CASO AVC

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CASO CLÍNICO 2
Paciente I.S.R, 60 anos, HAS, DM, sedentário e ex fumante. Deu entrada ao PS com sintomas de dispneia, sudorese, dor de cabeça intensa, visão dupla, afasia e perda da sensibilidade e movimento á direita. Após feito os exames e testes neurológicos, obtiveram um diagnóstico de Acidente Vascular Encéfalo (AVE) isquêmico. Permaneceu na UTI por 7 dias e recebeu alta para o quarto, onde permaneceu por mais 30 dias. Foi encaminhado à reabilitação devido ao quadro de hemiplegia à direita. Chegando à clínica de fisioterapia, a profissional observou que o paciente se locomovia com cadeira de rodas e com auxilio da filha para guiar e empurrar a cadeira, realizou a avaliação fisioterapêutica, que apresentou: paresia em extremidade de MMII e MMSS, hipotônia à direta, de 3 testes específicos para equilíbrio 3 deram positivos para deficit, dificuldade para manusear objetos e identifica-los, grau 2 de força pela tabela de MRC em todo hemicorpo direto, grau 3 de força em todo hemicorpo esquerdo e apresenta dispneia aos médios esforços. Quando perguntado ao paciente o que mais ele deseja, o mesmo respondeu que gostaria de voltar a andar sozinho e realizar sua higiene básica sem auxílio.
Diante do quadro deste, elabore um plano de tratamento, apresentando objetivos e condutas à curto, médio e longo prazo, levando em consideração todos os limitantes que este apresenta.
	Plano de tratamento a curto prazo (1º mês/ atendimentos 3 vezes por semana)
	Plano de tratamento a médio prazo (2º e 3º meses/ atendimentos 3 vezes por semana)
	Plano de tratamento a longo prazo (2º e 3º meses/ atendimentos 3 vezes por semana)
	Objetivos:
1-Fortalecer musculatura respiratória
2- Normalizar o tônus de MMSS,MMII direito
3—melhorar força muscular global
4- Evitar sub-luxação de ombro D
-
	Objetivos:
1-trabalhar equilíbrio estático,
Dinâmico e coordenação 
melhorar ortostase
3- treinar marcha
	Objetivos:
1-Treinar atividades de vida diária (AVD’s)
2--treinar motricidade fina e grossa
3-Melhorar o reaprendizado motor
4- -Prevenir contraturas de MMSS,MMII Direito
	Condutas:
1- exerc: respiratórios com incentivadores ..inspirações fracionadas , Respiron , air-eze , voldayne , bexiga ,língua de sogra.
2-estímulo tátil e proprioceptivo,ou uma co-contração
pequenas batidas sobre segmentos do corpo.
3-exerc . resistido e isometricos com thera-band e, alteres, prancha , fortalece core, marcha estacionaria, , 4-estabilidade escapular ,bandagem funcional ,cinesioterapia, eletroterapia
-
 
	Condutas:
1-atividade de dupla tarefa, manter-se na bola suíça com auxilio de um bastão 
postura sentado.
2- senta e levanta
 3- , andar em linha reta em barras paralelas , lado a lado, de costas e esteira, subida degraus , rampas .
	Condutas:
1-pentear o cabelo. Comer , ler , chavear a porta com MS D, vestir-se e ir ao banheiro sozinho,-pinça ,com lápis ,prendedor , elástico de cabelo
2-exercícios sincronizados para membros superiores, exercícios ativos ou ativos-assistidos com bastão, bola e na roldana.
3-- Mobilizações passivas de MMII e MMSS;D
4- mobilizar as falanges e punho de forma lenta e alongar os músculos, que estão ficando rígidos. Alongamentos diários
A técnica consiste em pequenas batidas sobre segmentos do corpo. Estas batidas podem desencadear uma estimulação tátil e proprioceptiva, ou
uma co-contração, que é a contração simultânea de agonistas antagonistas
e sinergistas que possibilitam movimentos com estabilidade. O objetivo
desta técnica é possibilitar a manutenção automática de uma posição desejada
- Inspiração fracionada e soluços inspiratórios Consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e curtas com uma pausa (apneia), após cada inspiração curta, até atingir a capacidade pulmonar total e, a seguir, uma expiração bucal; 
 Os proprioceptores são órgãos sensitivos localizados nos músculos, tendões e ligamentos. Eles recebem e transportam para o sistema nervoso central informações sobre tensões, pressões ou distensões nas variadas partes do corpo, para que o cérebro decida como reagir e manter o equilíbrio.
o paciente quando ele se levanta da cadeira para começar uma tarefa, na qual precise ficar em posição ortostática.
Se o tônus estiver baixo demais, o paciente não consegue manter-se estável contra a gravidade ou não consegue manter estáveis algumas partes de seu corpo.
Um bom controle de tronco facilita o desempenho de atividades de vida diária e da marcha, riscos de quedas
o fortalecimento dos músculos flexores do tornozelo e quadríceps e os extensores do quadril 
· . Ou na bola, terapeuta segura o paciente sentado dando apoio de segurança e paciente faz movimento látero-lateral com estímulo do terapeuta. Exercício também realizado para alinhamento da cervical.
· Abdutores de quadril: paciente em DD, realizar o exercício da ponte de forma ativa assistida – descarga de peso em MMII. Ou na bola em DV e proporcionar um desequilíbri
· o na pelve e o fará forçadamente abduzir a pelve para manter o alinhamento
equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico e coordenação, na postura sentada. A subescala equilíbrio estático (EE) possui três itens e investiga a habilidade do indivíduo em manter-se sentado sem auxílio das mãos, com os pés apoiados, e a habilidade de cruzar o membro inferior não afetado, realizado pelo terapeuta e de forma ativa. A subescala equilíbrio dinâmico (ED) flexão lateral do tronco através do toque de cotovelo do lado plégico e não plégico e elevação da pelve em relação à cama para ambos os lados. A subescala Coordenação (CO) maca baixa, bola de tamanho pequeno, bola suíça, cones, bastões, escada e rampa.
O que é o Core?
No inglês CORE significa núcleo. No esporte podemos dizer que é o centro do movimento. Muitos associam ao abdome, mas é muito mais, como se diz no Pilates é uma caixa de força.
O core é uma unidade integrada de 29 pares de músculos que comportam o complexo lombo-pélvico-abdominal. É o centro de produção de força para todos os movimentos e onde se localiza o centro de gravidade.
Composto por dois sistemas: de movimento e estabilizador. O sistema de movimento engloba a musculatura mais superficial da região e o sistema estabilizador a musculatura mais profunda. Trabalhando esses dois sistemas, temos uma completa e eficiente ação do Core.
Devemos começar pelo trabalho do sistema estabilizador composto pelos músculos: transverso abdominal, oblíquo interno, multífidus, músculos do assoalho pélvico e transverso espinhal.
O sistema de movimento é composto pelos músculos: grande dorsal, eretor da espinha, psoas, bíceps femural, glúteos, adutores e abdutores do quadril, reto abdominal e oblíquo externo.
Funções do Core
· Manter um adequado alinhamento da coluna lombar contra a ação da gravidade;
· Estabilizar cintura escapular, cintura pélvica e coluna durante os movimentos;
· Gerar força para os movimentos do tronco;
· Transferir energia entre o tronco e os membros;
· Conexão articular entre membros superiores e inferiores;
· Prevenir traumas excessivos e movimentos compensatórios, durante a ocorrência de movimentos nas extremidades;
· Prevenir lesões de um modo geral.
 Benefícios de trabalhar o Core
· Facilita a execução dos movimentos corporais;
· Melhora a postura;
· Protege e facilita o funcionamento dos órgãos internos;
· Melhora da composição corporal: massa magra desenvolvida ajuda na utilização de gordura como fonte de combustível;
· Aumento de força, equilíbrio e a coordenação dos movimentos;
· Melhora a respiração;
· Evita a incontinência urinária;
· Trabalho de alguns músculos estabilizadores profundos da região do abdome, tronco e outros que, por exemplo, a musculação em si não favorece;
· Contribui para a performance atlética.
A importância do Core 
O Core coincide com o centro de gravidade do corpo. Portanto todos os movimentos se iniciam com a estabilidade do mesmo, além do mais a força parte do centro.
Por exemplo, temos o chute no futebol: se pensarmos apenas na perna tocando a bola temos quea força de um chute é imposta pelo membro. Porém, se analisarmos rapidamente o movimento percebemos que, ao passo que o jogador leva a perna atrás em extensão (preparação do chute) vem acompanhado de uma rotação do tronco.
Quando vai executar o chute quem traz à perna em direção a bola é o tronco, lembrando que o psoas faz parte do core e se origina das vértebras lombares inserindo-se no fêmur, é conhecido como “músculo do chute”. Portanto a perna é uma continuação da força que partiu do centro e dá velocidade e direção à bola.
Nesse caso, se o psoas não estiver alongado pode haver lesão direta no músculo (estiramento) e se o core estiver fraco pode levar a dores na região lombar entre outras disfunções.
Outro exemplo de que deve haver sinergia entre os segmentos corporais e atuação efetiva do core, é nos arremessos (beisebol, dardo, disco, handebol). A capacidade de arremessar uma bola com alta velocidade não depende apenas dos músculos do braço do arremessador. Pelo contrário, o movimento (velocidade e força) começa nos membros inferiores passando pelo core e finalmente pelo braço que arremessa. Portanto, o core é semelhante a uma ponte entre os membros inferiores e superiores.
Quando se trata de força e de condicionamento físico, os músculos do core são indiscutivelmente a mais importante área do corpo para se concentrar. Um programa de treinamento eficaz deve tratar todos os músculos que compõem o core para alcançar o equilíbrio muscular que permite a movimentação eficaz em todos os planos.
Como dito anteriormente, os músculos do core geram estabilização do tronco durante os movimentos, o que é de suma importância, principalmente os músculos mais profundos, por exemplo, o transverso do abdome.
Eles são recrutados milésimos de segundo antes do movimento propriamente dito acontecer, gerando estabilização e protegendo a coluna e as articulações tanto nos movimentos cotidianos quanto nos desportos. Quando a ação desses músculos não acontece, ou acontece com certo atraso, ocorrem as dores ou as lesões, em função da falta de uma estabilização adequada.
Como treinar o Core
Existem muitos exercícios para fortalecer o core, assim como equipamentos que vão ajudar neste tipo de treino. Exercícios que utilizem apenas o peso do corpo também são muito eficazes. Tudo depende do objetivo que se quer alcançar.
Um exercício do core é todo exercício que estimula padrões de recrutamento neuromuscular para garantir uma coluna estável, ao mesmo tempo em que permite um movimento eficiente e potente.
É necessário lembrar que para qualquer tarefa a estabilidade da região lombo-pélvica-abdominal está envolvida, portanto o treinamento do core é funcional.
Planejamento
O treino deve ser sistematizado para alcançar resultados concretos. Esse planejamento deve permitir adequar o treino para diferentes perfis de alunos.
Lembrar que para desenvolver os músculos do core a melhor maneira é por meio de uma variedade de exercícios que envolvam uma combinação de funções de estabilização (exemplo, ações musculares isométricas) com funções dinâmicas (exemplo, ações musculares concêntricas e excêntricas).
Também pode-se utilizar bases instáveis ou com um pé de apoio no chão; esses não são exercícios de força, mas exercícios que estimulam o equilíbrio corporal, que desafia o sistema proprioceptivo. Com isso evita-se lesões e protege articulações, tendões e ligamentos.
Mas além dessa combinação, a escolha dos exercícios não tem que ser muito diferente, apenas cuidar as progressões. É melhor fazer um pequeno repertório de exercícios, mas com qualidade e efetividade.
Um programa de treino do core, por exemplo, pode envolver exercícios de estabilização com o peso corporal (pranchas ventrais e laterais), flexão e extensão do tronco deitado (flexão e extensão na bola), rotação de tronco no cabo em pé (um cabo de baixo para cima, com os cotovelos estendidos, rodar o tronco e retornar a posição inicial) e os exercícios de potência (em pé com uma medicine ball nas mãos, arremessar a bola para o chão repetidas vezes com a maior velocidade e força).
Cada exercício pode ser realizado em duas ou três séries, de duas a três vezes na semana. Poderá ser junto com o treino de força ou intercalando com esse em um treino funcional. Ou seria interessante mesclar para essa região o treino metabólico e o treino de hipertrofia, ou seja, treino com menos ou nenhuma carga dinâmico e isométrico com treino com carga elevada, poucas repetições e tempo maior de recuperação na mesma sessão.
No caso dos exercícios isométricos, como os músculos do core são predominantemente formados por fibras do Tipo I – de contração lenta, que respondem melhor a tensão constante. Tais músculos precisam de contração isométrica de no mínimo 20 segundos para aprimorar a estabilização dinâmica e estática do core.
Este tipo de treinamento pode ser executado por todas as faixas etárias independentemente do nível de condição física e principalmente por pessoas om vícios posturais ou mecânicos como hiperlordose, hipercifose, escoliose e também grávidas e obesos, no entanto deve ser adaptado.
E cada exercício deve ter seu lugar no treinamento e/ou ser incluído em determinada fase de periodização de acordo com o nível, habilidade e necessidade do aluno ou atleta. A progressão dos exercícios se faz estritamente necessária:
· Do fácil para o difícil;
· Do simples para o complexo;
· Do conhecido para o desconhecido;
· Do estável para o instável.
Os melhores exercícios
· Prancha ventral
· Prancha lateral
· Agachamento (squat)
· Afundos frontais
· Afundos laterais
· Extensões lombares
· Quatro apoios
· Ponte (elevação pélvica)
· Abdominais dinâmicos e isométricos
Exercícios que podem ser feitos em casa
Prancha ventral no colchonete
Apoie no solo os antebraços e ponta dos pés, mantenha o glúteo bem contraído e o alinhamento da coluna desde a cervical. O abdômen deve estar bem contraído, puxando o umbigo para dentro e aproximando as costelas. Esse exercício é isométrico (estático) Realize 3 x 20 a 30seg.
Prancha lateral
Posicione o corpo lateralmente, apoie o antebraço e a parte lateral do pé no solo. Mantenha o glúteo bem contraído e o alinhamento da coluna desde a cervical. O abdômen tem que estar bem contraído, puxando o umbigo para dentro e aproximando as costelas. Esse exercício é isométrico (estático) Realize 3 x 20 a 30seg.
Quatro apoios
Apoie a mãos na largura dos ombros, joelhos e ponta dos pés no chão. Em seguida, eleve o braço na altura da orelha mantendo a palma da mão voltada para o rosto. Eleve a perna contrária mantendo a ponta do pé apontando para o chão e sustente essa posição. Mantenha o glúteo bem contraído e o alinhamento da coluna desde a cervical, o abdômen tem que estar bem contraído, puxando o umbigo para dentro e aproximando as costelas. Esse exercício pode ser feito de forma isométrica (estático) ou dinâmica. Isométrico 3 x 20 a 30seg, dinâmico 3 x 10 a 15 rep.
Ponte
Apoie a cabeça, tronco e quadril no solo, planta dos pés apoiados na bola e próximos. Braços ficam do lado do corpo, com a palma das mãos no solo. Em seguida, eleve seu quadril para o alto até ele ficar alinhado e joelhos a 90°, sustente essa posição. Mantenha o glúteo bem contraído e o alinhamento da coluna desde a cervical, o abdômen tem que estar bem contraído, puxando o umbigo para dentro e aproximando as costelas. Esse exercício é isométrico (estático) Realize 3 x 20 a 30seg.
Ponto de observação: respiração, bracing e aprofundamento
Além do planejamento e dos exercícios praticados no treinamento do core, há um ponto importante a ser observado durante a execução dos movimentos que é a utilização da respiração e de duas técnicas de ativação da musculatura do core que é o bracing e o aprofundamento.
A respiração deve ser cadenciada com os exercícios. Deve-se inspirar pelo nariz e expirar pela boca. Uma maneira mais fácil de inserir a respiração é expirar no esforço o que já ajuda na contração os músculos do core. Mas há outras técnicas respiratórias a serem usadas e que devem ser prescritas por um profissionalcapacitado.
O bracing é a ativação das três camadas abdominais (oblíquo externo, oblíquo interno e trasnverso abdominal) promovendo estabilidade em todos os ângulos. Forma um cinturão desde as costelas até o assoalho pélvico.
O aprofundamento promove menor estabilidade em comparação ao bracing, principalmente na posição em pé. É quando se pede para sugar o abdome, aproximando o umbigo da coluna vertebral, aumentando a ativação do transverso do abdome. Mas aqui temos que ter um cuidado, pois na maioria das vezes o transverso abdominal não é ativado e sim os músculos superficiais, oblíquo externo e reto abdominal.
Portanto, há que se ter consciência da ativação do transverso, assim como a co-contração de todos os músculos do core durante o movimento. Juntamente com a respiração para promover uma eficiente estabilização do core e controle corporal.
A importância do fortalecimento do Core para a corrida
Para uma corrida efetiva, não se deve ficar atrelado apenas à planilha de treinamento específica da modalidade (quantos quilômetros tem que correr por dia e com qual intensidade). Há a necessidade de outros trabalhos em conjunto como o trabalho de força e não menos importante o treinamento do core.
Durante os contatos curtos e sequenciais do pé que ocorrem durante a corrida com o solo, a musculatura do core age para manter o equilíbrio da pelve. Por exemplo, quando o corpo está apoiado na perna direita, os abdutores do quadril direito e os flexores laterais do lado esquerdo do tronco atuam de forma isométrica para manter o nível da pelve, o que permite uma função dinâmica forte dos flexores e extensores do quadril. Por isso, exercícios que obriguem a equilibrar o peso do corpo em uma perna mantendo o equilíbrio de todo o corpo e a pelve nivelada, devem ser inseridos em treinamento para corrida.
O trabalho do Core traz melhoria da força muscular e reduz o risco de lesão para o corredor, especialmente em corridas mais longas, esses músculos têm grande influência no percurso, pois no estágio final da corrida a fadiga aparece e a postura começa a desabar. Portanto quanto mais fortes os músculos, por mais tempo o corredor conseguirá manter uma boa postura e isso repercutirá no desempenho.
Seria ideal ter um programa de treino do core em dias alternados aos de corrida para não fadigar a musculatura. Modalidades como Pilates, treinamento funcional e a clássica musculação são aliadas no treinamento do Core neste caso.
O papel do educador físico
Além de prescrever um treino correto e eficiente, é papel do professor de educação física passar segurança no treino. Ou seja, acompanhar o aluno/atleta em todas as execuções dos exercícios para esta região, pois a partir de um treino de core eficiente e com resultados poderá partir para outros tipos de treinos como a hipertrofia na musculação principalmente quando se utiliza pesos livres.
O professor tem que saber que Core é treino de base. E isso serve também e principalmente para o desporto. Infelizmente, encontramos muitos treinadores que trabalham apenas o específico do esporte. Isso se reflete quando vemos atletas de 17 anos que param de jogar devido a lesões como hérnias de disco.
Além do mais, o professor tem que saber avaliar seu aluno. Tem que ter habilidade para identificar problemas (por exemplo, déficits unilaterais, mobilidade de quadril, inclinação da pelve, encurtamento do músculo psoas e sua função) e como transcorrer as possíveis soluções. Tem que identificar para quem é o treino, que tipo de aluno está na sua frente, se tem restrições, nível de atividade em que se encontra para montar um programa adequado e seus objetivos. Não adianta querer copiar o treinamento de atletas se o aluno apenas busca qualidade de vida, é o princípio da individualidade.
 Cuidados e restrições
· Fortalecer primeiro os estabilizadores, depois o sistema de movimento;
· Em indivíduos com dores na região lombar a um decréscimo na ativação dos mecanismos de estabilização: realizar exercícios convencionais para a região abdominal sem a devida estabilização pélvica aumenta a pressão sobre os discos e as forças de compressão sobre a coluna lombar;
· Evitar ao máximo movimento de rotação na coluna lombar;
· Ter algum dos músculos dessa região encurtado pode causar desvios nos movimentos dos exercícios e desvios posturais;
· O posicionamento correto nos exercícios isométricos é de fundamental importância;
· Manter a curvatura normal da coluna: a coluna vertebral é mais forte mais estável quando está na sua curvatura normal;
· Durante a execução de um exercício a musculatura do core deve ser suficientemente ativada para estabilizar a coluna, mas não a ponto de restringir o movimento;
· Devem-se interromper os exercícios em caso de dor aguda na região lombar, já que a presença dessas dores gera inibição na ativação dos músculos do core que passam a agir de forma mais lenta e ineficiente causando mais instabilidade e dor;
· Em casos de hérnia discal, cuidar a execução de exercícios de rotação (não é proibido, mas deve perceber a amplitude que o aluno pode executar) e abdominais com contração lateral, dar preferência para exercícios isométricos.
 Dicas
· Situação comum: sistema estabilizador fraco e sistema de movimento forte: pode ser a causa de dores na região lombar e lesões;
· Utilizar bolas ou implementos nos exercícios de core tradicionais no solo, não aumenta a atividade do multífido lombar ou do transverso do abdome, mas servem para variar a prática dos exercícios;
· Exercícios que necessitam de equilíbrio e coordenação exigem um trabalho dos músculos do core (experimente ficar em equilíbrio unipodal e sinta toda a musculatura contraindo);
· Alongar a região evita encurtamentos musculares e possíveis desvios. Alongar região lombar, posteriores de coxa, flexores do quadril, abdominal, oblíquos, adutores e abdutores.
· Durante a execução dos exercícios, focar também na respiração (inspirar pelo nariz e expirar pela boca) e também na ativação da musculatura do abdome, que ajudarão a manter a postura adequada e enfatizará ainda mais o trabalho na região do core;
· A postura nos exercícios deve ser observada e corrigida, para evitar sobrecargas desnecessárias nas articulações;
· Iniciar com cargas leves e exercícios com o próprio peso corporal. A adaptação ao treinamento deve ser feita de maneira bem gradual;
· Ter sempre acompanhamento profissional para evitar danos a sua saúde.
Conclusão
Fortalecer o core deve ser o inicio de qualquer treinamento, visto que, a contração harmônica dos músculos que o compõem proporciona estabilidade estática e dinâmica do tronco e da pelve. Isso é válido para atividades cotidianas até os desportos.
Talvez a maior importância seja a prevenção de lesões principalmente na região lombar que são queixas de dores pela maioria das pessoas. Isso muitas vezes é causada por um core fraco.
Para tanto, é necessário ter o acompanhamento de um profissional qualificado e com conhecimento sobre este tipo de treinamento para que se tenha segurança na execução dos exercícios. Pois essa região é a base para os movimentos desportivos e tarefas cotidianas, e deixá-la em segundo plano pode trazer consequências como lesões e desvios posturais.
 Referências