ELETROCARDIOGRAMA

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ELETROCARDIOGRAMA 
 
BASES PARA INTERPRETAÇÃO DO ECG 
Conceito 
• Registro das atividades elétricas do coração 
Sistema de condução 
Tudo começa com a junção da veia cava superior com 
o átrio direito onde encontramos o nó sinusal. A partir 
do nó sinusal teremos os feixes intermodais, os quais 
conduzem o estimulo para o átrio esquerdo e para o 
nó atrioventricular. 
O nó atrioventricular se situa em uma posição de 
junção e tem uma função mais especializada, sendo 
ela a de retardar o estimulo para que a contração dos 
átrios e ventrículos seja coordenada e não simultânea. 
Após a passagem do estimulo pelo nó atrioventricular, 
ele é conduzido ao feixe de his, que se subdivide em 
ramos direito e esquerdo. 
O ramo direito é fino, frágil e descontinuo, segue pelo 
septo interventricular e vai para o ventrículo direito. Já 
o ramo esquerdo sai do septo e no nível do anel 
aórtico ele se divide em mais 3 porções, sendo elas: 
porção Antero superior, póstero medial e póstero 
inferior. 
 
Eletrofisiologia básica 
As células do coração podem ser subdivididas em 3 
tipos, sendo elas: 
• Células de condução ➔ especializadas em 
uma condução rápida e eficaz. 
• Células de marcapasso: automatismo ➔ elas 
se despolarizam independente do estimulo de 
outras células. Elas quem mandam no coração 
e determinam o ritmo cardíaco. 
• Células musculares: contração ➔ tem a 
função de contrair, similar as células musculo 
esqueléticas (fazem o coração bater, bomba) 
Vamos ficar atento a essa questão, essa função de 
automatismo é inerente as células do marca-passo. 
Porém, em condições de isquemia, injuria, etc, outras 
células podem desenvolver essa função levando a 
arritmias, muitas vezes fatais. 
Potencial de repouso 
O que significa isso? Significa que se colocarmos 2 
eletrodos em uma célula cardíaca em repouso ele vai 
sinalizar uma diferença de -90mV. Essa diferença de 
potencial vem da diferença de concentração de 
eletrólitos no intra e extracelular. Sendo esses íons: 
• Potássio ➔ intracelular >>> extracelular 
• Sódio ➔ extracelular >>> intracelular (não é 
tão importante como o potássio na 
determinação do potencial pois a célula é mais 
permeável ao potássio do que ao sódio – 50x) 
• Cálcio ➔ extracelular > intracelular 
O potássio é o principal desses 3 íons. 
Potencial transmembrana 
 
 
Fase 4 ➔ fase de repouso ou diastólica (na verdade 
não existe repouso, pois a célula gasta energia o 
tempo todo para jogar cálcio pra dentro dela e sódio 
para fora, tudo isso contra um gradiente de 
concentração). 
Fase 0 ➔ entrada rápida de sódio, onde acontece uma 
rápida despolarização e o potencial que era de -90mV 
vai para + 20mV. 
Fase 1 ➔ interrupção da entrada rápida de sódio, 
temos pouca saída de potássio de forma que esse 
potencial cai de + 20mV para um pouco mais do que 0 
mV. 
Fase 2 ➔ relativa estabilização do potencial, sendo 
marcada pela saída do potássio e um pouco de 
entrada de cálcio. 
Fase 3 ➔ marcada especialmente pela saída de 
potássio, na qual a célula vai retornar ao potencial de 
repouso até entrar na fase 4. 
Tipos de potencial de ação 
O que acabamos de estudar acima é o potencial de 
resposta rápida. Porem ele não é o único. temos 
também o potencial de resposta lenta (fluxo de íons 
também é diferente). 
Existem duas propriedades importantes na resposta 
lenta, sendo elas: 
➔ Diferentemente da fase 4 da resposta rápida, 
a fase 4 na lenta é inclinada (na rápida é plana) 
→ isso significa que mesmo quando a célula 
não esta conduzindo um estimulo, a célula 
com potencial de resposta lenta esta 
lentamente diminuindo seu potencial 
transmembrana ate que se chegue a um limiar 
onde então a célula se despolariza. Ou seja, 
essa inclinação é que confere o potencial de 
automatismo, no qual as células que tem a 
 
característica de resposta rápida não tem. 
Explica ao automatismo – inclinação da fase 
4. 
➔ A inclinação da fase 4 pode ser um pouco mais 
íngreme, significando que a célula se 
despolarizaria mais vezes por minuto. O ponto 
do coração que tem essa fase mais inclinada é 
o nó sinusal, pois ele quem determina a 
frequência do coração. Ele quem comanda o 
coração. 
Período refratário 
Período em que a célula não responde ou responde 
inadequadamente a um estimulo elétrico. 
O período refratário se divide em 3 partes: 
• Período refratário absoluto ➔ independente 
da intensidade do estimulo a célula não 
responde 
• Período refratário relativo ➔ caso venha um 
estimulo mais intenso do que o habitual ela 
vai responder, porem de maneira mais lenta. 
• Período supernormal ➔ mesmo tendo uma 
intensidade menor, as células que, em 
condições normais não se despolarizariam, 
vão se despolarizar. 
Podemos observar o período refratário tanto no 
gráfico de despolarização como no gráfico do eletro. 
Vamos com calma. 
O período refratário absoluto é o maior, seguido pelo 
relativo e depois pelo supernormal. 
 
 
 
 
 
Dipolo 
Conceito: conjunto formado por duas cargas, de 
mesmo módulo, porem de sinais opostos, separados 
por uma distância. 
A representação do dipolo seria um vetor, em que o 
sentido seria do negativo para o positivo. 
 
No cinza ela já está despolarizada e no branco ainda 
não. Observe que no sentido da despolarização temos 
um vetor, e esse é exatamente o vetor dipolo. 
Na figura de baixo colocamos um eletrodo em cada 
extremidade da célula, dessa forma podemos 
observar que cada eletrodo vai ter um registro 
diferente. Na extremidade esquerda, em que só 
enxergamos o vetor se afastando, temos uma deflexão 
negativa (é como se seu olho fosse um dos eletrodos, 
nesse caso o esquerdo (-)). Na outra extremidade 
vemos o vetor se aproximando, ou seja, forma-se uma 
deflexão positiva. 
Como seria com várias células? 
Um eletrodo vai enxergar tudo aquilo que está se 
aproximando dele como se fosse uma deflexão 
positiva (ou uma derivação vai enxergar tudo que se 
aproxima dela como se fosse uma deflexão, onda, 
positiva). 
O que se afasta do eletrodo ou o que se encontra no 
sentido oposto ao da derivação é visto como uma 
deflexão negativa. 
• 1: percebe que nesse caso o vetor só se afasta 
do ponto onde se conecta a célula 1? Portanto 
teremos como resultado apenas uma deflexão 
negativa. 
• 2: primeiro se aproxima, porem depois se 
afasta mais, já que a distancia é maior. 
• 3: primeiro o vetor se aproxima e depois ele se 
afasta. Com resultado temos uma onda que 
tem o mesmo comprimento pra cima 
(positivo) e pra baixo (negativo), pois a 
distancia percorrida pelo vetor é a mesma em 
ambos os lados. Nesse caso a onda formada 
recebe um nome especial: onda isodifásica. 
• 4: a célula 4 é o contrario da 2. A onda 
primeiro se aproxima e depois de afasta. 
• 5: nesse caso o vetor só se aproxima desse 
ponto, por isso o resultado é uma deflexão 
positiva. 
O que é derivação: 
É um ângulo, um ponto de vista, usado para enxergar 
a despolarização celular. 
Ativação elétrica do coração 
 
Pensando na forma de vetores, temos o estimulo que 
começa no nó sinoatrial, e se propaga para os dois 
átrios, resultando em dois vetores: AD, AE e a sua 
resultante SâP. 
O estimulo, descendo para o nó atrioventricular, vai se 
desfazer em 3 vetores (que vão para o ventrículo). 
Esses vetores são denominados de: vetor 1, vetor 2 e 
vetor 3, existindo uma sequencia entre eles. 
Vetor 1: ativação septal e será direcionado para a 
direita. 
Vetor 2: quando o estimulo desce pelo nó átrio 
ventricular e estimula o ápice do coração e suas 
regiões com mais massa muscular. Se direciona para 
baixo, para frente e para a esquerda. 
Vetor 3: ativação das partes basais, direcionado para 
cima. 
 
A resultante desses vetores é o vetor SRQRS, o qual 
mais se assemelha ao vetor 2. O importante de saber 
todos esses vetores é que o estimulo tem uma ordem.Derivações 
É uma linha imaginaria que une dois eletrodos e que 
nessa linha imaginaria teremos a projeção do vetor de 
despolarização. 
Temos que lembrar que nosso coração é uma 
estrutura tridimensional e que os vetores projetados 
(os estímulos) também devem ser retratados de 
maneira tridimensional. Assim retratamos em 2 
planos, o frontal e o horizontal. 
Planto frontal 
6 derivações: 
• aVR → direite (RIGTH) 
• aVL → esquerda 
• aVF → baixo 
além dessas derivações que são as unipolares, 
teremos as derivações bipolares: 
• I 
• II 
• III 
 
Como são formadas essas derivações? 
I ➔ negativa no ombro direito e positiva no ombro 
esquerdo 
II ➔ negativa no ombro direito e positiva no tornozelo 
esquerdo 
III ➔ negativa no ombro esquerdo e positiva no 
tornozelo esquerdo. 
 
As 3 derivações juntas formam um triangulo. 
Já as derivações unipolares (aVR, aVL e aVF) 
aVR ➔ detecta os estímulos que vem em direção ao 
ombro direito 
aVL ➔ detecta os estímulos que vem em direção ao 
ombro esquerdo 
aVF ➔ detecta os estimulas que vão em direção ao 
membro inferior esquerdo. 
 
Mas como fazemos o registro dessas derivações? A 
partir da colocação dos eletrodos periféricos no corpo 
do paciente. 
Lado direito: vermelho em cima e preto em baixo 
Lado esquerdo: amarelo em cima e verde em baixo 
(verde é grama, onde pisamos, fica na parte inferior) 
Plano horizontal 
Temos 6 derivações denominadas de V, indo de V1 até 
V6, sendo que a única derivação que ficará do lado 
direito do esterno é o V1. 
Como construir as derivações? 
• V1 ➔ 4 EID ao lado do esterno 
• V2 ➔ 4 EIE ao lado do esterno 
• V4 ➔ 5 EIE, linha hemiclavicular 
• V3 ➔ fica entre o V2 e o V4 
• V5 ➔ mesmo nível de V4, LAA (linha axilar 
anterior) 
• V6 ➔ mesmo nível de V4, na linha média 
axilar. 
Sistema de registro 
No x do gráfico retrataremos a voltagem e no y o 
tempo. 
Qual seria o padrão? Uma velocidade de registro de 
25mm por segundo. O que que isso significa? Que cada 
1mm vai corresponder ao tempo de 1s/25, ou seja, 
cada mm corresponde a 0,04s (1 quadradinho). Se 
formos para um quadradão (5 quadradinhos em cada 
lado), isso corresponderá a um tempo de 0,2s. 
Em condições especiais essa velocidade pode ser 
alterada, porem o padrão é de 25mm/s 
Já com relação a voltagem temos um padrão em que 
5mm (1 quadradão), corresponderá à 0,5mV, ou seja, 
cada quadradinho corresponderá a 0,1mV. 
 
O grande erro! 
Querer fazer o diagnóstico do eletro sem antes 
analisar sistematicamente o eletro. Mas, como 
podemos sistematizar a leitura? Fácil, por 10 passos: 
1. Cheque se o exame é do paciente e em qual 
configuração o ECG foi realizado 
2. Frequência cardíaca 
3. Ritmo 
4. Analise da onda P: morfologia, amplitude e 
duração 
5. Analisar o intervalo PR 
6. Analisar o complexo QRS: morfologia, 
amplitude, duração e eixo 
7. Analise do segmento ST: morfologia e nível 
8. Analise de onda T: morfologia 
9. Analise do intervalo QT: duração 
10. Analise e interpretação do ECG 
Primeiro passo 
Além do nome, analisamos qual a idade do paciente, o 
sexo e o contexto em que o exame foi feito. Além disso 
devemos olhar em qual configuração que ele foi feito. 
E qual seria o padrão? N: 10mm = 1mV, ou seja, 
1quadradinho pequeno vai corresponder à 0,1mV. 
A velocidade é de 25mm/s. em 1 segundo temos 25 
quadradinhos. 
 
 
Segundo passo 
Calcular a frequência cardíaca. Se o paciente tem um 
ritmo cardíaco regular, a conta fica simples: 
• Se 1 minuto temos 60 segundos e cada 
segundo roda 25 quadradinhos, teremos 1500 
quadradinhos. Pegamos esse valor e dividimos 
pelo número de quadradinhos entre duas 
ondas RR (sístole ventricular). Nesse caso, se 
for 20 (ritmo regular), ficaria: 1500/20=75bpm 
 
Se o ritmo cardíaco não for regular podemos contar 
com um bizu. 
O eletrocardiograma é rodado em 10 segundos. Ai 
nesse caso contamos quantos QRS temos nesses 10 
segundos, multiplicamos por 6 (60seg), e teremos a 
frequência cardíaca desse paciente. 
Terceiro passo 
Analisamos o ritmo do paciente. Mas para isso, o que 
devemos lembrar? Que o estimulo começa lá no átrio 
direito no nó sinusal, em cima. Ou seja, o vetor de 
despolarização sai da direta pra esquerda e de cima 
para baixo. Percorre os feixes intermodais 
(despolarização do QRS), e por fim temos a onda T que 
é a re-polarização ventricular. 
Como fazer isso? 
• Primeiro procuramos a onda P, se sinusal, 
deve ser positivo nas derivações inferiores 
(D2, D3 e aVF). A cada onda P deve existir um 
QRS correspondente. A onda P deve possuir 
também a mesma morfologia quando 
analisada na mesma derivação. 
O que seria um rimo sinusal? Um ritmo em que o 
estimulo se origina no nó sinoatrial. 
 
 
Quarto passo 
Analisamos a onda P em sua morfologia, duração e 
amplitude. 
• Morfologia: deve ser positiva na maioria das 
derivações 
• Duração: <0,12s (3 quadrados pequenos) 
• Amplitude: 0,25mV (2,5 quadrados pequenos) 
Se sair dessas configurações tem alguma coisa 
alterada. Importante lembrar que as duas derivações 
que melhor identificam a onda P é a DII e a V1. (são 
as que enxergam melhor). 
Sobrecarga atrial esquerda: a duração da onda P fica 
maior, e a parte negativa é mais importante, mais 
duradoura. 
Sobrecarga atrial direita: muda a amplitude da onda P, 
ela fica bem maior. 
Quinto passo 
Analisamos o intervalo PR, este por sua vez pode nos 
dar informações importantes sobre: bloqueios, 
pericardite supra ou infra nivelados, etc. 
Começa no inicio da onda P e vai ate o começo do QRS. 
Dura cerca de 0,12 a 0,2 segundos, normalmente é 
uma linha isoelétrica e pode variar com a frequência 
cardíaca. 
 
Sexto passo 
Analise do intervalo QRS, em sua morfologia, duração 
e amplitude. 
• Morfologia: varia a depender da derivação 
• Duração: em geral de 0,06 a 0,1 segundos. Na 
pratica se passar de 0,12 segundos está 
alterado 
• Amplitude: útil para avaliar sinais de 
sobrecarga ventricular 
Sétimo passo 
Analise do segmento ST em sua morfologia e duração. 
• Morfologia: isoelétrica, podendo ter variações 
de 0,5mm e com leve concavidade para cima 
• Duração: avaliado em conjunto com intervalo 
QT 
Atentar se tem supra desnivelamento ou infra 
desnivelamento estando sempre em mente que nem 
todo supra é infarto. 
 
Oitavo passo 
Analise da onda T. com relação a sua morfologia ela é 
ascendente lento, descendente rápido. Em geral a 
onda T deve ter a mesma direção (positiva ou 
negativa) que a onda de maior amplitude do complexo 
QRS. 
Hipercalemia, isquemia aguda e variante da 
normalidade ➔ ambas as situações temos a onda T 
não condizente com a onde de maior amplitude. 
Nono passo 
Analise do intervalo QT. Essa é a principal medida da 
repolarização ventricular, tendo uma correlação muito 
forte com a arritmia que muitas vezes passa 
despercebida. 
A principal parte avaliada nessa onda é a sua duração, 
sendo necessário auxílio de uma calculadora. Varia 
com a frequência cardíaca, logo deve ser corrigido por 
ela. 
Para conceituar, ele inicia no começo do QRS e vai até 
o final da onda T. como ele tem uma relação muito 
forte com a frequência cardíaca, quando o avaliamos 
estamos correndo atrás da análise do intervalo QTc 
(intervalo QT corrigido pela frequência cárdica). 
 
Decimo passo 
Interpretação do ECG, já dando o diagnóstico 
Ondas, segmentos e intervalos 
O primeiro erro é querer olhar o eletro como um todo! 
Significado Elétrico Mecânico 
Onda P Despolarização 
dos átrios 
Contração 
atrial 
Intervalo PR Retardo 
fisiológico no 
nó 
atrioventricular 
Evita que o 
átrio contraia 
quase ao 
mesmo tempo 
que o 
ventrículo 
Complexo QRS Despolarização 
ventricular 
Inicio da 
contração 
ventricular 
(sístole) 
Onda T e 
segmento ST 
Repolarização 
ventricular 
A sístole 
ventricular 
compreende o 
intervalodo 
inicio do QRS 
até próximo ao 
final da onda T. 
o período de 
relaxamento 
isovolumétrico 
é representado 
pelo final da 
onda T. E a fase 
de enchimento 
rápido é 
representado 
pelo início da 
linha 
isoelétrica após 
a onda T. 
 
Conceitos 
Ondas: traduzem a despolarização e repolarização das 
camarás cardíacos (átrios e ventrículos) 
• Onda P 
• Complexo QRS 
• Onda T 
Intervalo 
Compreende a distancia que vai do inicio de uma onda 
até o inicio / final de uma outra onda 
• Intervalo PR 
• Intervalo QT 
Segmento 
Compreende a distancia que vai do final de uma onda 
até o início de outra onda 
• Segmento ST 
 
Onda P 
Representa a despolarização atrial. Quando avaliamos 
essa onda devemos olhar a duração normal dela, que 
gira em torno de <0,12s (3 quadrados pequenos). A 
amplitude normal da onda P é de até 0,25mV (2,5 
quadradinhos). Quando a morfologia, ela esta + na 
maioria das derivações (quando está alterada é 
porque esta negativa em alguns lugares). 
A onda P tem importância clinica em: 
• Avaliar se o ritmo é sinusal 
• Avaliar sinais de sobrecarga atrial direita e/ou 
esquerda 
• Podem sugerir patologias como valvopatia 
mitral, tricúspide, hipertensão pulmonar e 
sistêmica severas 
• Se ausente, pode-se haver presença de 
fibrilação atrial ou flutter atrial 
 
Intervalo PR 
Inclui a onda P e segmento PR. Representa a 
despolarização atrial e o atraso fisiológico do estimulo 
ao passar pelo nó atrioventricular. Tem duração de 
0,12 a 0,20 segundos, varia com a frequência cardíaca 
(de 3 a 5 quadradinhos). 
Se o intervalo PR se encontra alterado podemos ter: 
bloqueio atrioventricular, infra desnivelamento, 
podendo sugerir pericardite quando associado a 
outros achados ou síndromes de pré-excitação (PR 
curto). 
Paciente com sincope pode estar em pré-excitação. 
uma arritmia ruim. 
Segmento PR 
Final da onda P até o início do QRS. É uma linha 
isoelétrica que une o final da onda P com o inicio do 
complexo QRS. Suas alterações são avaliadas junto 
com o intervalo PR, assim como seu significado clinico. 
 
Complexo QRS 
Aparece depois da onda P e do segmento PR. 
Representação elétrica da despolarização ventricular. 
Contração ventricular. 
• Onda Q: primeira deflexão NEGATIVA → 
corresponde ao vetor de despolarização 
septal 
• Onda R: primeira deflexão POSITIVA → 
corresponde ao vetor resultante da 
despolarização das paredes livres dos 
ventrículos. 
• Onda S: deflexão NEGATIVA após a onda R → 
corresponde a despolarização das regiões 
basais dos ventrículos 
 
Padrão de normalidade: 
Com relação a morfologia vai variar a depender da 
derivação do eletro. Mas de maneira geral, de V1 e V6, 
a onda tende a crescer, sendo o eixo positivo. Com 
relação a duração, normalmente é rápido, durando 
em torno de 0,06 a 0,1 segundos. Na pratica, se maior 
do que 0,12 ele está alterado. Com relação a 
amplitude é útil para avaliar a sobrecarga ventricular. 
 Importância clínica: 
• Avalia se o paciente tem bloqueio de ramo 
direito ou esquerdo (chagas por exemplo) 
• Avalia a presença de áreas eletricamente 
inativas que sugiram infarto prévio 
• Avalia sinais de sobrecarga ventricular 
• Avalia a pré-excitação 
Segmento ST 
Ocorre após o termino da despolarização ventricular 
(contração) e antes do início da repolarização. Com 
relação ao padrão de normalidade, ele deve ser 
isoelétrico, podendo passar apenas 0,05mm pra cima 
ou pra baixo da linha e tem uma leve concavidade pra 
cima. 
• Muda a conduta no contexto das síndromes 
coronarianas agudas (com supra ou sem 
supra) 
• Pode sugerir lesão de órgão alvo quando 
associado a outros achados de sobrecarga 
ventricular importante. 
• Pode sugerir intoxicação medicamentosa / 
impregnação digitálica 
 
Onda T 
Corresponde a repolarização ventricular. O 
importante nessa analise é a morfologia, começa com 
um ascendente lento e descendente rápido. Em geral, 
a onda T deve ter a mesma direção (positiva ou 
negativa) que a onda de maior amplitude do complexo 
QRS. Além disso. Devem ser concordantes: eixo da 
onda QRS e eixo da onda T. 
 
Com relação a importância clinica 
• Pode sugerir distúrbios eletrolíticos 
importantes, como hipercalemia. 
• Pode sugerir alterações isquêmicas 
 
Intervalo QT 
Indico do QRS e vai ate o final da onda T. pega todo o 
complexo, a onda T e o segmento ST. 
É a principal medida de repolarização ventricular. 
Porem ele varia muito com a frequência cardíaca, logo 
deve ser corrigido por ela. 
Como é a conta: 
 
Importância: 
• Síndromes como QT longo e QT curto podem 
precipitar arritmias 
• Podem estar alterados na presença do uso de 
medicações com potencial arritmogênico