Câncer e nódulos tireoidianos

Prévia do material em texto

Câncer de Tireoide 
· O Ca de tireoide é relativamente raro e representa somente 1-3% de todos os tipos de câncer. 
· Cerca de 90-95% dos cânceres de tireoide é do tipo bem diferenciado, sendo: Carcinoma Papilífero (o principal e mais comum), seguido de carcinoma folicular e carcinoma de células de Hürthle (é uma variante do folicular). Todos esses do tipo bem diferenciado têm origem na célula folicular da tireoide (células que secretam os hormônios tireoidianos). A maior parte do restante é representado pelos tipos pouco diferenciado, sendo que o carcinoma medular tem origem na célula C parafolicular (a que secreta calcitonina) e o carcinoma anaplásico se origina a partir de um tumor folicular pré-existente. Temos tbm os menos comuns que são o tipo miscelânea e desse o mais importante é o linfoma de tireoide. Abaixo temos uma tabela trazendo todos os tipos de tumores malignos de tireoide.
Etiologia
· A causa do Ca de tireoide, assim como todo tipo de câncer, está muito ligado aos oncogenes e genes supressores de tumor (como já vimos bastante no módulo de proliferação celular e câncer). Ocorrem mutações nos genes que favorece o surgimento do tumor. Abaixo temos uma tabela com os principais genes envolvidos. 
· Temos tbm os fatores de risco que são tbm bem determinantes para que favoreça ocorrer ou não uma mutação, sendo principalmente história familiar e exposição prévia à radiação. A tireoidite de hashimoto tbm é fator de risco para linfoma de tireoide (50% dos casos de linfoma tem história prévia de TH). Abaixo temos uma tabela com todos fatores de risco para desenvolvimento de um câncer de tireoide. 
· Além desses fatores de risco, temos certas características clínicas do próprio tumor que aumenta a probabilidade pré-teste dele ser maligno, sendo: crescimento rápido, fixação a tecidos adjacentes, surgimento de rouquidão e/ou adenomegalia homolateral. 
· Agora iremos falar dos tipos de câncer de tireoide, depois como é feito o estadiamento e por último como devemos abordar um nódulo tireoidiano. 
· OBS: Qdo falamos que um tumor é multicêntrico quer dizer que temos “mais de um foco tumoral”, que ele é multifocal, possui vários centros tumorais.
Carcinomas bem diferenciados
· Como já dito eles representam 90-95% dos ca de tireoide. O nome “bem diferenciado” é referente a sua morfologia que se parece mto com um parênquima “normal” de tireoide. Ele é mais prevalente no sexo feminino.
· Os 3 principais tipos de carcinoma bem diferenciado são: carcinoma papilar (mais comum de todos), folicular e de células de Hürthle. Apesar de estarem no msm grupo eles possuem algumas diferenças entre si. O papilar se dissemina mais por sistema linfático, já o folicular é mais pelos vasos (angioinvasivo) e gera metástase mais precoces. Já o Hürthle é mais agressivo ainda que o folicular. 
· Nós temos tbm os fatores indicam um pior prognóstico pro pcte, para termos uma noção se o câncer provavelmente será mais agressivo ou não. Dentre esses fatores o principal é a idade no momento do surgimento do câncer (qto mais velho pior o prognóstico). A tabela abaixo é um “resumo” dos escores de AMES e AGES para ca de tireoide. 
Carcinoma Papilífero
· Ele é o tumor maligno mais comum de tireoide (em crianças representa 80% dos casos). É predominante sexo feminino (2:1) com idade média de 20-40 anos e seu principal fator de risco é exposição prévia à radiação. 
· Prognóstico é excelente, sendo que a maioria dos pctes não morrem da doença. Somente em alguns subtipos que são mto raros como o de células altas (tall cells) que é mais agressivo e ocorre mais em idosos. 
· Características histopatológicas tumor: Em relação à citologia, suas células tem núcleo aumentado, cromatina hipodensa, corpúsculos de inclusão intranuclear e os famosos corpos de psamoma (se trata de um grupo de células calcificadas que tem origem em papilas que sofreram necrose). Essas alterações permitem que o carcinoma papilífero seja diagnosticado por PAAF (punção aspirativa por agulha fina, a qual consegue analisar somente a citologia e não o tecido como um todo). Falando da histologia o ca papilífero se organiza em papilas (que são evaginações com 1-2 camadas celulares, por isso que o nome é carcinoma papilífero). Geralmente ele não possui uma cápsula.
· Ele possui crescimento lento e na maioria dos casos invade linfonodos regionais (isso não indica mal prognóstico e pode ser observada até mesmo em tumores papilíferos pequenos <1 cm, os microcarcinomas).
· As metástases ocorrem somente em 2-10% dos casos nesse tipo de câncer, sendo pulmão principal sítio (70% dos casos), seguido por ossos (20%) e SNC (10%).
· Quadro Clínico: Na maioria dos casos o pcte é eutireoidiano com uma massa de crescimento lento, não dolorosa localizada na tireoide. Se pcte tiver linfonodo palpável é mto sugestivo de carcinoma papilífero. Já em casos avançados com um tumor mais grande pode ocorrer disfagia e rouquidão (por compressão do esôfago e do nervo laríngeo recorrente respectivamente). 
· Diagnóstico: TODO NÓDULO TIREOIDIANO DEVE SER AVALIADO PRIMEIRAMENTE COM USG. A partir daí pode-se determinar o conteúdo do nódulo, se é cístico (contendo líquido dentro) ou se é sólido e se é multicêntrico ou não. Além disso pela USG podemos avaliar os linfonodos regionais. 70% dos carcinomas papilíferos são multicêntricos e cursam com acometimento de linfonodos. O uso do doppler no USG pode evidenciar vascularização no interior do nódulo e alto índice de resistividade o que sugere malignidade. Depois de feito o USG o próximo passo (caso o USG seja sugestivo de câncer) é fazer a PAAF (punção aspirativa com agulha fina). Lembrando que a PAAF analisa somente a citologia (as células somente, e não o tecido) mas que aqui já é suficiente para fechar o diagnóstico de carcinoma papilífero. Em relação a outros exames de imagens como TC e RNM só são indicadas em casos de casos mais graves e agressivos para avaliar se tem metástases em outros locais. Em caso de adenomegalias palpáveis podemos submetê-las à PAAF para ver se tem metástase. 
· Tratamento: No caso dos tumores bem diferenciados de tireoide o tto é basicamente cirúrgico. Lesões >1 cm ou que apresentem invasão à outras áreas extratireoidianas ou que estejam associadas a exposição à radiação prévias devem ser submetidas à tireoidectomia total. O motivo de ser agressivo assim é pra evitar recidivas e tbm facilitar fazer aplicação de uma radioterapia adjuvante no pós-operatório. Já nos casos de microcarcinomas (<1cm) e que não tenha os fatores citados acima é indicado fazer somente uma tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia). Em relação aos linfonodos, só é indicado fazer a dissecção deles em casos de adenomegalia palpável no exame físico ou acometimento deles confirmados por exame de imagem, logo, a dissecção profilática deles não é indicada (só em casos de tumores mto grandes que aí retiramos eles mesmo estando “saudáveis”). Se for fazer a retirada dos linfonodos a técnica mais indicada é a dissecção cervical radical modificada em que iremos ressecar os linfonodos envolvidos e preservar o esternocleidomastoideo e nervo acessório. 
· Estadiamento: O estadiamento para o câncer de tireoide só fica pronto após a cirurgia pois depende dela para obter algumas informações sobre até onde tumor invadiu e necessidade de terapias adjuvantes (radioablação ou terapia supressiva com levotiroxina). Logo, após a cirurgia poderemos fazer o estadiamento do câncer e que será analisado junto com os escores de AMES e AGES que foram resumidos na tabela de prognóstico citado acima. Esse estadiamento é o mesmo para qualquer tipo de câncer de tireoide.
· Acompanhamento: Os pctes com tumores de baixo risco, que são aqueles submetidos à tireoidectomia parcial, devem fazer USG e dosagem de tireoglobulina sérica a cada 6 meses. Caso na USG surgir algum linfonodo suspeito de acometimento este deve ser submetido a PAAF para análise. No caso da tireoglobulina os pctes que fizeram uma tireoidectomia parcial não se tem valores estabelecidosde qto ela deve ficar, mas o que não pode ocorrer é ela ir subindo, pois indica recidiva tumoral. Nos pctes que fizeram a tireoidectomia total a tireoglobulina deve ficar praticamente zerada (1-2 ng/ml) visto que esses pctes não tem mais tireoide. Além disso, nos casos de tumores que foram submetidos à tireoidectomia total, a conduta de acompanhamento é um pouco diferente e tbm neles são necessários uma terapia adjuvante após a cirurgia. Além disso, todos pctes submetidos à tireoidectomia, seja parcial ou total, deverão fazer reposição com levotiroxina em doses supressivas. Eles devem fazer isso tanto para repor os hormônios tireoidianos e tbm, principalmente, para suprimir os níveis de TSH (os quais estarão bem altos já que retirou a tireoide e então parou a produção de hormônios tireoidianos e aí o TSH sobe para tentar estimular a produção). Essa supressão de TSH é importante porque as células tumorais elas são responsivas a ele e então se o TSH ficar alto é possível que ele estimule essas células a se proliferarem e o pcte tem uma recidiva do câncer. Os níveis de TSH devem ficar abaixo de 0,1 mU/L. Nos casos de pctes que foram submetidos à tireoidectomia parcial depois de 5-10 anos sem recidiva podemos permitir que esse TSH fique dentro da faixa normal (0,5-5). 
· Conduta nos pctes submetidos à tireoidectomia total: Todos pctes submetidos a tireoidectomia total devem fazer radioablação com iodo-131 para destruir o parênquima tireoidiano remanescente que não foi possível retirar na cirurgia. Em relação a dose usada varia conforme subtipo histológico, se tem metástase e se foi possível retirar qse tudo na cirurgia. Antes de fazer a radioablação é necessário fazer uma dieta restrita de iodo por 7-10 dias antes do procedimento para que as células possam captar bem o iodoradioativo usado. Além disso, é importante saber que para a radioablação ter sucesso o TSH do pcte precisa estar elevado (para que as células possam captar o iodo radioativo que está sendo dado ao pcte). Assim, para que esses pctes estejam com TSH elevado podemos tomar 3 condutas diferentes: a) Não fazer a reposição com levotiroxina por 3-4 semanas que é o período que o pcte vai fazer essa radioablação, b) Fazer a reposição com T3 (porque possui meia-vida pequena e assim suspendemos a medicação 2 semanas antes da radioablação que já da tempo do TSH subir), c) Usar TSH exógeno, e nesse caso não precisamos ficar sem fazer a reposição. Essa opção é boa para aqueles pctes que teriam risco em ficar hipotireoideos durante as 3-4 semanas pós cirurgia (pctes com doenças cardiovasculares, IRC...). Além disso, imediatamente antes da radioablação, eqto o TSH do pcte está alto, devemos dosar a tireoglobulina sérica (chamamos aqui de tireoglobulina estimulada devido ao TSH estar alto) pois seus valores nos ajudam no prognóstico e presença de metástase. Depois de 2-10 dias após a radioablação devemos fazer uma Cintilografia de corpo Inteiro (PCI) para ver se ainda sobrou algum tecido de glândula tireoide remanescente e ver se tem alguma metástase que não foi identificada inicialmente. Após 6 meses pedimos outra PCI para avaliar novamente e pedimos tbm USG e dosagem de tireoglobulina (esses 2 iremos refazer a cada 6 meses igual fazemos nos pctes que fizeram tireoidectomia parcial). Se a tireoglobulina aumentar em alguma dosagem devemos fazer uma nova PCI para avaliar. 
Carcinoma Folicular
· Ele corresponde a 10-15% dos casos de ca de tireoide (segundo tipo mais comum, vindo depois do papilífero). Aqui é mais prevalente em idade um poucos mais avançada, entre 40-60 anos e ocorre mais em áreas deficientes de iodo.
· Características histopatológicas do tumor: Suas alterações celulares são idênticas às encontradas no adenoma folicular (que é um tumor benigno). Assim, a PAAF não é capaz de diagnosticar um carcinoma folicular (no laudo vêm somente “tumor folicular” e não conseguimos saber se é benigno ou maligno). Logo, para seu diagnóstico precisamos ver o tecido (histopatologia) através da peça cirúrgica para vermos se tem características malignas, que é invasão vascular e/ou da cápsula tumoral. Logo, para fecharmos diagnóstico de carcinoma folicular deve ser feita a biópsia da tireoide após a cirurgia. De acordo com os achados na biópsia pós-cirúrgica podemos classificá-lo em minimamente invasivo (invasão microscópica da cápsula) ou altamente invasivo/angioinvasivo (atravessa a cápsula e penetra nos vasos sanguíneos). 
· O carcinoma folicular se dissemina por via hematogênica, originando metástase precoces principalmente em pulmão, ossos e fígado (33% dos casos ocorre metástase). O acometimento de linfonodo é raro (<10% dos casos), pois a disseminação linfática é incomum de ocorrer. 
· Quadro Clínico: Geralmente temos um nódulo tireoidiano solitário, indolor, multicêntrico e adenomegalia é infrequente. 
· Diagnóstico: Como todo nódulo tireoidiano deve passar por USG e depois se suspeito passar por uma PAAF, aqui iremos fazer então a USG primeiro, identificado o nódulo fazemos uma PAAF e visto que se trata de um tumor folicular está indicada fazer a retirada cirúrgica para fechar o diagnóstico, mesmo sabendo-se que na maioria dos casos se tratará de um tumor benigno (adenoma folicular). 
· Tratamento: O tipo de cirurgia realizada para fazer a retirada do tumor depende do tamanho dele, visto que quanto maior o tumor maiores as chances de ser maligno. Tumores unilobares < ou = 2cm (alguns autores consideram 4) está indicada a tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia) pois as chances de benignidade é maior nesses casos. Daí se na biópsia pós-cirúrgica vier adenoma folicular nenhum outro procedimento é necessário. Entretanto se na biópsia vier carcinoma folicular deveremos fazer a retirada do restante da tireoide (tireoidectomia total) e a conduta pós-cirúrgica será igual a descrita mais acima (com radioablação etc...). Já em tumores >2cm (4cm pra alguns) devemos já fazer inicialmente a tireoidectomia total e se confirmar que é câncer já fazemos a msm conduta citada acima para tireoidectomias totais. Já se fizermos a tireoidectomia total e não for câncer nenhum outro procedimento adicional será necessário, o pcte só deverá repor levotiroxina pro resto da vida pois retirou toda a tireoide. 
· Acompanhamento: Nos casos confirmados que se trata de um câncer, o acompanhamento será o mesmo para os pctes que fizeram tireoidectomia total para carcinoma papilífero. 
Carcinoma de Célula de Hürthle
· Ele se trata basicamente de uma variante mais agressiva do carcinoma folicular, sendo menos diferenciado e afetando mais idosos.
· As chamadas células de Hürthle são células derivadas do epitélio folicular só que são bem grandes e com citoplasma granulado. Essas células de Hürthle tbm são conhecidas como células oxifílicas tbm chamadas de oncóticas. 
· Ao contrário do que ocorre com o carcinoma folicular, a variante de células de Hurthle por ser mais indiferenciado não capta iodo-131. Ele costuma se apresentar bilateralmente e em múltiplos nódulos. A presença de adenomegalia metastática aqui é comum. 
· Conduta: É basicamente a mesma do carcinoma folicular, pois iremos ter que passar pela USG, depois PAAF, a qual vai vir tumor folicular. Aí iremos fazer a retirada cirúrgica do tumor para ver se é maligno (Carcinoma de Célula de Hürthle) ou se é benigno (adenoma de célula de Hürthle), sendo que o tipo de cirurgia depende do tamanho do tumor e nossa conduta pós cirúrgica vai depender se o tumor for maligno ou benigno. Em casos de tumor maligno (Carcinoma de célula de Hurthle) devemos fazer a dissecção de linfonodos cervical central homolateral ao tumor visto que aqui o acometimento linfonodal é mais comum. Aí nossa conduta pós-cirúrgica é a mesma para os carcinomas foliculares. 
Carcinomas pouco diferenciados
Carcinoma Medular da Tireoide (CMT)
· Dentre os carcinomas pouco diferenciados o CMT é o principal, representando 5-10% dos câncer de tireoide. Ele é originado a partir das células parafoliculares (células C, produtoras de calcitonina, a qualparticipa do metabolismo do cálcio, promovendo aumento de sua concentração sanguínea através da inibição da reabsorção tubular renal de cálcio e inibição da reabsorção óssea de cálcio). 
· Geralmente acomete pessoas mais velhas (50-60 anos) e em 80% dos casos é esporádico (não tendo relação de histórico familiar). Entretanto, tantos nos casos esporádicos como nos casos hereditários, a etiologia envolvida é mutações no proto-oncogene RET. Nas formas hereditárias, que representa 20% dos casos, (transmissão é autossômica dominante) é comum encontrarmos uma síndrome de Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM, marcada por neoplasias em diferentes órgãos endócrinos). Essa NEM pode ser classificada em 2A e 2B. 
· Na forma esporádica é geralmente unilateral. Já nos casos associados com a NEM (mais comum na forma hereditária) ele costuma ser bilateral e multicêntrico. A disseminação no CMT é tanto linfática como hematogênica e ocorre em fases mais tardias, com sítio de metástase principalmente no fígado, depois pulmão e ossos.
· No CMT as células parafoliculares se encontram hiperfuncionantes, produzindo bastante calcitonina. Além disso, elas podem ainda produzir outros hormônios (serotonina, ACTH e prostaglandinas). 
· Quadro Clínico: O pcte possui massa palpável e em 30% dos casos tem diarreia devido a produção aumentada de calcitonina que causa maior secreção jejunal de água. Além disso, dependendo do tamanho do tumor pode ter sintomas compressivos (disfagia, rouquidão e dispneia). Se for um caso associado com NEM podemos ter hipertensão por presença de feocromocitoma, hipercalcemia e cálculos renais (devido ao hiperparatireoidismo). Se fizermos uma radiografia cervical podemos encontrar o tumor com presença de calcificação sendo marcado por uma hipotransparência no RX. 
· Diagnóstico: Ele é desconfiado na presença de massa palpável + níveis elevados de calcitonina sérica. A PAAF confirma o diagnóstico. Na presença do diagnóstico devemos fazer dosagem de catecolaminas na urina de 24hrs para ver se tem feocromocitoma (nos casos de CMT associado com NEM) e se tiver devemos fazer a remoção do feocromocitoma antes de fazer a retirada do tumor. Na suspeita do diagnóstico de CMT tbm devemos ver histórico familiar e se identificado a presença de CMT em outros membros da família é importante fornecer um aconselhamento genético a todos membros da família e pesquisar mutações no RET pra eles. 
· Tratamento: É sempre indicado a tireoidectomia total (pois o tumor geralmente é multicêntrico) e geralmente tbm fazemos ressecção dos linfonodos de cadeia cervical central (os da bainha carotídea, traqueia e paratraqueais). Em casos de acometimento de linfonodos é necessário fazer esvaziamento cervical radical modificado dos linfonodos. Uma coisa importante é que o CMT não é responsivo à radioterapia e nem à terapia com supressão com levotiroxina. Diferentemente do carcinoma papilífero, o achado de uma metástase nos linfonodos no momento da cirurgia influencia em mto o prognóstico, sendo um sinal de ruim prognóstico e mortalidade.
· Acompanhamento: Como não é responsivo à radioablação, o que faremos é somente uma reposição com levotiroxina em doses normais (não supressivas) pois o pcte retirou toda tireoide então precisa repor. Além disso, iremos dosar calcitonina sérica e CEA após 6 meses da cirurgia (antígeno carcioembrionário) para ver se o pcte está tendo recidiva. Em relação aos níveis de calcitonina eles podem até serem normais após a tireoidectomia, entretanto não podem passar de 100 pg/ml. Se passar disso devemos pedir USG da região cervical. Se passar de 1000 pg/ml indica metástase à distância.
· Nos casos de CMT familiar está indica da tireoidectomia total profilática em todos membros familiares que tenham mutação confirmada no gene RET.
Carcinoma Anaplásico
· É raro (representa <1% das neoplasias tireoidianas) mas é um câncer de alta agressividade e são dificilmente o pcte sobrevive mais de 6 meses mesmo com tto. Ele ocorre mais em mulheres idosas (>60 anos) em áreas deficientes de iodo. 
· Tumor apresenta crescimento extremamente rápido com invasão de linfonodos e estruturas próximas. A disseminação é tanto por via linfática como hematogênica e os sítios metastáticos são principalmente linfonodos cervicais, pulmões, ossos e SNC. 
· Existem teorias que esse tumor se origine de um carcinoma diferenciado prévio (como um carcinoma papilífero ou folicular) e aí ocorra uma desdiferenciação das células desse câncer prévio e origina-se o carcinoma anaplásico. 
· Histologicamente ele possui células bem diferentes entre si, possuindo células grandes, pequenas, células escamosas e assim tem 3 subtipos que são de acordo com as células mais predominantes.
· Quadro Clínico: Tem-se uma história de um nódulo que vêm crescendo rapidamente e torna-se doloroso. Com o crescimento podemos ter os sintomas compressivos (disfagia, rouquidão e dispneia). O tumor pode ainda estar ulcerado e apresentar-se com áreas moles no interior dele na palpação que são áreas que já sofreram necrose. 
· Diagnóstico: Iremos fazer USG e depois PAAF que confirma o diagnóstico. Muitas vezes é necessário empregar técnicas de imuno-histoquímica com o material colhido na PAAF para reconhecimento dessas células tumorais mais indiferenciadas e conseguir fazer a distinção entre um CMT e linfoma.
· Tratamento: O tratamento não é eficaz. Devemos somente fazer uma traqueostomia para prevenir asfixia por invasão traqueal pelo tumor e após ela fazemos uma radioterapia + quimioterapia. A tireoidectomia não é indicada devido à invasão de estruturas próximas que o tumor já apresenta no momento do diagnóstico. Na maioria dos casos os pctes falecem por metástases à distância. 
Linfoma
· São raros tumores sendo a maioria classificados como não Hodgkin. Aqui é importante sabermos que tem associação com tireoidite de hashimoto (aumenta em 40x a incidência de linfomas de tireoide). O mais comum linfoma aqui é o linfoma B de células grandes. Os tipo MALT ocorrem em 6-27% dos casos.
· O tto para linfomas envolve quimioterapia + radioterapia + cirurgia (principalmente nos linfomas MALT que a cirurgia traz bons resultados após o tto quimioterápico). 
Complicações da Tireoidectomia
· Pulei essa parte (mas de acordo com medcurso cai em residência). 
Nódulos Tireoidianos
· Nódulos tireoidianos são mto comuns de serem encontrados, sendo presentes em 5% das mulheres e 1% dos homens (segundo Luiz nódulos palpáveis são presentes em 4-7% da população em geral, sendo mais comum em mulheres). Na grande maioria das vezes eles são benignos (85-95% dos casos, se tratando de adenomas foliculares, nódulo coloide ou cistos). No restante dos casos são neoplasias (carcinomas, linfomas ou metástases de tumores à distância), na média 10% são malignos. 
· Apesar dos nódulos serem mais frequente nas mulheres, qdo eles ocorrem nos homens a taxa de malignidade é 2-3x maior.
· Com o uso rotineiro da USG para avaliação primária da tireoide foi possível detectar os nódulos precocemente, ou seja, aqueles menores que 1cm que são impalpáveis no exame físico. Cerca de 30% das USG de tireoide detectam nódulos, mas desses, somente 20% são maiores que 1cm. Mas, de acordo com Luiz, só devemos pedir USG se palparmos um nódulo, sendo que a prática de pedir USG para rastreio de nódulo é condenável, até porque, estudos indicam que se formos pedir USG pra todo mundo seriam detectados nódulos à ultrassom em cerca de 30 a até 70% da população. 
· Como regra, de acordo com medcurso, todo nódulo >1cm deve ser avaliado posteriormente com PAAF. Entretanto, de acordo com a literatura e guidelines essa conduta é um pouco diferente. Mais a frente veremos melhor sobre a conduta diante da detecção de um nódulo na tireoide. 
Quadro Clínico
História Clínica
· Quando estivermos diante de um nódulo tireoidiano, em relação à história clínica devemos ficar atento a alguns fatores. A idade de aparecimento é importante em relação à chance de malignidade, pois em jovens a chance de ser maligno émaior, apesar de que em idosos se se tratar de um nódulo maligno o prognóstico é pior (não confundir isso).
 
· Em relação à história familiar, ela raramente vai influenciar nossa tomada de decisão, a não ser em casos de história de síndromes que causem cânceres hereditários, como NEM 2A, NEM 2B...
· Uma coisa importante a perguntar é sobre exposição prévia à radiação, principalmente durante infância e adolescência que é um grande fator de risco para carcinoma papilífero. 
· Presença de dor local e crescimento rápido pode indicar tanta presença de hemorragia no interior do nódulo como presença de malignidade. 
· Devemos sempre avaliar se existe sintomas compressivos (rouquidão, disfagia, dispneia...) pois pode falar a favor de malignidade. 
Exame Físico
· Em relação às características do nódulo, um nódulo móvel fala a favor de benignidade (adenoma) eqto nódulos fixos, irregulares, firmes, aderidos à estruturas adjacentes falam a favor de malignidade. Além disso, linfonodos aumentados homolaterais ao nódulo falam mto a favor de malignidade.
Conduta
Exames Laboratoriais
· Diante da constatação de um nódulo, devemos fazer uma avaliação da função tireoidiana do pcte (apesar da grande maioria dos pctes com câncer serem eutireoideos, entretanto, nada impede de termos um câncer associado com uma tireoidite por exemplo). Então iremos solicitar somente um TSH inicialmente (caso venha alterado aí eu peço T4 livre e dependendo anti-TPO e anti-TG). Na prática eu até acabo pedindo T4 livre inicialmente.
· Caso constate-se presença de hipertireoidismo (TSH suprimido) devemos pedir cintilografia de tireoide para ver se o nódulo é “quente” (hiperfuncionante) ou “frio”. 
· Se estivermos suspeitando de carcinoma medular (pcte estiver com nódulo + diarreia) podemos pedir tbm calcitonina para avaliar (mas luiz falou que não se tem indicação de dosar calcitonina). 
USG de tireoide
· Se trata da técnica principal para fazer avaliação primária de um nódulo. Até mesmo em casos em que não conseguimos palpar um nódulo (qdo ele é <1cm), no USG esse nódulo vai poder ser visto pq ela é capaz de detectar nódulos de até 3mm (entretanto só pedimos USG se palparmos alguma nodulação na tireoide), além de conseguir tbm nos dar mais informações a respeito do nódulo, se tem cápsula, se tem calcificação, se tem conteúdo líquido ou sólido, permitindo classificar os nódulos em Císticos, Sólidos ou Mistos. 
· Os nódulos sólidos tem maiores chance de ser maligno (10% deles são), eqto os císticos são mais benignos (somente 3% são malignos). Já os mistos tem uma chance um pouco maior de malignidade do que os císticos.
· Em relação à ecogenicidade do USG, qdo um nódulo é isoecoico ou hipereoico isso fala a favor de benignidade eqto um nódulo hipoecoico com contornos irregulares fala a favor de malignidade. Calcificações grosserias (“em casca”) fala a favor de benignidade, eqto microcalcificações sugerem malignidade. Os cistos são vistos como anecoicos na USG, então se nódulo for anecoico mto provável ser benigno. Nódulos mais altos do que largo sugerem malignidade. 
· Durante o exame com USG devemos ligar o doppler para avaliar a vascularização, um nódulo vascularizado sugere malignidade (pois lembrando que tumores malignos a taxa de angiogênese é aumentada), principalmente se a vascularização for central. Temos uma classificação chama de Chammas que classifica o nódulo qto a vascularização encontrada em I a V, apesar disso a maioria dos endócrinos e guidelines não levam muito em consideração a vascularização de acordo com Luiz.
· Temos um exame chamado de PET scan (PET-CT) que avalia locais do corpo do pcte que tem alta captação de glicose na tentativa de rastrear alguma neoplasia (pois tumores malignos tem alta taxa metabólica). Então, caso tenha-se alguma alteração no PET scan da região da tireoide, devemos pedir um USG da tireoide tbm, msm que não tenhamos palpado nenhum nódulo.
· Outros exames de imagem como RM ou TC de tireoide não são indicados diante de um nódulo. Eles só são feitos em casos de constatação de nódulos malignos para fazer o estadiamento. 
· Abaixo temos uma imagem classificando os nódulos vistos na USG de acordo com os achados em: benignos, muito baixa suspeição, baixa suspeição, suspeição intermediária e alta suspeição. As características que ditam isso são as que eu já falei acima de nódulos benignos e malignos e é importante saber isso.
· USG de linfonodos: Ela é pedida somente depois da constatação de que determinado nódulo tem alta chance de ser ou é maligno pro estadiamento. A respeito dos achados dos linfonodos na USG que falam a favor de malignidade é meio que o contrário dos nódulos tireoidianos, sendo: hiperecogenicidade, aspecto cístico (contorno regular), vascularização periférica e microcalcificações sugerem malignidade.
· Temos até uma classificação europeia chamada de EU-TIRADS que é tipo um BI-RADS só que da tireoide. Essa classificação é com base nas características do nódulo ao ultrassom. Esse é muito pouco usado no Brasil.
· Temos um outro TIRADS só que agora americano lançado pela ACR que é o ACR TI-RADS o qual é mais usado no Brasil do que o EU-TIRADS. Nesse ACR TI-RADS é o mesmo esquema só que nele nós pontuamos as características achadas nos nódulos na USG e aí somamos os pontos e então temos a classificação. Veja que nódulos mais altos do que largo já marcam de cara 3 pontos.
Cintilografia de Tireoide
· Se trata de um exame em que iremos administrar no pcte por via endovenosa um radiofármaco (iodoradioativo) e depois iremos fazer imagens da tireoide desse pcte no aparelho cintilógrafo para observar o quanto a tireoide desse pcte absorveu e captou esse iodo radioativo administrado. A partir dai podemos classificar o nódulo do pcte em quente e frio. O nódulo quente é aquele que captou mto o iodo radioativo (indicando que é um nódulo hiperfuncionante, que está produzindo hormônios tireoidianos). Já um nódulo frio é aquele que não captou o iodo radioativo (indicando que é um nódulo não funcionante, que não produz hormônios). 
· Nódulos quentes falam a favor de Benignidade (somente 1% deles são malignos) eqto os nódulos frios falam a favor de malignidade (10% deles são malignos). 
· Antigamente a cintilografia de tireoide é muito utilizada para avaliar os nódulos, entretanto, atualmente só usamos elas para pctes com hipertireoidismo confirmado pelos exames laboratoriais, logo, só pedimos cintilografia em pctes com TSH suprimido. Pois fazer a cintilo em pctes com hipo não vai ajudar em nada porque esse nódulo não vai ser captante (hiperfuncionante) de qlq jeito já que o pcte é hipotireoideo. Já no pcte com hipertireoidismo o nódulo pode ser o responsável pelo hipertireoidismo e aí na cintilografia vamos confirmar isso caso ele seja hipercaptante.
Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)
· A PAAF se trata de um exame invasivo em que iremos injetar uma agulha no interior do nódulo do pcte e aspirar o conteúdo de dentro. Depois pegaremos esse material e iremos analisar no laboratório. Como já dito superiormente esse exame permite somente análise citológica e não histológica, pois o material coletado são somente “células soltas” e não um pedaço de tecido íntegro. O exame histológico só pode ser feito se fizermos a remoção cirúrgica do nódulo. Assim, a PAAF tem algumas limitações quanto ao diagnóstico que já inclusive falamos mais acima no resumo. 
· Não será em todos os nódulos que iremos solicitar uma PAAF, temos as indicações para isso. Logo, diante de um nódulo primeiro passo é pedir os exames laboratoriais (TSH) e o USG. Depois dependendo do resultado do USG que iremos pedir ou não a PAAF, ou dependendo tbm de achados clínicos. 
· De acordo com Medcurso: Nódulos >1cm devem ser submetidos à PAAF. As outras indicações mais específicas são: Nódulos de qlq tamanho associado a linfadenopatia cervical suspeita, nódulos >0,5 cm com sinais de malignidade na USG e nódulos identificados incidentalmente num PET-scan que o pcte tiver feito por outro motivo (apesar de que de acordo com Luizesses nódulos vistos no PET scan devemos pedir USG primeiro). Nódulos císticos “puros” vistos na USG msm que >1cm não necessitam de PAAF, entretanto, podemos fazer por motivos estéticos para esvaziar o nódulo. 
· De acordo com Luiz essa questão dos critérios pra pedir PAAF é ainda meio controverso na literatura e nos guidelines, mas nos critérios que ele usa iremos biopsiar (pedir PAAF): nódulos de alta ou intermediária suspeição >= 1cm, nódulos de baixa suspeição >= 1,5 cm e nódulos de muito baixa suspeição >= 2cm. Já os nódulos benignos (císticos) nunca iremos biopsiar independente do tamanho (só em casos pra estética como disse acima). De acordo com a Sociedade Brasileira de Endócrino, nódulos com baixa suspeição entre 1 e 1,5 cm e nódulos com mto baixa suspeição entre 1 e 2 cm nós devemos acompanhá-los com USG anual por 5 anos e se caso o nódulo apresente aumento de volume >50% de um ano pro outro ou aumente >20% do tamanho, devemos biopsiar. De acordo com Luiz nunca deveremos biopsiar nódulo <1cm pois mesmo que seja um carcinoma as medidas terapêuticas pra tratar esse carcinoma vão causar mais prejuízo pro pcte do que o próprio microcarcinoma dele. 
· Quando estamos diante daqueles bócios multinodulares, a PAAF é feita nos 4 maiores nódulos encontrados. 
· Idealmente e sempre que possível a PAAF deve ser guiada por ultrassom para maior acurácia, msm em casos de nódulos palpáveis e grandes. 
· Depois de feita a PAAF poderemos classificar esse nódulo de acordo com a famosa Classificação de Bethesda (mto importante pra prática). E é a partir dessa classificação que tomaremos nossa próxima conduta. 
· Algumas considerações acerca das classificações:
a) Bethesda 3: Ocorre mtas vezes por inexperiência do patologista que vê alguma alteraçãozinha no núcleo celular e já joga Bethesda 3. Nesse caso podemos ou repetir a PAAF ou então fazer análise genética (é mto caro cerca de 3-4 mil reais e inviável pra maioria dos pctes). Se após repetirmos a PAAF vier Bethesda 3 de novo, podemos conversar com o pcte para acompanhar o nódulo ou então fazer cirurgia.
b) Bethesda 4: Como podemos ver e já citei mais acima no resumo, quando se trata de um tumor folicular (Bethesda 4 na classificação), não é possível dizer se se trata de um tumor benigno (adenoma folicular) ou de um maligno (carcinoma folicular). Logo, nesses casos teríamos que fazer uma análise molecular genética para ver se a pessoa tem alguma mutação que indica malignidade (o que é inviável na prática) ou então faremos a cirurgia retirando esse nódulo e enviando ele para biópsia histológica e a partir dessa biópsia tomaremos a próxima conduta que já foi explicada mais acima no resumo na parte de carcinoma folicular. 
· No caso dos nódulos sem indicação para PAAF (mas com alguma suspeição de malignidade e >1cm) ou que tiveram resultado benigno na PAAF (Bethesda 2) devem ser acompanhados com USG a cada 6-18 meses (depende da conduta de cada profissional e da análise clínica feita por ele (a do Luiz é fazer USG anualmente por 5 anos). Se nesse tempo for constatado um crescimento rápido do nódulo (>50% do volume ou crescimento de 2mm ou se 2 das 3 dimensões aumentarem >20%) devemos solicitar uma nova PAAF. 
· OBS: Para realizar a PAAF não é preciso suspender anticoagulantes ou antiplaquetários caso o pcte faça uso contínuo deles. 
· Resumão: Diante de nódulo, pedir TSH + USG. Se nódulo >1cm pedir PAAF (a não ser que seja cístico aí não precisa). Se na PAAF Bethesda 1 ou 3 repetir. Se Bethesda 2 acompanhar com USG a cada 6-18 meses. Se Bethesda 4, 5 e 6 cirurgia. 
· Pra prova o Luiz disse que o mais importante é saber de quando suspeitar de um nódulo mais maligno ou mais benigno de acordo com os achados no USG.