Renovação e reparação tissular

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Julia Laguna Pollo
Renovação e reparação tissularAnatomia Patológica
· Regeneração: consiste na restituição de tecidos perdidos
· A curação: pode restaurar as estruturas originais, mas implica deposito de colágeno e formação de cicatriz
· Os tecidos com capacidade regenerativa elevada são:
· O sistema hematopoiético
· A pele
· O trato gastrointestinal
· A curação é uma resposta tissular 
· Frente a uma ferida geralmente(pele)
· Frente a processos inflamatórios
· Frente a necrose em órgão incapaz de regeneração
· A curação consiste em proporção variável de 2 processos distintos
· Regeneração para feridas superficiais
· Depósitos de tecidos fibrosos e /ou cicatriz para feridas profundas
· Se considera que os miocitos e as neuronas com diferenciação terminal que se encontram em um estado final de diferenciação terminal “não são capazes de replicação”
· Em alguns tecidos adultos como fígado e rim as células diferenciadas se encontram normalmente quiencentes(morrendo), mas são capazes de proliferar quando precisa.
· Em tecidos proliferativos como a medula óssea, epitélio estratificado da pele e do intestino ad células maduras se encontram terminalmente diferenciadas, são de vida curta e incapazes de replicar se, mas podem ser substituídas por células novas procedentes das células madre.
· Os tecidos do corpo se dividem em 3 grupos
· 1. Tecido de divisão continua (denominado tecidos labiles): proliferando ao largo de toda a vida substituindo as destruídas e incluem:
- Epitélio pavimentoso estratificado da pele, cavidade oral, vagina, colo uterino.
- A capa mucosa de todos os condutos excretores do corpo: glândulas salivares, pâncreas, trato biliar.
- Epitélio colunar do trato gastrointestinal e útero
-Epitélio transicional do trato urinário
-Células da medula óssea e tecido hematopoiético
· 2. Tecidos quiescentes ou estáveis tem um nível baixo de replicação: porém, podem sofrer divisão rápida em resposta a estímulos e por tanto são capazes de reconstruir o tecido de origem. Se consideram células em estádio G0, mas podem ser estimuladas e entrar em estágio G1. Em esta categoria se encontram:
- Células parenquimatosas do fígado e rim
- Células mesenquimais como fibroblasto e musculo liso
- Células endoteliais, vasculares, linfócitos e outros leucócitos em repouso, ex. fígado pós hepatectomia e lesão química aguda.
· 3. Tecidos sem divisão (permanentes): contém células que abandonaram o ciclo celular e não podem seguir a divisão mitótica na vida pós-natal:
- Neuronas, é substituído por células gliares
- Musculo esquelético: tem certa capacidade de diferenciação por células satélites
-Musculo cardíaco: só forma cicatriz
· Componentes da matriz extracelular
· Proteínas estruturais como colágeno e elastina
· Colágenos: os colágenos tipo I, II, III, V, XI são os colágenos intersticiais ou fibrilares e os mais abundantes. Colágenos tipo IV não é fibrilar e é o principal componente da lâmina basal junto com a laminina.
· Elastina e fibras elásticas: os tecidos como os vasos sanguíneos, pele, útero, pulmão requer elasticidade para sua função. Ainda que a força de tensão se deve a proteínas da família do colágeno, a capacidade de recuperação se deve a fibras elásticas.
As microfibrillas servem como armazém para as fibras elásticas. Os defeitos nas fibras elásticas provocam a síndrome de marfan.
· Glucoproteinas adesivas
· Proteínas de adesão celular: a maioria das proteínas de adesão também chamadas CAM (moléculas de adesão celular) podem classificar se em 4 famílias principais:
- Cadherina
- Integrina
- Selectina
-Fibronectina
-Laminina
· Proteglucanos e ácido hialurônico
· Constituem o terceiro componente da MEC. Se compõe das GAGS heparan sulfato, condroitin sulfato e dermatan sulfato.
· O ácido hialurônico é um membro da família das gags que aporta ao tecido conectivo sua capacidade de resistir a força, compressão, elasticidade, lubrificação especialmente nos cartilagos articulares.
Reparação por curação, formação de cicatriz e fibrose
· Regeneração: implica na substituição de componentes tissulares idênticos a aqueles extirpados ou mortos.
· Curacion: é uma resposta fibroproliferativa que remenda mais que restaura um tecido. É um fenômeno complexo, mas ordenado que implica uma série de processos.
· Indução de um processo inflamatório em resposta a um dano inicial com eliminação do tecido com dano ou morto
· Proliferação e migração de células parenquimatosas e do tecido conectivo.
· Formação de vasos sanguíneos novos (angiogêneses) e tecido conectivo
· Síntese de proteínas da MEC e deposito de colágeno
· Remodelação tissular
· Contração da ferida
· Aquisição da resistência da ferida
· Angiogênese
· No desenvolvimento embrionário: se organizam pelo processo de vasculogenese, no qual se estabelece uma rede vascular a partir de células endoteliais, denominadas angioblastos
· No adulto: a formação de vãos se conhece como angiogênese ou neovascularização. Se pensava que era por ramificação e extensão a vasos sanguíneos adjacentes. Mas se demonstrou que ocorre por recrutamento de células endoteliais progenitoras (CPE) a partir da medula óssea.
· Angiogênese a partir de células percursoras endoteliais: os 2 sistemas compartem um precursor comum, o hemangioblasto que pode gerar:
- Células madres hematopoiéticas
- Angioblasto
· Os angioblastos proliferam para lugares periféricos e se diferenciam para células endoteliais que formaram artérias, veias e linfáticos.
· Hoje em dia, se estabeleceu que as CEP (células endoteliais progenitoras) a partir da medula óssea e podem ser recrutadas para os tecidos para iniciar a angiogênese.
· Angiogênese a partir de vasos pré-existentes: os principais passos são:
· Vasodilatação: em resposta ao ON e aumento de permeabilidade pré-existente induzida por VEGF (fact cresc endotelial vascular)
· Degradação proteolítica da membrana basal dos vasos sanguíneos progenitores por metaloproteinasas e interrupção do contato célula, célula
· Migração de células endoteliais para o estímulo engiogenico
· Proliferação de células endoteliais
· Maduração de células endoteliais que incluem inibição do crescimento e remodelado de túbulos capilares
· Recrutamento de células periendoteliais incluindo periquitos para vasos pequenos e células musculares lisas para vasos maiores, para assim formar o vaso maduro.
· Formação de cicatriz
O deposito de tecido conjuntivo na cicatriz tem lugar em três passos:
· 1. Migração e proliferação de fibroblastos para o lugar da lesão
· 2. Deposito das proteínas da MEC elaboradas por estas células
· 3. Remodelação tissular
· 1. Migração e proliferação de fibroblastos: o tecido de granulação contém numerosos vasos de neoformação. A VEGF favorece a angiogênese, mas também é responsável da permeabilidade vascular.
A migração de fibroblastos para o lugar da lesão e sua proliferação estão desencadeados por fatores de crescimento TGF, PDGF, EGF, FGF, citocinas, IL-1 e TNF. A fonte de estes fatores de crescimento são as células inflamatórias sobretudo os macrófagos e o endotélio ativado.
· Deposito de MEC e formação de cicatriz
- Os fibroblastos aumentam progressivamente as quantidades de MEC depositados
-Os colágenos fibrilares formam a principal porção de tecido conectivo nos lugares de reparação e são importantes para o desenvolvimento e força de feridas de curação
- A síntese de colágeno pelos fibroblastos começa entre os 3 e 5 dias depois da lesão e continua por várias semanas dependendo do tamanho da ferida.
· Remodelação tissular: a substituição de tecido de granulação por uma cicatriz implica transições na composição da MEC. O equilíbrio entre a síntese de MEC e sua degradação produz uma remodelação da trama de tecido conectivo, uma característica importante tanto na inflamação crônica como na reparação de feridas.
· Curação das feridas
A curação das feridas cutâneas se divide em:
· Inflamação precoz e tardia
· Formação de tecido de granulação e reepitalização
· Contração da ferida, deposito de MEC e remodelado.
· Cicatrização das feridas cutâneas
A cicatrização das feridascutâneas é um processo que exige a regeneração epitelial e a formação de uma cicatriz de tecido conjuntivo.
Segundo a natureza e o tamanho da ferida, se diz que a cicatrização das feridas cutâneas ocorre por: 
· Primeira intenção
· Segunda intenção
· Cicatrização por primeira intenção
Um dos exemplos mais simples de reparação de feridas é a cicatrização de incisão cirúrgica limpa não infectada, que se aproxima mediante sutura cirúrgicas.
A incisão determina só uma rotura focal da continuidade da membrana basal epitelial, assim como a morte de um número relativamente pequeno de células epiteliais e de tecido conjuntivo.
Em consequência a regeneração epitelial é o principal mecanismo da reparação.
Se forma uma cicatriz pequena, mas a contração da ferida é mínima.
O estreito espaço que deixa a incisão é ocupado primeiramente por sangue com coágulo de fibrina, que rapidamente é invadido por um tecido de granulação e coberto por epitélio novo.
· Nas 24 horas
Se encontram neutrófilos na margem da incisão que migram para o coágulo de fibrina.
As células basais na margem seccionado da epiderme começam a mostrar uma maior atividade mitótica.
· Em 24 -48 horas as células epiteliais das margens começam a migrar e proliferar seguindo a derme, com depósitos dos componentes da membrana basal conforme progressão
As células se encontram na linha média por debaixo da costra cutânea, que consegue uma capa de epitélio delgada, mas continua.
· No terceiro dia grande parte dos neutrófilos já foram substituídos por macrófagos e o tecido de granulação invade progressivamente o espaço da incisão. Neste momento, as fibras de colágeno resultam evidentes nas margens da incisão, mas sua orientação é vertical e não geram pontes na incisão. Segue produzindo a proliferação de células epiteliais, o que gera uma capa de cobertura epidérmica grossa.
· No quinto dia, a neovascularização é máxima, quando o tecido de granulação ocupa o espaço da incisão. As fibrilas de colágeno são mais abundantes e começam a criar pontes na incisão. A epiderme recupera sua espessura normal conforme a diferenciação das células superficiais genera uma arquitetura de epiderme madura com queratinização da superfície.
· Durante a segunda semana segue acumulando colágeno e proliferando os fibroblastos. O infiltrado de leucócitos, o edema, e o aumento da vascularização se reduz de forma importante. Começa o prolongado processo de blanqueamiento que se consegue pelo aumento do deposito de colágeno dentro da cicatriz da incisão e pela regressão dos canais vasculares.
· Ao final do primeiro mês, a cicatriz corresponde ao tecido conjuntivo celular, praticamente sem células inflamatórias, revestido por uma epiderme basicamente normal. Sem dúvida, os apêndices dérmicos destruídos na linha de incisão se perdem de forma permanente. A força de tensão da ferida aumenta com o tempo.
· Curação por segunda intenção
Quando a perda celular ou tissular é mais extensa, como ocorre em feridas amplas, nos focos de formação de abcessos, ulceração e necrose isquêmica(infarto) nos órgãos parenquimatosos, o processo de reparação resulta muito mais complexo e exige uma combinação de regeneração e cicatrização.
Na curação por segunda intenção das feridas cutâneas, a reação inflamatória é mais intensa e se desenvolve abundante tecido de granulação, com acumulação de MEC e formação de uma cicatriz grande, que segue de uma contração da ferida mediada pela ação dos miofibroblastos.
A curação secundaria se diferencia da primaria em vários aspectos:
- Se forma uma costra ou coágulo maior, rico em fibrina e fibronectina, na superfície da ferida.
- A inflamação é mais intensa porque os defeitos tissulares maiores têm um maior volume de restos necróticos, exsudado e fibrina, que deve ser eliminado. Em consequência os defeitos mais extensos.
Os defeitos mais amplos necessitam um volume maior de tecido de granulação para encher os defeitos e conseguir uma trama subjacente para o crescimento do epitélio do tecido. Um volume de tecido de granulação maior vai determinar que a massa de tecido cicatricial seja maior também.
A curação secundaria implica na contração da ferida.
Por exemplo em 6 semanas, os defeitos cutâneos maiores podem reduzir se de 5 – 10 % de seu tamanho original, sobretudo pela contração. Este processo se explica pela presença de miofibroblastos que são fibroblastos modificados e funcionais das células musculares lisas contrateis.
· A reparação tissular se pode alterar por diversa causas:
· Infecções: a infecção é a causa mais importante do retraso na cicatrização; prolonga a inflamação e pode agravar as lesões do tecido local.
· A nutrição: tem importante efeito sobre a reparação; a deficiência de proteínas e sobretudo de vitamina C inibe a síntese de colágeno e retrasa a cicatrização
· Os glucocorticoides(esteroides): tem efeito anti-inflamatório e sua administração gera uma debilidade da cicatriz porque inibe a produção de TGF-p e reduz a fibrose
Variáveis mecânicas
· Aumento da pressão local ou a torção: podem provocar a separação a deiscência das feridas
· Mal perfusão secundaria ateroscleroses e diabetes ou a uma obstrução da drenagem venosa, também altera a cicatrização
· Os corpos estranhos como os fragmentos de acero, cristal e incluso osso, dificultam a cicatrização.
A recuperação completa só ocorre nos tecidos constituídos por células estáveis e labiles: as lesões dos tecidos constituídos por células permanentes sempre produzem uma cicatriz, como sucede durante a cicatrização de um infarto de miocárdio.
· A localização da lesão e as características do tecido em que se produz a lesão também tem importância, a inflamação que afeta os espaços tissulares se associa a exsudatos extensos.
· Alterações no crescimento celular e na produção de ECM podem ocorrer mesmo em um processo de cicatrização de feridas inicialmente normal. Por exemplo, o acúmulo de uma quantidade excessiva de colágeno pode causar uma cicatriz proeminente e elevada, chamada de queloide.
· Parece haver uma predisposição hereditária à formação de queloides, condição mais frequente em afro-americanos.
· Cicatrizes hipertróficas
Cicatrizes hipertróficas ou elevadas se formam imediatamente após a cicatrização da ferida devido à produção excessiva de fibras de tecido conjuntivo. Esse tipo de cicatriz tende a se projetar e sobressair acima do nível da pele ao redor, mas permanece confinado à região da lesão original. Os fatores de risco para cicatrizes elevadas são infecção e imobilização insuficiente da ferida.
· Cicatrizes queloides
Queloides também são conhecidos como cicatrizes de crescimento excessivo. Eles se desenvolvem algum tempo depois que a ferida cicatriza. O motivo é uma produção excessiva de fibras de tecido conjuntivo, a cicatriz cresce além da ferida e na pele sã. As cicatrizes do queloide acabam sendo maiores do que a ferida original.
Cicatrizes em partes do corpo onde a pele está sob alta tensão são suscetíveis à formação de queloide.
MAIS FREQUENTES NA RAÇA NEGRA
Predisposição genética
· Cicatrizes atróficas
Cicatrizes atróficas são ligeiramente afundadas devido à falta de colágeno. Nesses casos, o tecido cicatricial cobre a ferida, mas não é produzido tecido suficiente para cobrir toda a área danificada.
 Cicatrizes atróficas são especialmente comuns após acne ou varicela.