Bolsa periodontal

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BOLSA PERIODONTAL NO PONTO DE VISTA CLÍNICO E HISTOPATOLÓGICO
(Periodontia Clínica. Carranza, 11ª ed., cap. 13)
A bolsa periodontal é definida como um sulco gengival patologicamente aprofundado. O aprofundamento dos sulcos gengivais ocorre pelo movimento coronal da gengiva marginal, pelo deslocamento apical da inserção gengival ou por uma combinação dos dois processos. 
As bolsas podem envolver uma ou mais superfícies do dente. Podem ter diferentes profundidades e tipos em superfícies diferentes de um dente e sobre superfícies próximas do mesmo espaço interdental.
Classificação das bolsas:
Bolsa gengival (pseudobolsa) – Formada pelo aumento gengival sem destruição dos tecidos periodontais subjacentes. O sulco é aprofundado devido ao aumento do volume da gengiva.
Bolsa periodontal – Ocorre com a destruição dos tecidos periodontais de suporte, levando à perda e esfoliação dos dentes.
Supraóssea – O fundo dessa bolsa é localizado coronalmente em relação ao osso alveolar. 
Intraóssea – O fundo dessa bolsa é apical ao nível do osso alveolar adjacente. 
Características clínicas das bolsas periodontais: Alguns sinais clínicos podem ser observados na presença da bolsa periodontal, dentre eles:
· Eritema; 
· Gengiva marginal delgada;
· Zona vertical eritematosa da gengiva marginal para a mucosa alveolar; 
· Sangramento gengival e supuração; 
· Mobilidade dentária; 
· Formação de diastema; e sintomas como dor localizada ou “profunda no osso”. 
Para localizar as bolsas periodontais e determinar suas extensões, dever ser feita a sondagem meticulosa da margem gengival ao longo de cada superfície dentária. 
Patogênese: Inicialmente, ocorre a inflamação da gengiva em resposta a uma ameaça bacteriana. De acordo com diferentes proporções de células bacterianas no biofilme dental, ocorrem alterações que levam a transição de um sulco gengival normal para uma bolsa periodontal. 
	Características clínicas
	Características histopatológicas
	 A parede gengival da bolsa periodontal apresenta graus variados de coloração; flacidez, superfície lisa e brilhante; e afunda à pressão.
	A coloração é causada por estagnação circulatória; a flacidez, por destruição das fibras gengivais e tecidos circundantes; a superfície lisa e brilhante, por atrofia do epitélio e edema; o afundamento à compressão por edema e degeneração.
	Menos frequentemente, a parede gengival pode ser rosa e firme.
	Nesses casos, predominam as alterações fibróticas sobre a exsudação e degeneração, particularmente com relação à superfície externa da parede da bolsa.
Apesar da aparência externa de saúde, a parede interna da bolsa apresenta invariavelmente alguma degeneração e está ulcerada muitas vezes. 
	O sangramento é provocado pela sondagem suave da parede da bolsa.
	A facilidade do sangramento resulta do aumento da vascularização, do afinamento e da degeneração do epitélio, e da proximidade dos vasos ingurgitados à superfície interna.
	Quando explorada com uma sonda, a parte interna da bolsa periodontal é geralmente dolorida.
	A dor à estimulação tátil deve-se à ulceração da parte interna da parede da bolsa.
	Em muitos casos, é possível drenar pus através da pressão digital. 
	Ocorre pus em bolsas com inflamação supurativa da parede interna. 
A formação da bolsa inicia como uma alteração inflamatória na parede do tecido conjuntivo do sulco gengival. O exsudato inflamatório causa degeneração do tecido conjuntivo circundante, incluindo as fibras gengivais. Apicalmente, o epitélio juncional está uma área de fibras colágenas destruídas que se torna ocupada por células inflamatórias e edema. 
Mecanismos associados à perda do colágeno: 
· Colagenases e outras enzimas secretadas por várias células nos tecidos sadios inflamados, tais como fibroblastos, neutrófilos polimorfonucleares (PMNs) e macrófagos, se tornam extracelulares e destroem colágeno e metaloproteinases da matriz que, são macromoléculas matriciais em pequenos peptídeos.
· Os fibroblastos fagocitam as fibras colágenas, prolongando o processo citoplasmático para a interface ligamento-cemento e reabsorvendo as fibras colágenas inseridas e as fibrilas da matriz do cemento. 
Como consequência da perda de colágeno, as células apicais do epitélio juncional proliferam ao longo da raiz. A porção coronal do epitélio juncional se separa da raiz a medida que a porção apical migra. 
Como resultado da inflamação, PMNs em números crescentes invadem o final da porção coronal do epitélio juncional. Os PMNs não estão unidos uns aos outros ou às células epiteliais remanescentes por desmossomas.
Quando o volume relativo de PMNs alcança aproxidamente 60% ou mais do epitélio juncional, esse tecido perde a adesividade e se destaca da superfície do dente. Dessa forma, a porção coronária do epitélio juncional se destaca da raiz conforme a porção apical migra, resultando em seu deslocamento apical e o epitélio sulcular ocupa gradualmente uma porção crescente do revestimento do sulco.
As lterações degenerativas no epitélio juncional, na base das bolsas periodontais, são normalmente menos graves do que as vistas no epitélio da parede lateral da bolsa.
A migração do epitélio juncional requer células sadias viáveis, então, as alterações degenerativas nessa área ocorrem após o epitélio juncional atingir posição no cemento. 
O grau de infiltração leucocitária do epitélio juncional não depende do volume do tecido conjuntivo inflamado. Esse processo pode ocorrer na gengiva com apenas leves sinais de inflamação.
Com a continuação da inflamação, a gengiva aumenta em volume e o bordo da margem gengival se estende em direção à coroa. O epitélio juncional continua a migrar ao longo da raiz se destacando da mesma.
O epitélio da parede lateral da bolsa prolifera e forma extensões bulbosas, semelhantes a cordas, no tecido conjuntivo inflamado. Leucócitos e edema do tecido conjuntivo inflamado infiltram o epitélio que reveste a bolsa, resultando em graus variados de degeneração e necrose.
A transformação do sulco gengival em bolsa periodontal cria uma área onde a remoção de biofilme se torna impossível e um mecanismo de feedback é estabelecido. 
Histopatologia
O tecido conjuntivo é edemaciado e densamente infiltrado com plasmócitos (aproximadamente 80%), linfócitos e PMNs dispersos. Os vasos sanguíneos são aumentados em número, dilatados e ingurgitados, particularmente na camada subepitelial do tecido conjuntivo. O tecido conjuntivo apresenta degeneração. Ocasionalmente, estão presentes focos de necrose únicos ou múltiplos. Além de alterações exsudativas e edegenerativas, o tecido conjuntivo mostra proliferação de células endoteliais, com capilares recém-formados, fibroblastos e fibras colágenas.
As mais graves alterações degenerativas da bolsa periodontal ocorrem ao longo da parede lateral. O epitélio de parede lateral da bolsa apresenta alterações proliferativas e degenerativas. Os cordões entrelaçados de células epiteliais projetam-se da parede lateral para dentro do tecido conjuntivo inflamado e adjacente. Assim como o resto do epitélio lateral, as projeções epiteliais estão infiltrados por leucócitos e edema do tecido conjuntivo inflamado. As células sofrem degeneração vacuolar e se rompem para formar vesículas. 
A degeneração e necrose progressivas do epitélio levam à ulceração da parede lateral, exposição do tecido conjuntivo subjacente inflamado e supuração. Em alguns casos, a inflamação aguda se superpõe às alterações crônicas subjacentes. 
Invasão bacteriana
Organismos filamentosos, bastonetes e cocos com predominância de paredes celulares gram-negativas foram encontrados em esáços intercelulares do epitélio. 
As bactérias podem invadir o espaço intercelular abaixo das células epiteliais em esfoliação, mas também são encontradas entre células epiteliais profundas e acumuladas na lâmina basal. Algumas bactérias atravessam a lâmina basal e invadem o tecido conjuntivo subepitelial. 
Mecanismos de destruição tecidual
A resposta inflamatória iniciada pelo biofilme leva a uma complexa cascata de eventos que objetiva adestruição e a remoção de bactérias, células necróticas e agentes deletérios. Entretanto, esse processo é inespecífico e, na alternativa de restaurar a saúde, as células do hospedeiro, como os neutrófilos, macrófagos, fibroblastos, células epiteliais entre outras, produzem proteinases, citocinas e prostaglandinas que podem danificar ou destruir os tecidos.
Conteúdo da bolsa	
As bolsas periodontais contêm resíduos que são principalmente microrganismos e seus produtos (enzimas, endotoxinas e outros produtos metabólicos); fluido gengival; restos alimentares; mucina salivar; células epiteliais descamadas e leucócitos. 
Os cálculos cobertos de placa projetam-se normalmente para a superfície dental. Se exsudato purulento estiver presente, consistirá em leucócitos vivod degenerados e necrosados; bactérias vivas e mortas; soro; e uma quantidade escassa de fibrina. 
· O pus é uma característica comum da doença periodontal, mas é somente um sinal secundário. A presença do pus ou a facilidade com que se pode ser expulso da bolsa reflete a natureza das alterações inflamatórias na parede da bolsa.
Não significa profundidade da bolsa ou intensidade de destruição dos tecidos de suporte, podendo haver formação de pus em bolsas rasas.
Morfologia da superfície da parede dental
Áreas que podem ser encontradas no fundo de uma bolsa periodontal:
1. Cemento coberto por cálculo
2. Biofilme aderido que cobre cálculos e se estende apicalmente a ele em graus variáveis
3. A área de biofilme não aderido que rodeia a placa aderida e se estende apicalmente a ela
4. A área onde o epitélio juncional está aderido ao dente. A extensão dessa zona, que no sulco normal é maior que 500μm, está geralmente reduzida nas bolsas periodontais a menos de 100μm
5. A zona de fibras do tecido conjuntivo semidestruído pode ser apical ao epitélio juncional. 
Atividade da doença periodontal
As bolsas periodontais passam por períodos de exacerbação e quiescência, resultando em surtos episódicos de atividade seguidos por períodos de remissão. 
Períodos de quiescência são caracterizados por resposta inflamatória reduzida e pequena ou nenhuma perda óssea e de tecido conjuntivo de inserção. O crescimento de biofilme não aderido com suas bactérias gram-negativas, móveis e anaeróbicas, inicia um período de atividade em que o osso e a inserção do tecido conjuntivo são destruídos e a bolsa se aprofunda (pode durar dias, semanas ou meses). 
Clinicamente, períodos ativos mostram sangramento, tanto espontâneo como à sondagem, e maior quantidade de exsudato gengival. 
Histologicamente, o epitélio da bolsa parece delgado ou ulcerado e o oinfiltrado é composto predominantemente de plasmócitos, neutrófilos polimorfonucleares (PMNs), ou ambos. 
 
BOLSA PERIODONTAL NO PONTO DE VISTA CLÍNICO E 
HISTOPATOLÓGICO
 
(Periodontia Clínica. Carranza, 11ª ed., cap. 13)
 
A bolsa periodontal é definida como um sulco gengival patologicamente 
aprofundado. O aprofundamento dos sulcos gengivais ocorre pelo movimento 
coronal da gengiva marginal, pelo deslocamento apical da inserção gengival ou 
por uma combinação dos dois process
os. 
 
As bolsas podem envolver uma ou mais superfícies do dente. Podem ter 
diferentes profundidades e tipos em superfícies diferentes de um dente e sobre 
superfícies próximas do mesmo espaço interdental.
 
Classificação das bolsas:
 
Bolsa gengival (pseudobolsa
)
 
–
 
F
ormada pelo aumento gengival sem 
destruição dos tecidos periodontais subjacentes. O sulco é aprofundado devido 
ao aumento do volume da gengiva.
 
Bolsa periodontal
 
–
 
O
corre com a destruição dos tecidos periodontais de 
suporte, levando à perda e esfoliaç
ão 
dos dentes.
 
Supraóssea
 
–
 
O
 
fundo dessa bolsa é localizado coronalmente em relação 
ao osso alveolar. 
 
Intraóssea
 
–
 
O
 
fundo dessa bolsa é apical ao nível do osso alveolar 
adjacente. 
 
Características c
línicas das bolsas periodontais:
 
Alguns sinais 
clínicos 
podem ser observados na presença da bolsa periodontal, dentre eles:
 
·
 
E
ritema; 
 
·
 
G
engiva marginal delgada;
 
·
 
Z
ona vertical eritematosa da gengiva marginal para a mucosa alveolar; 
 
·
 
S
angramento gengival e supuração; 
 
·
 
M
obilidade dentária; 
 
·
 
F
ormação de dia
stema; e sintomas como dor localiza
da ou “profunda no 
osso”. 
 
Para localizar as bolsas periodontais e determinar suas extensões, dever 
ser feita a sondagem meticulosa da margem gengival ao longo de cada 
superfície dentária. 
 
Patogênese: 
Inicialmente, ocorr
e a inflamação da gengiva em resposta a 
uma ameaça bacteriana. De acordo com diferentes proporções de células 
bacterianas no biofilme dental, ocorrem alterações que levam a transição de um 
sulco gengival normal para uma bolsa periodontal. 
 
 
 
 
 
BOLSA PERIODONTAL NO PONTO DE VISTA CLÍNICO E 
HISTOPATOLÓGICO 
(Periodontia Clínica. Carranza, 11ª ed., cap. 13) 
A bolsa periodontal é definida como um sulco gengival patologicamente 
aprofundado. O aprofundamento dos sulcos gengivais ocorre pelo movimento 
coronal da gengiva marginal, pelo deslocamento apical da inserção gengival ou 
por uma combinação dos dois processos. 
As bolsas podem envolver uma ou mais superfícies do dente. Podem ter 
diferentes profundidades e tipos em superfícies diferentes de um dente e sobre 
superfícies próximas do mesmo espaço interdental. 
Classificação das bolsas: 
Bolsa gengival (pseudobolsa) – Formada pelo aumento gengival sem 
destruição dos tecidos periodontais subjacentes. O sulco é aprofundado devido 
ao aumento do volume da gengiva. 
Bolsa periodontal – Ocorre com a destruição dos tecidos periodontais de 
suporte, levando à perda e esfoliação dos dentes. 
Supraóssea – O fundo dessa bolsa é localizado coronalmente em relação 
ao osso alveolar. 
Intraóssea – O fundo dessa bolsa é apical ao nível do osso alveolar 
adjacente. 
Características clínicas das bolsas periodontais: Alguns sinais clínicos 
podem ser observados na presença da bolsa periodontal, dentre eles: 
 Eritema; 
 Gengiva marginal delgada; 
 Zona vertical eritematosa da gengiva marginal para a mucosa alveolar; 
 Sangramento gengival e supuração; 
 Mobilidade dentária; 
 Formação de diastema; e sintomas como dor localizada ou “profunda no 
osso”. 
Para localizar as bolsas periodontais e determinar suas extensões, dever 
ser feita a sondagem meticulosa da margem gengival ao longo de cada 
superfície dentária. 
Patogênese: Inicialmente, ocorre a inflamação da gengiva em resposta a 
uma ameaça bacteriana. De acordo com diferentes proporções de células 
bacterianas no biofilme dental, ocorrem alterações que levam a transição de um 
sulco gengival normal para uma bolsa periodontal.