Infectologia: tratamento da sepse de acordo com o foco infeccioso

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Terapia antimicrobiana na sepse 
Introdução 
 
Desregulação da resposta inflamatória → 
alterações na função sistêmica → 
alterações na homeostase. 
 
A escolha do medicamento depende do 
foco infeccioso e do tipo de infecção 
(comunitária ou nosocomial). A falha 
terapêutica está intimamente relacionada 
ao reconhecimento tardio e ao tratamento 
inadequado. 
 
Pontos importantes 
 
Hemoculturas e culturas de sítios 
pertinentes devem ser coletadas antes da 
administração da primeira dose de 
antimicrobiano. 
 
A primeira dose de antimicrobianos deve 
ser administrada o mais rápido possível, 
SEM correção de dose para insuficiência 
renal ou hepática na primeira dose. 
 
Sempre que possível, utilizar tempo curto 
de tratamento. 
 
Caso a suspeita de infecção seja afastada, 
os antimicrobianos devem ser suspensos. 
 
 
Antimicrobianos 
 
1º Passo: início rápido e com espectro 
adequado. 
 
Começar o tratamento com 
antimicrobianos (EV) dentro da 1ª hora 
após o diagnóstico e preferencialmente 
após a coleta das culturas. Não se deve 
aguardar a identificação do agente 
infeccioso para instituir o tratamento. 
 
Para decidir qual antimicrobiano utilizar, 
considerar: 
◊ A situação clínica do paciente 
◊ Foco primário da infecção 
◊ Histórico de infecções prévias 
◊ Uso recente de antimicrobianos 
◊ Imunodeficiência e fatores de risco 
para resistência 
◊ Microbiologia local 
 
Fatores de risco para multirresistência à 
antimicrobianos: 
◊ Exposição prévia 
◊ Internação hospitalar recente 
◊ Dispositivos invasivos 
◊ Própria microbiota local 
 
Fortes recomendações no manejo da sepse: 
◊ Terapia empírica EV com 1 ou + 
antimicrobianos de amplo espectro 
que deve ser iniciada idealmente 
na primeira hora após o diagnóstico 
◊ Reduzir o espectro da terapia 
empírica assim que o patógeno for 
identificado. 
◊ Otimização das doses de 
antimicrobianos baseada na 
farmacologia. 
 
A monoterapia está indicada nos casos em 
que a microbiota local é bem conhecida, 
permitindo a cobertura empírica adequada. 
 
Recomendações para terapia combinada: 
◊ Contra o uso da terapia combinada 
de rotina para tratamento de sepse 
e bacteremia em pacientes 
neutropênicos. 
◊ Quando utilizada inicialmente, 
recomenda-se de-escalonar com 
descontinuação da terapia 
combinada dentro dos primeiros 
dias se houver melhora clínica e/ou 
evidência da resolução da infecção 
A coleta da hemocultura não deve 
atrasar o início da terapia 
antimicrobiana. A administração dos 
antimicrobianos deve ser priorizada, 
pois faz parte da primeira hora de 
atendimento. 
Terapia antimicrobiana na sepse 
(em casos de terapia empírica ou 
dirigida). 
◊ Uso de antimicrobianos em doses 
estratégicas otimizadas baseadas 
em princípios farmacológicos. 
 
2º Passo: prescrição ideal 
 
A sepse altera a farmacologia dos 
antimicrobianos, devido a(o): choque 
hiperdinâmico, aumento da permeabilidade 
capilar e volume de distribuição, alterações 
na vascularização renal e aumento da TFG. 
Todos esses fatores podem levar a 
concentrações séricas insuficientes, mesmo 
em uso de doses habituais. 
 
Impactos importantes: 
◊ Concentrações reduzidas → 
penetração tecidual limitada → 
baixa concentração no sítio 
infeccioso → resposta clínica 
insatisfatória → falha na 
erradicação da infecção ou 
prolongamento das disfunções 
orgânicas. 
◊ Exposição do patógeno a 
concentrações subletais leva ao 
desenvolvimento de resistência. 
 
Atentar para a utilização de doses que 
permitam a capacidade bactericida 
máxima, principalmente na fase inicial da 
sepse. 
 
A prescrição ideal inclui: 
◊ Antimicrobianos de espectro 
adequado 
◊ Indicação da dose, via de adm., 
diluição e velocidade de adm. 
 
Em pacientes com disfunção renal ou 
hepática, aguda ou prévia, o ajuste de dose 
de antibióticos deve ser realizado apenas 
após as primeiras 24 horas, pois é 
necessário atingir rapidamente a 
concentração inibitória mínima. 
 
O ajuste da dose, de acordo com a função 
renal, é calculado através do clearance de 
creatinina (TFG): 
 
3º Passo: administração 
 
A via EV é a mais recomendada para 
pacientes sépticos. Os antimicrobianos 
devem ser administrados em bolus ou em 
infusão rápida, para atingir rapidamente os 
níveis terapêuticos. Na pediatria, é comum 
o uso da via intraóssea e a via IM só deve 
ser considerada se o acesso venoso não for 
possível. 
 
Em relação a ordem de administração dos 
antimicrobianos em casos de terapia 
combinada, recomenda-se priorizar doses 
em bolus, devendo estas serem 
administradas primeiros. Se ambos 
antimicrobianos necessitam administração 
em infusão rápida, e não em bolus, o que 
tem maior espectro deve ser administrado 
primeiro. 
 
4º Passo: de-escalonamento e suspensão 
precoces 
 
Recomenda-se duração de 7 – 10 dias para 
a terapia antimicrobiana. Em pacientes com 
resposta clínica protraída, 
imunodeficiências, foco não controlado, 
bacteremia por S. aureus, infecções virais e 
fúngicas, pode ser preciso estender o uso 
do antimcirobiano. 
 
De-escalonamento: após a identificação do 
patógeno envolvido, o espectro de ação dos 
antimicrobianos deve ser reduzido. 
 
Suspensão: “racionalização do tempo de 
tratamento em função da resposta”. Deve 
ser decidida através da avaliação de 
parâmetros clínicos, como resolução da 
OBS: vancomicina e aminoglicosídeos 
são nefrotóxicos. 
[140 – idade (anos)] X Peso (Kg) x (0,85 
mulheres e 1 para homens) 
Creatinina plasmatica (mg/dL) X 72 
 
Terapia antimicrobiana na sepse 
febre, leucocitose ou uso de 
biomarcadores. 
 
Recomendações: 
◊ Avaliação diária para de-
escalonamento da terapia 
antimicrobiana. 
◊ Reduzir espectro da terapia 
antimicrobiana após a identificação 
do patógeno. 
◊ Determinar a duração da terapia de 
acordo com o sítio da infecção, 
etiologia microbiana, resposta ao 
tratamento e capacidade de obter 
controle do foco. 
 
Conceitos importantes 
 
Em relação à velocidade de administração: 
◊ Infusão contínua: administração de 
medicamento em intervalo de 
tempo > 60 minutos, sem 
interrupção. 
◊ Infusão em bolus: administração de 
medicamento direto na veia em 
curto espaço de tempo (1 – 3 min). 
◊ Infusão intermitente: 
administração de medicamento em 
tempo > 60 minutos, porém não 
contínuo. 
◊ Infusão lenta: administração de 
medicamento em intervalo de 
tempo de 30 – 60 minutos. 
◊ Infusão rápida: administração de 
medicamento em intervalo de 
tempo de 1 a 30 minutos. 
 
Conceito de sepse de acordo com a origem 
da infecção: 
◊ De origem comunitária: sepse 
identificada no momento da 
hospitalização ou até as primeiras 
72h após a hospitalização, com 
exceção daquelas atribuídas a 
procedimentos invasivos efetuados 
nesse período. 
 
Tto de acordo com o 
foco infeccioso 
 
1. Pulmonar 
 
Infecção comunitária: 
 
Infecção nosocomial: 
 
2. Urinário 
 
Infecção comunitária: 
 
Infecção nosocomial: 
 
3. Abdominal 
 
Infecção comunitária: 
Terapia antimicrobiana na sepse 
 
Infecção nosocomial: 
 
4. Pele e partes moles 
 
Infecção comunitária: 
 
Infecção nosocomial: 
 
5. Corrente sanguínea associada a cateter 
 
Infecção nosocomial: 
 
6. Sem foco definido 
 
Infecção comunitária: 
 
Infecção nosocomial: