Anatomia do Sistema Nervoso Autômo

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BBPM III – Anatomia – Prof. Dr. André Valério
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Anatomia do Sistema Nervoso Autônomo
Contextualização...
Caso clinico: MGS 62 anos, hipertensa, etilista e tabagista inveterada, foi admitida no Hospital Reginal de Juiz de Fora, em novembro de 2015, com quadro de emagrecimento, prostração, disfagia, odinofagia (deglutição com dor) há 4 meses e disfonia (distúrbio da voz) há 2 meses. Ao exame físico foi notado: ptose palpebral à esquerda, miose (diminuição do diâmetro da pupila), anidrose ausência ou diminuição de suor) e rubor malar ipsilateral, fechando diagnóstico de Síndrome de Horner, sem qualquer anormalidade dos movimentos oculares. Realizou-se endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia, que evidenciou tumoração em esôfago proximal com laudo de carcinoma epidermóide invasor bem diferenciado. 
Sistema nervoso autônomo
É subdividido em aferente, que recebe as informações periféricas, e a divisão eferente, que se projeta para viscesas, glândulas e outros com a função efetuadora da função motora. A parte eferente, por sua vez, é subdividido em simpático e parassimpático. Abaixo, a imagem a seguir tem como intuito exemplificar a organização do sistema nervoso autônomo na porção medular: um neurônio aferente pseudo-unipolar tem uma terminação proprioceptiva nas porções periféricas, segue até o gânglio medular posterior e por meio da terminação que vai até a medula. Essa terminação faz sinapse com um neurônio eferente que segue até um gânglio comunicante (tronco simpático), realizando sinapse com o neurônio visceromotor, que de fato executa a ação determinada. 
Dor referida: geralmente, quando se tem algum tipo de dor em órgãos internos, a dor não se apresenta necessariamente de acordo com a anatomia do corpo. Isso se dá devido ao fato de que as informações da porção aferente do SNA seguem o mesmo caminho aferente que as informações da pele na medula, por isso, as informações acabam ficando difusas quando acendem pelo trato espinotalâmico e chegam ao córtex primário, que não interpreta exatamente o local da dor (info: a região cortical que interpreta as informações viscerais é muito pequeno e não aparece na representação cortical, por exemplo, o córtex da ínsula), por isso, a dor ocorre de modo referido, sem exatidão da fonte de dor. 
Componente eferente
Tem uma quantidade muito maior de estruturas. Relembrando, tem 2 divisões: simpático e parassimpático. Todavia é importente lembrar que todas as víceras recebem inervações de ambas as vias eferentes, a diferença se dá na sobreposição de influência” de cada via, haja visto que trabalham como antagonistas ou cinergistas. Há exceções, por exemplo: as glândulas sudorípera e suprarrenal só tem inveração simpática.
Anatomia do simpático, parassimpático e dos plexos viscerais
 Sistema nervoso simpático
1. Tronco simpático: é uma cadeia de ganglios paravertebrais que possuem corpos neuronais que, por sua vez, fazem sinapses com o neurônio pré ganglionar ( corpo localizado na coluna intermédio-lateral da medula, com o axônio seguindo até o ganglio citado). Esse axõnio faz sinapses com o neurônio ganglioar, com seus axônios seguindo até os órgãos. 
2. Ramos comunicantes: unindo o tronco simpático aos nervos espinais existem filetes nervosos de dois tipos: Brancos (mielinizados), ligam a medula ao tronco simpático; são fibras pré-ganglionares e fibras aferentes viscerais; de T1 até L2. Cinzentos (amielinizados), que são fibras pós-ganglionares. 
3. Nervos esplâncnicos e gânglios pré-vertebrais: Os ganglios pré-vertebrais são ganglios que ficam localizados próximo a grades vasos9anteriormente a coluna vertebral e posterior a aorta abdominal) // (na imagem estão posterior ao tronco simpático). Esses ganglios recebem neurônios pré-ganglionários, que não fazem sinapse no tronco simpático e que são, portanto, chamados de nervos esplâncnicos.
OBS: É importante lembrar que os ganglios pré-vertebrias ficam localizadas apenas na cavidade toráxica e, por isso, fazem as “anastomoses” com os grandes vasos, estes, levando as fibras pós-ganglionar para que chegem então nas suas respectivas inervações dentro da cavidade abdominal.***
Os nervos esplâncnicos são divididos em três grupos: maior, menor e imo. Os nervos esplâncnicos maior e menos se vão até o ganglio celíaco (no tronco celíaco, região de vasos que irrigam o estômago, baço e fígado) e ao ganglios aórticos-renais ( adjacente as arterias renais); já o nervo esplâcnico imo vai em direção ao ganglio mesentérico superior e inferior (ambos possuem relação com as artérias mesen. sup. e inf.) 
Localização dos neurônios pré-ganglionares e destino das fibras pré-ganglionares
+ Neurônios pré-ganglionares: coluna lateral da medula espinal (lembrando que apenas de T1-L2)
+ Fibras pré-ganglionares: ganham o tronco do nervo espinal e seu ramo ventral, dai passam para o tronco simpático pelo ramo comunicante branco. A partir desse ponto, tem-se algumas opções: 1. Ficar no gânglio paravertebral do mesmo nível; 2. Ir para os gânglios paravertebrais em níveis acima ou abaixo por meio dos ramos interganglionários; 3. Ir para os gânglios pré-vertebrais, configurando-se assim, por definição, como nervos esplâncnicos. 
*usar imagem como flashcard para relembrar conformação*
Localização dos neurônios pós-ganglionares e destino das fibras pós-ganglionares
+ Neurônios pós-ganglionares: na cadeia de gânglios paravertebrais (tronco simpático) e nos gânglios pré vertebrais. Saem fibras (axônios) seguindo o trajeto de: 1. Por intermédio de nervos espinais (ATENÇÃO: as fibras voltam ao nervo, mas por intermédio dos axônios que saem da dos gânglios paravertebrais por meio do ramo cinzento e seguindo o mesmo trajeto que o nervo espinal, citado anteriormente); 2. Um nervo independe: ligando diretamente as fibras ganglionares as vísceras (um exemplo são os nervos cardíacos, que são formado pelo gânglio estrelado – formado pelos cervicais baixos e 1° torácico – e os cervicais altos, inervam diretamente o coração, sem seguir o trajeto dos nervos ou vasos); 3. Por meio de uma artéria. 
A imagem mostra o exemlo do esquema de inervação simpática da glandula suprarreanal, que tem intermediação de um ganglio pré-vertral. 
+ Filetes Vasculares: Como explicado anteriormente, as fibras pós-ganglionares do tronco simpático e dos ganglios pré-vertebrais seguem seu trajeto por meio de artérias, para que assim chegem ao seu “destino”. Durante a aula, um adendo importante diz respeito ao fato de que dentro da cabeça, não existem ganglios simpáticos, portanto, todos os axônios da região ascendem por meio de artérias, no caso, a artéria carótica comum, formando o nervo carotídeo interno.
 Exemplo: A pulila precisa de um musculo contritor e dilatador para executar, respectivamente, estas funções. Para a constrição, o musculo utiliza de mecanismos parassimpático e já na dilatação, o musculo é inervado por fibras simpáticas, com origem de neuronios pré-sinapticos que vem desde a porção da cervical alta, passando pelo tronco simpático e ascendendo pelos ramos interganglionários do tronco até o ganglio cervical superior, fazendo alí sinapse com um neurônio pós-ganglionar, que vai até o musculo dilatador, por meio de artéria carótida comum. 
Quando se tem pouca luz, há uma resposta do sistema nervoso autônomo (porção simpática), para que se tenha uma dilatação da pupila. Já quando se tem muita luz, ocorre uma inibição da dilatação (com atuação da porção parassimpática) por intermédio da construição da pupila. 
Retomada do caso clínico...
“Paciente foi submetida à Ressonância magnética (RM) de crânio. O laudo concluiu discreta doença cérebro vascular microangiopática e pequenos focos de hemorragia crônica. O doppler das artérias carótidas foi normal, sem sinais de dissecção. A paciente foi submetida à TC do pescoço. Lesão circunferencial condicionando importante espessamento e irregularidade da parede do esôfago em seu terço médio; Rechaçando as estruturas adjacentes, de maneira mais evidente a porção inferior da laringe e o terço proximal da traqueia; Evidenciandoque a massa tumoral comprimia plexo simpático do lado esquerdo e nervo laríngeo recorrente.”
A Síndrome de Horner é caracterizada pela tríade: + Ptose parcial: paralisia do músculo do m. tarsal (de Müller), que é inervado pela via simpática; + Miose: diminuição do diâmetro da pupila (paralisia do mm dilatador da íris); + Anidrose: lesão da inervação simpática das glândulas sudoríparas resultando numa menor produção de suor. + A presença de anidrose unilateral seja apenas na face, pescoço ou corpo é um bom indício de síndrome de Horner. + Outros sintomas menos comuns são rubor facial ipsilateral; 
É importante acrescentar que pode ser classificado de acordo com a topografia: 
1. Central (do hipotálamo ao nível C8-T2 da medula espinhal); 
2. Pré-ganglionar: (da saída da medula ao gânglio cervical superior - C3 a C4); - caso da paciente
3. Pós-ganglionar: (do gânglio cervical superior ao músculo dilatador da íris).
(explicação adicional sobre a Síndrome de Horner nos slides)
Sistema nervoso parassimpático: porção craniana 
Constituído por alguns núcleos do tronco encefálico, gânglios e fibras nervosas. Um ponto importante a se salientar é que os neurônios pré-ganglionares estão localizados nos núcleos de nervos cranianos, por exemplo, do oculomotor, do nervo facial, do glossofaríngeo e do dorsal do vago. 
Uma diferença do sistema simpático se dá na diferença de tamanho das fibras pré e pós-ganglionares, que, no parassimpático, tem a configuração contrária: com axônios pré-ganglionares longos (assim como os nervos cranianos; exemplo: nervo vago) e os pós-ganglionares pequenos, haja vista que os gânglios são bem próximos do local de inervação, na maior parte dos casos.. (será visto com maior profundidade durante o 4° semestre. 
(primeira foto para apresentação dos gg. Parassimpáticos)
Sistema nervoso parassimpático: porção sacral
Essa porção é responsável pela inervação parassimpática das vísceras pélvicas, formada por fibras pré-ganglionares que saem diretamente da porção sacral da medula espinal (S2, S3 e S4) por meio das raízes ventrais dos nervos sacrais, formando os nervos esplâncnicos pélvicos, que fazem sinapse com os neurônios pós-ganglionares após chegarem até os gânglios pélvicos, que estão localizados bem próximo do local de ação (bexiga, próstata..). Da região saem também os nervos eretores, que acompanham o nervo pudendo. 
(Adendo Ereção = as fibras pós ganglionares do sistema parassimpático é responsável pela sinapse de liberação de Óxido Nítrico, necessário para a vasodilatação para preenchimentos dos corpos cavernosos do pênis com sangue. Essa vasodilatação é mantida com os estímulos sexuais e é de responsabilidade do SN simpático o orgasmo, que, automaticamente, inibe a vasodilatação e consequentemente ocorre a diminuição do volume do pênis)
+ Plexos viscerais: emaranhado de filetes nervosos e de gânglios, formado por: fibras pré-ganglionares simpáticas (raro), fibras pós-ganglionares simpáticas, fibras parassimpáticas pré e pós-ganglionares, fibras aferentes e gânglios parassimpáticos e gânglios vertebrais do simpático, conforme dito anteriormente.
Revisão mental:
	
	
	VICTOR XAVIER LACERDA	2