Bioquimica - Caso Clinico IAM

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CENTRO UNIVERSITARIO UNA - BIOQUÍMICA CLÍNICA – FARMÁCIA NOITE
ATIVIDADE AVALIATIVA – CASOS CLÍNICOS
NOMES: Gleyciele Galdina
QUESTÃO 01: Um homem de 52 anos apresentou-se no setor de emergência com forte dor no peito, que já estava presente há uma hora. Previamente, ele já havia passado pela clínica cardiovascular e também tinha uma história de 2 anos de angina durante o esforço. Que testes específicos você solicitaria do laboratório de bioquímica?
A suspeita é de infarto agudo do miocárdio (IAM). 
Necessário fazer exames bioquímicos da atividade enzimática ou massa de creatinofosfoquinase (CK ou CPK) e troponinas (TnT e TnI). Após o período (1 hora), isoenzimas como creatina quinase e lactato desidrogenase, as quais são utilizadas para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, ainda não apresentam seus níveis elevados, mesmo que o indivíduo esteja infartando. A mais específica para o caso é a CK-MB, aumenta dentro de 3 a 6 horas após a ocorrência do infarto, consequentemente aumentando também a CK total. Já em relação a troponina quanto maior, mais grave é o infarto. 
QUESTÃO 02: Paciente de 76 anos de idade, sexo masculino, branco foi internado no HU para realização de cirurgia não-cardíaca. Várias horas depois do pós-operatório passou a apresentar mal-estar e dor no peito. Exames laboratoriais revelaram aumento das enzimas cardíacas creatina quinase (CK total e CK-MB) no plasma consistente com um infarto do miocárdio.
A-   O que são isoenzimas? Qual é a importância das isoenzimas para o diagnóstico clínico?
Isoenzimas são enzimas que catalisam a mesma reação em diferentes tipos celulares. Estas são formadas pela associação de diferentes cadeias polipeptídicas, existe uma diferença estrutural entre elas, que facilita o reconhecimento específico de cada qual, específica de cada tecido. Assim, a detecção de qualquer isoforma característica de tecidos diferentes do sanguíneo no plasma, representa lesão do tecido onde a isoenzima deveria estar presente. 
B-   No caso em questão por que as enzimas CK e CK-MB estavam aumentadas?
A CK total estava aumentada em função do aumento da CKMB, a qual em indivíduos normais não deve estar presente no sangue. Como a CKMB é característica do miocárdio seu aumento no sangue indica lesão de células cardíacas.
C-   Quais os tipos (isoformas) da enzima lactato desidrogenase (LDH). Explique como a avaliação desta enzima poderia auxiliar no diagnóstico deste paciente?
A isoenzima LDH apresenta 5 isoformas diferentes:
· LDH1, característica do miocárdio e hemácias, 
· LDH2, característica do miocárdio e leucócitos, 
· LDH3, característica do cérebro, pulmão e rins, 
· LDH4, característica dos rins, placenta e pâncreas,
· LDH5, característica do fígado e musculatura esquelética. 
O aumento das isoformas de LDH 1 e 2 seriam indicativas de uma lesão cardíaca. No entanto, a diferenciação das 5 isoenzimas de LDH não é um método muito simples. Assim, a dosagem de LDH total no sangue, associada a outros métodos mais específicos para detecção de distúrbios no miocárdio, auxiliam no diagnóstico, uma vez que um aumento de LDH total representa um aumento de uma ou mais isoformas de LDH.
QUESTÃO 03: Paciente de 76 anos de idade, sexo masculino, branco, com falência renal crônica e hipertensão de longa data, foi internado para realização de cirurgia não-cardíaca. O paciente passou por um período de hipotensão intraoperatória que se estendeu para o período pós-operatório e necessitou de tratamento com agentes pressóricos. Várias horas depois a rotina do pós-operatório mostrou alterações no eletrocardiograma (ECG), entretanto o paciente não tinha nenhuma dor no peito, dispnéia ou qualquer outro sintoma. O primeiro resultado de dosagem de enzimas cardíacas (CK, CK-MB, troponina I) foi consistente com um novo infarto do miocárdio. O paciente permaneceu assintomático e seu ECG continuou a apresentar as mesmas alterações. Dosagens repetidas das enzimas cardíacas confirmaram a presença de infarto do miocárdio. 
DIA | HORA | CK (normal 0-200 IU/L) | CK-MB (Normal <7 IU/L | Troponina I (Normal <1,5ng/ml) 
1 | 00:15 | 1494 | 33,9 | 66,6 
2 | 10:40 | 1544 | 54,2 | 83,1 
3 | 17:24 | 2286 | 64,5 | 125,7 
4 | 23:40 | 2536 | 65,4 | 141,7 
a)Qual a importância do uso de marcadores bioquímicos no diagnóstico do IAM em relação ao eletrocardiograma e aos sinais clínicos? 
A admissão em serviço de urgência de enfermo com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) requer não só a realização da entrevista médica e do exame físico, mas também de exames complementares que visam estabelecer de forma rápida e efetiva a suspeita diagnóstica inicial e determinar os passos terapêuticos a serem instituídos e que incluem eletrocardiograma (ECG), exames bioquímicos e por imagem.
Vários biomarcadores têm sido utilizados para auxiliar no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM), estratificação de risco, escolha do tratamento adequado e predição de eventos após a SCA
as troponinas T e I (na admissão e 6-9h após injúria) seguidas pela CK-MB massa são os biomarcadores sugeridos para avaliação de lesão miocárdica. O hs-TnI e hs-TnT são muito sensíveis nos estágios precoces e a CK-MB massa tem sido útil para diagnóstico de reinfarto, pelo seu curto período de meia-vida. Todos os demais biomarcadores estudados, seja na inclusão ou exclusão de hipóteses, foram importantes para o diagnóstico e/ou prognóstico do IAM.
b) Comente sobre as isoenzimas da creatina-quinase. 
A creatinoquinase (CK) é uma enzima que catalisa a fosforilação reversível da creatina pelo ATP, formando a fosfocreatina, uma fonte de energia para as células. A CK compõe-se de duas subunidades formadoras de dímeros (M e B), que dão origem a três isoenzimas – CK-BB ou CK1, CK-MB ou CK2 e CK-MM ou CK3 –, as quais podem ser separadas e caracterizadas por método eletroforético, permitindo determinar a fração predominante nas situações de elevação da atividade da CK sérica.
c) Explique como a análise de uma isoenzima da creatino-quinase poderia ser útil no diagnóstico desta doença. 
Por ser um marcador específico. Quando encontrada em altas concentrações no sangue, há a indicação de lesão de células cardíacas.
No infarto do miocárdio, o nível sérico começa a aumentar 4-6 horas após o início da dor, atingindo o pico em 18-24 horas e podendo persistir por 72 horas, assim podemos dar o diagnóstico para o IAM. 
d) Qual a relação do aumento da concentração da creatino-quinase e da lactato-desidrogenase com o dano causado ao miocárdio? 
O aumento das concentrações séricas e plasmáticas destas estruturas permite a compreensão do extravasamento dessas substâncias, isto só acontece decorrente a lesões da membrana celular do músculo cardíaco após uma determinada sobrecarga de trabalho ou processo patológico. Ou seja, quanto mais elevados os valores de CK e LDH no plasma, maior é o indicio de que há lesão muscular. 
e) Comente sobre a importância da troponina no diagnóstico e acompanhamento do IAM comparando com outros marcadores bioquímicos. 
Troponinas cardíacas são exclusivamente expressas no miocárdio e têm se mostrado mais sensíveis e específicas do que outros marcadores séricos empregados anteriormente para o diagnóstico não invasivo de necrose miocárdica.
Devido a essa especificidade seu acompanhamento é de extrema importância em relação aos outros marcadores. 
O complexo troponina atua como um regulador das contrações da musculatura cardíaca e esquelética, sendo composto por três subunidades proteicas: troponina T, troponina I e troponina C. Sua elevação indica o tamanho da lesão, podendo assim caracterizar como grave ou não. 
f) O que seria um marcador bioquímico ideal do IAM? 
É aquele que apresenta mais especificidade e sensibilidade para diagnostico da IAM. 
QUESTÃO 04: Um paciente de 65 anos com dor no peito de início agudo apresentou os resultados abaixo:
CK-MB atividade 12 U/L (VR = <15 U/L)
CK-MB massa 7 ng/mL (VR = <5 ng/mL)
TnI 5 ng/mL (VR = <2 ng/mL)
Mioglobina 150 ng/mL (VR = <90 ng/mL)
A. Qual o provável diagnóstico do paciente?De acordo com os resultados o paciente teve infarto agudo do miocárdio.
B. Qual a principal diferença entre CK-MB atividade e CK-MB massa?
CK-MB pode ser mensurada tanto por sua atividade sérica, por meio de testes bioquímicos (CK-MB atividade), quanto por sua concentração total (CK-MB massa), por meio de ensaios imunométricos. Enquanto a dosagem de CK-MB determina a atividade da enzima, o teste de CK-MB massa detecta sua concentração, independentemente de sua atividade, o que torna o CK-MB massa mais confiável que os testes de CK-MB atividade. Desta maneira, o CK-MB massa apresenta melhor sensibilidade analítica, pois detecta enzimas ativas e inativas.
QUESTÃO 05: Um advogado foi internado no hospital com uma dor no tórax que tinha surgido na tarde do dia anterior, quando ele estava cuidando do jardim. No eletrocardiograma não foi identificado sinal especifico de IAM. O paciente foi monitorado na unidade coronariana intensiva por 20 horas e então foi transferido para o apartamento. Sua dor desapareceu depois de 5 dias. Os resultados dos exames laboratoriais foram:
	
	Admissão
	48 horas
	72 horas
	VR
	CK total
	300
	80
	40
	< 110 U/L
	CK MB
	5
	----
	-----
	< 10 U/L
	LDH
	-------
	------
	120
	80-240 U/L
	
	
	
	
	
A. Comentar os resultados dos exames e propor um diagnóstico.
CK total e CK-MB estão elevados na admissão, já a LDH tem elevação total de 8 a 12 horas, o que confirma então o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.
B. O que podemos esperar dos resultados das dosagens de troponina e mioglobina desse paciente?
A mioglobina, uma proteína heme de baixo peso molecular que se encontra anormalmente elevada já nas primeiras 2h pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) não tem cárdio-especificidade, elevando-se também após lesões musculares esqueléticas. A troponina I e a troponina T tornam-se mensuráveis 3 a 4h após o início do IM. 
Espera-se que os valores de mioglobina se encontrem normais, e os de troponina elevado.