Ginecologia

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Ginecologia
ANOVULAÇÃO CRÔNICA E SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 
Caracterizada pela ausência de ovulação em seis ou mais ciclos menstruais durante um ano, e se manifesta clinicamente por amenorreia ou sangramento irregular.
Pode surgir a qualquer momento da vida da mulher em idade fértil.
Acomete de 4% a 12% das mulheres
Primária: Inicia na menarca ou logo após.
Secundária: Quando ocorre em mulheres previamente eumenorreicas e que passam a ter ciclos espaniomenorreicos ou metrorrágicos.
Suas causas estão relacionadas a alterações no eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, como:
-Deficiência enzimática suprarrenal (deficiência de 21-hidroxilase);
-Hiperprolactinemia;
-Síndrome dos Ovários policísticos (SOP);
- Alterações endócrinas periféricas que afetem a função gonadal; hipo ou hipertireoidismo ou na resistência periférica à insulina. 
Existem condições em que a anovulação é fisiológica, como início da puberdade, perimenopausa, amamentação, puerpério e pós-aborto
CICLO MENSTRUAL
1ºDia do ciclo: Inicio do sangramento 
É dividido em duas fases: Fase folicular e a fase lútea. 
Ciclo normal: intervalo de 28 dias entre um ciclo e outro (+/7 dias), com duração de 4 dias (+/-2dias) e perda média de 20 a 60 ml de sangue).
Logo após o início do sangramento, os esteroides sexuais estão baixos; inicia-se, então, um recrutamento folicular, através da elevação do hormônio Folículo Estimulante (FSH).
Os folículos em crescimento secretam estrogênio, que se eleva progressivamente durante a fase folicular. A secreção de estrogênio determina a proliferação do endométrio e provoca um feedback negativo sobre a secreção do FSH pela hipófise. Então, a partir do meio da fase folicular, com o aumento gradual dos níveis de estrogênio, começa a diminuição gradual dos níveis de FSH. 
Quando a estimulação estrogênica atinge determinado nível, ocorre um pico hipofisário de LH, que provoca a ovulação e determina o fim da fase folicular-proliferativa. A ovulação ocorre entre 24 e 36 horas após o pico de LH. 
Do início ao meio da fase lútea-secretora, os níveis de estrogênio diminuem até que o corpo lúteo começa a secreta-lo, ocorrendo nova elevação. Já os níveis de progesterona se elevam subitamente logo após a ovulação.
A progesterona e o estrogênio atuam no sistema nervoso central para a supressão da secreção de FSH e LH e o crescimento de novos folículos. Os níveis de progesterona e estrogênio manter-se-ão elevados enquanto houver corpo lúteo. Com a reabsorção do corpo lúteo, há uma queda dos níveis hormonais, acarretando uma nova descamação do endométrio e um novo ciclo inicia. 
CICLO MENSTRUAL NORMAL 
ANOVULAÇÃO CRÔNICA POR ALTERAÇÃO NA SECREÇÃO GnRh
ANA LINO
 Ginecologia
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NÍVEIS HORMONAIS NO CICLO MENSTRUAL NORMAL 
-Os níveis anormalmente elevados de LH provocam hiperplasia do estroma ovariano e um aumento na produção de androgênios – os folículos não se rompem, e a mulher não ovula. 
-Esses androgênios em níveis anormais são convertidos perifericamente em estrogênios; a elevação do nível sérico de estrogênio altera a secreção de GnRH e das gonadotrofinas, ajudando a manter o ciclo vicioso da anovulação.
Quando há deficiência de 21-hidroxilase (também chamada de hiperplasia adrenal congênita) – condição rara, mas que caracteriza o erro inato do metabolismo mais comum -, o defeito enzimático primário na suprarrenal altera o equilibro desse mecanismo através de alterações na secreção de GnRH. Essas alterações provocam uma diminuição do FSH e um aumento no LH.
HIPERPROLACTINEMIA
Ocorre:
Elevação da dopamina na intenção de bloquear a produção de prolactina.
Esse aumento compensatório interfere na pulsatibilidade de FSH e LH
Favorecendo ciclos anovulatórios.
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
SOP causa mais frequente de anovulação crônica, responsável por 70% dos casos. 
ETIOPATOGENIA: Complexa e desconhecida. Pode estar relacionada a alterações na produção de esteroides pelos ovários (herdadas geneticamente) até a fatores ambientais adquiridos, como a resistência periférica à insulina.
HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO NA ANOVULAÇÃO CRÔNICA 
Já a resistência periférica à insulina aumenta os níveis séricos desse hormônio, que leva a uma diminuição na síntese de SHBG no fígado.
Há correlação entre hiperandrogenismo e a resistência periférica à insulina, pois os preceptores de insulina estão presentes no ovário, e respondem em excesso em mulheres predispostas geneticamente. 
HIRSUTISMO 
Aumento da pilificação feminina em áreas onde normalmente só desenvolvem em homens.
Existe uma escala de classificação do hisurtismo desenvolvida por Ferriman e Gallwey e modificada posteriormente, classificando o grau de hirsutismo de 1 a 4 em 9 áreas diferentes (total de 36 pontos).
Pop caucasiana é acima de 8.
É clínico, mas alguns exames subsidiários são importantes na determinação da causa. A investigação inicial deve incluir:DIAGNÓSTICO
- Dosagem sérica de TSH para pesquisa de disfunções tireoidianas;
- Dosagem sérica de prolactina, que, quando maior que 100mcg/L sugere tumor hipofisário e, quando maior que 200mcg/L, sugere macroadenoma hipofisário. Na suspeita de tumor hipofisário, está indicada RNM de crânio e avaliação de neuro
-Glicemia de jejum e curva de insulina para pesquisa de resistência periférica à insulina.
-Dosagem de sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) e testosterona livre, importantes no hiperandrogenismo;
-Ultrassom pélvico, via abdominal ou transvaginal, para avaliação do aspecto dos ovários. 
Excluindo-se todas as demais causas, o diagnóstico mais provável é a de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP).
DEVE ESTAR PRESENTES PELO MENOS 2 DOS SEGUINTES CRITÉRIOS:
- Espaniomenorreia ou amenorreia;
- Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico;
- Ovários policísticos ao ultrassom (definidos por aumento do seu volume, que deve ser maior que 9ml no maior diâmetro, presença de 10 ou mais folículos de 2 a 10 mm de diâmetro em cada ovário e aumento na área e densidade do estroma).
AMENORREIACICLO MENSTRUAL
Dois acontecimentos caracterizam o ciclo menstrual normal:
-Produção hormonal cíclica ordenada;
- Proliferação do endométrio que se prepara para a implantação do embrião.
Quando não há implantação de embrião há uma descamação do endométrio iniciando o fluxo menstrual.
Ciclo menstrual pode ser estudado em dois segmentos: ovariano e uterino.
CICLO OVARIANO
Composto por 2 fases:
1- Folicular: O feedback hormonal promove o desenvolvimento de um folículo, denominado folículo dominante, preparando-o para a ovulação.
Duração: 10 a 14 dias
2- Lútea: Compreende o período entre ovulação e menstruação.
 Duração: 14 dias em média. 
CICLO UTERINO
Composto por 2 fases:
1-Fase proliferativa: Em que ocorre a preparação do endométrio para receber um possível embrião;
2-Fase secretora: Em que o estroma endometrial permanece praticamente inalterado, aguardando essa implantação. Com a ausência de implantação, no final dessa fase, a secreção glandular endometrial cessa e a decídua funcional se decompõe. A eliminação dessa camada do endométrio é a menstruação. 
Duração do ciclo menstrual: varia de 21 e 35 dias.
Fluxo menstrual: 2 e 6 dias
Perda de 20 a 60ml
Qualquer alteração na hipófise, responsável pela secreção do hormônio liberador de Gonadotrofina (GnRH), no hipotálamo, responsável pela secreção de estrogênio e progesterona, pode levar à ausência de sangramento menstrual. Alterações mínimas no eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano podem não ser suficientes para causar amenorreia, mas podem causar anovulação, caracterizada por menstruação irregular.
AMENORREIA
Ausência ou a cessação anormal de menstruação durante o período reprodutivo. Ela pode ser temporária ou definitiva, e classificada em primária ou secundária.
PRIMÁRIA: É caracterizada pela não ocorrência da menarca em meninas após os 13 anos e sem o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ou após os 15 anos, com o desenvolvimento desses caracteres.
SECUNDÁRIA: É definida como a ausência de menstruação por pelo menos3 meses em mulheres que apresentarem previamente ciclos menstruais. 
CAUSAS: 
P/ DX anamnese e exame físico detalhado.
A maior diferença é a necessidade de determinar a presença de útero nas pacientes com amenorreia primária, mas todas as causas de amenorreia secundária devem ser levadas em consideração durante a investigação de amenorreia primária. 
Principais causas de amenorreia: 
PERGUNTAS NA ANAMNESE:
-Alimentação
-Realização e intensidade de exercícios físicos;
-Mudanças de peso;
-Características dos ciclos menstruais prévios;
Doenças crônicas e presença de galactorreia
-Antecedentes familiares;
-Idade da menarca das mulheres da família.
EXAME FÍSICO:
-Medidas de peso e altura para cálculo do IMC;
-Avaliação da tireoide e do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, de acordo com os estágios de Tanner.
Desenvolvimento mamário é o primeiro sinal de exposição ao estrogênio, sendo, portanto, um bom marcador da produção adequada desse hormônio. Acne, virilização e hirsutismo indicam hiperandrogenismo.
EXAME GINECOLÓGICO
-Alterações anatômicas que estejam obstruindo a saída do fluxo menstrual, como hímen imperfurado ou vagina em fundo cego (que pode indicar um septo vaginal transverso);
-Alterações na mucosa vaginal – mucosa pálida, pouco elástica, poucas rugosidades, às vezes sangrante à manipulação -, que podem indicar hipoestrogenismo.
TIPOS DE HÍMEN
DIAGNÓSTICO
Analisar causas fisiológicas de amenorreia e causas anatômicas.
Deve investigar com exames laboratoriais:
FSH e prolactina 
Dosagem do TSH pode ser solicitada na suspeita de distúrbios da tireoide.
Possibilidade de gravidez: Beta hCG
Paciente que não for possível exame ginecológico adequado, é importante a solicitação de ultrassom pélvico para visibilização de útero e ovários.
EXAMES LABORATORIAIS PARA INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA
TRATAMENTO
ANOVULAÇÃO NORMOESTROGÊNICA
Para investigação inicial:
Teste de progesterona – Para observar se há sangramento menstrual.
adm acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia via oral por 5 a 10 dias.
Havendo sangramento menstrual até 14 dias do último comprimido teste positivo.
Possui baixa sensibilidade e especificidade. 
Não há evidência para sua realização de rotina.
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA NA AMENORREIA PRIMÁRIA
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA SECUNDÁRIA