COVID-19 e Gestação

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SAÚDE DA MULHER IV
EDUARDA FELIPPE - monitora
COVID-19
PRÉ-NATAL, PARTO E
PUERPÉRIO
___
Gestantes com COVID-19
O acometimento de gestantes com Covid-19 é caracterizado por:
★ Febre: manifestação mais prevalente também entre gestantes (40%).
★ Tosse: segunda manifestação clínica mais frequente (39%).
★ Idade materna avançada, índice de massa corpórea elevado e comorbidades prévias
(diabetes prévio como a mais prevalente) foram os fatores de risco mais relevantes nas
pacientes gestantes que desenvolveram doença mais grave necessitando de cuidados
intensivos.
★ Em gestantes, devido adaptações fisiológicas ou eventos adversos na gravidez,
dispneia, febre, sintomas gastrointestinais ou fadiga podem se sobrepor aos
sintomas da Covid-19.;
★ Trabalho de parto prematuro foi a complicação mais prevalente entre esses pacientes
que desenvolveram Covid-19 (17% como taxa geral e 6% nascimentos prematuros
espontâneos);
★ Os índices de cesariana foram mais elevados;
★ A necessidade de cuidados intensivos neonatais foi frequente nos recém nascidos
dessas mães acometidas por Covid-19 (UTI neonatal).
★ Aumento da incidência de pré-eclâmpsia referente às gestantes infectadas com
SARS-CoV-2, o que pode ser justificado pelo dano endotelial causado pelo estresse
oxidativo placentário e efeito antiangiogênico, que provoca hipertensão e
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proteinúria, aumento das enzimas hepáticas, insuficiência renal e até mesmo
trombocitopenia.
Segundo o Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), a infecção por
SARS-CoV-2 pode elevar os casos de tromboembolismo venoso em gestantes com a doença. O
RCOG recomendou que as gestantes hospitalizadas com COVID-19 recebessem tratamento de
profilaxia através da heparina de baixo peso molecular, para assim diminuir o risco de embolia
pulmonar (HAYAKAWA; AIZAWA; MOR, 2020).
★ Outras alterações laboratoriais observadas, foram: leucocitose, linfopenia, neutrocitose,
anemia, aumento da procalcitonina, do D-dímero, da proteína C reativa e do Lactato
Desidrogenase (LDH) (ZHANG, et al., 2020).
○ D-dímero esteve aumentado em mais de 60% das gestantes, o que traz uma
preocupação muito grande quanto ao desenvolvimento de coagulopatias nessas
pacientes.
■ O Dímero D é um produto de degradação da fibrina e sua dosagem tem sido
utilizada na avaliação laboratorial de diversas situações que cursam com
distúrbios da hemostasia como na trombose venosa, tromboembolismo
pulmonar, sepse, além de várias outras. A elevação dos níveis de D-dímero na
literatura científica vem sendo atribuída a intensa reação inflamatória da
infecção viral, assim como há relatos de que durante a infecção do COVID-19, há
maior eventos de trombose, o que piora em muito o prognóstico e eleva a
mortalidade dos pacientes.
ADMISSÃO EM OBSTETRÍCIA
💭CUIDADOS COM PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO
Todos entram como urgência nos serviços de saúde do Rio de Janeiro, tanto trabalho de parto
quanto cirurgia eletiva.
Segundo NOTA TÉCNICA Nº 9/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS, toda parturiente e seu
acompanhante devem ser triados para casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 antes da
sua admissão no serviço obstétrico. Será considerada suspeita ou confirmada a pessoa que:
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● Esteve em contato que signifique exposição, independentemente de ser em sua
residência ou ambientes que possa frequentar e que possuía caso suspeito ou
confirmado, mesmo estando assintomática;
● Relatar febre aferida ou referida e tosse ou dor de garganta ou dispnéia.
● Apresentar resultado de exame positivo para SARS-CoV-2 nos últimos 14 dias.
O acompanhante, desde que assintomático e fora dos grupos de risco para COVID-19, deve
ser permitido nas seguintes situações:
● Gestantes assintomáticas não suspeitas ou testadas negativas para o vírus
SARS-CoV-2: neste caso, também o acompanhante deverá ser triado e excluída a
possibilidade de infecção pelo SARSCoV-2.
● Gestantes positivas para o vírus SARS-CoV-2 ou suspeitas: o acompanhante permitido
deverá ser de convívio diário da paciente, considerando que a permanência junto à
parturiente não aumentará suas chances de contaminação; assim sendo, se o
acompanhante não for de convívio próximo da paciente nos dias anteriores ao parto,
este não deve ser permitido.
Em qualquer situação, não deve haver revezamentos (para minimizar a circulação de pessoas no
hospital) e os acompanhantes deverão ficar restritos ao local de assistência à parturiente, sem
circulação nas demais dependências do hospital.
O surgimento de sintomas pelo acompanhante em qualquer momento do trabalho de parto e
parto implicará no seu afastamento com orientação a buscar atendimento em local adequado.
Conforme resultado da triagem:
Triagem negativa: a parturiente deve ser manejada habitualmente conforme protocolos de
boas práticas já vigentes; ressalta-se a importância de ter acompanhante também classificado
como negativo para COVID-19. Ambos devem receber orientações de medidas de prevenção de
infecção;
Triagem positiva (gestante ou acompanhante): A parturiente deve ser transferida para
quarto em isolamento idealmente em regime Pré-parto/Parto/Puerpério atendidos no mesmo
ambiente (PPP), utilizar máscara cirúrgica, receber orientações e meios de higienizar as mãos e
receber cuidado de pessoal devidamente protegido com EPI. A circulação no quarto deverá ser
restrita. O acompanhante também deverá usar máscara cirúrgica e ser considerado portador do
SARS-CoV-2; deve- se adotar uma linguagem clara e objetiva com a parturiente e
acompanhante, para minimizar angústias e ansiedades sobre o quadro clínico e as medidas de
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precaução a serem adotadas, os profissionais devem adotar escuta ativa e qualificada para
respostas a possíveis questionamentos.
Para gestantes em isolamento domiciliar, recomenda-se o reagendamento de exames e de
consultas da rotina de pré-natal para período imediatamente posterior ao término do
isolamento, devendo ser garantida a remarcação no serviço de referência.
AGRAVAMENTO DE QUADRO RESPIRATÓRIO
Devem ser considerados os sinais de agravamento e choque
Sinais de agravamento
• FC >100 bpm
• FR ≥ 22 irpm
• PAS ≤ 100 mmHg
• Saturação de O2 < de 95%
• Enchimento capilar > 2 segundos.
• Diminuição do volume urinário.
• Glasgow < 15
• Dispneia/taquipneia
• Alteração da ausculta pulmonar (crépitos)
• Cianose
• Tontura/ Confusão mental/agitação
psicomotora/ torpor
• Diminuição da movimentação fetal
Sinais de choque
• PAM < 65 mmHg
• Lactato > 2 mMol/L
• Insuficiência respiratória (SO2 < 95%, PaO2 < 70, PCO2 > 50, pH < 7,35)
• Oligúria < 0,5 ml/kg/h
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★ O consenso obtido foi de que a presença dos sinais de agravamento especificados indica
recomendação para internação em leito clínico. Já os sinais de choque devem ser
considerados para admissão em leitos de terapia intensiva.
★ Houve consenso que se deve prescrever oseltamivir em pacientes com síndrome
respiratória aguda (SRAG) sem diagnóstico, conforme o protocolo 39 Protocolo de
Manejo Clínico da Covid-19 na Atenção Especializada atual de SRAG. A prescrição
poderá ser revista a partir da identificação do agente etiológico por meio de exame
laboratorial, considerando que o oseltamivir não possui atividade contra SARS-CoV-2.
★ Não foi recomendado o uso de antibiótico profilático, mas o uso deve ser considerado a
partir da suspeita de infecção bacteriana associada.
★ Em relação ao manejo de gestantes com casos graves, foi consenso que deve ser ofertado
suporte ventilatório que garanta a oxigenação adequada da paciente (PaO2 > 70 mmHg)
e que o uso de circulação extracorpórea com oxigenador de membrana (Ecmo) deverá ser
indicado conforme os protocolos vigentes de Medicina Intensiva.
O monitoramento fetal e de contrações uterinas das gestantes internadas pela Covid-19, deve
seguir o protocolo vigente na unidade. Não há recomendação de antecipação da alta hospitalar
em puérperas infectadas pela Covid-19 até o momento.
INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO
A infecção por SARS-CoV-2 em si não é uma indicação para antecipação do parto, a menos quehaja uma necessidade de estabilidade de oxigenação materna.
Para gestante com indicação de internação ou em trabalho de parto
★ Monitoramento contínuo da saturação de O2 por oximetria de pulso, com o registro a
cada hora durante o trabalho de parto, além das avaliações habituais.
○ Valor menor que 95% deve ser considerado sinal de alerta de deterioração do
quadro pulmonar, indicando necessidade de reavaliação clínica imediata e
terapêutica adequada.
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○ Alguns protocolos recomendam monitorização fetal contínua durante o trabalho
de parto e parto destas pacientes. Se esta estiver indisponível, prezar pela
ausculta intermitente frequente e de qualidade dos batimentos cardíacos fetais.
Caso não haja indicação clínica de internação, somente a infecção confirmada por SARSCoV-2
não configura indicação para cesariana. Porém, devido às taxas de prematuridade e sofrimento
fetal, mais elevadas do que o esperado, orienta-se atenção especial a sinais e sintomas de
descompensação materna e/ou fetal, no momento da avaliação incluindo a orientação a mãe
sobre os movimentação fetal (mobilograma) e a procura por serviços de saúde em casos de
alterações no quadro.
Não é recomendado o parto de em domicílios ou em Centros de Parto Normal (CPN), mas sim
em centros de referência, com maior nível de complexidade para os eventuais casos de
descompensações materna e/ou fetais. Não se recomenda também o parto na água em virtude
da impossibilidade de proteção adequada da equipe e do neonato de contaminação pelo
SARS-CoV-2 (que é eliminado nas fezes).
Os métodos não farmacológicos de alívio à dor, podem e devem ser ofertados de modo a
favorecer a evolução fisiológica do parto. O acesso ao chuveiro fornece benefício adicional de
promover a antissepsia do corpo da gestante em trabalho de parto em relação às partículas
virais. Atenção especial para não compartilhar esses métodos com gestantes negativas para
COVID-19.
Não há evidências de risco aumentado de transmissão do vírus com analgesia e anestesia
farmacológica para parto sob punção raquidiana e/ou peridural. Sendo assim, estes métodos
estão liberados no contexto COVID-19.
Deve-se tomar cuidado para evitar a necessidade de anestesia geral, pois o procedimento de
intubação orotraqueal (IOT) gera aerossóis e, portanto, aumenta o risco de contaminação da
equipe. Novamente, prezar pelo monitoramento adequado do bem-estar materno e fetal dentro
dos serviços maternos de referência da gestante, antecipando-se a situações de parto de
emergência com necessidade de IOT, e quando esta for imprescindível, atentar para a proteção
adequada da equipe.
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INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Diante da possibilidade de interrupção prematura da gestação, o uso de corticoide para
promover a maturidade pulmonar fetal deverá ser avaliado caso a caso.
• Em relação à cesariana em gestantes diagnosticadas com Covid-19, entre 26 e 40 semanas de
gestação não há indicação exclusiva para tal procedimento. No entanto, deverão ser mantidas as
indicações obstétricas e/ou clínicas considerando caso a caso.
PÓS-PARTO
Para todas as puérperas, independente do status de infecção pelo SARS-CoV-2:
Acompanhante após o parto deve ser permitido somente em situações onde há instabilidade
clínica da gestante ou condições específicas do RN, ou ainda menores de idade. Nas demais
situações, sugere-se a suspensão temporária, para redução do fluxo de pessoas dentro do
hospital/maternidade. Os acompanhantes que permanecerem deverão ser orientados sobre as
medidas para redução da propagação do vírus.
Todas as visitas devem ser, temporariamente, suspensas, visando a proteção de todos.
Puérperas e bebês em boas condições deverão ter alta a partir de 24 horas em alojamento
conjunto, de acordo com as diretrizes da portaria GM nº 2.068, de 21 de outubro de 2016, que
institui diretrizes para organização da atenção integral e humanizada à gestante e ao
recém-nascido no alojamento conjunto.
Existe a possibilidade de parturientes e puérperas desenvolverem sintomas da COVID-19
durante a internação, tendo em vista o período estimado de incubação de 0 a 14 dias (média de
5-6 dias). Toda a equipe deve estar ciente dessa possibilidade, principalmente aqueles que
medem regularmente os dados vitais da paciente.
O foco é identificar o mais precocemente possível o início de novos sintomas respiratórios
(como tosse, desconforto respiratório, dor de garganta, entre outros) ou febre inexplicada igual
ou superior a 37,8ºC, e providenciar isolamento imediato quando suspeita de COVID-19
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A respeito do aleitamento
Em mães infectadas pela Covid-19 é recomendada a manutenção do aleitamento materno,
considerando o benefício do aleitamento e a ausência, até o momento, de evidências de
transmissão do SARS-CoV-2 por essa via. Ressalta-se que todas as precauções deverão ser
adotadas: higienização correta das mãos e uso de máscara enquanto estiver amamentando e
cuidado do recém-nascido.
CASO CLÍNICO
Koumoutsea et al. (2020) relataram dois casos de gestantes que evoluíram para coagulopatia
rapidamente progressiva relacionada ao COVID-19, ambas no 3° trimestre de gravidez.
1. A primeira gestante, 40 anos, possuía comorbidades prévias, neutropenia familiar
diagnosticada na infância e diabetes gestacional, além de infecções respiratórias leves
tratadas com antibióticos na gestação. No hospital, desenvolveu trombocitopenia,
redução do fibrinogênio e aumento da tromboplastina parcial ativada. A via de parto foi
a cesariana, a qual progrediu com hemorragia pós-parto de 1,5L, com melhora da
coagulopatia no 2° dia de pós-operatório.
2. A segunda, 23 anos, também evoluiu com trombocitopenia, aumento da tromboplastina
parcial ativada, coagulopatia e transaminite. A gestante pariu, não houve sangramento
excessivo e a coagulopatia foi corrigida no 1° dia pós-operatório. Em ambas pacientes,
foi observado aumento do D-dímero e realizada heparina profilática de baixo peso
molecular.
CASO DE TRANSMISSÃO VERTICAL
Mulher de 27 anos (grávida 2, para 1) foi transportada para o hospital universitário regional IG
34 + 4 devido a uma história de três dias de febre, dor abdominal e redução dos movimentos
fetais. Ela havia desenvolvido uma tosse seca um dia antes da internação. A mulher estava
ligeiramente acima do peso (IMC 27 kg/m2), mas era saudável. Ela fez check-ups pré-natais
normais e uma ultrassonografia obstétrica IG 32 + 2 mostrou um desvio de peso fetal normal de
+ 8%.
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Nesse caso, o paciente foi imediatamente isolado em uma sala de pressão negativa da unidade
de parto e foram utilizados procedimentos operacionais padrão e equipamentos de proteção
individual (EPI). Um swab combinado da garganta da nasofaringe (NPH) para SARS-CoV-2
usando RT qPCR foi obtido e os parâmetros vitais normais (exceto febre 38,3 graus Celsius)
foram registrados. O teste do cardiotocógrafo de admissão (CTG) mostrou variabilidade basal
reduzida, ausência de acelerações com desacelerações prolongadas recorrentes e tardias. À luz
do padrão CTG patológico, a equipe obstétrica tomou a decisão imediata de entregar a paciente
para uma cesariana imediata (CS). Uma cesariana descomplicada foi realizada em uma sala de
operação com pressão negativa, de acordo com as recomendações internacionais para
COVID-19. A perda total de sangue foi de 200 mL. O líquido amniótico era normal e não havia
sinais de coloração de mecônio ou ruptura prematura das membranas amnióticas.
O recém-nascido não apresentou sinais iniciais de respiração espontânea e foi ventilado pela
equipe neonatal em uma sala separada. Um máximo de 80% de oxigênio suplementar foi
necessário para manter a saturação adequada. Aos seis minutos de idade, o recém-nascido
estabeleceu respiração espontânea e pressão positiva contínua nas vias aéreas (5 cmH2O) foi
mantida por mais 24 minutos, após o qual não foi necessário suporte ventilatório adicional.
Com um minuto de idade, o recém-nascido apresentou índice de Apgar 1 (frequência cardíaca =
1, itens restantes = 0), e aos cinco minutos de idade Apgar 4 (frequência cardíaca= 2, tônus
 muscular = 1, irritabilidade reflexa = 1, restante itens = 0), e aos dez minutos de idade Apgar 8
(frequência cardíaca = 2, atividade respiratória = 2, cor da pele = 1, tônus muscular = 2,
irritabilidade reflexa = 1). A gasometria do cordão umbilical 3 validada mostrou um pH arterial
do cordão de 7,20 e pH venoso de 7,22.
Após a cesariana, a mãe foi isolada na enfermaria pós-parto e o swab NPH / garganta obtido na
admissão resultou positivo para SARS-CoV-2. A análise do sangue para RT qPCR materno
também foi positiva para SARS-CoV-2. A sorologia do dia do parto revelou que a mãe era
fracamente positiva para imunoglobulina (Ig) M e negativa para IgG. Junto com linfocitopenia
(0,7 x109 / L) e trombocitopenia (98 x109 / L); marcadores inflamatórios incluindo proteína
c-reativa (36 mg / L), ferritina (340 µmol / L) e lactato desidrogenase (9,5 µkat / L) estavam
elevados. O quadro clínico da mãe melhorou e ela recebeu alta quatro dias após o parto. A
tromboprofilaxia (Tinzaparin 4500 IE por via subcutânea uma vez ao dia) por um total de seis
semanas após o parto foi prescrita de acordo com as Diretrizes Nacionais em vigor na época. No
11º dia pós-parto, a mãe era soropositiva para anti-SARS-CoV-2 IgM e IgG. O leite materno
analisado no dia 14 pós-parto foi RT qPCR negativo para SARS-CoV-2 e, posteriormente, no dia
35 pós-parto, negativo para imunoglobulina total anti-SARS-CoV-2.
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O neonato do presente caso não teve contato com nenhum membro da família, inclusive a mãe,
nas primeiras 60 horas de vida. Como não ocorreu nenhum cuidado pele a pele, nem qualquer
outro contato com a mãe, o recém-nascido foi considerado não infectado. De acordo com as
diretrizes nacionais da época, o recém-nascido foi testado para COVID-19 usando um cotonete
NPH 48 horas após o parto. Este teste retornou positivo para SARS-CoV-2 e o recém-nascido foi
considerado contagioso. As rotinas de controle de infecção foram iniciadas para investigar um
possível surto de COVID-19 na enfermaria neonatal e para descartar a possibilidade de
transmissão pós-parto. Todos os funcionários que cuidaram do recém-nascido (n = 27) e todos
os pacientes próximos (n = 4) foram testados por swab NPH e SARS-CoV-2 RT qPCR retornou
negativo em todos os casos. A vigilância dos sintomas neste grupo continuou por mais 14 dias,
mas nenhum caso positivo para COVID-19 foi descoberto durante esse período.
O neonato foi transferido e unido à mãe na sala de isolamento da enfermaria de puerpério no
DOL 3 (60 horas após o nascimento). A amamentação foi então iniciada e o recém-nascido não
recebeu nenhum leite materno antes desse momento. As análises repetidas de RT qPCR
mostraram o menor valor de CT neonatal no DOL 5, onde após um aumento gradual foi
observado. No DOL 20, o SARS-CoV-2 não foi detectado em NPH ou esfregaços de garganta
(Tabela S2). A sorologia revelou que o recém-nascido era anti-SARS-CoV-2 IgG negativo no
DOL 7 (IgM não analisado por falta de material). No DOL 14, IgM era positivo e IgG ainda
negativo e no DOL 20, o recém-nascido era tanto IgM quanto IgG soropositivo
★ PARA ENTENDER MELHOR O CASO DE TRANSMISSÃO VERTICAL
Estudos encontraram SARS-CoV-2 no tecido placentário, líquido amniótico e no sangue do
cordão, entretanto, a transmissão vertical parece ser uma complicação rara do COVID-19
na gravidez. O SARS-CoV-2 pode ser fisicamente bloqueado pelos mecanismos de defesa da
barreira placentária, combatido por vias moleculares imunorreguladoras ou, no caso de infecção
placentária, mecanismos imunomoduladores podem suavizar a tempestade de citocinas
associada à COVID-19 em estado grave. Podemos inferir que essa redução no dano celular e
tecidual reduz potencialmente o risco de transmissão da SARS-CoV-2 ao feto. A placenta é,
portanto, de interesse fundamental na compreensão da transmissão perinatal.
Para SARS-CoV-2, a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) é o receptor
indiscutível para a entrada celular. A co-expressão da protease, TMPRSS2, também é
necessária para clivar a proteína spike (S) no SARS-CoV-2, mediando a ligação ACE2. Estudos
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demonstraram baixos níveis de ACE2 e TMPRSS2 mRNA no sinciciotrofoblasto e nas células do
trofoblasto extraviloso da placenta e, devido à co-transcrição insignificante de ACE2 e TMPRSS2
na placenta, argumentou-se que ACE2 não é um caminho provável de transmissão vertical para
SARS-CoV-220. Em contraste, os receptores para o zika vírus e citomegalovírus, que
causam infecções congênitas, são abundantes nos tipos de células da placenta. Até onde
sabemos, nenhum estudo demonstrou a entrada celular do SARS-CoV-2 via ligação de
ACE2 nem replicação dentro das células da placenta.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência. Protocolo de manejo
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