436971519-Ficha-Botox

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ANAMNESE TRATAMENTO
 TOXINA BOTULÍNICA
Nome:________________________________________ Data de nasc:____/____/____ idade: ____- sexo (  ) Endereço_______________________________________________ Bairro:_________________________ Cidade: ___________________ Telefone:_____________________________________________________ E-mail: ___________________________________________________ Tipo Sanguíneo:_______________
HISTÓRICO CLÍNICO:
Qual a queixa principal?____________________________________________________________________ Fez tratamento estético anteriormente, que método? ______________________________________________ Usa ou já usou ácido na pele, qual?_____________________ Faz algum tratamento médico? _____________ Alergias?________________________________________________________________________________ Presença de prótese metálica ou dentária,lentes de contato?_________________________________________ Funcionamento intestinal ?_____________________Ciclo menstrual?________________________________ Gestante? ______ Uso de medicamentos, e tempo?_______________________________________________ Distúrbios emocionais? Stress Ansiedade Depressão Sono?_____________________________ Uso de medicamentos? _____________________________ Fuma?_________ Bebida? __________________ Expõe ao sol? _________________________ Cuidados Faciais habituais? ____________________________
HISTÓRICO PATOLÓGICO:
Doenças atuais (ultimo 6 meses)?_____________________Doenças anteriores?________________________ Intervenções cirúrgicas? Cirurgia plástica ( ) lifting( ) blefaroplastia( ) rinoplastia( )Outras_____________ Marcapasso?______ Outro problema cardíaco? __________ Diabetes ( ) Hipotenso( ) hipertenso ( ) Lesões de pele?___________________________ Flacidez Muscular( ) Flacidez de Pele ( ) Cicatriz ou inflamação no local de aplicação?____________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
___________________________________________________________________ (nome completo sem abreviações) Portador (a) do RG nº _______________________Estou ciente e de acordo de minha responsabilidade com todas as informações citadas acima. Não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. Local e data ______________________________ ___________________________________________ 						(Biomédica)
CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR
PARÂMETROS						 PACIENTE PRESCRIÇÃO