Arboviroses: Dengue, Zika, Chikungunya e Febre Amarela

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Arboviroses
· Introdução
 	Arboviroses são as doenças causadas pelo chamados arbovírus, que incluem o vírus da dengue, Zika, febre Chikungunya e febre amarela. A classificação “arbovírus” engloba todos aqueles transmitidos por artrópodes, ou seja, insetos e aracnídeos (como aranhas e carrapatos).
 	Existem 545 espécies de arbovírus, sendo que 150 delas causam doenças em seres humanos. Apesar de a classificação arbovirose ser utilizada para classificar diversos tipos de vírus, como o mayaro, meningite e as encefalites virais, hoje a expressão tem sido mais usada para designar as doenças transmitidas pelo Aedes aegypti, como o Zika vírus, febre Chikungunya, dengue e febre amarela.
 	Todas as arboviroses são doenças de notificação compulsória. Dessa forma, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou email às autoridades, por se tratar de doença grave, com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e mesmo internacional.
DENGUE
 	Em qualquer região tropical como o Brasil toda vez que um paciente chega com quadro de Síndrome Febril, a suspeita de arboviroses (doenças transmitidas por insetos) precisam vir à nossa mente, sendo que dentre elas, uma das mais comuns no nosso meio é a Dengue. Só para se ter uma ideia, estima-se que a Dengue acometa, nas regiões tropicais, cerca de 50 milhões de pessoas anualmente, sendo que dessas, em torno de 500 mil são quadros graves com sintomas hemorrágicos. 
 	E para complicar para nosso lado, desde 1980 o Brasil tem se destacado por contribuir com aproximadamente 70% desses casos, o que nos faz entender que a Dengue é, na verdade, um problema de saúde pública - e é até por isso que se trata de uma doença de notificação compulsória, ou seja, é obrigatório notificar não só o diagnóstico, mas também os casos em que foi levantada a suspeita de Dengue.
 	E como se já não bastasse, é válido destacar que apesar de os óbitos por Dengue serem bastante raros, de acordo com o Ministério da Saúde esse número tem crescido nos últimos tempos e isso indica que precisamos ter um pouco mais atenção para com essa doença. Bom...antes da gente começar a falar da apresentação clínica da Dengue, é importante entender um pouco de toda a biologia por trás dessa doença, pois é exatamente isso que justifica a magnitude que ela consegue alcançar, bem como o tratamento e a prevenção que vem sendo propostos pelo Ministério da Saúde.
 	Dessa forma, a primeira coisa que precisamos saber é que a Dengue é provocada por um flavivírus, um vírus do gênero Flavivirus e da família Flaviviridae, que é um patógeno de RNA, envelopado e que possui 4 sorotipos bem estabelecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e o DENV-4, sendo que em termos de virulência, o 2 é o que mais se destaca, seguido pelo 3, depois o 4 e, por último, o sorotipo 1 (então para organizar isso: 2 > 3 > 4 > 1).
 	Além disso tudo, uma das características mais importantes sobre esse vírus é que ele é um arbovírus, ou seja, a sua transmissão é feita por meio de insetos e é justamente aí que entra em cena o mosquito Aedes aegypti, a grande estrela quando se fala em Dengue.
 	Com relação a esse mosquito, uma coisa que precisa ficar muito clara na nossa cabeça é que ele não é o causador da doença, ele é apenas o vetor dela! E o que isso quer dizer? Quer dizer que não é ele quem produz o vírus e sai infectando todo mundo.
 	Na verdade o que acontece é o seguinte: o Aedes é um mosquito que se alimenta do néctar e da seiva das plantas, no entanto, quando grávida, as fêmeas desenvolvem o hábito da hematofagia (alimentação com sangue) pois só assim elas conseguem alguns nutrientes específicos para o desenvolvimento dos seus ovos. A
partir daí, se ela picar uma pessoa que seja portadora do vírus da Dengue, ela irá se infectar e apesar desse vírus não causar nenhuma doença no mosquito, ele consegue ser transmitido nas próximas picadas que ela der e é justamente esse processo que favorece a transmissão da doença. Associado a isso, existem 2 características desse mosquito que favorecem muito a disseminação da dengue que
são:
- Ciclo holometábolo;
- Discordância gonotrófica.
 	O ciclo holometábolo está relacionado ao processo de metamorfose: então o mosquito põe ovos que depois originam as larvas, que vão formar as pulpas e essas, então, evoluem para os mosquitos em si. E por que isso favorece a disseminação da doença? Porque esses ovos são muito resistentes! A princípio eles só são depositados em águas limpas e paradas, mas os estudos mostram que eles conseguem sobreviver em latência por até 450 dias em desidratação, mas dentro desse período, se ele for exposto água, ele terá a capacidade de retomar seu processo evolutivo e dar origem a novos mosquitos.
 	Para se ter uma noção do impacto dessa característica na disseminação da Dengue: os mosquitos só conseguem voar por até 100-200m de distância dos seus ovos, então se acredita que a principal forma de disseminação da Dengue entre as regiões seja por meio das viagens de pessoas infectadas, associada ao
transporte passivo dos ovos, já que
eles conseguem resistir por bastante
tempo e em situações adversas.
Para finalizar essa parte introdutória,
a discordância gonotrófica faz parte
do processo evolutivo que o Aedes
passou para se adaptar à vida urba-
na. O que acontece é o seguinte: esse
mosquito tem hábitos diurnos e isso
é uma desvantagem porque é um pe-
ríodo em que as pessoas estão mais
ativas e, portanto, mais propensas a
matar mosquitos do que se elas esti-
vessem sendo picadas à noite.
Por conta disso, o Aedes adquiriu
maior agilidade com suas asas e de-
senvolveu a habilidade de sugar me-
nos sangue, mas de mais pessoas, em
vez de tentar sugar tudo de uma só
- o que facilitaria que fossem mortos,
como acontece com os pernilongos
de hábitos noturnos. Dessa forma,
além de haver um aumento na sua
sobrevida, o Aedes também acabou
tendo contato com mais indivíduos, o
que também favorece a transmissão
da Dengue.
02. Fisiopatologia
Assim que o paciente é contamina-
do pelo mosquito, o vírus penetra na
corrente sanguínea e nesse primeiro
momento ele vai se deslocar prefe-
rencialmente para 3 locais:
- Monócitos;
- Linfonodos;
- Musculatura Esquelética.
O objetivo nessa etapa é se multipli-
car, então o RNA viral vai ser inter-
pretado nos lisossomos para que se-
jam produzidas proteínas virais e, daí,
a maturação dos vírions irá ocorrer
dentro de organelas como o Comple-
xo de Golgi ou o Retículo Endoplas-
mático, o que permitirá a liberação
dos mesmos novamente na corrente
sanguínea após um determinado pe-
ríodo. É nesse momento que o vírus
irá se disseminar por todo o corpo do
paciente estimulando a produção de
citocinas pró-inflamatórias - como a
TNF-a e IL-6, especialmente - e ini-
ciando a fase sintomática da doença,
sendo que uma das estruturas mais
afetadas pela inflamação é a parede
vascular, o que acaba aumentando a
permeabilidade dela e, com isso, pode
desencadear hemorragias ou a perda
de plasma para terceiro espaço.
03. Quadro Clínico
De forma simplificada, a gente pode
definir a Dengue como um quadro
febril agudo (de no máximo 7 dias) e
que vem acompanhado de pelo me-
nos 2 dos seguintes sintomas:
Dor retroorbitária, mialgia, prostração,
cefaleia, artralgia, exantema.
Contudo, essa é uma forma bem bási-
ca de encarar a doença, uma vez que
ela pode se apresentar com quadros
variando desde a completa ausência
de sintomas, até quadros bastante
graves em que o paciente apresen-
ta até sinais de choque. Dessa for-
ma, atualmente o que se recomenda
é que a gente encare a doença como
tendo 3 fases distintas:
- Fase Febril;
- Fase Crítica;
- Fase de Recuperação.
FASE FEBRIL
A fase febril é a mais conhecida por
nós já que corresponde ao período
sintomático clássico da doença, então
ela se apresenta com uma febre alta
(39-40aC) de início súbito e duração
de 2 a 7 dias, frequentemente asso-
ciada àqueles sintomas pouco es-
pecíficos como a cefaleia, adinamia,
mialgia, artralgia e dor retro-orbitária.
Além disso, o paciente também podeter náuseas e vômitos, anorexia, diar-
reia e exantema, sendo que com re-
lação a esses dois últimos sintomas
vale destacar que: a) a diarreia cos-
tuma ser pouco volumosa, com fezes
pastosas e numa frequência de 3-4x
ao dia, o que facilita na hora de dife-
renciar dos quadros de gastroenteri-
tes; b) já o exantema, por sua vez, está
presente em cerca de 50% dos casos
e na maioria das vezes se apresenta
no padrão máculo-papular, afetando
todo o corpo do paciente (face, tron-
co, MMSS, MMII, mãos e pés) como
vemos abaixo:
FASE CRÍTICA
Após a fase febril, boa parte dos pa-
cientes evoluem direto para a recupe-
ração, havendo melhora dos sintomas
e do estado geral. Contudo, uma par-
te das pessoas podem entrar no que
chamamos de fase crítica, a qual se
caracteriza por uma melhora da febre
entre o 3o e o 7o dia de doença, as-
sociada ao desenvolvimento de sinais
de alarme, os quais são:
SE LIGA!
- Dor abdominal intensa
- Vômitos persistentes
- Acúmulo de líquidos
- Letargia/irritabilidade
- Hipotensão postural
Hepatomegalia (>2cm)
- Sangramento de mucosa
- Aumento de Ht
De maneira sistemática, a gente
sempre precisa investigar a presen-
ça desses sinais em pacientes com
diagnóstico ou suspeita de Dengue
- e mesmo quando não encontramos
nada, deveremos orientar os pacien-
tes para que retornem ao serviço caso
identifiquem qualquer um desses si-
nais. O que a presença de algum(ns)
deles quer dizer para a gente? Isso in-
dica que o paciente está deteriorando
e tem uma chance maior de evoluir
com complicações da doença, sendo
a principal: choque.
Choque
Como a gente já falou lá em cima, a
Dengue provoca um quadro de infla-
mação sistêmica afetando especial-
mente as paredes dos vasos, o que
leva a um aumento da permeabilidade
vascular e favorece a perda de líquido
para terceiro espaço, podendo causar
choque (frequentemente entre o 4o e
5o dia de doença) - sendo que é válido
a gente destacar que essa deteriora-
ção para o choque normalmente se
dá dentro de um intervalo de 24-48h,
costumando evoluir para o óbito em
até 24h se nada for feito.
Hemorragia Grave
Além do choque, uma outra compli-
cação muito grave da Dengue é a
ocorrência de hemorragias pelo corpo
e isso se dá não só pelo acometimen-
to vascular que nós já sabemos que o
vírus provoca, mas também pelo fato
deles afetarem as plaquetas, o que
torna mais difícil o processo de tam-
ponamento.
Inclusive, é justamente por conta des-
sa complicação que é contraindicado
para os pacientes com diagnóstico ou
suspeita de Dengue, o uso de medi-
camentos como o ácido acetil-sali-
cílico (AAS) e os AINEs, já que eles
afetam a cascata de coagulação e por
isso podem acabar estimulando ain-
da mais as hemorragias.
Disfunção Orgânica
A Dengue também pode levar ao
comprometimento funcional de vá-
rios órgãos como o fígado (que pode
desenvolver hepatite), o coração (que
pode ter uma miocardite), os rins
(que entram em insuficiência aguda)
e também o sistema nervoso central
(provocando convulsões, encefalites,
etc.). Isso mostra para a gente que é
importante incluir na nossa solicita-
ção de pacientes com Dengue Gra-
ve, uma série de exames para ava-
liar função orgânica geral como, por
exemplo: TGO e TGP, ECG, ureia e
creatinina.
FASE DE RECUPERAÇÃO
Por fim, a última fase da doença é a de
recuperação, que é quando o paciente
começa a ter uma melhora progres-
siva dos sintomas e do estado geral,
mas isso não significa que vamos fi-
car tranquilos e pronto. Nada disso.
Lembra que a fase crítica começa do
mesmo jeito, então é importante con-
tinuar acompanhando o paciente por
um tempo e mantê-lo orientado de
que deve retornar aos serviço caso
identifique algum dos sinais de alar-
me.
Somado a isso, quando se encerra o
quadro de Dengue, ficará mais fácil
de se identificar a presença de ou-
tras infecções associadas, então nós
temos que ficar atento a isso. E além
disso, é nessa fase que o paciente irá
começar a reabsorver o líquido perdi-
do para terceiro espaço, de modo que
nós devemos nos preocupar também
com o risco de hiper-hidratação.
POPULAÇÕES ESPECIAIS
Dois grupos com os quais a gente
precisa ter atenção dobrada quando
se trata de Dengue são o das crian-
ças e o das gestantes.
Primeiro com relação às crianças, o
que acontece é que pacientes pedi-
átricos não costumam fazer o quadro
clássico que acabamos de aprender.
Na verdade eles tendem a se manter
assintomáticos ou apresentar sinto-
mas muito inespecíficos como adi-
namia, sonolência, náuseas e vômi-
tos, etc. Assim, o que ganha bastante
espaço para nos ajudar a levantar a
suspeita diagnóstica é o aspecto epi-
demiológico mesmo.
Já no que tange às gestantes, a gran-
de questão é que elas precisam ser
acompanhadas de perto indepen-
dente da gravidade da doença e isso
pode ser explicado pelo fato de a
Dengue aumentar a ocorrência alte-
rações fisiológicas da gravidez, bem
como de sangramentos obstétricos
- e é inclusive por isso que toda ges-
tante que apresenta sangramento, in-
dependente do período gestacional,
deve ser interrogada com relação a
episódios de febre nos últimos 7 dias,
justamente para afastar Dengue.
Diagnóstico
A presença de um quadro clínico
clássico somado com um período so-
mado a um período epidemiologica-
mente ativo - como acontece nos ca-
sos de surto, por exemplo -, dispensa
qualquer outra investigação para a
doença. Mas fora isso, o método de
escolha para fazer o diagnóstico da
Dengue depende do tempo de início
da doença.
Até 5 dias
Durante os 5 primeiros dias da doen-
ças, o paciente ainda não vai ter de-
senvolvido sorologia para Dengue, de
modo que a única forma que teremos
de fazer esse diagnóstico é através
da dosagem de partículas relaciona-
das ao próprio vírus causador. Assim,
nossas opções são:
- Pesquisa de Antígeno Viral (NS1);
- Teste de Amplificação Genética
(RRT-PCR);
- Imuno-histoquímica Tecidual;
- Cultura.
Desses todos, o NS1 é a melhor op-
ção pois apresenta sensibilidade de
70% e especificidade de 95%, o que
nos confere valores de RP+ de 14 e
RP- de 0,3. A partir disso, a gente já
percebe que não é um bom exame
para afastar a suspeita de Dengue
mesmo que venha negativo - e esse
padrão se repete em todos os outros
métodos citados acima. Mas além dis-
so, outras 2 coisas muito importantes
com relação à dosagem de NS1 são:
a) ela deve ser feita até o 3o dia da do-
ença pois depois disso a sua acurácia
começa a cair bastante; e
b) caso o paciente já tenha tido Den-
gue antes, essa exame também perde
um pouco do seu valor diagnóstico.
A partir de 5 dias
Do sexto dia em diante, aqueles mé-
todos que de ver aqui não serão mais
tão válidos para fazer o diagnóstico
do paciente e é por isso que entra em
cena a sorologia com pesquisa de an-
ticorpos IgM e IgG.
O IgG, como a gente sabe, só vai
mostrar se o paciente já foi exposto
ao vírus alguma vez, então pode ser
que ele venha positivo por causa de
infecção ontem, mas também pode
ser que seja uma infecção de 2 anos
atrás. Dessa forma, o que vai importar
mesmo para podermos fazer o diag-
nóstico de Dengue no momento será
o IgM, o qual tem sensibilidade e es-
pecificidade em torno de 80%, o que
implica dizer que ele tem uma RP+
de 4 e uma RP- de 0,25, o que deixa
claro que ele possui um poder diag-
nóstico menor do que a dosagem do
NS1 - inclusive, se for uma reinfec-
ção, esses valores tendem a piorar -,
mas, em contrapartida, é um método
que se mantém válido por até 90 dias
após a infecção.
Estadiamento
Uma vez tendo estabelecido o diag-
nóstico de Dengue, nós precisaremos
fazer o estadiamento da doença, vis-
to que é justamente isso que vai de-
finir como deverá nossa conduta para
o paciente. Pensando nisso, se preco-
niza que os pacientes sejam classifi-
cados em 4 grupos:
Para conseguirmos definir isso, então,
a gente vai acompanhar a seguinte
sistematização: assim que for levan-
tada a suspeita de Dengue, nós já va-
mos investigar a presença de sinais
de alarme e a depender da resposta
nesse item, a gente já consegue de-finir se o paciente estará no eixo A/B
ou no eixo C/D.
Caso seja um paciente A/B, o que res-
ta para nós fazermos é descobrir se
ele tem alguma condição especial e
que precise de um acompanhamento
diferenciado - como é o caso de ges-
tantes, crianças, idosos e portadores
de doenças crônicas. Se não tiver
nada disso, nós o colocamos como A;
e se tiver, como B. Já no eixo C/D, por
sua vez, o que vai ser diferente para
a gente é se há presença de sinais de
uma daquelas 3 complicações princi-
pais (o choque, a hemorragia e a dis-
função orgânica). Se o paciente não
tiver nada disso, só os sinais de alar-
me, ele será C; se tiver, será D.
Tratamento
Feito isso, nós vamos iniciar o trata-
mento específico para a categoria do
paciente e também já decidir como
que será o acompanhamento dele.
Mas como é isso? É justamente o que
vamos ver a partir de agora.
Categoria A
O paciente do grupo A é aquele com
que a gente menos se preocupa por-
que ele está bem e desenvolvendo
um quadro clássico da doença que
tende a regredir dentro de dias. Desse
jeito, nós vamos solicitar os exames
diagnósticos e prescrever dipirona e/
ou paracetamol no intuito de fazer o
controle dos sintomas.
Somado a isso, o acompanhamento
desses pacientes deve ser feito em
ambulatório, no entanto, é fundamen-
tal que o paciente seja orientado a fa-
zer repouso e a se hidratar bastante,
bem como ele deve ser informado
para retornar ao serviço o mais rápido
possível caso apareça qualquer um
dos sinais de alarme.
Categoria B
Já o grupo B é aquele em que, ape-
sar de os pacientes estarem bem,
eles possuem alguma condição de
base que pode piorar com o quadro
de dengue, como é o caso de doen-
ças cardiovasculares, por exemplo.
Dessa forma, a gente prefere manter
o acompanhamento em leitos de ob-
servação, mas com a mesma condu-
ta que adotamos para o paciente A:
exames diagnósticos, medicamentos
para controle álgico e hidratação oral
(também do mesmo jeito).
Categoria C
No grupo C as coisas começam a fi-
car meio diferentes, afinal, o paciente
agora está em um quadro grave. En-
tão a primeira questão que muda é
que agora ele precisa ser internado e
aí ele vai receber reposição volêmica
imediata (10mL/kg de soro fisiológico
na 1a hora), além de receber aqueles
medicamentos para controle de sin-
tomas.
Além disso, esses pacientes também
precisam ser submetidos a todos os
exames diagnósticos e mais um pou-
co, o que inclui:
- Hemograma;
- Transaminases;
- Albumina Sérica;
- Ureia e Creatinina;
- Glicemia;
- Gasometria;
- ECG/ECO;
- Radiografia de Tórax;
- USG de Abdome.
E para que tudo isso? Porque nós pre-
cisamos começar a investigar se ele
está evoluindo com alguma daque-
las 3 complicações de que já falamos
(choque, hemorragia ou disfunção).
Se houver melhora do quadro, nós
vamos readaptar a hidratação para
25mL/kg em 6h e se continuar me-
lhorando, a próxima etapa é nova-
mente 25mL/kg só que em 8h. Caso
contrário, se o paciente não apresen-
tar qualquer melhora à intervenção, aí
vamos realoca-lo para o grupo D.
Categoria D
Por fim, o paciente da categoria D
já está em um quadro tão grave que
precisa ser manejado na sala de
emergência, sendo que ele também
receberá medicamentos para con-
trole de sintomas, fará todos aqueles
exames do grupo C e receberá repo-
sição volêmica imediata (20mL/kg de
solução salina por via parenteral em
até 20min).
Além disso, por conta da gravidade
desse quadro, os pacientes devem
ser reavaliados a cada 15-30min e
também precisam repetir o hemogra-
ma a cada 2h para que seja acompa-
nhado o valor do Ht.
07. Notificação Compusória
Como comentamos lá no início, a
Dengue é uma doença de notificação
compulsória, o que implica dizer que
o médico é obrigado a informar ao
Ministério da Saúde não só os casos
em que foi confirmada a doença, mas
também todos os casos em que se le-
vantou a suspeita da doença.
Em cima disso, a notificação pode ser
feita em 5 categorias diferentes:
- Suspeita de Dengue
- Suspeita de Dengue com sinais de
alerta
- Suspeita de Dengue Grave
Caso confirmado
- Nos primeiros casos notificados, é
obrigatório que essa confirmação seja
feita com base em achados laborato-
riais. Nos próximos podem ser basea-
dos no quadro clínico epidemiológico
Caso descartado
- Para ser descartado, é preciso haver
pelo menos 1 dos seguintes critérios:
- Laboratório negativo;
- Confirmação de outra doença;
- Sem exames laboratoriais, mas com
clínica e epidemiologia compatíveis
com outra doença.
08. Prevenção
Como prevenção à Dengue, a estraté-
gia que apresenta maior efetividade é
o preparo do serviço de saúde antes
de período críticos como o verão, por
exemplo, e associado a isso o contro-
le vetorial, que podemos conseguir
CHIKUNGUNHA
01. Introdução
A Chikungunya é uma doença cau-
sada pelo vírus CHIKV (do gênero Al-
phavirus e família Togaviridae), o qual
tem o Aedes aegypti como vetor e o
homem como hospedeiro definitivo.
Dessa forma, assim que é infectado
pelo vírus, o paciente entra em um
período de incubação que pode du-
rar entre 1 e 12 dias (média de 3-7
dias) e só depois disso é que ele en-
tra no período sintomático da doença,
o qual pode ser dividido em 3 fases
distintas:
- Fase Aguda (Febril)
- Fase Subaguda
- Fase Crônica
Quadro Clínico
FASE AGUDA
Na fase aguda, o paciente apresenta
um quadro de febre alta de até 40oC e
que dura no máximo 10 dias e, asso-
ciado a isso, é muito frequente (mais
de 90% dos pacientes) a queixa de
poliartralgia intensa e incapacitan-
te (comumente com edema periarti-
cular), que acomete principalmente
mãos, punhos e tornozelo – apesar
de que em cerca de 40% dos casos
também há comprometimento do es-
queleto axial.
Além disso tudo, o paciente também
pode cursar com vários daqueles sin-
tomas inespecíficos, inclusive o rash
eritematoso maculopapular, que está
presente em até 75% dos casos, sen-
do mais comum seu aparecimento
por volta do 3o dia de sintomas.
FASE SUBAGUDA
Após cerca de 10 dias a febre desa-
parece marcando o fim da fase agu-
da e o início da fase subaguda, a qual
pode se estender por até 3 meses e
que é marcada persistência da dor
articular, normalmente nas mesmas
articulações previamente acometi-
das, mas que agora pode começar a
cursar com rigidez matinal, edema e
tenossinovite hipertrófica, podendo
levar a complicações como a Síndro-
me do Túnel do Carpo.
Por fim, depois de 3 meses os pacien-
tes costumam evoluir para a recupe-
ração mesmo, no entanto, uma pe-
quena parcela acaba entrando numa
3a fase da doença que é a fase crôni-
ca.
FASE CRÔNICA
A fase crônica é marcada por uma
evolução do quadro articular, poden-
do apresentar deformação (como na
Artrite Reumatoide) e, em 20% dos
casos, o fenômeno de Raynaud.
Mas além disso, o paciente pode vol-
tar a apresentar vários dos sintomas
inespecíficos como fadiga, cefaleia,
prurido, alopecia, dor neuropática,
distúrbio do sono, etc. O que deixa
ainda mais complicada essa evolução
da doença é que ela pode durar até 3
anos, no entanto, como falamos, não
é todo mundo que vai apresentá-la,
na verdade ela é mais frequente em
indivíduos com mais de 45 anos, ou
que sejam portadores de doença arti-
cular prévia ou que tenham apresen-
tado sintomas mais intensos do que o
normal durante a fase aguda.
Diagnóstico
Para fazer o diagnóstico de Chikun-
gunya pode ser útil pedir um hemo-
grama (evidenciará uma leucopenia e,
mais raramente, uma trombocitope-
nia) além de VHS e PCR, que costu-
mam ficar aumentadas por semanas.
No entanto, para realmente bater o
martelo nós temos 3 opções:
- RT-PCR (até o 8o após início dos
sintomas);
- IgM anti-CHIKV (a partir do 5o dia
de doença);
- Sorologia pareada de IgG anti-CHI-
KV (uma a partir do 6o dia e outro 15
dias depois)
Aumento ≥ 4x fecha diagnóstico.
A chikungunya também é uma doen-
ça de notificação compulsória
Tratamento
Na fase aguda, o ideal é fazer o con-
trole dos sintomas como Paraceta-
mol e, se necessário, associar com
Dipirona ou Codeína. Além disso, se
o paciente estiver com queixa de dor
neuropática,a gente também deve
associar drogas específicas como
Amitriptilina ou Gabapentina.
Já na fase subaguda, por sua vez,
nós poderemos investir em AINEs e
glicocorticoides, ao passo em que na
fase crônica, o que poderemos fazer
é prescrever Hidroxicloroquina (as-
sociado ou não a Sulfassalazina) por
6x – o Metotrexate, nesses casos, fica
como segunda opção por ser um me-
dicamento mais tóxico. Além disso,
a fisioterapia também é uma opção
muito boa para alívio das dores.
ZIKA
01. Introdução
A Zika é uma doença também causa-
da por um flavivírus (o ZIKAV) trans-
mitido pelo mesmo mosquito Aedes
aegypti. No entanto, é importante
comentar que existem evidências –
ainda não conclusivas – de que esse
vírus também é passado por trans-
missão vertical e sexual!
Visto isso, temos que os primeiro ca-
sos surgiram no Brasil em 2015 e
logo a Zika entrou para o rol de arbovi-
roses que representam um problema
de saúde pública para o país, o que
faz com que ela seja de notificação
compulsória, assim como a Dengue e
Chikungunya.
Quadro Clínico
De modo geral, a Zika não é uma do-
ença tão expressiva como as outras
duas de que já falamos: ela costuma
passar por um período de incubação
que dura de 2-14 dias, sendo que
cerca de 80% dos indivíduos não ma-
nifestam qualquer sintoma após esse
período.
O outros 20%, no entanto, podem
apresentar um quadro de exantema
máculo-papular pruriginoso, febre
baixa, fadiga e hiperemia conjuntival,
além de todos aqueles sintomas mais
inespecíficos que já falamos várias e
várias vezes.
Mas então, qual é o grande proble-
ma da Zika que justifique o fato dela
precisar de notificação compulsória?
É que esse vírus possui o que cha-
mamos de “neurotropismo”, ou seja,
é um vírus que gosta do tecido ner-
voso e isso pode levar a uma série de
complicações graves, sendo as mais
comuns: a) Síndrome de Guillain-Bar-
ré, uma doença desmielinizante que
cursa com dor e fraqueza muscular
progressiva, além de perdas motoras
e paralisia flácida; e b) Microcefalia,
que é uma má formação do sistema
nervoso central devido ao ataque do
vírus a células ainda em fase de mi-
gração e diferenciação, de modo que
a criança se apresenta com redução
do perímetro cefálico, além de com-
prometimento neuropsicomotor sig-
nificativo.
Zika na gestante
Como dito anteriormente, o zika vírus
apresenta neurotropismo e por conta
disso uma grande preocupação se dá
quando ocorre a infecção durante a
gestação. Umas das possíveis com-
plicações da infecção gestacional é a
microcefalia, que refere-se à medida
do perímetro cefálico (PC) inferior ao
esperado para a idade e sexo (abaixo
de 2 desvios-padrão). O Ministério da
Saúde, em consonância com a Orga-
nização Mundial da Saúde, considera
32 cm (percentil 2.6 para meninos e
5.6 para meninas) a medida padrão
mínima para o PC do recém-nascido
(RN).
A microcefalia é causada por vírus de
maneira geral, como citomegalovírus
a partir da transmissão transplacentá-
ria. Dessa forma, o vírus atinge o SNC
do feto e desacelera o crescimento
neuronal, provocando alterações no
crescimento ósseo e, consequente-
mente, redução do perímetro cefálico.
Grupos de risco: gestantes durante o
1o trimestre de gestação moradores
de zona rural, ausência de medidas
profiláticas
É importante destacar que o risco de
microcefalia é muito maior no primeiro
trimestre da gestação devido ao perí-
odo de formação do SNC do feto, no
entanto, o risco de infecção neonatal
pelo feto é muito maior no terceiro tri-
mestre.
04. Diagnóstico
Idealmente, o diagnóstico de ZIKA
deve ser confirmado por meio da do-
sagem de RT-PCR que pode ser feita
no soro (até o 7o dia) ou na urina (até
o 14o dia), sendo que no caso do teste
na urina é recomendado associar esse
achado à dosagem de IgM anti-ZIKA
e ao teste de PRNT.
Agora, uma vez passado os 14 pri-
meiros dias da doença, aí nossa saída
será investir apenas no IgM anti-ZIKA
e no PRNT.
05. Tratamento
O tratamento para Zika ainda não
está bem estabelecido, de modo que
nós vamos apenas fazer controle dos
sintomas, preferencialmente com
Paracetamol, Dipirona ou algum an-
ti-histamínico – é bom evitar AINEs
pelo risco de infecção simultânea com
o vírus da Dengue.
06. Prevenção
Por fim, por ser uma doença com po-
tencial de ser sexualmente transmis-
sível, além de todo o controle com o
vetor, é fundamental orientar quanto
à prática sexual protegida, especial-
mente os homens que devem evitar
fazer sexo desprotegido durante toda
a gravidez da esposa, ou por pelo me-
nos 6 meses após infecção, ou por 8
semanas após viagem para área de
risco.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As três arboviroses apresentadas –
Dengue, Zika e Chikungunya - não
só no que tange à sintomatologia do
quadro, mas também em relação ao
tipo de patógeno (vírus de RNA) e de
vetor (que também é o mosquito Ae-
des aegypti). Desse modo, toda vez
que estamos diante de uma síndro-
me febril, é fundamental que nós fa-
çamos o diagnóstico diferencial entre
essas três comorbidades.
No quadro abaixo, apresentamos
como os sinais e sintomas se apre-
sentam, e se diferencial, nas três co-
morbidades: