco e 
sibilos bilateralmente. É uma ausculta horrível com febre 
não tão alta. 
 
Quem faz ausculta rica também? Mycoplasma. 
Quem mais faz redução de murmúrio? Bactéria. 
Ausculta mais localizada? Bactéria. A não ser que seja um 
stafilococo mais agressivo. 
 
 
Essa tabela está errada, mas abaixo tá certo! 
 
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 
Se o paciente tem respiração rápida (taquipneia) → é o 
sinal, que sozinho, de que pode ter pneumonia. 
Mas toda taquipneia é pneumonia? Não! Asma, 
bronquiolite pode ter taquipneia? Sim! 
Mas se o paciente tem um quadro agudo com 
taquipneia, a chance de ser pneumonia é muito grande. 
 
Frequências respiratórias: 
- < 1 mês → 60 rpm, 
- Entre 1 mês e 1 ano → 50 rpm, 
- Acima de 1 ano → 40 rpm, 
- Acima de 4 anos → 30 rpm 
- Adolescente → 20 rpm. 
 
Tem estertores crepitantes na ausculta? É pneumonia! 
Tem taquipneia? É pneumonia! Tem tiragem? É 
pneumonia grave. → INTERNAMENTO. 
 
Incapacidade de beber, não é incapacidade de comer, 
porque geralmente quando se está doente, muitas pessoas 
perdem a vontade de comer, mas quando não consegue 
nem tomar água é MUITO grave. 
 
Se o paciente tem uma dificuldade respiratória que o 
momento da respiração o paciente faz movimentos com a 
cabeça e movimento de aletas nasais é uma pneumonia 
muito grave. Cianose → muito grave!! 
 
ATENÇÃO – SINAIS DE GRAVIDADE 
 
 Taquidispneia. Quanto maior a frequência respiratória 
maior a relação com gravidade e hipoxemia. 
 Retrações subcostais e de fúrcula 
 Batimento de asas nasais 
 Estridor expiratório contínuo, decorrente do 
fechamento das cordas vocais com intuito de elevar a 
pressão expiratória final. 
 Febre alta ou hipotermia – os dois extremos são 
preocupantes e o estridor continuo também. Qual é a 
nossa preocupação? Quando a criança tem um ruído 
inspiratório e expiratório ou quando ele faz aquele gemido 
(a prof imitou o gemido – 39min e 11segs), é quando ele tá 
fechando as cordas vocais e aumentando a pressão 
expiratória positiva para manter o alvéolo aberto. 
Então isso é um indicativo de gravidade também. 
 Recusa do seio materno por mais de três mamadas 
 Sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou 
irritabilidade excessiva. Criança agitada é criança com 
toxemia (GRAVEM ISSO!!!) não deve sedar o paciente nesse 
quadro porque senão ele vai ter um rebaixamento do nível 
de consciência e precisará ser intubado. 
 Convulsão 
 Vômito incoercível 
ESSAS COISAS ACIMA IRÃO DESPENCAR NA PROVA!!! 
 
O DIAGNÓSTICO CORRETO E A INTERVENÇÃO 
 PRECOCE SÃO OS PONTOS FUNDAMENTAIS 
 PARA REDUZIR A MORTA LIDADE 
- Tomada de decisão baseada nas condições clinicas. 
- Não devemos atrasar o tratamento aguardando a 
realização e o resultado dos exames radiológicos e 
laboratoriais. 
- Priorizar a estabilização clínica (garantir acesso venoso 
seguro e dar oxigênio). 
- Iniciar imediatamente monitorização não invasiva. 
- Quando o paciente chega grave devemos primeiro 
estabilizá-lo. 
- Quando a gente define a gravidade ai é que se deve 
coletar exames. 
 
 
20 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
- Tem critérios de gravidade? INTERNAMENTO! Não 
tem? Tratamento em casa com amoxicilina e em 48h faz 
a reavaliação desse paciente. Piorou? Internamento! 
 
- Sempre coletar hemocultura!!! 
- Começa com ATB empírico, porque a hemocultura 
demora pelo menos 48h para ficar pronta. 
 
- Então se tem critério de gravidade, e se vai internar o 
paciente, coloca ele no O2 + hidratação, pensa na clínica 
do paciente e define a antibioticoterapia. Mas antes de 
iniciar o ATB, coleta o hemograma, PCR, hemocultura 
(os exames que auxiliarão na definição de qual bactéria é). 
Porque a depender pode escalonar o antibiótico pra 
baixo, ou seja, se foi administrado muito ATB potente, a 
depender da bactéria, pode recuar e reajustar a 
dose/atb. 
 
-Esses são os exames e essa é a conduta que vai ajudar a 
definir internar ou não. Se for internar, é porque tá grave 
e há a necessidade de fazer o raio x porque é preciso 
saber se há complicação. 
 
 
CONDUTAS NA ADMISSÃO HOSPITALAR 
 
 
RADIOGRAFIA DO TÓRAX 
- Não deve ser realizada de rotina para o diagnóstico de 
pneumonia em crianças sem sinais de gravidade (isso é 
QUESTÃO DE PROVA DE RESIDÊNCIA). 
Deve ser realizada nas seguintes situações: 
 Se o paciente tiver critérios de gravidade (derrame 
pleural? Pneumatocele? Pneumotórax?). 
 Se há dúvida de diagnóstico (Pneumonia, 
atelectasia?) 
 Pneumonia com hipoxemia, desconforto 
respiratório, entre outros sinais de gravidade. 
 Falha de resposta ao tratamento em 48h a 72h ou 
se piora progressiva, para verificar se há 
complicações (empiema, pneumotórax, escavação) 
 Paciente hospitalizado (PA e perfil). 
QUESTÃO DE PROVA: O paciente está em casa e com 48h 
volta com piora do quadro, aí é que você pede o raio x. Mas 
no primeiro momento em que foi feita a avaliação dele e que 
foi passado tratamento para casa, não havia necessidade de 
pedir raio x. 
 
Tem pneumonia? Sim! Do lado esquerdo! 
Tem derrame pleural ou atelectasia? 
Derrame pleural: Ele empurra o coração porque dois 
corpos não ocupam o mesmo espaço. Ou seja, se chegou 
líquido no espaço pleural ele vai empurrar o coração para o 
outro lado. 
Atelectasia? Colaba o pulmão e então ele puxa. 
Se há atelectasia, puxa para um lado. 
Se for derrame, empurra para o lado contrário de onde 
está o derrame. 
 
O coração está “envolvido” por uma pneumonia e um 
derrame pleural. E esse mediastino e esse coração está 
um pouquinho desviado para o lado direito. 
 
PROVA: Clinicamente, qual é o dado do exame físico que 
diz se o paciente tem pneumonia ou pneumonia por 
derrame pleural? Ausculta, percussão ou frêmito? É o 
frêmito, porque a ausculta vai está reduzida em ambos, a 
percussão será macicez ou sub macicez em ambos e o 
frêmito vai estar ↑ na pneumonia e ↓ no derrame 
pleural. 
 
E durante muitos anos que a gente não tinha USG, a gente 
definia isso pela mão (frêmito), e achava o local para 
puncionar. 
 
 
21 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
 
No perfil, é possível ver quantas curvas diafragmáticas? 
Uma! Porque a outra está apagada pelo derrame pleural. 
 
Tem pneumonia? Tem! Aqui tem um padrão, o do 
preenchimento alveolar. 
 
Pneumonia – infiltrado alveolar em pulmão esquerdo 
com desvio de mediastino para o lado direito 
secundário a derrame pleural. (QUESTÃO DE PROVA) 
 
O coração não está bem delimitado. 
 
O pulmão direitoé dividido em 3, a parte do meio é o lobo 
médio. Se borrou o contorno cardíaco do lado direito é 
infiltrado no lobo médio. 
 
PNEUMONIA POR M.PNEUMONIAE 
 
Condensação lobar – 8%. Condensação parcial – 13%. 
Padrão intersticial – 20%. Lobar + intersticial – 10%. 
Derrame pleural – 14%. 
 
- Mycoplasma sugere padrão intersticial. 
- O raio x não sugere etiologia. 
- A etiologia é um somatório de idade + evolução clínica 
+ quadro clínico + antecedentes + exame físico + raio x. 
 
 
Retificação de arcos. Espessamento das costelas, 
alcaponamento de ar e hiper insuflação localizada, 
sinal de brônquio inflamado → sugere vírus. 
Tem uma parte mais pretinha. Pressão atmosférica 
superior a pressão intra torácica, então o ar entra. Se 
tiver um processo inflamatório brônquico e 
bronquiolar, a via área estreita, e na hora de expirar ele 
não vai conseguir colocar o ar todo para fora... então vai 
retendo o ar, fazendo um enfisema infeccioso. 
 
01 - Tem acometimento dos dois lados, tem derrame 
pleural e há desvio do coração. Também há uma 
atelectasia do lado direito e tem uma pneumonia dos 
dois lados. 
Dica para avaliar se o coração está bem posicionado: é 
tomar como referência a coluna, e observar se o 
coração está em menor parte à direita e maior parte à 
esquerda. 
02 – Isso é uma área de destruição de parênquima, isso 
é necrose pulmonar extensa, vai fazer pneumotórax 
dentro de alguns minutos. 
 
 
22 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
 
Apenas pneumonia! 
 
Pneumonia alveolar densa, de um lado só bem 
condensado e preenchido no lobo superior. Isso é bactéria. 
É uma pneumonia no lobo superior direito. 
 
01 – Pneumonia e atelectasia em pulmão esquerdo 
02 – Pneumonia segmentar 
03 – O paciente 03 é o mesmo do 01, mas depois de ter 
feito fisioterapia. O coração veio para o lugar, porque em 01 
tinha atelectasia. 
 
 
Pneumonia bilateral grave 
 
 
 
Derrame pleural e onde está circulado é pneumotórax. 
Pneumonia do lado esquerdo, tem derrame pleural 
(olha o tanto de coração que tem do lado direito), e 
ainda tem um pneumotórax. A traqueia também está 
desviada. Esse paciente precisou ser drenado. 
 
 
 
- Pneumonia bilateral, interstício alveolar, derrame 
pleural. 
- É uma pneumonia por s. aureus, acontecendo por 
disseminação hematogênica (rápida). Mas se nesse 
mesmo raio x eu digo que o paciente está tossindo por 1 
mês, fazendo uma febre vespertina com perda peso, é 
tuberculose miliar. Perceberam PORQUE RAIO X NÃO 
DEFINE ETIOLOGIA? Tem que ter uma história! 
- Local que está circulado é área de necrose. 
- Pneumococo faz muita pneumonia lobar, pneumonia 
viral é mais intersticial, - faz atelectasia e hiper insuflação. 
 
23 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
- Pneumonia por mycoplasma faz muito o padrão 
intersticial mais localizada e não difusa. 
- O vírus entra pela via área e se espalha, por isso que o 
infiltrado da pneumonia viral é bilateral. O do 
mycoplasma é mais localizado. Pneumococo faz muito 
um segmento só... 
 
 
 
Cavidade de parede grossa = abcesso pulmonar sem 
conteúdo. 
 
- Pneumotórax. - Fistula traqueobrônquica. 
- Esse é o mesmo paciente da foto abaixo, depois de ter 
drenado. Mas ainda tem ar “pra fora” mesmo estando com 
dreno, porque esse paciente desenvolveu um “escape 
aéreo” (fistula) que o dreno não tá conseguindo dar conta. 
E o diafragma rebaixo e coração desviado, por causa do 
pneumotórax. 
 
 
- Pulmão do lado direito em várias áreas de necrose e o 
dreno é porque ele fez um pneumotórax bilateral. 
- Paciente tem dreno e acesso venoso central e está na UTI. 
- Paciente está intubado, do lado esquerdo tem um 
pneumotórax. 
 
 
 
01 – Derrame pleural, cavidades (circulado) e atelectasia 
(rosa). 
 
 
 
 
 
Tem umas bolas... paciente em tratamento de 
leucemia que está fazendo uma asperdilose. 
Precisa de um medicamento caríssimo e de uma TC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
Imagens conseguidas com colegas da sala 
 
 
 
Aqui tem pneumonia, e se só tenho esse exame, sem o do 
perfil, o primeiro passo é olhar o contorno cardíaco. Tá 
borrando? Não. Está desenhando. 
 Se borrar o contorno cardíaco no lado direito é lobo 
médio. 
 Se borrar no lado esquerdo, será na língula. 
 Se não borrou é no lobo inferior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
Beatriz Machado de Almeida 
Resumo de Pneumologia Pediátrica 
TRATAMENTO DA PAC – AULA 4 
INTRODUÇÃO 
Pacientes sem critério de gravidade → Iniciar o 
tratamento em domicilio e reavaliar com 48h a 72h. 
Sempre avaliar as condições clínicas e socioeconômicas 
do paciente para avaliar onde será realizado o tratamento. 
Observar se os pais tem condição financeira de comprar 
medicação, se sabem administra-la, se a criança tem ou 
não critérios de gravidade e se a criança aceita a medicação 
por via oral. 
Se o paciente está em bom estado geral, nível de 
consciência normal, sem tiragem (taquipneia leve sem 
uso da musculatura acessória), saturação boa, sem 
vômitos, sem convulsão → O tratamento pode ser 
iniciado em casa. Reavaliar com 48 a 72 horas. 
Toda vez que a gente decide tratar em casa, a gente tem 
que avisar a família que se o paciente piorar ou se a febre 
persistir por mais que 48 a 72 horas, ou ficar com um 
padrão respiratório mais desconfortável ou não aceitar 
o medicamento por via oral, o paciente TEM QUE 
retornar ao HOSPITAL! 
TRATAMENTO DOMICILIAR 
PRIMEIRA ESCOLHA PARA CRIANÇA 
➢ AMOXICILINA – 50MG/KG/DIA DE 12/12 H 
OU DE 8/8 H POR 7 A 10 DIAS. 
Vai estar cobrindo o pneumococo, que é das bactérias, o 
agente etiológico mais frequente! Mas também cobre o 
Haemophilos influenzae. 
É um antibiótico de AMPLO espectro! 
Suspeita de Mycoplasma: Se o paciente estiver com o 
quadro arrastado, de uma tosse crônica, ausculta rica. 
Considerar utilização de macrolídeo se quadro clínico 
compatível com pneumonia por Mycoplasma ou 
Chlamydia. 
AZITROMICINA: 10MG/KG/DIA, 1VEZ AO DIA; 
POR 5 DIAS A 7 DIAS OU 
 
CLARITROMICINA :15 MG/KG/DIA DE 12/12H 
POR 10 A 14 DIAS 
 
Quando vou decidir cada antibiótico (amoxilina ou 
azitromicina)? Essa é uma decisão difícil! 
• Amoxilina: quadro de curta duração, com febre, queda 
do estado geral, paciente tá evoluindo nos últimos 3 a 4 
dias com febre e com tosse, com a taquipneia: introduza 
a amoxilina. Um quadro mais agudo, rápido e de curta 
evolução (entre início dos sintomas e a consulta). 
• Azitromicina: se o paciente vem com um quadro há 
alguns dias, com tosse seca, que depois evoluiu para 
produtiva, com bom estado geral (BEG), sem tanta febre 
ou uma febre baixa, a gente vai considerar a possibilidade 
de Mycoplasma ou Chlamydia. 
A gente vai ter situações que combinam as duas 
medicações! 
TRATAMENTO HOSPITALAR 
Quando decidimos internar esse paciente, ou seja, tá com 
dispneia, tiragem intercostal, tiragem 
subdiafragmática, vômitos incoercíveis (sem parar), 
baixa do nível de consciência, queda do nível de 
saturação, sinais de gravidade. 
Se o paciente já chegar com derrame pleural. 
1º - Ver com que padrão respiratório ele está! 
▪ Estabilização ventilatória e hemodinâmica: Fazer 
quando o paciente estiver com a respiração 
desconfortável. Oferecer oxigênio, pegar um acesso 
venoso. 
▪ Garantir nutrição adequada: Caso seja necessário 
dieta zero, iniciar NPT (nutrição parenteral). Se ele 
tiver muito desconfortável, vai ter que deixar em 
dieta zero e iniciar uma dieta por sonda. Se essa 
dieta 0 precisar ficar por mais que 48 a 72 horas, 
considerar uma nutrição parenteral (NPT). 
▪ Suplementação de micronutrientes 
▪ Hidratação 
▪ Antibioticoterapia 
▪ Procedimentos: Apenas se for necessário, como por 
exemplo a drenagem de tórax! 
EM CASO DE INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA